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TCA:
Diagnóstico y tratamiento
J.L. Pedreira Massa
Universidad Alcalá de Henares
Hospital Universitario
Príncipe de Asturias
¡Nunca máis!
¡NO a la guerra!
Jean de la Bruyère
Es una desgracia
no tener bastante
talento para
hablar bien ni
bastante juicio
para callarse
¡NO a la guerra!
A. Muñoz Molina
La incredulidad (2001)
Las estupideces se
difunden con mayor
eficacia y rapidez que
las ideas sensatas
¡Nunca máis!
¿Es nuevo el tema?
• Richard Norton (1689):
“Consumpción nerviosa”
• Lassègue (1786): “L’anorexie
hystérique”
• Sir William Gull (1874):
Descripción características clínicas
Importancia del tema
• Impacto en establecimiento, mantenimiento
y disfunción de las conductas de apego y del
proceso de vinculación
• Demanda prevalente en Pediatría de
Atención Primaria y acompañante de casi la
totalidad de los procesos de enfermar
• Posibilidad de abordaje precoz en educación
sanitaria y promoción del desarrollo
psicosocial
Contenidos de los trastornos
alimenticios de infancia
• Núcleo relación madre-bebé:
– Satisfacción oral (Freud)
– Satisfacción primaria de apego por la succión
(Bowlby)
• Disposición emocional materna para los
investimientos del bebé
• Influjo de ritos sociales
• Ideas familiares preconcebidas
• “Moda” pediátrica
• Afecciones orgánicas precoces
Trastornos alimentación en
primera infancia
• Trastornos alimenticios: • Trastornos digestivos:
– Anorexia
• A.común 2º semestre
• A.precoz severa
–
–
–
–
Hiperfagia
Coprofagia
Pica
Alteraciones oralidad:
• Oralidad frenética
• Anoralidad
– Cólicos del primer
trimestre
– Vómitos
– Mericismo o
rumiación
Alteraciones de oralidad
Oralidad frenética
–
–
–
–
Lactante con avidez oral
Agitación
Succión compulsiva dedos
Parece tener hambre
imperiosa
– Signos con comida: come
mal, grita, engulle, vómitos
postpandriales
– Madre muy ansiosa:
conductas anticipatorias al
bebé, insegura,
inadecuación cantidad
comida con alimento
Anoralidad
– Lactantes
enfermos/ingresados
(ingresos en neonatología,
sin succión, atresia
esófago)
– Pasivos
– Indiferentes
– Inmovilidad
– Come mal, pero no rechaza
alimento
– Escasa succión
– Madre aporta cuidados
“formales”, escasa calidez
emocional y afectiva
Hiperfagia
• Más frecuente que bulimia
• Causas:
– Hábitos familiares
– Conflictos psicológicos: baja tolerancia frustración e incapacidad
para tolerar aplazamiento de satisfacción
• Mecanismos propuestos:
–
–
–
–
–
–
Solicitud materna al bebé por el alimento
Deseos de satisfacción inmediata por alimento
Alimento vector de emociones intensas madre-bebé
Alimento calma angustia de interacción
Alimento comodín de insatisfacción y demanda
Anulación distancia entre satisfacción y necesidad
• Riesgo evolutivo: Obesidad
• Clínica depresiva: hiperfagia, pero... retraso ponderoestatural
Anorexia primera infancia
Anorexia precoz severa
– Concomitante en proceso
depresivo de madre y/o
niñ@
– Apatía e indiferencia
– Desinterés por medio
externo
– Tristeza del bebé
– Actitud madre: sufrimiento
e incoherencia en estímulos
Anorexia segundo
semestre
–
–
–
–
–
La más típica
Rechazo de alimentos
Curioso y vivaz
Precocidad en desarrollo
Actitud madre: presión
para alimentarlo
– Formas de presentación:
• Simple o reactiva
(Destete, cambio
alimentación,
enfermedades niñ@)
• Compleja ( fobia
alimentos, alteración
interacción)
Mericismo o rumiación
• A partir 6-8 meses
• Se acompaña de desnutrición, a veces severa
• Secuencia aparición:
– Vómito/regurgitación
– Masticación interminable alimentos regurgitados
• Más en niñ@s solos: incrementa replegamiento y falta de
contacto con exterior
• Busca con la mirada y reclama un contacto silencioso
• Etiología:
