Download Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma

ACTUALIZACION EN LA NUEVA DIRECTIVA
SANITARIA PARA LA NOTIFICACION DE CASOS EN LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DENGUE
MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE
DRA. CLARIZA BIMINCHUMO SAGASTEGUI
OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD AMBIENTAL
Es crucial conocer los cambios que se producen en el organismo, luego
que el virus del dengue es introducido cuando un mosquito a picado a
un ser humano (inmunopatología), para el seguimiento, diagnóstico,
tratamiento de rutina y el abordaje del caso grave para salvarle la vida.
Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan
Extravasación de líquidos
del espacio Intravascular
al Extravascular
Disminución
plaquetaria
que activa la cascada
de coagulación (CID)
Clasificación clínica del dengue
Dengue sin signos de alarma:
Caso sospechoso o confirmado de dengue sin ningún signo de
alarma o gravedad
Clasificación clínica del dengue
Dengue con signos de alarma:
Se presenta uno o más de los siguientes signos y/o síntomas:
•Dolor abdominal intenso o sostenido
•Vómitos persistentes (3 en una hora o 5 en seis horas)
•Sangrado de mucosas
•Somnolencia o irritabilidad
•Hepatomegalia > 2 cm.
•Signos de extravasación de líquidos (edema facial, ascitis, etc)
•Incremento del hematocrito concomitantemente con disminución del
conteo de plaquetas*
•Es importante tener un hematocrito y plaquetas en la primera consulta para
compararlo con el de la consulta sucesiva,
Clasificación clínica del dengue
Dengue grave:
Se diagnóstica dengue grave si el paciente tienen uno o más de los
siguientes signos o síntomas:
•Hipotensión arterial o disminución de la presión de pulso (PS-PDI <=
20mmHg), más signos de extravasación plasmática (edema, ascitis,
derrame pleural)
•Distrés respiratorio secundario o derrame pleural o fuga plasmática
intersticial.
•Derrame seroso severo:
Peritoneo (ecografía: líquido libre en cavidad y/o pared vesícula biliar
> 4mm.)
Pleura (ecografía y/o radiografía)
Pericardio (ecografía)
•Sangrado grave. (hematemesis, ginecorragia severa)
•Daño importante de órganos.
Hepatitis (TGO o TGP > o igual a 500)
Encefalitis (convulsiones, inconciencia)
Miocarditis o miocardiopatía u otros órganos
OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES
ETAPA FEBRIL
Durante los 2 o 3 primeros días el síntoma predominante es
la fiebre que es acompañada de malestar general, cefalea,
dolor muscular, etc. Durante ésta fase puede presentarse
vómitos o convulsiones asociados a la fiebre en niños.
ETAPA CRÍTICA
Entre el 3º y 6º (Niños), y entre el 4º y 6º (Adultos)
La fiebre desciende un poco, el dolor abdominal se hace intenso y
mantenido, se observa edema facial y ascitis o derrame pleural, los
vómitos aumentan en frecuencia.
Coincide con la extravasación del plasma y su manifestación más grave
es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme,
taquicardia e hipotensión.
A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como
alteraciones hepáticas y de otros órganos. El hematocrito se eleva en
ésta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus
valores más bajos.
ETAPA DE RECUPERACIÓN
Ocurre entre el 6º y 7º día
Hay mejoría clínica del paciente, las plaquetas suben, los leucocitos
se recuperan y el hematocrito se estabiliza,
Se pueden presentar complicaciones como: sobrecarga hídrica o
colonización bacteriana, ITU especialmente en mujeres, diarreas
desintéricas o infecciones respiratorias bajas.
Flujograma de atención
El paciente febril ingresa directamente al espacio dedicado a los febriles
Diagnóstico clínico de Dengue
Consultorio de Febriles
Identifica signos de alarma o gravedad
Decide manejo ambulatorio o intermedio
Canaliza vía
Tópico de emergencia
En caso de hipotensión hace el primer reto de
fluidos
Elabora indicaciones y recetas
Unidad de Dengue
Alta u hospitalización para
observación en fase de
recuperación
Observación y manejo de dengue en su fase
crítica
CASO DE DENGUE
PROBABLE
NO SE
HOSPITALIZA
SE HOSPITALIZA
En la Unidad de Dengue u otra sala el
Caso Probable de Dengue con:
* Signo de Alarma
A EMERGENCIA
CASO de DENGUE
GRAVE
* Gestante
* Con comorbilidad
* Tuvo Dengue antes
* Vive Solo
Aquí se monitoriza
por el Equipo de la
Unidad
SI SE
DESCOMPENSA Y
REALIZA DENGUE
GRAVE
* Paciente sin SIGNOS DE ALARMA
* Tolera adecuados volúmenes de líquidos
* Diuresis normal
* Citarlo para Toma de muestra 7mo día
MANEJO EN CONSULTORIO DE FEBRILES
Previamente al ingreso al consultorio, la técnica que apoya el
consultorio de febriles debe registrar al paciente, realizar la prueba
de lazo, tomar la presión arterial, el pulso y la temperatura. Se debe
remarcar que la medición de la presión arterial es fundamental en
ésta etapa.
