Download Interconsulta y enlace para avanzar: ventajas y

Interconsulta y enlace
para avanzar: Ventajas y
dificultades
Dr. J.L. Pedreira Massa
Dr. L. Martín Álvarez
Dra. E. Sardinero García
Jean de la Bruyère
Es una desgracia no tener
bastante talento para
hablar bien ni bastante
juicio para callarse
Belén Gopegui
(2002)
Me interesa saber si es
posible escribir contra los
temas de siempre
Características de
Servicios AP
Primer contacto de acceso al sistema
Atención longitudinal por un mismo
profesional
Acceso a una atención sanitaria y social
comprensiva, incluyendo la prevención
Coordinación de la atención individualizada
de cada paciente
Provisión de cuidados centrados en la familia
Orientación comunitaria
Fuente: M. Starfield (1992), modificada por P. Appleton (2000)
Práctica pediátrica y
paidopsiquiátrica
Pediatría
Hacer actos, cuidados
Contenidos: signos,
diagnóstico y tratamiento
Límites: Tratamientos precisos
y delimitados
Razonamiento lógico, saber
aprendido, conocer/manejar
realidad
Saber sobre enfermo y
enfermedad
Modelo activo por estrategia
terapéutica
Tratamiento rápido
Noción temporal: mixta
Paidopsiquiatría
Escuchar pacientes, familia y
equipos
Ejes de comprensión dinámica y del
desarrollo
Límites: Tratamientos globales y
síntoma sólo es referencia
Contener e intentar comprender lo
“ilógico”, darle un sentido para
abordarlo
Interrogarse acerca de
consecuencias
Modelo percibido como pasivo por
familia y profesionales
Tratamiento a largo plazo
Noción temporal: longitudinal
Datos relevantes con SM en
infancia y adolescencia/1
Incremento supervivencia de enfermedades
crónicas en infancia y adolescencia
Incremento de problemas de salud mental en
infancia y adolescencia
Incremento de AN y BN en adolescentes
Incremento de problemas de salud en
infancia y adolescentes de origen psicosocial
Incremento de programas de educación
sanitaria dirigidos a infancia y adolescencia
con temas psico-sociales
Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)
Datos relevantes con SM en
infancia y adolescencia/2
Consenso para la actualidad y el futuro del
incremento de interconsultas de Pediatras
con otros especialistas para temas de salud
de infancia y adolescencia (no incluye
específicamente a Psiquiatría)
Consenso en la actualidad y mayoría hacia el
futuro: Programas de formación continuada
en subespecialidades pediátricas para la
reacreditación periódica
Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)
Datos relevantes con SM en
infancia y adolescencia/3
Líneas de investigación de alta
prioridad para temas de salud de
infancia y adolescencia:
Salud mental de infancia y adolescencia
(primera prioridad)
 Pediatría social (segunda prioridad)
 Impacto de estilos de vida en la salud
(séptima prioridad)

Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)
Datos relevantes con SM
en infancia y adolescencia
Incremento supervivencia de enfermedades
crónicas en infancia y adolescencia
Incremento de problemas de salud mental
en infancia y adolescencia
Incremento de AN y BN en adolescentes
Incremento de problemas de salud en
infancia y adolescentes de origen psicosocial (inmmigración/desarraigo)
Incremento de programas de educación
sanitaria dirigidos a infancia y adolescencia
con temas psico-sociales
Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)
Margaret Atwood
(El asesino ciego, 2001)
La infancia es a veces un
sueño, pero también
puede ser una pesadilla
¿Quién da más?
84-94%:
* Comorbilidad?
* Deficiente
capacidad de
discriminación?
* Deficiencias
metodológicas?
TCA: 1-2%
TC: 1-3%
T. Depresivos: 8-10%
Psicosis: 1%
TDAH: 5-7%
T.psicosom: 5-8%
T. Fobia social: 4-6%
T. Ansiedad: 20%
TOC: 2-3,5%
Además:




