Download Hipertension arterial

Hipertensión Arterial CGI 2015
Dra. Ma.Laura Fraga
Adj. Medica C
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Definición de HTA
Cifras Objetivo
Diagnostico
HTA y repercusiones
HTA y riesgo cardiovascular
Tratamiento
2013 ESH/ESC Guidelines
for the management of arterial
hypertension
Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión
arterial de la Sociedad
Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC)
2014 Evidence-Based Guideline for the
Management of High Blood Pressure in Adults:
Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)






30-45% de la población general es
hipertensa incremento con la edad.
90% Hipertensión Arterial Primaria
Crónica
Tratable
10% Hipertensión Arterial Secundaria
Curable si se identifica y se trata su
origen.
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la
hipertensión arterial (2013)
PA >= 140/90
Diagnóstico de HTA





Pa ≥ 140/90 mmhg Consultorio
Ambulatoria diurna ≥ 135 y/o ≥ 85
Nocturna (descanso) ≥ 120 y/o ≥ 70
PA de 24 h ≥ 130 y/o ≥ 80
PA en el domicilio ≥ 135 y/o ≥
85mmhg
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la
hipertensión arterial (2013)
Toma de la presión arterial






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
Toma de PA luego de descansar
2 mediciones ver promedio si es necesario
Sentado
Manguito estandar 12-13cm de ancho y 35 cm largo
Puño a nivel del corazón
En la 1er consulta medir PA ambos mmss
Tomare el valor mas alto
Hipotensión ortostáica medir al min y 3 min en
bipedestación
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la
hipertensión arterial (2013)
EVALUACION DIAGNOSTICA



DIAGNOSTICO DE HTA
DESCARTAR HTA SECUNDARIA
EVALUAR RIESGO
CARDIOVASCULAR
Historia Clínica



Edad: < 20 años
> de 50 años
Raza: más frecuente raza negra
Sexo, ocupación.
Motivo de Consulta:
Detección de PA elevada ≥ 140/90 mmHg.
Hipertensión aislada o complicada
 Circunstancia detección.
 Cifras habituales.
 Cifras máximas.
 Controles.
 Internaciones.
 Estudios.
 Tratamientos.
10%
Orientadores a HTA secundaria:
Consumo de drogas / tóxicos
Endocrinopatías
Enfermedad renal
Hipertensión renovascular
Coartación aorta
SAOS
Repercusiones en órgano blanco:
preclínica
manifiesta
 Corazón
 Arterias
 Encéfalo
 Renal
 Retina
Insuficiencia
Cardíaca
Arritmias
Coronariopatía
Infarto
ERC
La ERC es causa de HTA
La HTA causa y acelera el daño renal.
La nefropatía secundaria a HTA es la 2ª causa de diálisis
crónica .
ERC= Enfermedad Renal Crónica
Tabaquismo
Dislipemia
Sedentarismo
Factores de
Riesgo
asociados
Diabetes Mellitus
Intolerancia a la glucosa
Glicemia de ayuno alterada
Obesidad
Sobrepeso
•Ingesta de alcohol
•HTA en el embarazo.
•Preeclampsia/Eclampsia.
•Presencia de otras enfermedades que
puedan condicionar el tratamiento
antihipertensivo.
•Intolerancia a fármacos.
Antecedentes familiares


HTA.
Enfermedad cardiovascular antes de 65
años en hombres y 55 años en mujeres.
Hipertensión Arterial
Examen Físico
Examen físico




General: habito sugestivo enfermedad de fondo
IMC: 20 -25 kg/m2
sobrepeso – obesidad
Perímetro abdominal: Hombre < 92cm
Mujer < 80cm
Cuello: tiroides, soplo carotídeo.
Cardiovascular Central :
Elementos orientadores a repercusión
 Remodelación/ Choque de punta
 Latido diagonal
 R2 aumentado
 R3/R4
 FA
 Insuficiencia cardíaca
ArterialPeriférico:
 Pulsos periféricos
 Toma de PA en ambos mmss.
ABD:
aneurisma aórtico
FFLL:
tumoraciones
nefromegalias
soplo lumbar
SNC: retinopatía hipertensiva
ataque cerebrovascular
Medición de Presión
Arterial en domicilio
• 3 medidas entre las 6 y las 9 hs
antes
de la toma de medicación.
•3 en la tarde entre las 18 y 21 hs
•Calcular medias
•Valor normal hasta PA 135/85
mmHg
Monitoreo Domiciliario de la PA
•la PA debe medirse diariamente durante al
menos 3-4 días, preferiblemente durante 7 días
consecutivos
•por la mañana y por la noche.
• La PA debe medirse en una habitación
tranquila, con el paciente sentado y con la
espalda y el brazo apoyados
• después de 5 min de reposo
•se realizarán dos mediciones cada vez, con 1-2
min de espera entre mediciones
Medición de Presión
Arterial en domicilio
•Detectar hipertensión de bata blanca
•Confirmar diagnóstico de HTA leve
•Confirmar sospecha de HTA refractaria
•Valorar respuesta al tratamiento
•Seguimiento y control
•Descartar hipotensión arterial vinculada
al tratamiento
Medición de Presión
Arterial en domicilio

El control domiciliario de la Pa se
relaciona con el daño orgánico
producido/HVI
Monitoreo Ambulatorio de la
Presión Arterial

Registro de 24 hs de Presión Arterial.