– Deprivación materna brusca y mantenida (abandono, graves
procesos psicopatológicos)
– Depresiones severas (depresiones anaclíticas, institucionalización)
La clínica alimentaria en etapa
escolar/1
• Son trastornos inespecíficos:
– Caprichos alimenticios
– Rechazos parciales de algún alimento, en cantidad o calidad
– Comer de forma irregular, a lo largo del tiempo y en cantidad y
calidad
– Aparece en hogar familiar y con presencia de figura materna, que
realiza gran presión en torno a la comida
– En otros contextos es muy débil o pasa desapercibido
– Actitudes: obligar a comer, hacer otra comida, “comida a la carta”,
comida “interminable” (calentar y recalentar), hacer papillas, “no
le gusta”,... Incremento irritabilidad materno y cierto pasotismo en
niñ@
– Al forzar: abdominalgias epigástricas, nauseas-vómito
La clínica alimentaria en etapa
escolar/2
• Bases psicopatológicas larvadas:
–
–
–
–
Compulsividad en comportamientos de madre y niñ@
Trastornos depresivos subclínicos o claramente manifiestos
Trastornos relacionales menores (celos, envidia)
Acontecimiento vital estresante (nacimiento herman@,
fallecimiento persona relieve familiar, violencia familiar, malos
tratos, abusos sexuales)
– Padecimiento de afecciones crónicas (diabetes, mucoviscidosis,
celiaca, IRC, cardiopatía congénitas, metabolopatías)
– Semiología cuidadosa del proceso vincular, se tapa con “todo
normal”
La clínica alimentaria en etapa
escolar/3
• Impacto percepción figura materna:
– Cantidad de comida tomada por niñ@ y percibida por
madre
– Factores determinantes: costumbres y usos culturales
hacia comida de los niñ@s (hígado para anemia,
sesos para inteligencia)
– Respuesta emocional de figura materna ante
comportamiento del niñ@
– Psicopatología en figura materna
– “Presión familiar”
Datos claves para comprender
en TCA/1
• Mantenimiento de las tasas de incidencia de AN
e incremento de las de BN
• Relación chicos/chicas: 1/7
• Cumplimiento de criterios de caso (CIE-10 o
DSM-IV): 60% para AN y 52% para BN de los
casos derivados
• Tasa derivación desde Atención Primaria: 80%
en AN (3/100.000) y 60% en BN (7,3/100.000)
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Datos claves para comprender
en TCA/2
• Solamente el 30% de los casos diagnosticados
precisan ingreso hospitalario
• Causas que originan el aparente incremento de
tasas:
– Confusión de tasa de incidencia (señala la tendencia epidémica) con
tasa de prevalencia
– Cambios en la conducta diagnóstica: primar lo descriptivo y
sintomático
– Cambios en las prácticas de derivación de casos a SMI-J
– Cambios en la práctica de los servicios hospitalarios ante TCA: Se
crean estructuras y luego se llenan de pacientes
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Datos claves para comprender
en TCA/3
• Si la intervención es precoz e integrada, la tasa de
cronicidad es inferior al 30% de los casos, no
siendo diferente a la de los procesos mentales que
aparecen en la infancia y adolescencia en general
• Es mayor la visibilidad de la AN y pasa más
desapercibida la BN
• Los TCA son la forma prevalente de presentarse los
trastornos mentales en la adolescencia en los
tiempos actuales: prestigio social del enfermar +
prestigio de los profesionales
Fuente: Turnbull & cols. (1996); Hsu (1997); Menéndez & Pedreira (1998); Pedreira (1999)
Secuencia lógico-formal del
proceso diagnóstico y diseño
terapéutico en TCA
• Evaluación clínica: Vulnerabilidad/riesgo +
síntomas/signos + criterio de caso (DSM,
CIE-10, MIA-CIE10)
• Prioridad categorial vs. Dimensional:
Contenidos psicopatológicos vs. descriptivos
• Establecer prioridades
Sir William Gull
(1874)