tics: 7%
enuresis:15%
encopresis:5%
dis...:10%
Detección/derivación a SMI-J:
Filtro 3º de la Pirámide de
Goldberg & Huxley
Autores/año/país
Tasa
prevalencia
Tasa de
derivación(*)
Costello & al., 1988
USA
22%
3,8%
Goldberg & al., 1984
New York (USA)
5,21%
(1,4-11,9)
2,5%
Pedreira & Sardinero, 1996,
Asturias (España)
30,2%
8%
Kelleher & cols., 2000,
Monroe (USA)
1979: 7.6%
996: 26.4%
1979: 3.5%
1996: 6.9%
(*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J
Dulce Chacón
Matar al ángel (1999)
Pues me habéis enseñado
a ocultarme:
Me miraréis cien veces
y cien veces no me veréis
Goldberg & Huxley, 1980
(adaptada infancia: Pedreira,
1996)
0,3%
Ingresos
Conducta decisión
3%
Acuden SMI-J
Conducta derivación
11,5%
Acción positiva
interconsulta
Detectados At.1ª
Conducta diagnóstica
23%
Consulta At. Primaria
Conducta enfermar
25-29%
Comunidad
Características funcionales
del segundo nivel para SMI-A
Proveer entrenamiento a los colegas del nivel
primario
Interconsulta y enlace con los profesionales
del nivel primario
Intervenciones especializadas directas a los
niñ@s y sus familias cuyas necesidades no
se pueden aportar por parte del nivel primario
Puerta de acceso hacia los niveles terciarios
y súper-especializados
Fuente: P. Appleton (2000)
SMI-J: Segundo nivel asistencial
(lo que pudo ser y no fue)
Filtro
Atención
3ª
Cobertura
Filtro
Atención 1ª
Cobertura
Cobertura Disponibilidad
Filtro
Adecuada evaluación
Contención
Capacidad discriminación
Trabajo devolución
Posibilidad derivar
Atención prevalencia
Fuente: J.L. Pedreira (1988, 1990, 1995)
Carlos Casares
Memorias dun neno labrego
(1978)
Ninguen me fala, poño
por exemplo, dos
paxaros ni das estrelas
Hechos de actualidad para
reflexionar
Ausencia de planes reales para acreditar la Psiquiatría de
la Infancia y la Adolescencia: máximo disenso en
Comisiones de Especialidad de Pediatría y Psiquiatría
Pregrado y temas psicosociales de infancia y
adolescencia: apenas 3h. de media en Psicología Médica;
apenas 1,5 h. de media en Pediatría; apenas 5 h. de media
en Psiquiatría
MIR: Caso de MIR Pediatría de Hospital Universitario
solicita rotar por Psiquiatría Infantil, el Catedrático de
Pediatría lo declara “no pertinente ni de interés”
Asistencial: Hospital Universitario al que accede un FEA
con nombramiento de Psiquiatría Infantil, el Jefe Servicio
de Pediatría y Prof. Titular declara como no útil la
aportación y lo destina a... Urgencias
Formativo y científico: AEP durante tres años considera
no pertinente la inclusión de temas psicosociales
propuestos por Sección de Psiquiatría Infantil en sus
Congresos
Joan Maragall
Jo no sé com començava
ni sé com acabarà,
perquè tinc la pensa esclava
d’una força que s’esbrava
dictant-me-la sens parar
Vicente Verdú
Maestros quemados (2000)
La ciencia ha sustituido su idea
de las certezas mayúsculas por la
de la probabilidad y sus bases
más firmes por principios de
incertidumbre
Concepto y tareas de la
interconsulta
Concepto (Lipowsky)

Factores psíquicos asociados a enfermedades
somáticas o factores psíquicos en el
desencadenamiento de afecciones físicas
Tareas (Crespo)


Interconsulta: Ayuda a otros servicios para el
manejo del paciente problema
Enlace:


Identificación y manejo de los problemas psicológicos,
psiquiátricos y psicosociales
Mediar en la relación/comunicación médico-paciente
Interconsulta y enlace
Ausencia
Interconsulta
P
S
P
S
Interconsulta/
enlace
C/L
C/L
P= Usuario/paciente
S= Servicio Salud General
P
S
C/L= Interconsulta/Enlace
P
S
C/L
Enlace
C/L
Fuente: Mª.D. Crespo (1989)
Relaciones entre dos
sistemas
Fuente: Maturana (1990)
Metas
Medios
Cooperación
Acuerdo
Acuerdo
Competición
Acuerdo
Desacuerdo
Colaboración
Desacuerdo
Acuerdo
Conflicto
Desacuerdo
Desacuerdo
Perfiles de trabajo entre
niveles asistenciales/1
Reemplazo:


SMI-A reemplaza a A1ª en primer contacto
Primera fase natural en desarrollo servicios
Incremento apoyos:



Facilitar derivaciones a servicios especializados
Precisa mucha plantilla en servicio especializado
Peligro oscilación bipolar:
sobresaturación/infrautilización
Fuente: P. Williams & cols. (1988)
Perfiles de trabajo entre
niveles asistenciales/2
Interconsulta y enlace: Desplazamiento de
SMI-A a la A1ª pediátrica con los siguientes
contenidos:




Atender niñ@s y sus familias(p.e. Seguimientos
evolutivos y/o factores de riesgo)
Discusión de casos con A1ª pediátrica (p.e.
Diagnóstico diferencial, abordaje de riesgo y
vulnerabilidad)
Desarrollo de seminarios teórico-prácticos (p.e.
Desarrollo psicosocial, primeros vínculos)
Integración paulatina en equipo (p.e. Formulación
conjunta de protocolos y guías clínicas)
Fuente: P. Williams & cols. (1988)
Similitudes entre
Interconsulta en Pediatría
y especialidades adultos/1
Escaso control del interconsultor: Escasa
influencia psiquiátrica, limitada a consejos
Demanda de interconsulta: Psiquiatra es
requerido tardíamente y con ambivalencia
Población clínica indefinida e impredecible,
con lo que se dificulta investigación
Escasos interconsultores: Involucrados en
híper o hipodemanda de forma periódica
Similitudes entre
Interconsulta en Pediatría
y especialidades adultos/2
Trabajo clínico: Casi siempre se limita a
evaluación, escasos tratamientos de
continuidad y menos de seguimiento
continuado
Aislamiento de los interconsultores, por
trabajar mayoritariamente fuera de su
servicio de origen (“El extraño es el que no
habla el mismo lenguaje”)
Trabajo con cierta ingratitud, poco atractivo
para profesionales
Diferencias en
Interconsulta entre
Pediatría y especialidades
adultos/1
Pediatría es una especialidad médica
autónoma
La naturaleza de los problemas clínicos
a los que hacer frente son diferentes
La perspectiva desde la que se aborda
la aproximación clínica general
Fuente: Flirtz (1991); modificado y adaptado (Pedreira, 1995)
Diferencias entre
Interconsulta en Pediatría
y especialidades adultos/2
Pediatría es una especialidad médica
autónoma:




Pediatría y su implicación en prevención y
atención/cuidados continuados
Un número importante de pediatras dedican un
tiempo importante al desarrollo normal
Incremento de interés en temas psicosociales
Cambios en práctica pediátrica debidos a cambios
en patrones salud-enfermedad en infancia
Diferencias entre Interconsulta
en Pediatría y especialidades
adultos/3
Naturaleza diferente de problemas clínicos:





Progreso de especialidades en Pediatría plantea problemas
diferenciales con otras especialidades (p.e. Neonatología)
Avances técnicos en Neonatología: Niñ@s con muy bajo peso que
salen adelante
Cambio de afecciones mortales a procesos crónicos (p.e.
Linfomas, leucosis, IRC, algunas malformaciones congénitas)
Cambio de patrón morbi-mortalidad en infancia y adolescencia
Nula prevalencia de afecciones comunes en edad adulta(p.e.
Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias)
Diferencias entre
Interconsulta en Pediatría
y especialidades adultos/4
Perspectiva de aproximación clínica:
Pediatría y Paidopsiquiatría destacan la
perspectiva del desarrollo y la continuidad
 La perspectiva del desarrollo reorganiza
rápidamente los cambios físicos y psíquicos, el
devenir de enfermedades y el establecimiento
vincular en infancia y adolescencia
 Importancia de la perspectiva familiar, tanto en
la evaluación como en el tratamiento