Registro de actividad física, reposo.
• tensiómetro portátil
• normalmente en el brazo no dominante
durante 24-25 h
•información sobre la PA durante las actividades
diarias y por la noche durante el sueño
•las mediciones intervalos de 15 min durante el
día cada 30 min durante la noche.
•Como mínimo, el 70% de las presiones diurnas y
nocturnas deben ser satisfactorias.
Dipping: disminución de la pa durante la noche
Caida nocturna es> 10% de la PA diurna: dippers
Los sujetos con caídas de la PA nocturna muy
acusadas (extreme dippers) tienen mayor riesgo
de ictus
Ausencia de dipping:
SAHOS
Obesidad
ERC
Hipotensión ortostática
Disfunción autonómica
Neuropatía periférica
Consumo de Na en ptes Na sensibles

Monitoreo Ambulatorio de
la Presión Arterial
•Variabilidad en la PA controlada en consultorio
en la misma consulta o en diferentes.
•Cifras muy elevadas de PA en paciente sin otro
factor.
•Diferencias entre valores en domicilio y
consultorio.
•Resistencia al tratamiento farmacológico.
•Sospecha de episodios de hipotensión arterial.
•Hipertensión en consultorio en embarazadas o
sospecha de preeclampsia.




La pa ambulatoria es un predictor mas
sensible de:
RCV
Eventos vasculares coronarios e ictus
La pa nocturna es un predictor mayor
Comparación Medición
Domiciliaria de PA vs MAPA
10%
Paraclínica








Fondo de ojo
ECG
RXTX
Ecocardiograma
Azoemia/Creatininemia
Ex.Orina/ Microalbuminuria
Ecografía de ap. urinario
Valoración de otros FRCV
Hipertensión Arterial
Tratamiento
Objetivo de reducción de la PA sistólica (PAS) se concreta en < 140
mmHg tanto en pacientes con alto como en los que tienen un menor
riesgo cardiovascular (CV).
Se aquí incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad
renal crónica (ERC).
HTA





Enfermedad crónica
Tratamiento : Crónico
No se ajusta según el control diario
de PA.
Educación y motivación del
paciente.
50% pacientes al año abandonan
el tratamiento.
Descenso de la Presión Arterial




Disminuye mortalidad cardiovascular
Disminuye tasa de ataque cerebrovascular
35-40%
Eventos coronarios 20-25%
Insuficiencia cardíaca 50%
RIESGO CARDIOVASCULAR
ENFOQUE TERAPEÚTICO EN HTA
CIFRAS DE
PRESIÓN
ARTERIAL
RIESGO
CARDIOVASCULAR
TOTAL
2003
JNC 7
ESH/ ESC
OMS/ISH
Factores de Riesgo
Cardiovascular
HTA
Diabetes
Dislipemias
Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
EDAD
SEXO
AF CARDIOPATiA
60% población tiene 2 o + FR mayores.
FR: factor de riesgo
Lesión preclínica de órgano blanco
MORTALIDAD A 10 AÑOS
<1%
1%
2%
3a4%
5a9%
10 a 15%
Riesgo Cardiovascular absoluto
Tabla SCORE
% mortalidad a 10 años eventos
cardiovasculares
15% o +
Abordaje terapéutico
CUANDO INICIAR TRATAMIENTO?
La decisión debe basarse en 2 criterios:
-
CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL (PAS/PAD)
-
GRADO DE RIESGO CV TOTAL
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)
1
Recomendaciones
En la Población general ≥ de 60 años iniciar tratamiento con cifras
de 150/90 o mayores con objetivo menor de 150/90.
Grado A
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)
Recomendaciones
2
En los menores de 60 años iniciar tto con PAD mayor de 90 mmhg
30-59 años recomendación Grado A
18-29 años Opinión de expertos Grado E
3
En los menores de 60 años iniciar tto para descender PAS < 140 mmhg
Opinión de expertos Grado E
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)
Recomendaciones
4

