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ACREDITACIÓN HOSPITAL
H.G. FRICKE
OFICINA DE CALIDAD
NOVBRE. 2011
MARCO CONCEPTUAL
Los ámbitos de acreditación:
Los ámbitos son los grandes temas que se
evalúan en la acreditación de un prestador,
y contienen en su definición los alcances de
la política y el deber ser al que se aspira para el
otorgamiento de una atención de salud que
cumpla condiciones mínimas de seguridad.
Los 9 ámbitos de la acreditación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Respeto a dignidad del paciente (DP)
Gestión de la calidad (GC)
Gestión clínica (GCL)
Acceso, oportunidad y continuidad (AOC)
Competencias del recursos humano (RH)
Registros (REG)
Seguridad del equipamiento (EQ)
Seguridad de las instalaciones (INS)
Servicios de Apoyo (AP)
Los componentes:
Constituyen el primer nivel de
desagregación del ámbito y proveen una
orientación más fina de los elementos de
evaluación que interesan. Los componentes
constituyen definiciones de aspectos que
contribuyen a cumplir con la intención del
ámbito.
Las características:
Desagregan los componentes en espacios
menores de análisis, especificándose el
requerimiento de política institucional que se
pretende medir.
La verificación de su cumplimiento
considera:
 elementos medibles
 puntos de constatación.
Los elementos medibles:
Son los requisitos específicos que se deben
verificar para calificar el cumplimiento de
cada característica.
Los puntos de constatación:
Son los lugares específicos en los cuales se
verifican los elementos medibles
Constituyen las Pautas de Cotejo
El proceso de acreditación
El manual de acreditación de atención cerrada
El manual especifica los atributos de cada estándar o
ámbito y busca elementos medibles (verificables) para
certificar su cumplimiento
Estándares o ámbitos:
9
Componentes de los estándares: 35
Características de los componentes: 106
Preguntas:
955
IMPORTANTE
Para
cada característica está
definido un umbral de
cumplimiento
La acreditación de un prestador
se basa en la determinación del
nivel de cumplimiento de las
características.
Se han definido características
obligatorias:
si no se cumplen, la institución no
se acredita
Asignación de puntajes
Característica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas
clínicas: Evaluación pre - anestésica.
Verificador: Evaluación pre-anestésica
Elementos medibles GCL-1.1
Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de
evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se ha
definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.
Umbral de cumplimiento
Cumple: > 75%
PQ
PQ
Pabellón
General Maternidad de CMA
Asignación de puntajes
Se asigna valor NA (no aplica) cuando el prestador
no dispone de la unidad o servicio que da nombre a la columna, o
cuando el prestador no realiza la prestación o prestaciones
señaladas en la característica.
Para efectos del cálculo de cumplimiento, las celdas con valor NA
no se consideran ni en el numerador ni en el denominador.
Se asigna valor 1 cuando la totalidad de las condiciones
expresadas en el elemento medible se cumplen.
Se asigna valor O cuando ninguna o sólo algunas de las
condiciones expresadas en el elemento medible se cumplen
Valoración del cumplimiento de una característica
Para definir el nivel de cumplimiento de cada característica
se calcula una proporción donde:
Numerador:
suma de todas las celdas con valor
Denominador: suma de todas las celdas con valores distintos a NA
Una característica estará cumplida si se alcanza, o
sobrepasa, su umbral de cumplimiento específico.
El proceso de acreditación
Ejemplo de asignación de puntajes
Característica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas:
Evaluación pre - anestésica.
Verificador: Evaluación pre-anestésica
Elementos medibles GCL-1.1
Se describe en un documento de carácter institucional el
procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia
general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.
Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.
Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes
intervenidos.
Umbral de cumplimiento
Cumple: > 75%
PQ
PQ
Pabellón
General Maternidad de CMA
1
1
NA
1
1
1
1
NA
NA
1
o
NA
87.5 %
Valoración del cumplimiento de la acreditación
Para definir el nivel de cumplimiento global de la acreditación se
calcula una proporción donde:
Numerador: suma de todas las características cumplidas
Denominador: suma de todas las características aplicables al prestador
Un prestador acreditará si alcanza, o sobrepasa, el umbral de
cumplimiento de cada nivel de acreditación y además cumple
con todas las características de cumplimiento obligatorio.
