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CARDIOPATIA ISQUEMICA Dra. Mercedes Perendones Prof. Adj. Clínica Médica “2” Prof. Dr. Carlos Dufrechou Marzo, 2009 ETIOLOGIA ATEROESCLEROSIS (>90%) OTRAS: - Vasoespasmo coronario - Bandas Musculares Vasculitis Síndromes protrombóticos Embolia coronaria CHOI Estenosis aórtica FR VASCULARES NO MODIFICABLES EDAD SEXO HISTORIA FAMILIAR FR VASCULARES MODIFICABLES MAYORES TABAQUISMO HIPERLIPIDEMIA DIABETES MELLITUS HTA OBESIDAD Perímetro abdominal MENORES HOSTILIDAD ESTRES CONTRACEPTIVOS SEDENTARISMO Otros FR vasculares Homocisteinemia Resistencia a la Insulina Aumento de PAI-1, leptina, resistina Aumento de FNT α Disminución de adiponectina Aumento de Proteína C reactiva Aumento de Proteína migradora monocitos (MMP) FISIOPATOLOGÍA Isquemia: dis-balance entre aporte y consumo de oxígeno consumo aporte aporte consumo DETERMINANTES del CONSUMO de OXIGENO FRECUENCIA CARDIACA CONTRACTILIDAD TENSION PARIETAL FARMACOS/DROGAS SITUACIONES CLINICAS: ANEMIA, FIEBRE, INFECCIONES, HIPERTIROIDISMO, ETC EFECTOS DE LA ISQUEMIA HIPOPERFUSIÓN Alteraciones transitorias (daño es reversible si la hipoxia es menor a 20 minutos) Alteraciones permanentes Repercusiones – mecánicas - eléctricas DIAGNOSTICO - ANAMNESIS - EXAMEN FISICO - VALORACION PARACLINICA HISTORIA CLINICA Mujer de 68 años, casada, vive con esposo, jubilada doméstica. AP: HTA de larga data, con cifras máximas 200/120 mmHg y cifras habituales de 160/80 mmHg sistólica. Dislipémica. Intervenciones quirúrgicas: histerectomía. Comienza hace 2 años con historia de disnea de esfuerzo CF II con DD y episodios de DPN. Conjuntamente dolor torácico opresivo retroesternal de esfuerzo al deambular 2 cuadras, sin irradiaciones, que ceden con el reposo, sin elementos NV acompañantes y de 10 min de duración. En el transcurso del tiempo los mismos aparecen a esfuerzos menores, desde hace 1 año lo hacen a ½ cuadra, cede con reposo en minutos. Niega episodios de reposo o nocturnos. No edemas, palpitaciones, mareos, síncope. Examen físico: lúcida, eupneica, tolera decúbito. Peso 96kg Talla 168cm Per abd 112cm. PM: normocoloreadas, sin lesiones. CU y LG: normal. PP: MAV presente bilateral, no estertores. Cv: RR 72lpm, RBG. R2 aumentado en foco aórtico. Silencios libres. PA: 130/80 mmHg. Sector arterial y venoso: normal. Abd: sin visceromegalias, indoloro. AGRUPACION SINDROMATICA Síndrome IC izquierda - aguda / crónica - compensada / descompensada Síndrome anginoso o angor - ¿por qué? - ¿forma clínica? - ¿grado? DIAGNOSTICOS Cardiopatía isquémica - forma de presentación - etiopatogenia - factores de riesgo vasculares presentes - ¿factores inestabilizantes? Cardiopatía hipertensiva - ¿elementos que la apoyan? INTERROGATORIO DOLOR DISNEA EDEMAS PALPITACIONES MAREOS SINCOPE HEMOPTISIS ATILIEF ANGOR O ANGINA DOLOR TORACICO LOCALIZACION FORMA APARICION FORMA ACALMIA ANGOR TIPICO ANGOR ATIPICO DOLOR TORACICO CARDIOPATIA ISQUEMICA DOLOR TORACICO ANGOR TIPICO (3) Molestia retro esternal opresiva Desencadenada por esfuerzo (físico, stress, frío, comida copiosa) Calmada por reposo o nitratos ANGOR ATIPICO (2) DOLOR TORACICO (1) RECORDAR: CARDIOPATIA ISQUEMICA PUEDE MANIFESTARSE POR OTROS “DOLORES” DISTINTOS AL ANGOR. EJ: dolor hombro, muñeca, codo, mandíbula, epigástrico. ANGOR - Clasificación ESTABLE INESTABLE PRINZMETAL ISQUEMIA SILENCIOSA o SILENTE Clasificación funcional CCS (Sociedad Canadiense – 1975) I Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivos II Angor para caminata rápida o en pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertar III Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normal