• Criterios diagnósticos:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Presentación en mujeres jóvenes y adolescentes
Edades comprendidas entre 16-25 años
Delgadez extrema
Disminución o falta total de apetito, sin causa física
demostrable
Amenorrea
Bradicardia
Estreñimiento
Astenia
Hiperactividad psicomotriz y social
Alteraciones del carácter
Evaluación clínica/1
• Vulnerabilidad:
• Riesgo:
– Valor psico-orgánico:
– Valor psico-social:
Factores familiares, culturales y
Factores constitucionales;
medioambientales; perfil del
perfil de conductas de
proceso de vinculación; proceso
apego
desarrollo
– Impacto psicopatológico – Impacto psicopatológico:
– Prioridad para el diseño
perfil psicosomático, perfil
comportamental, perfil afectivo
terapéutico: Los factores
que puedan ser más
– Prioridad para el diseño
“movilizables”
terapéutico: Los factores
más “movilizables”
Evaluación clínica/2
• Síntomas y signos: • Criterio de caso:
– Semiología y prioridad –
de los síntomas y signos
– Valor de la exploración:
priorizar historia clínica
con perspectiva del
desarrollo vs. sistematizar –
por criterios diagnósticos
(escalas)
– Prioridad para el diseño –
terapéutico: Iniciar por la
clínica que más
compromete la viablilidad
del sujeto
Elección de una tabla
diagnóstica: Nacional (DSMIV) vs. Internacional (CIE-10);
utilización uniaxial (DSM-IV)
vs. Multiaxial (MIA/CIE-10)
Utilización de las tablas
diagnósticas: Diagnóstico vs.
Referencia; co-morbilidad vs.
multiaxialidad
Prioridad para el diseño
terapéutico: Iniciar por los
síntomas, pero... abordar los
procesos
Multiaxialidad vs.
Co-morbilidad
Multiaxialidad:
Co-morbilidad:
• “Múltiples posibilidades •
para ver una cosa u
objeto”(Mª.Moliner)
•
• En un proceso existen
diversas posibilidades y
•
múltiples facetas en su
constitución y contenido •
• Discrimina dimensiones en
una categoría
•
• Aporta perspectiva
“Coopera o acompaña a una
enfermedad” (Mª.Moliner)
Asociación al azar de varios
procesos
Escasa capacidad
discriminación
Descripción, no causaefecto
Concepción operativa de
modelo
Categorial vs. Dimensional (?)
• Criterios de exclusión
generales:
– Cuando un Trs. Mental es debido
• Categorial describe
a causa médica como
síntomas/criterios y lo
responsable de alguno o todos los
dimensional describe
síntomas
relaciones y niveles de
– Cuando un Trs. Mental
psicopatología y semiología
generalizado incluye en síntomas
definitorios o asociados los de un
• Categorial, sería válido si se
Trs. Parcial
contemplara habitualmente
– Disparidad, complejidad,
los criterios de exclusión dificultad o sutileza en los límites
diagnósticos que debe primar la
• Peligro de discusiones
experiencia y juicio clínico sobre
estériles, de tipo profesional
el criterio descriptivo de
o de escuelas
categoría
(Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6
Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)
Modelo psicosomático de los TCA
Factores
predisponentes
Vulnerabilidad a
Los TCA
TCA
Factores
precipitantes
• Individuales:
•TOC
•Rasgos esquizoides
personalidad
•Historia maltrato físico
o abuso sexual
* Familiares:
Dificultad en resolución
conflictos
•Culturales:
•Preocupación por la delgadez
•Cambio roles de mujer
Factores
mantenedores
•Separación y pérdida/duelo
•Ruptura brusca homeostasis
familiar
•Nuevas demandas entorno
•Baja autoestima
•Enfermedad personal
•Demandas momento
evolutivo (p.e. gestación,
pubertad)
•Dietas
•Síndrome inanición
•Vómitos
•Cambios fisiología
gastrointestinal
•Alteraciones perceptivas
•Distorsiones cognitivas
•Factores yatrogénicos
•Co-morbilidad
Fuente: Hsu, 1996 (modificado)
Caso nº 1
• Mujer, 15 a.
• Ha dejado los estudios
• Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a.
