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FARMACOLOGIA
Prof. Sergio Varela
Lic. Kinesiólogo Fisiatra
AEROSOLES
Definición de aerosol: Es una suspensión de gotas liquidas o partículas sólidas en un
medio gaseoso.
Factores que afectan su efectividad
• Deposición
• Cantidad de aerosol producida
• Las características de las partículas
• El patrón ventilatorio
• La anatomía de la vía aérea
Los factores asociados al patrón ventilatorio que influyen en la deposición son:
 El flujo (0,5 L/S )para aerosoles, 1 L o más para polvos
 La retención de la respiración mejora la deposición.
 La anatomía y la geometría de la vía aérea. La disminución del diámetro de la
vía aérea disminuye la deposición distalmente.
Dos problemas disminuyen la eficacia:
1. La deposición en la vía aérea superior.
2. La falta de coordinación.
•El 80% de la dosis queda en la faringe, y solo 10% llega al pulmón. En un estudio
con 59 pacientes, solo 25 % de las maniobras cumplían los criterios de
aceptabilidad.
•Esto resulta en falta de eficacia de la medicación y mayores efectos adversos, en el
caso de los corticoides en disfonía y /o candidiasis oral.
Tipos de fármacos inhalados
• p MDI (pressurized metered-dose inhaler) se usan en una variedad de fármacos
inhalados, que incluyen Beta agonistas, anticolinérgicos, corticoides, cromoglicato,
insulina, Atb, etc.
Tipos de inhaladores:
• MDI
• Nebulizadores jet y ultrasónicos
• Polvos inhalados.
MDI: Los inhaladores de dosis medida presurizados son llamados así, porque
entregan dosis pequeñas y exactas de medicamento, sumado al hecho de que en el
momento de envasado el medicamento, éste queda sometido a una presión
determinada.
Son quizá los más conocidos del mercado; constan de un cilindro
metálico, en su mayoría hecho de aluminio, hermético, donde se
deposita el medicamento con un gas (clásicamente
clorofluorocarbono), hasta el 2000 ampliamente utilizado en la
industria.
MDI metered dose inhaler con o sin auxiliares (espaciadores,
aerocáamaras)
Ventajas
• Menor deposición oro faríngea
• Mejor distribución de la dosis en el pulmón.
• Mayor efecto terapéutico con menores efectos adversos
• Con mejor efecto, mejor compliance
• Se puede utilizar en pacientes intubados neonatos, niños, adultos con poca
cooperación.
• Se puede usar con cualquier medicación
Desventajas
• Freon y excipientes.
Deposicion pulmonar de algunos corticoides
SUSTANCIA
FORMULACION DISPONIBILIDAD
BUDESONIDE
pMDI
MDI más
aerocámara
Turbuhaler
Turbuhaler
(58 l/min)
Turbuhaler
36 l/min
DEPOSICION PULMONAR
26%
33%
15%
32%
38%
28%
-
15%
-
Suspensión
nebulizada
FLUTICASONA
Diskhaler
17%
14%
16%
15%
Para aumentar la eficacia se puede mejorar con espaciadores o aerocámaras
(Disminuyen la deposición)
Los espaciadores son:
• The Aerochamber
• The InspirEase bag
• Nebuhaler
NEBULIZADORES
Estos aparatos suministran la medicación como pequeñas partículas en forma de
lluvia (nube), que toman contacto con el paciente a través de
una máscara. Existen distintos modelos y se emplean en niños
pequeños o en enfermos de cualquier edad que no se
encuentren en condiciones de usar inhaladores MDI o polvos.
La administración completa dura entre 5 y 10 minutos y como la
droga no logra ser dirigida en forma tan precisa hacia el
pulmón, se requiere del empleo de cantidades mayores de
medicamentos.
•Ventajas
Efectivos (necesita grandes dosis)
Fácil uso no necesita coordinación.
Puede usarse en un circuito ventilatorio.
•Desventajas
No es portable
Es caro
Requiere de más tiempo.
Dosis variable, depende del flujo, del aparato, de la técnica.
Hay gotas no respirables, si el flujo es bajo.
Hay mayor cantidad de infecciones nosocomiales y domésticas
Efectos adversos con anticolinérgicos con máscara (glaucoma)
INHALADORES CON POLVO SECO
Son dispositivos con una eficacia prácticamente similar a la de los de dosis graduada
(dosificadores), pero deben mantenerse en lugares secos y alejados de
temperaturas extremas.
Los inhaladores de polvo seco actuales entregan el medicamento pulverizado, puro,
al realizar la inspiración (toma de aire), por tanto depende de la inspiración del
paciente darle una velocidad adecuada para que las partículas de la droga puedan
alcanzar el pulmón.
POLVOS INHALADOS
•Ventajas
Portable
Activado por la respiración
Multidosis
Disponible con la droga sola
•Desventajas
Es mas caro
Efectos por deposición local
Depende del flujo inspiratorio
No se pude usar en niños menores de 3 años
No se puede usar en pacientes no cooperadores
Se pierde la dosis si se exhala precozmente
Higroscopicidad? humedad reduce el aerosol respirable
No se puede usar en pacientes intubados
Suelen ser preferidos en el caso de los niños.