IV Angor de mínimo esfuerzo o de reposo ANGOR ESTABLE: DEFINICION Dolor anginoso que permanece incambiado en sus características de: - frecuencia - duración - intensidad - causales o desencadenantes en los últimos 60 días. ANGOR INESTABLE: DEFINICION CUANDO NO CUMPLE LAS CONDICIONES PREVIAMENTE SEÑALADAS. ANGOR INESTABLE: CLASIFICACION ANGOR PROGRESIVO ANGOR DE REPOSO ANGOR DE RECIENTE COMIENZO ANGOR INESTABLE: ESTADIFICACION ELEMENTOS: RIESGO BAJO - CLINICOS - ECG RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO - VALOR TT SUFRIR UN INFARTO O MUERTE SUBITA EN LOS PROXIMOS 30 DIAS ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGO Angor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos) ECG normal o sin cambios agudos Troponina normal ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIO AP: IAM, APTC Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos, cede con nitratos o espontáneamente al momento de la internación. ECG: T invertidas mayores de 0.2 mV TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 ng/mL) ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGO AP: IAM, RVM Angor progresivo en las últimas 48 hs Dolor prolongado de reposo de > 20 minutos Insuficiencia Cardíaca Agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral Hipotensión, bradicardia o taquicardia ECG: cambios del segmento ST mayores de 0.05 mV o nuevo BCRI, TVS TT levemente elevadas (TT >0.01 pero <0.1 ng/mL) Mortalidad a 42 días (% of patcentes) Angor inestable/IAM sin ST : los niveles de troponina T predicen riesgo de mortalidad 7.5 8 6.0 6 3.7 3.4 4 1.7 2 1.0 831 174 148 134 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 50 67 0 0 to <0.4 0.4 to <1.0 5.0 to <9.0 >9.0 Troponina I (ng/ml) Risk Ratio 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 ANGINA INESTABLE Valor pronostico de Marcadores de Inflamación y Daño Miocárdico 5 4,5 4 4,4 3.6 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0.7 p=0.026 Tn T (-) y PCR Q1-4 RC TN t (+) o PCR Q5 TN T (+) y PCR Q5 (Morrow et al,JACC, 1998 ) ANGINA DE PRINZMETAL ANGINA que ocurre en reposo, en horas de la madrugada. ELEVACION Transitoria del ST. Se asocia a ESPASMO CORONARIO ISQUEMIA SILENTE: Alteraciones del ST sin angor Puede documentarse por hallazgos del ECG, Holter Se han encontrado en el 2.5 % de la población masculina Clasificación funcional isquemia silente Clasificacion de COHN - 1987 Tipo 1 En sujetos asintomáticos: descubierta fortuita en contexto de factores de riesgo CV y/o chequeo Tipo 2 Después de un infarto de miocardio DIAGNOSTICO DE LA ANGINA CLINICO BUEN INTERROGATORIO PROBABILIDAD PRETEST LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD CORONARIA PUEDE SER ESTIMADA DE LOS DATOS CLINICOS DEL PACIENTE TENIENDO EN CUENTA EDAD-SEXO Y TIPO DE DOLOR. EDAD 30-39 40-49 50-59 60-69 ASINTO ASINTO M 1.9 5.5 9.7 12.3 F 0.3 1.0 3.2 7.5 DOLOR NO DOLOR NO ANGINOSO ANGINOSO M 5.2 14.1 21.5 28.1 F 0.8 2.8 8.4 18.6 ANGOR ANGOR ANGOR ATIPICO ATIPICO TIPICO M F M 21.8 4.2 69.7 46.1 13.3 87.3 58.9 32.4 92.0 67.1 54.4 94.3 ANGOR TIPICO F 25.8 55.2 79.4 90.6 EXAMEN FISICO Auscultación cardíaca Auscultación pulmonar Presión arterial Pulsos periféricos Buscar edema, IY, RHY EL EXAMEN FISICO PUEDE SER NORMAL PARACLINICA ECG Enzimograma cardíaco Ecocardiograma Ergometría Ecocardiograma estrés Centellograma miocárdico CACG ECG: RS 70lpm. onda P 0.04seg. PR 0.20seg. Sin alteraciones de la repolarización. Rx tórax: silueta cardíaca normal, aorta normal con placas, sin lesiones pleuropulmonares. Centellograma miocárdico con dipiridamol FC 162 (90%). Sin angor. ECG esfuerzo infradesnivel ST 2mm. Defecto de captación