Mayores de 18 años y ERC iniciar tto farmacológico con PA
140/90mmhg Grado E
5
Mayores de 18 años diabéticos iniciar tto para lograr PA menor
de 140/90mmhg Grado E
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)
Recomendaciones
6
•En HTA no raza negra incluyendo diabéticos en tto inicial debiera
incluir una tiazida, calcio antagonista, IECA o ARA II.
Moderada-Grado B
7
•En pacientes de raza negra el tratamiento inicial debiera incluir una
tiazida o un calcio antagonista
Moderada-Grado B
8
• Mayor de 18 años con ERC el tto debe incluir un IECA o ARA II
Moderada-Grado B
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood
Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth
Joint National Committee (JNC 8)
Recomendación 9
Si no se alcanzar objetivos terapéuticos aumenta la dosis del 1er fármaco
o asociar segundo de los recomendados en punto 6
Metas del tratamiento
• Intentar valores inferiores (óptimos) siempre que sean
bien tolerados. El riesgo de hipoperfusión de órganos
vitales es bajo
• A pesar del empleo de tratamiento combinado lograr
una PAS < 140 puede ser difícil (aún más en diabéticos
y ancianos)
• Costo-Efectividad: la reducción de enfermedades CV y
muertes compensa el costo del tratamiento en una
enfermedad crónica
Hipertensión Arterial
TRATAMIENTO
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA
Todos los pacientes
 Objetivos
- Reducir la PA (o riesgo de desarrollar)
- Control de otros factores de riesgo
- Reducir número y dosis de fármacos que es
posible tengan que utilizarse (costo/efectos
colaterales)


La mayor dificultad es lograr la adhesión del
paciente (asintomático) a los cambios en
forma sostenida
Equipo multidisciplinario
MODIFICACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA
Abandono del tabaco
Enfermedad crónica / Recaidas
Mortalidad 5000000/año Mundial
Mortalidad 5650/año Nacional
-Aumenta PA
-Potente factor de riesgo CV.
RCV cae al 50% al año de cesación
Iguala al del no fumador a los 10 años de
abstinencia
Consumo de alcohol

30% HTA esta relacionada al consumo
de alcohol
-Limitado a 20-30g/día hombres;
10-20g/día
mujeres
-Mayor riesgo de ictus en episodios de
borrachera.
-Atenúa efecto farmacológico.
Wine and Your Heart
A Science Advisory for Healthcare Professionals From the Nutrition
Committee, Council on Epidemiology and Prevention, and Council on
Cardiovascular Nursing of the American Heart Association
Ira J. Goldberg, MD; Lori Mosca, MD, PhD Circulation. 2001;103:472-475.
Alcohol and Heart Disease
Thomas A. Pearson, MD, PhD; From the Nutrition Committee of the American Heart Association
Circulation. 1996;94:3023-3025
Reducción de peso

La obesidad es una epidemia mundial y debido a
ello se ha incrementado el número de pacientes
hipertensos.
IMC: 25-29.9 sobrepeso
: >30 obesidad
Por cada 10kg
PA 5 a10 mmHG
Dieta
PAS 8 -11,4 mmHg
PAD 5,5 mmHg
PAS 8 -14mmHg






Sal 9-12gr/día
3-6gr/día
Dieta Dash
Rica vegetales-frutas
consumo de grasa total y %
saturadas
Lácteos descremados
Rica en Ca y K
Dietary Approaches to Prevent and Treat Hypertension
A Scientific Statement From the American Heart Association
Lawrence J. Appel, MD, MPH; Michael W. Brands, et al.
Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure
Subgroup Analysis of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
Randomized Clinical TrialLaura P. Svetkey, MD, for the DASH Research Group
Tratamiento farmacológico




Gradual.
Iniciar con 1 o más fármacos.
60% de los pacientes según OMS requerirán más
de un fármaco.
Fármacos de fácil posología.
Individualizar metas/ Motivar al paciente
ERC: enfermedad renal crónica
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
2014 Hypertension Guideline Management AlgorithmSBP indicates systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACEI, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin receptor
blocker; and CCB, calcium channel blocker.aACEIs and ARBs should not be used in combination.bIf blood pressure fails to be maintained at goal, reenter the algorithm where appropriate based on
the current individual therapeutic plan.
Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved.
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
Evidence-Based Dosing for Antihypertensive Drugs
Date of download: 3/24/2016
Copyright © 2016 American Medical
Association. All rights reserved.
Furosemide
Atenolol
Alfa metildopa
Losartán
Amlodipina
Enalapril
Elección del fármaco debe ser ajustada al paciente
Hipertensión arterial
secundaria
Hipertensión arterial
secundaria

Prevalencia: 10-15 % del total de
hipertensos.
Hechos inapropiados de Kaplan:





Edad de inicio < 20 (F) ó > 50 años (M)
PA > 180/110 mmHg
Daño de órgano blanco (retinopatía
hipertensiva, creatininemia > 1,5 mg/dl,
cardiomegalia)
Datos indicativos de HTA 2ª (hipopotasemia,
soplo lumbar, presión variable c/ temblor,
sudor y taquicardia, historia familiar de
nefropatía)
Pobre respuesta a la terapia.
3er Consenso Uruguayo sobre Hipertensión arterial
Etiologías de la HTA 2ª
 Nefrológicas (5 - 10 % del total):
parenquimatosas y renovasculares.






