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Colelitiasis Dr. Eddy Ríos Castellanos Anatomía de la vesícula Relaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares Colelitiasis Definición Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar El espectro de enfermedades causadas por este hecho son: Asintomáticos Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesícula Fisiopatología Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana Cálculos existen de tres tipos: Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Colesterol (Bilis supersaturada) Mixtos Fisiopatología de los cálculos biliares Epidemiología En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos Factores de riesgo Cuatro “EFES”. Ojo! Son incidentales Female Fertile Fat Forty Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Clorfibrato / Crohn´s disease Sintomatología El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor cólico en HD / Característico Nauseas y vómitos Sudoración Inquietud Fiebre Signos Dependen de la gravedad del cuadro Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Fiebre Taquicardia Hipotensión Vesícula palpable Ictericia Diagnóstico Cólico biliar Dolor en HD Colecistitis aguda Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónica Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colédoco litiasis Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Colangitis Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor Diagnóstico diferencial Colangitis Pancreatitis Apendicitis aguda Diverticulitis Hepatitis IBD´s Infarto miocárdico Neumonía Cálculos renales Métodos diagnósticos De laboratorio Hemograma y hepatograma Amilasa Examen de orina Calcemia Test de embarazo Imágenes Radiografía simple (30% son visibles) Colangiografía Eco tomografía Tomografía (20% de los cálculos son invisibles) Cintigrafía biliar ERCP Métodos diagnósticos Colangiografía clásica Métodos diagnósticos Tomografía Métodos diagnósticos Tomografía Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis Métodos diagnósticos Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis Métodos diagnósticos ERCP Tratamiento Objetivos El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Calmar el dolor Estabilizar al paciente Resolución definitiva del cuadro Tratamiento Calmar el dolor Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina Estabilizar al paciente Monitorización Reemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Exámenes Tratamiento definitivo Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica Actualmente se prefiere “enfriar el cuadro” antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Puede necesitarse intervención con ERCP previa Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis Tratamientos alternativos Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las radiolúcidas) Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T Complicaciones Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Perforación de la vesícula Ilio biliar Colédoco litiasis (ictericia) Cirrosis biliar secundaria Fístula bilio digestiva Cáncer de vesícula biliar Pronóstico Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidad Perforación de la vesícula: 60% mortalidad Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis Métodos diagnósticos ERCP Canulación con cálculo presente Tratamiento ERCP Extracción de cálculos Tratamiento ERCP Extracción de cálculos Métodos diagnósticos ERCP Coledocolitiasis Tratamiento ERCO Extracción de cálculos Fístula Métodos diagnósticos ERCP Coledocolitiasis cuasante de la fístula Cáncer de vesícula Pieza de vesícula con cáncer y metástasis a hígado Cáncer de vesícula Factores de riesgo Colelitiasis / Vesícula porcelana Presente del 70 al 98% de los cánceres RR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cm Infección de la vía biliar Salmonella Carcinógenos ambientales Industria automotriz, metalúrgica y caucho Adenomas vesiculares Dependiente del tamaño Variaciones anatómicas Dilatación quística del conducto biliar común Cáncer de vesícula Anatomía patológica Displasia de la mucosa no polipoídea Adenomas Adenocarcinoma es el tumor más frecuente (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metástasis tardías Ubicación: 60% en el fondo 30% en el cuerpo 10% en el cuello Cáncer de vesícula Metástasis Propagación local Hígado y vías biliares Propagación hematógena Propagación linfática Ganglios císticos, pericoledocianos, paripancreáticos, para aórticos Propagación peritoneal Duodeno, colon Cáncer de vesícula Estadíos Estadío I Carcinoma in situ (intramucoso) Estadío II Microinvasor (Invasión de la capa muscular) Estadío III Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso de ganglios) Estadío IV Compromiso hepático o de otras estructuras Cáncer de vesícula Síntomas Ausencia de síntomas empeora el pronóstico por lo tardío del diagnóstico Dolor abdominal no característico Naúseas Anorexia Vómitos Baja de peso Ictericia (30 – 60%) significa cáncer avanzado Masa palpalble Cáncer de vesícula Diagnóstico Complejo en general Ecotomografía y tomografía sugieren el diagnóstico por engrosamiento de la pared vesicular Diagnóstico de masa en vesícula, masa asociada a la vesícula, o reemplazo de la vesícula por masa son todos asociados a mal pronóstico Angionagrafía, resonancia endosonografía precisan la extensión y la etapificación Cáncer de vesícula Diagnóstico diferencial Procesos inflamatorios perivesiculares Colecistitis xantogranulomatosa Actinomicosis Cáncer de vesícula Tratamiento Cirugía 90% son irresecables Se logra la curación en el estadío I, resecados por coincidencia a una colecistectomía habitual Quimioterapia No tiene impacto en la sobrevida Radioterapia No tiene impacto en la sobrevida Cáncer de vesícula Prevención Colecistectomía recomendada Litiásicos sintomáticos Portadores de Salmonella Pólipos de más de 1 cm.