En el consultorio de febriles el médico debe responder a las
siguientes preguntas:
a). ¿Es un caso sospechoso de dengue?
b). Si tiene dengue, ¿tiene signos de alarma o gravedad o alguna
comorbilidad?
c). ¿Está en choque, hipotensión?
d). ¿En que día de la enfermedad está?
MANEJO EN CONSULTORIO DE FEBRILES
Además se debe pedir los siguientes exámenes auxiliares
Hemograma (leucocitos)
Plaquetas
Hematocrito
Se debe hospitalizar en la unidad de dengue a todos los pacientes
con :
Algún signo de alarma
Algún signa de gravedad
Comorbilidad
Decisiones Manejo
 En dependencia de las manifestaciones
clínicas y otras circunstancias, el paciente
puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
 Notificación de la enfermedad
Grupo A
¿Quienes pueden ser enviados a su casa?
• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía
oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando
cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para
de terminar progresión de la enfermedad y la aparición de signos
de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
Grupo A
Pacientes que pueden ser enviados a la casa
Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y
con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de
la fiebre (según posibilidades)
¿Que debe monitorearse?
 Evolución de la enfermedad
 Defervescencia
 Aumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas
 Aparición de signos de alarma
Cuidados en la casa
¿Que debe hacerse?
 Reposo en cama y con mosquitero
•
•
Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y
proporcional en niños) – Leche, jugos de frutas y solución salina
isotónica/ agua de arroz, sopa
Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro – electrolíticos
 Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis
indicada en niños)
 Compresas para la fiebre
 Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los
alrededores
Cuidados en la casa
¿Que debe evitarse?
 No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil
salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV,
IM VO ni en supositorios)
 No administrar antibióticos
Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el
paciente debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:





•
•
•
•
•
Petequias, equimosis, hematomas
Gingivorragia, sangrado nasal
Vómitos con sangre
Heces negruzcas o con sangre evidente
Menstruación excesiva / sangrado vaginal
Vómitos frecuentes
Dolor abdominal intenso
Mareos, confusión mental, convulsiones
Manos o pies fríos
Dificultad para respirar
Manejo del dengue sin signos de alarma
Recomendaciones:
Orientación a paciente y familiares sobre la evolución de la enfermedad y
signos de alarma.
Manejo:
Indicaciones para el domicilio (rp.)
•Hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero, panetela,
etc.) Dieta blanda de acuerdo a tolerancia.
•Paracetamol 1g vo c/8h si tº>38.3ºC (en niños dosis de 10mg/kg/dosis)
•Reposo absoluto.
•Observación de signos de alarma (entregar signos de alarma por
escrito)
•Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los siguientes
exámenes: Leucocitos, hematocritos y recuento de plaquetas,
diariamente hasta el 6º día de enfermedad.
Grupo B
¿Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario?
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
 Signos de alarma
 Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o
senilidad,
obesidad,
diabetes,
insuficiencia
renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
 Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive
lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte
confiable.
Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
• Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al
paciente, sin retardar el inicio de la administración de
líquidos intravenosos
• Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%,
Ringer-lactato.
Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego
Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reducción
de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente
Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
•
Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar
con la misma velocidad de infusión.
•
Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del
hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10 - 20 ml/kg por 1-2
hr.
Grupo B: Paciente derivado al hospital
• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por
solamente 24 – 48 hr.
• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la
severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la
fase crítica indicado por:
 La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
 El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un
paciente estable.
Grupo B: Paciente derivado al hospital
Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que
termine el período de riesgo.
• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente
esté fuera de la fase crítica)
 Diuresis (cada 4-6 h)
 Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr)
 Glicemia (antes de hidratación y luego de acuerdo a criterio clínico cada 12 a 24 horas)
 Funciones de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar Hipotensión
Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue sin signos de alarma:
• Estimular la ingesta de líquidos por vía oral.
• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer
con o sin dextrosa para mantenimiento
• Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas
horas de recibir fluidos por vía IV.
• Monitoreo por el personal de salud:






Patrón de temperatura
Volumen de ingreso y egreso de fluidos
Diuresis
Volumen y frecuencia
Signos de alarma
Hematocrito, leucocitos y plaquetas
Criterios de hospitalización
Los pacientes febriles serán hospitalizados en la unidad de dengue
si tienen signos de alarma, algún signo de dengue grave o una
comorbilidad.
En la etapa febril primeros dos días de fiebre se pueden presentar
complicaciones que pueden ser manejadas solo manejando la
fiebre, idealmente el paciente debería ser hospitalizado al
presentarse algún signo de alarma en la fase crítica (3-6 día de
enfermedad).
Manejo del dengue con signos de alarma
Evaluar detenidamente y hacer constar en historia clínica los signos de
alarma encontrados, tiempo de enfermedad, presión arterial de ingreso.
Hospitalizar al paciente en la UNIDAD DE DENGUE.
Solicitar los siguientes exámenes auxiliares : Hemograma completo,
Recuento de plaquetas, Hematocrito.
Tolerancia Oral con sales de Rehidratación Oral.
Cl Na 0.9% 5 a 7 ml/kg por 1 a 2 horas. Y luego reducir progresivamente, de
acuerdo a evolución.
Paracetamol 1g VO si Tº >38.3º
(Adultos>60 Kg. En niños dosis:
5mg/Kg/día dividido en 3 dosis)
Sólo en caso de vómitos persistentes.
Metamizol 1g si Tº >39º y no cede con paracetamol más medios físicos
(contraindicado en plaquetopenia < 150000).
CFV + BHE + OSA
Reevaluación pronta en Unidad de Dengue.
Grupo C
¿Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser
referidos de urgencia?
Dengue severo
1.Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de
fluidos con distrés respiratorio.
2.Sangrado severo
3.Daño severo de órgano/s
 Daño hepático con GOT/AST >= 1000 o t/ALT >= 1000
 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5
 Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Choque con hipotensión
• Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir
tratamiento más vigoroso.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como
bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente
del choque lo antes posible.
• Los pacientes con dengue severo deben ser internados
preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.
Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque
con hipotensión
1. Si la condición del paciente mejora,
•
Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr
•
Luego de mejoría clínica con hematócrito evolutivo
reducir gradualmente la infusión de cristaloides
Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque
con hipotensión
2. Si los signos vitales siguen aún inestables
(persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide
a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y
determinar hematocrito:
•
Si el hematocrito aumenta comparado con el control
inicial o permanece muy elevado administrar solución de
coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr.
•
Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica
sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible
TRATAMIENTO DEL SHOCK POR DENGUE
Administre 20 ml / Kg. de NaCl 0.9% en 20 minutos
si
no
Mejoría
Administre NaCl 0.9% 10
ml/Kg./h por una hora
Aumento de HTO/ HTO Alto
Disminución del HTO
Luego 5-7 ml/Kg./h por una
a dos horas.
Posibilidad de
sangrado oculto o
aparente.
Transfundir sangue
total fresca.
Administre segundo
bolo de líquidos: de
10-20 ml/Kg./h. de
NaCl 0.9% eb 30
minutos
Luego 3-5 ml/Kg./h por dos
a cuatro horas.
Luego 2-3 ml/Kg./h por dos
a cuatro horas.
Mejoría
si
no
Aumento del HTO / HTO alto
Administre tercer bolo
de líquidos: de 10-20
ml/Kg./h. de poligelina
3.5% en una hora
Mejoría
si
no
Repetir HTO
Disminución del HTO
Gráfico Nº01: Dengue según grupo etáreo
Fuente: Hospital de apoyo –Iquitos / Oficina de Epidemiología del Hospital Santa Rosa
Gráfico Nº 03: Según valor de Presión arterial
Gráfico Nº 04: Según sexo
Gráfico Nº 05: Según procedencia
Gráfico Nº 06: Por Factor de Riesgo
Factor de riesgo
F
gestante
9
menor de dos anos
12
adulto mayor
2
no factor de riesgo
75
obeso
1
5
1
Gráfico Nº 07: Por signos y síntomas
Dolor
abdomi
nal
intenso F
Vómitos
persiste
ntes
F
Sangrad
o de
mucosasF
Hepato
megalia F
Signo
de
extravas
ación F
no
13no
27no
64no
95no
97
si
87si
73si
36si
5si
3
GRACIAS