Etapas de la acreditación
Valoración progresiva del cumplimiento de la
acreditación
Proceso incremental en tres pasos sucesivos que
cada prestador deberá cumplir.
Los puntajes requeridos para acreditar irán en
aumento hasta que el prestador llegue al período de
estado, en el cual deberá mantener puntajes iguales
o mayores a 95%.
RESULTADOS DE LA ACREDITACION
el sistema produce daños… y el
paciente, juicios.
USUARIOS TIENEN DERECHOS
Marco Legal
Autorización Sanitaria
• CódigoSanitario /1931.
• D.F.L Nº1 / 1989
• D.S. Nº 161/1982
Reglamento de
Hospitales y Clínicas
• D.S.Nº 283/1997
Reglamento Salas de
Procedimiento y Pabellón
de Cirugía Menor
Acreditación
• D.S Nº 15/ 2007
Sistema Acreditación
para IPS
• D.S. Nº 57/ 2007
Reglamento de
Certificación de
Especialidades y Sub Especialidades de
Prestadores Individuales
de Salud y de las
Entidades que la otorgan
Normas Legales y Reglamentarias
1. DFL 1/2005, MINSAL:
- Libro I, Capítulo I: Ley Orgánica MINSAL
Art. 4°: N° 11: Estándares de Calidad
N° 12: Sistema de Acreditación
2. Ley Nº 19.966, sobre RGGS:
Art. 4, b): Garantía Explícita de Calidad
3. Ley 19.880, sobre Procedimientos Administrativos
4. D.S. Nº 15 de 2007, MINSAL: Reglamento de
Acreditación de IPS
Importancia de la acreditación
Permite una
atención segura.
Optimiza la eficiencia
de los recursos institucionales.
Mejora la
eficacia clínica.
Incrementa la
satisfacción usuaria.
Permite competir mejor
en el mercado de la salud.
acreditación
• Representa el mínimo para lograr dar
seguridad a pacientes
• Es un subconjunto del proceso de
mejora de la calidad:
necesario, no suficiente
REQUISITOS PARA LA ACREDITACIÓN
1. Autorización sanitaria vigente, lo que garantiza que
algunos requisitos estructurales de la calidad se
cumplen.
2. Presentar solicitud de acreditación ante la
Intendencia de Prestadores.
3. Haber realizado un proceso de autoevaluación en
los 12 meses previos a la solicitud.
AUTOEVALUACIÓN
Aplicación regular de sistemas de medición de
ámbitos ó variables que dan cuenta de los
niveles de seguridad que alcanza el prestador
en sus funciones asistenciales.
Requisitos:
 Profesional/equipo responsable de su aplicación
 Involucrar a toda la organización.
 Medición de las principales dimensiones
de la calidad contempladas en los
estándares.
 Evaluación documentada del resultado
de la aplicación de la Autoevaluación y
de los indicadores monitoreados.
autoevaluación: condición de éxito

Asegura acreditar
 Cambia la cultura: mejora continua de
calidad
 Permite la diferenciación ética: paciente
seguro
 Asegura reacreditar
situación actual
24 prestadores acreditados
15 prestadores en proceso
06 prestadores no lograron acreditar
fechas …. plazos
 1° de JULIO 2013:
- Prestadores Institucionales AC
 1° de JULIO de 2014:
- Prestadores Institucionales AA
- Laboratorios Clínicos.
- Centros de Imagenología .
- Centros de Diálisis.
- Instituciones de Atención Psiquiátrica.
- Centros de Esterilización
ámbito público
 62 hospitales autogestionados se
deben acreditar al 2012
 125 establecimientos de baja y
mediana complejidad se deben
acreditar el 2013
preguntas frecuentes de E.A.
P. ¿los umbrales de indicadores y metas los
define el prestador? (¿aunque fuera 1/%?)
 R. Sí. No se exigen mínimos
P. Si prestador define un umbral y no logra, ¿se
considera correcto?
 R. Sí. No se revisan los cumplimientos
P. Si el umbral que alcanzan es menor a lo que
definieron, ¿se considera correcto?
 R. Sí. No se revisan los cumplimientos
preguntas frecuentes de E.A.
P. ¿Prestador puede definir cualquier periodicidad
de medición?, ¿podría ser una en seis meses?
 R. Sí. Podría ser mensual, trimestral o
semestral.