Tipos de Interconsulta en
AP Pediátrica y SMI-J
Consulta informal sobre un paciente concreto, iniciado por
profesionales de APP
Consulta “centrada en el paciente”: Paciente individual con reuniones
regulares entre APP y SMI-A (individual o grupal)
Consulta “centrada en la consulta”: Pacientes individuales con
reuniones regulares entre APP y SAMI-A (individual o grupal)
Interconsulta APP y SMI-A: Cambio organizativo con reuniones
periódicas entre APP y SMI-A (individual o grupal)
“Mediación”: Realizada por SMI-A entre los profesionales de APP con
objetivo de coordinación de la atención hacia un paciente concreto
Fuente: P. Appleton (2000)
R. Kennedy
Muchos hombres buscan lo
que quieren llegar a ser. Yo
me pregunto porqué algo no
ha sido
La interconsulta
paidopsiquiátrica NO debe ser
Una “prueba complementaria” más
“Como no se encuentra nada....”
El último recurso y/o el último lugar
La forma de dar por concluido un caso (sobre todo difícil)
Completar estudios para publicaciones o
(pseudo)academicismos
“Altas” solapadas para... el Contrato Programa
Pedir “test”
Cobertura de problemas originados en otros lugares o
instituciones
Suplantación de recursos inexistentes
Duplicar o solapar recursos o intervenciones
Descontextualizar cada caso de la institución sanitaria de
atención pediátrica
Fuente: J.L. Pedreira (1995, 1999)
La interconsulta
paidopsiquiátrica debe tender
a ser
Un instrumento de trabajo y abordaje del niñ@ como unidad
integral bio-psico-social
Un lugar donde se posibilite redefinir las relaciones pediatraniñ@
Un método de intercambio y formación permanente
Una forma de “escucha” de la situación niñ@ enfermo en su
conjunto
Contextualizar problemas, posibilitando formular protocolos,
guías clínicas y programas conjuntos
Comprensión y abordaje de la clínica psicosomática en la
infancia y la adolescencia
Comunicación alternativa entre diversos niveles de atención a la
infancia y adolescencia, superando los meros componentes
formales
Compromiso real entre derivante-usuario-salud mental infantojuvenil
Ph. Grifingt
(2000)
Por mucho que nos empeñemos, nunca
podremos acercarnos a conseguir
reducir y comprender la totalidad del
comportamiento humano en términos
matemáticos
Criterios trabajo
investigación
Población clínica
Evalúa: Funcionamiento Filtro 3º modelo
Goldberg & Huxley
Instrumento: RACP
Metodología: Retro-prospectiva
longitudinal
Fiabilidad criterios Chrochane
International y PBE: Muy alta
Derivante o remitente de casos
a Salud Mental Infanto-juvenil
80
70
69
Serv. Priv.
SS.SS.
Pediat. Hosp.
Pediat.A1ª
Escuela
Familia
60
50
45
40
30
32
20
10
7
9
1986
1991
10
0
1996
Interconsulta y enlace:
Evolución filtros Goldberg & Huxley
500
450
430
443
461
400
350
300
301
250
217
200
182
212
200
150
100
105
50
0
1986
1991
1996
Tratamiento
Niñ@s total
Primera vez
Interconsulta y enlace:
Evolución tercer filtro Goldberg
& Huxley
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
176
126
123
103
135
Tratamiento
Remitidos
51
1986
1991
1996
Motivos consulta a SMI-J
comparados y diagnóstico/1
Trs.relación
37
13
Maltrato
03
Trs.familia
2
Psicosomática
51
42
21
40
70
60
SMI-J
At.1ª
N=221
8
5
Adap/Comp
45
Adap/Comp
20
4
RM
30
9
0
3
5
2
Trs.familia 0 2
Esfinterianos 0
4
5
Psicosomática
2
22
26
RM
0
Maltrato
Esfinterianos
SMI-J
Familia
Trs.relación
0
5
13
10
15
20
Motivos consulta a SMI-J
comparados y diagnóstico/2
Evaluación
12
Trs.depresivos
12
23
Trs.depresivos
Trs.sexualidad 0 3
Trs.sueño
Trs.sexualidad
8
4
TCA 0
36
Psic/Autismo 1
Psic/Autismo
28
Trs.personalidad 0
10
20
3
5
2
5
Trs.personalidad 0
31
30
Trs.escuela
0
2
30
2
2
Trs.escuela
40
50
SMI-J
At.1ª
N=221
19
8
4
4
Trs.sueño 0
17
TCA 0 2
SMI-J
Familia
15
Evaluación
20
0
5
10
15
20
Intervenciones
diseñadas en SMI-J
45
40
35
Seguimiento
Est. Precoz
Apoyo social
Integrados
Psicoterapia
Interconsulta
Psicofarmacología
30
25
20
15
10
5
0
1986
1991
1996
Demanda asumida:
Evolución
Asumidas (45%)
No precisa (26%)
Derivación (29%)
105
Asumidas (83%)
No precisa (7%)
40
Derivación (10%)
26
115
320
180
Año 1985
Año 1991
N=400
N=386
Fuente
Centro Salud Mental Infantil
RACP en Evaluación longitudinal de un CSM
Rev. Asoc. Esp. Psiquiatría Infanto-juvenil, 1996, 4, 263-279
Coautores:
José Luis Pedreira
Margarita Eguiagaray
Investigación epidemiológica
Atención Primaria Pediátrica