Endocrinológicas 5%
Exógena ( ACO, corticoides,
simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos)
Coartación de aorta, aortitis
Hipertensión inducida por el embarazo
Neurógena (SAOS, encefalitis, tumor cerebral)
Otras (policitemia, quemados, abuso de
alcohol)
feocromocitoma
0,2-0,4% hta
 Incidencia 2-8/1000000 hab/año
 70% ptes HTA
 Crisis: palidez, cefalea, temblor, piloerección,
palpitaciones, HTA.
 Diagnóstico: Catecolaminas en orina/ plasma
Ac.Vanidilmandélico.
 Eco/Tac abdominal
 Bbloq/ quirurgico.

Hiperaldosteronismo primario



Sospechar: HTA severa con
hipopotasemia
Causa: 30% adenoma suprarrenal
70% hiperplasia adrenal
Estudios: Aldosterona pl y actividad de
renina pl. Ionograma K sérico y
urinario.
TAC/RNM abdominal.
Cushing
<0,1%
 80% HTA
 50% niños/adolescentes
 Causa:
tumor hipofisario
tumor productor de simil acth
tumor suprarrenal
 Biotipo característico:
Habito
Vergetures rojo vinosas
Distribución grasa
Giba
Hirsutismo


Estudios: CLU, prueba de Nuguent y cortisol salival a la
medianoche. ACTH.TAC/RNM craneo/abdomen
Coartación de aorta



Soplo mesosistólico AP
Ausencia de pulso femoral y retardo
del radial
HTA detectada en MMSS



ERC
HTA renovascular 2%
Displasia fibromuscular 25% jovenes
Renal
Nefroangioesclerosis
 Glomerulopatías
 Nefropatía tubulointersticial
Poliquistosis renal
Vasculorrenales

Vasculorrenales
Estenosis ateromatosa
 Displasia fibromuscular
 Menos frecuentes:
Aortitis, Takayasu, neurofibromatosis,
Pan

Sospechar:
 inicio antes 30 años
 hta resistente al administrar ieca
o ara II respuesta hipotensora o
agravación de la FR
 soplo abdominal o lumbar
 HTA con hipopotasemia
 asimetría renal
 HTA acelerada o maligna
SAHOS
Causa frecuente dado su prevalencia
 Causa frecuente de HTA nocturna y
resistencia al tto.
 Clínica: Biotipo
Mallampati
Roncador
Somnolencia diurna
Descanso no reparador
Alt. Concentración/carácter/libido
Determina desaturación, activación
simpática, stress oxidativo, disf.endotelial.








Diagnóstico: Polisomnografía
Indice de apneas/hipopneas
5-15 leve
15-30 moderado
+30 severo
Descenso de peso
CPAP
Fármacos y drogas:














glucocorticoides
mineralocorticoides
AINES
ACO
simpaticomiméticos
Antidepresivos IMAO
Litio
Eritropoyetina
Tacrolimus
Ciclosporina
Ergotamínicos
abuso de OH
Anfetaminas
cocaína.
HTA refractaria


10 a 15%
Aquella que requiere al menos 3
drogas e incluya un diurético a
dosis adecuadas
Se asocia







Obesidad
Exceso de consumo de Na
Diabetes
ERC
Afroamericanos
Dietas ricas en grasas y bajas en
fibras
Consumo de alcohol






Confirmar la adhesión adecuada del
TTO
Descartar causas secundarias
Documentar lesión en órgano blanco
VS
Verificar adecuado método de control
de PA
Verificar cumplimiento adecuado
HTA de bata blanca
Tratamiento





Bajar de peso
Ejercicio regular (al -30 min diario)
Bajar consumo de Na a menos de 100meq/dia
Bajar consumo de alcohol
Tiazida mas: Ieca 0 ARA II
calcioantagonista
considerar antagonista mineralocorticoide
si clearence crea menor de 30 ml/min considerar
diuréticos de asa
Hipertensión en fase acelerada






HTA severa
Hemorragias y exudados /edema de
papila
Insuficiencia renal
Anemia hemolítica microangiopática
Insuficiencia cardiaca
Trast. neurológicos

Emergencia hipertensiva

HTA con repercusión aguda en órgano
blanco
Conducta:descenso inmediato de la PA

Urgencia hipertensiva



Pas mayores de 180/120mmhg
asintomático o síntomas inespecíficos
Descenso de la PA en 24-48 hs