Evolución)
• Diagnóstico clínico MIA/CIE-10:
– Eje I: TVI reactivo (F94.1); Síndrome disociativo (tipo
S. Ganser F44.80); TCA en infancia (F98.2); AN
(F50.0)
– Eje II: Bajo rendimiento escolar (F81.3)
– Eje III: Nivel intelectual normal (XX)
– Eje IV: Secuelas de síndrome de malnutrición (E64)
– Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3Z63.8); Madre con TDM (2.0- Z81.8)
– Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)
Caso nº 2
•
•
•
•
Mujer de 19 años
Estudiante de Relaciones Públicas
Diagnóstico fenomenológico: ANR (8 m. evolución)
Diagnóstico clínico según MIA/CIE-10:
– Eje I: Episodio depresivo severo sin síntomas psicóticos (F32.2);
SEPT (F43.1); AN asociada (F50.4); Trs. Inestable de la
personalidad tipo impulsivo (F60.30)
– Eje II: Sin trastorno específico del desarrollo (XX)
– Eje III: Inteligencia normal (XX)
– Eje IV: IVE (O05)
– Eje V: Acontecimientos vitales que originan baja autoestima (6.3Z61.3)
– Eje VI: Ligera dificultad social (2)
Caso nº 3
• Mujer, 16 a.
• Estudia Bachiller
• Diagnóstico fenomenólogico: ANR (3 a.
Evolución)
• Diagnóstico clínico MIA/CIE-10:
– Eje I: TVI reactivo (F94.1); TOC (F42.9); AN
acompañando a otro trastorno mental (F50.4);
Trastorno anancástico de la personalidad (F60.5)
– Eje II: Buen rendimiento escolar
– Eje III: Nivel intelectual normal (XX)
– Eje IV: Sin diagnóstico (XX)
– Eje V: Comunicación familiar distorsionada (3Z63.8); Madre TOC (2.0- Z81.8)
– Eje VI: Severa dificultad en relación social (4)
Caso nº 4
•
•
•
•
Mujer 19 a.
Estudiante de COU
Diagnóstico fenomenológico: ANR (21/2a. evolución)
Diagnóstico clínico MIA/CIE-10:
– Eje I: TDM severa sin síntomas psicóticos (F32.2);
AN (F50.0); Tr. Identidad sexual (F64.8): TP
pasivo-agresivo (F60.8)
– Eje II: No presenta (XX)
– Eje III: Normal (XX)
– Eje IV: Tentativa suicida con triciclícos (X61)
– Eje V: Relaciones padres-hija disarmónicas (1.0Z62.4)
– Eje VI: Dificultades sociales moderadas (3)
Establecer prioridades en el
diseño terapéutico
• Abordar la estabilidad y
funcionamiento somático:
ingreso, dietas, medicación
• Los tratamientos
integrados son de
elección (psicoterapia +
psicofarmacología)
• Adecuar la oferta terapéutica • Técnicas
a los recursos existentes:
psicoterapéuticas:
Principio ético y continuidad
• Tender a la
integración/complementaried
ad de la acción terapéutica:
Formación y experiencia de
profesionales (psicoterapia)
– 1) Individuales y grupales:
dirigidas al propio sujeto y
su contexto de pares
– 2) Familiares: Orientación
y psicoeducativa
• Perspectiva teórica:
Marco referencia
Fundamentos Psicoterapia en
TCA/1
• Accesibilidad y continuidad del proceso
terapéutico: “toma a cargo”
• Objetivos:
– 1) Evitar encerramiento en “conducta adictiva”
de TCA
– 2) Reinvestir función narcisista (inexistencia de
modelo ideal de persona)
– 3) Trabajo con figuras parentales:
Dependencia/autonomía en adolescencia
Fundamentos técnicos de la
Psicoterapia en TCA/1
• Trabajo en equipo:
– 1) Previene manipulación prescripciones
– 2) Permite simultanear tratamientos
• Grupos de profesionales: Grupos tipo
Balint u operativos, para abordar la difícil
relación médico-paciente-familia en estos
procesos
Las tres premisas de la falacia
ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta,
porque los expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta,
porque es la más reciente
3ª Si la información aumenta,
el conocimiento también aumenta
¡NO a la guerra!
Fuente: Nancy Andreasen (1994)