Nivel 2º-3º Pirámide de Goldberg & Huxley
Prevalencia puntual a tres meses
Investigación en doble fase:
 Primera fase/screening: CBCL de Achenbach de
figuras parentales
 Segunda fase/diagnóstico: ESPI
Criterios de caso: CIE-10-MIA
Metodología: Estudio transversal descriptivo
prospectivo
Evidencia aportada, según criterios Chrochane
International y PBE: Muy alta
Detección/derivación a SMI-J: Filtro
3º de la Pirámide de Goldberg &
Huxley
Autores/año/país
Tasa
prevalencia
Tasa de
derivación(*)
Costello & al., 1988
USA
22%
3,8%
Goldberg & al., 1984
New York (USA)
5,21%
(1,4-11,9)
2,5%
Pedreira & Sardinero, 1996,
Asturias (España)
30,2%
8%
Kelleher & cols., 2000,
Monroe (USA)
1979: 7.6%
1996: 26.4%
1979: 3.5%
1996: 6.9%
(*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J
Fuente
Atención Primaria Pediátrica
Premio Dr. Escudero Valverde 1994/95
Real Academia Nacional de Medicina
Coautores:
Eva Sardinero
José Luis Pedreira
Trastornos identificados:
Estudio Monroe 1979 y
1996
Trastorno
Pediatras 1979
Pediatras 1996
Reacciones adaptación
2.3%
3.9%
TDAH
1.4%
7.6%
Retrasos específicos
1.5%
3.5%
Trast. comportamiento
1%
4.4%
Psicosis
0
0
Somatizaciones
0.1%
2.9%
Retraso mental
1.1%
0.2%
Trastornos emocionales
0.2%
2%
Otros
0
1.9%
Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)
Comparación longitudinal de
problemas psicosociales
Problemas
identificados
Pr. Severo
Pr. moderado
Counseling por
Pediatra
Psicofarmacología
Estudio
Estudio
Monroe
Monroe
Pediatras-1979 Pediatras-1996
N=9612
N=1387
6.8%
16.1%
0.7%
2.8%
5.6%
1.3%
7%
7.1%
0.8%
6.3%
Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)
Prevalencia trastornos
mentales en APP
34
Caso
37
78
No caso
86
0
50
N=235
Tasa de Prevalencia Trs.mentales: 30,2%
100
Niñas
Niños
Criterios de caso CIE-10-MIA
Número diagnósticos en niños: 127
Número diagnósticos en niñas: 91
4
Eje V/Códigos Z
Trs. Esfinterianos
8
8
7
11
10
Trs. Somatización
4
12
Trs. Depresivos
32
Trs. Ansiedad
Ansiedad separación
Negativismo
Trs. Déficit atención
Retraso mental
40
34
2
3
3
45
9
1
0
0
20
40
60
Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separación: 36,2% diagnósticos emitidos
Prevalencia inferida con diagnóstico de caso: 23,2%
Tasa de co-morbilidad: 13%
Niñas
Niños
Co-morbilidad
Co-morbilidad en
N=42
niñas
Co-morbilidad en niños
N= 56
50%
26%
23%
11%
14%
10%
Un diagnóstico
Dos diagnósticos
Tres diagnósticos
Cuatro diagnósticos
2,17 diagnósticos/caso
27%
39%
Un diagnóstico
Dos diagnósticos
Tres diagnósticos
Cuatro diagnósticos
2,27 diagnósticos/caso
Co-morbilidad en ansiedad
separación en infancia
Co-morbilidad en niñas
Retraso mental
Negativismo
TDA
0
0
0
0
Trs.esfinteriano
0
Trs.depresivo
0
Trs.somatización
Ansiedad
1
2
TDA
0
0
1
5
Trs.esfinteriano
0
2
8
Trs.somatización
3
0
11
4
Trs.depresivo
0
6
19
0
Ansiedad
0
Ansiedad separación
0
20
25
0
Ansiedad separación
Co-morbilidad en niños
23
10
20
30
0
10
20
30
Expresión clínica de ansiedad
separación infancia
18
13
Pesadillas
1
Mutismo
6
14
13
6
Trs.somatoforme
5
Trs.afectivo
5
12
AVE
14
7
12
7
Trastorno
comportamiento
13
6
Trs. Esfinteriano
11
8
13
3
6
T.cond.inhib.
16
13
0
Calma objeto
19
0
5
10
15
20
6
T.cond.activ.
Ausencia
Presencia
0
5
10
15
20
Ausencia
Presencia
Formas de expresión
ansiedad separación
infancia
Forma expresión
Media
Desviación
estándar
Trs. somatoformes
1,74
+0,87
Trs. comportamiento
1,47
+1,22
Trs. emocionales
0,58
+0,61
Perfil de ansiedad separación
en infancia(*)
Género: Niño varón
Edad: 6-11 años
Fratria: Hijo único o primogénito de fratria de dos ó tres
Situación que desencadena la clínica: ausencia de la figura
materna
La clínica se calma/desaparece con el retorno de la figura
materna
Expresión clínica: Trs.somatización y trs.comportamiento
AVE: En un tercio de los casos, asociados con expresión
clínica emocional
Tratamiento: Integrado (psicoterapia+psicofarmacología)
Perspectiva evolutiva: A partes iguales como Trs. Severos
del comportamiento, trs. mixtos de las emociones y del
comportamiento y hacia trs. del humor tipo distimia
(*) Perfil obtenido de muestra clínica
Fuente
Bernardo Sánchez
José Luis Pedreira
Revista Psiquiatría Infanto-juvenil
1998, 2, 87-93
Ansiedad separación
Infancia y adolescencia:
Prevalencia anual
Nº casos
15
10
Chicos
5
Chicas
Chicos
0
1
3
5
7
9
11 13 15
N= 221
Tasa prevalencia total anual: 38,3%
T.P. chicos: 40,1%
T.P. chicas: 36,5%
Edad años
Total
Fuente
Premio Infancia 89-90
Ministerio Asuntos sociales
Tesis Doctoral:
Análisis demanda Salud Mental Infantil
Director :
Prof. J. Rodríguez-Sacristán
Autor:
J.L. Pedreira
Presentaciones clínicas de
ansiedad separación y
Psicopatología del desarrollo
Etapa del
desarrollo
Primera
infancia
Etapa
escolar
Adolescencia
Exageración
etapa
desarrollo
Clínica
sintomática
otro proceso
•Angustia extraño *TGD
*TVI
•Llantos
•Cierta irritabilidad *Enfermedad crónica
•Niño “ñoño”
*Fobia escolar
*Fobia social
*Algias erráticas
*Psicosis infantil
*Inquietud
*Códigos Z/AVE
*Retraimiento
*Fobia social
*Ambivalencia
*Psicosis
*Cambios humor
*Trs.personalidad
*Cierta dependencia *TCA
Ansiedad
separación
*Decaimiento
*Somatizaciones
*Trs. Sueño
*Niño “enfermizo”
*Somatizaciones
*Trs.comportamiento
*Trs.depresivos
*Miedos y temores
*Somatizaciones
*Trs.depresivos
*Trs.pánico/agorafobia
*Consumo sustancias
Continuidad/discontinuidad
en ansiedad separación
infancia
Trs. pánico
agarofobia
Fobia
escolar
Continuidad homotópica
Fobia
selectiva
Fobia social
Trs. somatoformes
Psicosis
Ansiedad separación
Duelo
“sordina”
Trs. humor
Trs.generalizado
desarrollo
Autismo Retraso
mental
Trs.
Comportamiento
Conductas
adictivas
Trs.
personalidad
*Depresión mayor
*Distimia
Trs.P.
Trs.P.
Dependencia
Límite
Trs.P.
Trs.P.
Evitación Inestable
Continuidad heterotópica
Trabajo en interconsulta
Proceso paradigmático para psicopatología del desarrollo
Vulnerabilidad:
•Temperamento
•Conductas apego
Proceso en
desarrollo
Ansiedad
separación
Desarrollo en
expresión proceso
Riesgo:
•Proceso vinculación
•AVE
•Psicopatología (personal y familiar)
Somatizaciones en Pediatría de
Atención Primaria
Somatizaciones y quejas somáticas sin causa médica detectada
50
%
Niños(112)
Niñas(122)
40
30
20
10
0
6a.
7a.
8a.
9a.
10a. 11a.
Edad en años
CBCL, Ítem 56
Patrón de co-morbilidad en
trastornos somatoformes en la
infancia
TS(40%)
Niños(112)
TD(9,4%)
AEX(18,4%)
AS(11,5%)
Niñas(122)
RM(25%)
0
5
10
15
Trastornos del sueño en
Atención Primaria Pediátrica
10
4%
15%
Sexo y edad en trs. sueño como motivo consulta en
Atención Primaria Pediátrica
34
5
189
0
4-6a.
7-10a.
Total Casos: 10
Tasa prevalencia: 4,2%
81%
MC-TS
1-3a.
TS-2º
STS
Prevalencia a un mes: 233
(113 niñas; 120 niños)
Edad Media: 8a. 3m. (+ 1a. 8m.)
>11a.
Niños
Niñas
Sexo y edad en Trs. Sueño síntoma secundario en
Atención Primaria Pediátrica
10
0
1-3a.
4-6a. 7-10a. >11a.
Mc-TS=Motivo consulta el tras. Sueño
TS-2º=Trs. Sueño síntoma hallado en exploración
STS=Sin trs. sueño
Total casos: 34
Tasa prevalencia: 14,5%
Niños
Niñas
Trastornos del sueño en
Atención Primaria Pediátrica
Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría
de Atención Primaria
Trs. Sueño como síntoma secundario en
Atención Primaria Pediátrica
N=10
N=34
Tarda conciliar
Se despierta
Parasomnias
Tarda conciliar
Se despierta
Duerme poco
Miedo/angutia
Demandas
Demandas
Parasomnias
Duerme poco
Miedo/angustia
0
2
4
Número casos
6
0
5
10
Número casos
15
20
Actitud familia ante Trs. sueño
en Atención Primaria Pediátrica
Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría
de Atención Primaria
Trs. Sueño como síntoma secundario en
Atención Primaria Pediátrica
N=10
N=34
Duerme
acompañad@
Niñ@-padres
Niñ@-padres
Satif.demanda
Madre-niñ@
Vigilancia
Madre-niñ@
Satif. Demanda
0
2
4
Número casos
6
0
5
10
Número casos
15
Posible prescripción
psicofarmacología en
Infancia y Adolescencia
Especialidad médica
Médico familia
% Prescripción
psicofármacos
34%
Pediatra
30%
Psiquiatra
general/adultos
Psiquiatra Infantil
26%
(*) Actualidad: 10-15%
3,5-5% (*)
Fuente: H. Van Engeland (1990)
Perfil de la prevalencia trastornos
mentales AP Pediátrica
Se presentan de forma relevante en los niñ@s y
adolescentes que acuden a consulta de AP
2-5% problemas emocionales
Tasas de trastornos mentales: 7-12 años de edad ¼
y entre 13-16 años 4/10
Tipo de trastornos prevalentes:



Preescolares: Trastornos oposicionismo desafiante
Escolares y adolescentes: Trastornos emocionales
Trastornos mentales están muy asociados con un
incremento de síntomas somáticos, de utilización de
servicios de salud y de factores de riesgo para la salud
Fuente: T. Tramer & H. Garralda (2000)
Nueva morbilidad psicosocial en
Atención Primaria Pediátrica/1
Problemas escolares
Trastornos del humor y de la ansiedad en
niñ@s y adolescentes
Incremento constante del suicidio en la
adolescencia
Violencia en la escuela
Abuso de alcohol y otras drogas
Incremento de infecciones por VIH
Efecto de los medios de comunicación en
violencia, obesidad y actividad sexual
Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health
American Academy of Pediatrics (2001)
Nuevas acciones psicosociales
Atención Primaria Pediátrica/2
Pobreza (desarraigo/inmigración)
Gente sin hogar (niñ@s de la calle)
Familias monoparentales
Efecto de rupturas familiares en infancia
Lucha laboral de ambas figuras parentales
Desarrollos y necesidades de las políticas de
infancia
Incremento de exigencia en la calidad
asistencial
Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health
American Academy of Pediatrics (2001); (*) paréntesis nuestros
Jordi Savall
(2002)
La autenticidad consiste en
estar informado y utilizar los
conocimientos históricos de
forma creativa
Aportaciones y soportes
dirigidos a un cambio/1
Japón incluye desde 1993 en las rotaciones de
formación de postgraduado la Psiquiatría Infantil y un
programa de 2 años de formación continuada a
pediatras de atención primaria.
Evaluación:


Tras dos años la competencia para efectuar tratamientos de
seguimiento en problemas emocionales de infancia ha sido
relevante
Cambio en el contexto de la práctica pediátrica:
 Cuidados maternos para la alimentación
 Incremento de sensibilidad en evaluación necesidades
de niñ@s
 Mejora de la empatía al comprender la importancia de
las interacciones
Fuente: H. Watanabe (1998)
Aportaciones y soportes
dirigidos a un cambio/2
La mayoría de los problemas psicosociales de la
infancia (4-15 años) se manejan en atención primaria
pediátrica sin derivarse a servicios especializados
La derivación es un componente importante del
cuidado de los pacientes con problemas severos
Muchas familias tienen dificultades importantes para
acudir de forma continuada a los servicios de salud
mental infantil, incluso después de ser derivados
Conclusión: Mejorar la discriminación de problemas
psicosociales en infancia y mejorar la técnica de
derivar a servicios especiales y las técnicas de
seguimiento
Fuente: J. Rushton & cols. (2002)
Aportaciones y soportes
dirigidos a un cambio/3
El tratamiento escogido por Pediatras de AP fue
independiente de las características demográficas y grado
de aseguramiento de los pacientes
La formación de los profesionales, la opinión acerca de la
salud mental y la estructura asistencial no tuvieron efecto
en la elección terapéutica
Los profesionales mostraron una mayor tendencia a
prescribir tratamiento medicamentoso cuando el
padecimiento de sus pacientes les sugería un TDAH
La percepción de los profesionales sobre la aceptación
parental hacia el tratamiento elegido fue lo más importante
para todas las modalidades terapéuticas
El counseling y la derivación fueron más comunes que la
medicación cuando un problema era reconocido como
nuevo en la consulta
Fuente: W. Gardner & cols. (2000)
Aportaciones y soportes
dirigidos a un cambio/4
Los cambios en los servicios de salud mental aportados
han ocasionado en la práctica privada una sustancial
disminución en el acceso a Servicios de Salud Mental,
tanto en la disminución del uso de los servicios como en
los costes de los que recibían el servicio
Cifras para pensar:






30% de disminución de consultas privadas
46.9% del coste por paciente ingresado
5.1% del coste disminuyen los tratamientos en HDP
Los niñ@s con primer diagnóstico de TDAH experimentan la
más importante disminución entre los ingresados
Los niñ@s tratados por psicosis experimentan una ligera
disminución
Niñ@s y adolescentes con diagnósticos de consumo de
alcohol y otras drogas experimentaron importantes
incrementos
Fuente: DL. Leslie & cols. (2001)
Tipos de Interconsulta en
AP Pediátrica y SMI-J
Consulta informal sobre un paciente concreto, iniciado por
profesionales de APP
Consulta “centrada en el paciente”: Paciente individual con reuniones
regulares entre APP y SMI-A (individual o grupal)
Consulta “centrada en la consulta”: Pacientes individuales con
reuniones regulares entre APP y SAMI-A (individual o grupal)
Interconsulta APP y SMI-A: Cambio organizativo con reuniones
periódicas entre APP y SMI-A (individual o grupal)
“Mediación”: Realizada por SMI-A entre los profesionales de APP con
objetivo de coordinación de la atención hacia un paciente concreto
Fuente: P. Appleton (2000)
Estructura trabajo
interconsulta
Salud Mental
Infantil
Atención
Salud General
Información
(Trabajo conjunto)
Miedo
Defensas
Captación
Silencios
Seguimiento
Intervención
“Jerga” psicológica
PACIENTE
Continuidad
Derivación
¿Qué? ¿Cómo?
Devolución
“Escucha”
Discriminación
Resistencias coordinación
Temor
Inseguridad
Fuente: J.L. Pedreira (1988; 1995)
Información
(Criterios conjuntos)
Lugar saber
Conducta inadecuada
ante situaciones de
enfermar
Contenido
consciente
Búsqueda rol
enfermo
Incumplimiento
rol enfermo
Simulación
S. Munchausen
Incumplimiento
prescripciones
Contenido
inconsciente
Histeria
Hipocondría
Negación
No consciencia
enfermedad/riesgo
Desarrollo y evolución
del rol enfermo
Sujeto enfermo
Síntomas
Rol enfermo
Búsqueda cuidados
Reducción actividades
Consulta
Tratamientos
Cronicidad
•Aceptar incapacidad
•Adopción gratificaciones alternativas
Aceptación consejos
Salud
Desaparición rol enfermo
Perspectiva de mejora acción
psicosocial Atención Primaria
Pediátrica
Formación continuada sobre temas
psicosociales de infancia y adolescencia
Mejorar la destreza diagnóstica
Mejorar las destrezas en la entrevista
Mejorar las destrezas del counseling
pediátrico
Establecer un modelo comprensivo de Salud
Mental
Poder dedicar un tiempo realista de consulta
Obtener unos honorarios adecuados
Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health
American Academy of Pediatrics (2001)
Perspectiva de mejora acción
psicosocial Atención Primaria
Pediátrica
Capacidad de respuesta adecuada ante los
problemas prevalentes (RM, afecciones crónicas,
integración)
Capacidad para indicar y utilizar otras agencias
cuando no se puede dispensar el servicio
adecuado
Trabajo de casos, seminarios y supervisiones
para reconocer y abordar los problemas y poder
asumir con garantías los seguimientos
Precaución a la hora de introducir nuevas
técnicas y tratamientos, hasta que no se
encuentren correctamente evaluados
Monitorizar para evaluar los programas
formativos
Fuente: Grupo Expertos OMS (1991)
Criterios derivación a
Servicios de Salud Mental
infantil/1
Evaluar en su contexto los síntomas,
INCLUIR la etapa de desarrollo
Signos derivación directa:
Sufrimiento psíquico importante
 Domina la angustia con y desde niñ@
 Tendencias depresivas son prevalentes

Fuente: Pedreira (1995, 2000)
Criterios derivación a Servicios
de Salud Mental infantil/2
Signos mal pronóstico evolutivo:



Restricción actividad infantil
No aparición operaciones nuevas
Organización de situaciones rígidas y/o
irreversibles
Valoración de factores de riesgo:



Asociación de varios signos y/o síntomas
Persistencia en el tiempo
Irreductibilidad con tratamientos convencionales
Cómo hacer la derivación a los
Servicios de Salud Mental
infantil/2
Evitar decir que es para un informe
Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y
reactivas a la situación
No esperar demasiado para hacer la derivación, pero
tampoco precipitarse de forma alarmista
Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la
situación
Si son varios niñ@s: evitar derivarlos de uno en uno,
comenzar por el que presenta mayores dificultades
Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas
No prescribir psicofármacos de entrada
Jorge Manrique
Quanto más pienso en serviros,
tanto queréis más causar
que gaste mi fe en sospiros
y mi vida en dessear
lo que no puedo alcançar
Conclusiones/1
Subrayar la importancia de la Psicología
Médica en pregrado (psicología del
desarrollo, relación médico-paciente,
psicosomática)
Revisar las bases para la selección y
formación de futuros especialistas en
Pediatría:


Rotación de futuros pediatras por paidopsiquiatría
Rotación de futuros paidopsiquiatras por pediatría
La interconsulta y enlace constituye un
instrumento de primera magnitud en la
relación entre la Paidopsiquiatría y la
Pediatría, sobre todo en Atención Primaria
Conclusiones/2
Desarrollos posibles con Interconsulta y enlace:





Mejorar la capacidad de discriminación de los
trastornos mentales y los factores de riesgo en
infancia y adolescencia
Mejorar la técnica de derivación a los servicios de
SMI-A
Mejorar la formación continuada para manejo de
casos complejos
Mejorar la técnica de relación médico-pacientefamilia
Elaboración conjunta de Guías clínicas
Las tres premisas de la
falacia ahistórica
1ª La proposición X debe ser cierta,
porque los expertos lo enseñan
2ª La proposición X debe ser cierta,
porque es la más reciente
3ª Si la información aumenta,
el conocimiento también aumenta
Fuente: Nancy Andreasen (1994)
Katia Pedreira
(Premio Poesía MEC,
1990)
Oido aquí vacío
de quien se espera,
en el momento clave,
algo, una idea
para superar el trance
del peor evento