P. ¿Prestador puede definir cualquier número de
observaciones ó aplicación de pautas ó deben
definir un número según cantidad de
prestaciones?
 R.
Debieran definir un numero

representativo.
Enero 2011
ACLARACIONES PARA EVALUAR
CARACTERÍSTICAS
26-03-10
EJEMPLOS
Sobre si cuando en una
característica se solicita el
cumplimiento de varios
procedimientos, la institución puede
elegir uno de ellos, y definir para
éste el indicador y umbral de
cumplimiento.
Exigible un solo indicador en este período.
Importancia del problema sobre el cual se
lleva un indicador.
Sobre si llevar las pautas de
supervisión en dispositivos
electrónicos portátiles o fijos se
considera válido para demostrar que
se llevan registros y se realiza la
evaluación periódica.
Sí es válido en la medida que exista
respaldo de las pautas aplicadas, ya sea
en papel o en formato digital.
Sobre cómo se consideran los
pensionados de los hospitales
públicos para efectos de acreditación.
Los pensionados de los hospitales
públicos deben ser evaluados como
servicios médico – quirúrgicos.
Para constatar que se ha ejecutado el
programa de orientación ,es suficiente los
documentos que presente el prestador dando
cuenta de ello, o debe verificarse de otra
forma
Obtener evidencia a
través de:
• Entrevistas al
personal nuevo, o
• Constancia firmada
de haber recibido la
orientación por
parte del personal
nuevo, o
• Constancia en las
hojas de vida del
personal nuevo.
Sobre la generalidad o especificidad del
documento destinado a obtener el
consentimiento informado
CIRCULAR IP N° 8
del paciente
El consentimiento informado
del paciente puede ser un
documento genérico en la
medida que dicho
instrumento contenga los
elementos medibles de la
característica.
Consentimiento Informado del paciente
puede ser un documento digitalizado
( Ficha electrónica) CIRCULAR IP N° 8
Los documentos que dan cuenta
del consentimiento informado
del paciente :
 Deben mantenerse en papel.
 Debidamente firmados por
los pacientes o sus familiares,
según el caso, y por médico.
 Independientemente si las
fichas clínicas consten en
papel o sean electrónicas.

Elemento Medible de Característica GCL 1.1:
“Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en
pacientes intervenidos.”
¿ Cómo constatar la presencia
de evaluación pre-anestésica?
La Entidad Acreditadora
deberá verificar que el
profesional que dio la
anestesia, tomó
conocimiento de la
evaluación preanestésica, lo
que deberá constar,
mediante su firma, en el
respectivo registro clínico.
Circular IP N°8/2010
Enero 2011
ORIENTACIONES TÉCNICAS PARA LA
CONSTATACIÓN EN TERRENO
26-03-10
Observatorio de Buenas Prácticas:
Recursos Metodológicos
REQUIERE MUESTREO:
REPRESENTATIVO Y ALEATORIO
TAMAÑO MUESTAL
Procedimiento escalonado:
Revisión de 7 primeras fichas / registros.
- Si todos cumplen: se da por satisfecho
el criterio. En caso contrario:
- Completar revisión de la muestra. El
resultado debe ser igual o mayor al %
mínimo indicado en la Tabla.
Constatación: cualitativa
Convicción sobre el grado de utilización de la práctica
en el establecimiento durante el período al que se
refiere el indicador
ejemplos
• consultar a usuarios sobre uso de
elementos de contención física
• revisar presencia
• revisar si son nuevos, no utilizados y
no habían otros antes de la visita
podría incluso calificar como no
cumplida la evaluación periódica
 Profesionales de todos los servicios clínicos y de apoyo
 Médicos de distintos niveles jerárquicos y antiguedad
Muestra = 30 profesionales - 30 médicos
Constataciones que requieren entrevista a
técnicos y profesionales y no tienen umbral
preestablecido
 La constatación se realiza en varios puntos
de verificación.
 Cada punto de verificación se trata y analiza
por separado.
 Muestreo: seleccionar 2 a 10 miembros del
personal por cada punto, considerando
tamaño y estamentos.
situación 4: No se exige indicador ni se
especifica umbral a medir
• Ejemplo:
• DP 2.1: Se constata uso de
Consentimiento Informado………..
Muestreo representativo y aleatorio
de al menos 30 fichas, con 67% de
logro: 20 de 30 fichas
…hagámoslo