moderado a severo en la región anterior que al reposo normaliza. COMENTARIOS ECG - ¿Es diagnóstico de angor? - ¿Es diagnóstico de cardiopatía isquémica? - ¿Al ser normal descarta el diagnóstico planteado? Rx tórax - ¿Qué utilidad tiene en este caso? - ¿Qué comentarios le amerita las lesiones en la aorta? ¿Están de acuerdo con el estudio funcional realizado? ¿Cuál otro pudo ser la elección? ¿Qué comentarios realiza respecto a los hallazgos? ¿Cómo continuamos ahora? ECG SENSIBILIDAD DEL 50% EN PACIENTES SIN DOLOR 90% DURANTE LA CRISIS ANGINOSA. Valorar: - presencia de necrosis (onda Q) - presencia de isquemia (alteraciones del segmento ST) - presencia de lesión (alteraciones de la onda T) ALTERACIONES ST CON DOLOR ECOCARDIOGRAFIA: - Alteraciones segmentarias de la contractilidad - FEVI ERGOMETRIA: 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. Sensibilidad 66% Especificidad 77% - Suficiente (FC, carga) - Síntomas - Alteraciones dinámicas en el ECG: supre/infradesnivel ST, inversión onda T. DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST ECOSTRESS (Ejercicio - Dobutamina) 1ra línea si sospecha cardiopatía isquémica. Sensibilidad> 80% Especificidad 90% (técnico dependiente) Compara estado basal vs estrés - Síntomas - Alteraciones FEVI - Alteraciones segmentarias SPECT : Primer línea si se sospecha cardiopatía isquémica Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronarioangiografía al mostrar el territorio isquémico. Compara estado basal vs estrés TAC/ RNM CARDIACA Técnicas de reciente introducción Utiles en pacientes con cardiopatía isquémica ya conocida para valorar RVM, evolución Stent CORONARIOANGIOGRAFIA “gold standar” para diagnóstico de enfermedad coronaria al permitir conocer: - anatomía coronaria - nº de vasos afectos - localización de lesiones (pronóstico) - severidad de las lesiones ( lesiones Tipo A-B-C ) - circulación colateral - flujo (TIMI) ... Estratificación del riesgo y táctica de revascularización Tratamiento Objetivo Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida. Reducir los síntomas de la angina - la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida. Interrumpir el progreso de la ateroesclerosis Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines HISTORIA CLINICA Losartán 100mg/día Furosemide 40mg/día Atorvastatina 10mg/día por medio AAS 75mg ocasional. COMENTARIOS ¿Está de acuerdo con el plan realizado? ¿Qué cambiaría? ¿Porqué? TRATAMIENTO Modificación del estilo de vida Exclusión de factores precipitantes Tratamiento Farmacológico Cirugía o Angioplastía Alteración del Estilo de Vida: durante el estudio de la posible cardiopatía isquémica Suspensión del tabaquismo Reducción de peso Reducción de actividad física Evitar trastornos emocionales RECONOCER FACTORES PRECIPITANTES O INESTABILIZANTES ANEMIA FIEBRE INFECCIONES HIPERTIROIDISMO FC ALTAS (EJ: FA con BTB) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Beta Bloqueadores Estatinas IECA/ARA II Antiplaquetarios Nitratos Calcio antagonistas Anticoagulantes Mejoran el pronóstico Reducen los síntomas ¿Cuánto incide cada fármaco en el beneficio del paciente? Angor estable Tratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémico Estabilización de la placa Tratamiento invasivo ANGOR ESTABLE Tratamiento anti-trombótico Antiagregantes plaquetarios: AAS Alternativa: clopidogrel, ticlopidina ANGOR ESTABLE Tratamiento anti-isquémico Betabloqueantes Calcio-antagonistas (contraindicación BB, se sospecha vasoespasmo, persisten los síntomas pese al tto completo incluyendo BB) IECA (s/t en pacientes con IAM, ICC, HTA, DM) Nitratos durante las crisis anginosas ANGOR ESTABLE Tratamiento estabilizador placa Estatinas ANGOR ESTABLE Dosis AAS: 75 – 150 mg día Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs Estatinas: Atorvastatina 10 mg día Angor estable ¿Tratamiento invasivo? Realización CACG: cuando se demuestre isquemia a través de los estudios paraclínicos. - ECG con cambios dinámicos durante un episodio de angor - Ergometría Positivos para isquemia - Ecoestrés - Centellograma Angor inestable (igual para IAM sin supradesnivel del ST) Tratamiento anti-trombótico Tratamiento anti-isquémico Estabilización de la placa Tratamiento invasivo ANGOR INESTABLE Tratamiento anti-trombótico Antiagregantes plaquetarios (clase I) AAS ambos Clopidogrel / Ticlopidina Anticoagulantes HBPM s/c Inhibidores GP IIb-IIIa Abciximab/ Tirofiban/ Integrelina Grupo de pacientes seleccionados Aspirina. Evidencia Circulation 1994;89:81-8. Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCA AAS Clopidogrel HBPM Inb IIb-IIIa 0 -10 10% -20 19% -30 -40 -50 46% 9% ANGOR INESTABLE Tratamiento anti-isquémico Reposo absoluto (clase I) O2 (clase I) NTG s/l y luego i/v (clase I) Morfina en caso que el dolor no ceda (clase I) Betabloqueantes (clase I) IECA en HTA persistente a pesar de BB y NTG en presencia de DM, ICC o FEVI baja (clase I) ANGOR INESTABLE Tratamiento estabilizador de placa Estatinas Efectos de las estatinas sobre la estabilidad de la placa aterosclerótica (I) Núcleo lípido Adventicia Terapia con estatinas Núcleo lípido Adventicia PURSUIT y GUSTO IIB : Mejor sobrevida después de un SCA con hipolipemiantes Sobrevida(%) 100 n = 3653 (18%) 98 n = 17,156 96 94 HR = 0.48 (95% CI = 0.37 - 0.63, P < 0.0001) at 6 months 92 Agente hipolipemiante Sin hipolipemiante 90 0 0 30 60 90 120 150 180 Días después del alta Adaptado de Lancet 2001; 357:1063 ANGOR INESTABLE Dosis AAS: 75 – 150 mg día Clopidogrel: 75 mg día HBPM: Clexane 1 mg/k c/12 horas Betabloqueantes: Atenolol 25 – 50 mg c/12 hs IECA: Enalapril 5 – 10 mg c/12 hs NTG i/v – parche 5 ó 10 mg desde 8 a 22 hs Estatinas: Atorvastatina 80 mg día ANGOR INESTABLE RIESGO BAJO 1) TRATAMIENTO MEDICO 2) ESTUDIAR 3) CACG SI CORRESPONDE SEGÚN RESULTADO DE LOS ESTUDIOS Bajo riesgo no se recomienda coronariografía sistemática (III,C) AHA 2007 ANGOR INESTABLE RIESGO MODERADO/ALTO INTERVENCIONISTA CONSERVADORA PRECOZ 1) TRATAMIENTO MEDICO CACG URGENCIA 2) ESTUDIAR 3) CACG SI CORRESPONDE SI NO SE ESTABILIZA Elementos para plantear estudio invasivo precoz (AHA 2002) Inestabilidad hemodinámica Troponina elevada Fracción de eyección menor a 40% TV sostenida Angioplastía en los últimos 6 meses Cirugía cardíaca previa Pacientes jóvenes con profesión riesgo O la decisión del tratante En cualquier situación previa HEMOS REALIZADO CACG ¿Cómo PROCEDEMOS ahora? Depende del resultado de la misma LESIONES CORONARIAS Y SU PRONÓSTICO 11 12 10 Estenosis >70% 8 8 % 6 4 2 2 0 mortalidad 5 años 1 vaso 2 vasos 3 vasos Tronco CI >50%: 15% mortalidad anual TRATAMIENTO INVASIVO LESION TRONCO > 50% LESION ARTERIAS > 70% TIPO LESION LOCALIZACION TIPO ARTERIA RVM APTC RVM PROFILAXIS CARDIOPATIA ISQUEMICA PROFILAXIS PRIMARIA PROFILAXIS SECUNDARIA PROFILAXIS SECUNDARIA CARDIOPATIA ISQUEMICA PROPOSITO Mejorar la calidad de vida Disminuir la incidencia de ateroesclerosis Disminuir la morbi-mortalidad por eventos cardiovasculares (AI, IAM, Stroke) PROFILAXIS SECUNDARIA CARDIOPATIA ISQUEMICA OBJETIVO HDL > 60 PA < 130/80 mmHg GLICEMIA normal Hb glicosilada < 6.5% PROFILAXIS SECUNDARIA CARDIOPATIA ISQUEMICA TERAPEUTICA - Cambio estilo vida - Descenso peso - Actividad física programada - AAS - Betabloqueantes - Estatinas - Tratamiento de HTA, DM, Dislipemia, etc.