Dentro de ellos, los hay de distinto tipo, dependiendo del sistema que empleen para
hacer llegar la dosis del medicamento a destino
TURBUHALER
En este caso el inhalador es multidosis, no contiene aditivos y el polvo es el fármaco
micronizado. Las partículas del fármaco, al ser inhaladas, adquieren una alta
velocidad gracias a las turbulencias creadas al pasar el aire por unos conductos en
forma helicoidal, que dan nombre al dispositivo.
ACCUHALER
Éste es un dispositivo para administrar múltiples dosis, en los que el medicamento
que se encuentra en el interior no contiene aditivos, y en el cual el fármaco viene
dispuesto en una tira autoenrollable en forma de blister. Cada vez que se acciona el
gatillo del dispositivo, un blister es desplazado y agujereado hacia la zona de
inhalación desde donde puede ser inhalado, con facilidad, por el paciente.
AEROLIZER
Es un inhalador de polvo monodosis que permite la toma del medicamento sin
necesidad de sincronizar la aspiración con el accionamiento del inhalador. La
cápsula, que contiene una sola dosis del fármaco, se coloca en el interior del
Aerolizer.
La presión de los botones de la base del inhalador produce la perforación de la
cápsula. A continuación, el sujeto realiza la aspiración. La inspiración del aire
asegura que el polvo seco del cartucho sea arrastrado al interior de los bronquios.
TECNICA INHALATORIA
•Hay 2 técnicas: Con boca cerrada y boca abierta, según el protocolo de la
University de Alabama en Birmingham
• El paciente agita el inhalador por 5 segundos.
• Exhala normalmente hasta FRC(exhalación normal)
• Coloca la pieza bucal del inhalador dentro del espaciador con el dedo índice en la
parte superior.
• Coloca el espaciador 5 cm delante de la boca o entre los dientes dentro de la boca.
• Presiona hacia abajo la parte superior del canister.
• Inhala lento y profundamente entre 4 a 6 segundos.
• Contiene la respiración durante 10 segundos antes de exhalar.
• Espera 2 a 3 minutos para repetir la maniobra para el segundo puff, repitiendo
todos los pasos.
• La NAEP National Asthma Education Program recomienda la siguiente técnica
• El medico le muestra al paciente los pasos de la técnica.
• El paciente practica frente al médico para corregir los errores.
• La técnica debe ser evaluada periódicamente y corregir lo inadecuado.
• Debe enjuagarse la boca, si ha usado un corticoide
TECNICA INHALATORIA
La NAEP National Asthma Education Program recomienda la siguiente técnica
• El medico le muestra al paciente los pasos de la técnica.
• El paciente practica frente al médico para corregir los errores.
• La técnica debe ser evaluada periódicamente y corregir lo
inadecuado.
• Debe enjuagarse la boca
TÉCNICA PARA PACIENTES EN ARM
En este caso el problema es la deposición del aerosol en el tubo
endotraqueal, en un estudio la administración de 4 puff de albuterol
en pacientes ventilados produjo igual broncodilatación que por
nebulización on line, con menor costo Se ha propuesto la siguiente
técnica en pacientes ventilados:
• Colocar al paciente con un volumen corriente mayor a 500 ml.
• Con un tiempo inspiratorio mayor que el 30 % de la duración total de del
respiración, excluyendo la pausa espiratoria.
• Sincronizar la inspiración del paciente con la del respirador.
• Agitar el MDI vigorosamente.
• Colocar el canister en el espaciador cilíndrico situado en el circuito inspiratorio.
• Sincronizar el MDI con el principio de la inspiración del respirador.
• Permitir un tiempo de apnea al final de la inspiración de 3 a 5 segundos.
• Permitir una exhalación pasiva.
• Repetir luego de 20 a 30 segundos hasta la dosis total.
CONCLUSIONES
La efectividad de la terapia inhalatoria depende de varios factores, que se han
enumerado,son relevantes la coordinación de la maniobra,el tamaño de las
partículas la deposición pulmonar, la elección del dispositivo estará influido por la
edad, la colaboración del paciente,los costos,etc.
En este momento por costos efectividad, menor cantidad de efectos adversos, fácil
uso, parece ser el MDI con aerocámara el mejor método.
METILXANTINAS
Teofilina anhidra, Teofilina etilendiamina (Aminofilina)
Broncodilatación (mec. Acción?)
Viá oral, supositorios?, endovenosa
Efectos Adversos: excitación central, taquicardia (arritmias), diuresis aumentada,
ANTICOLINERGICOS - BROMURO DE IPRATROPIO
Compuesto antilolinérgico congénere del amonio cuaternario (NH4+)
Bloquea receptores colinérgicos muscarínicos mediando la inhibición de la
broncoconstricción
Membrana de mastocito: inhibe la liberación de mediadores químicos
SECRETOLÍTICO
No debe usarse al principio de las crisis
Trata sólo las broncoconstricciones colinérgicas
No modifica la reacción al antígeno
No bloquea la BC mediada por ejercicio
Alternativa los que no toleran los β 2 agonistas o presentan respuesta insuficiente
Tratamiento de elección para BC por β bloqueantes
Comienzo de acción de 1 a 2 minutos luego de administración
Pico a la hora a dos horas
Duración 3 a 5 horas
Cuidado con espesamiento de secreciones
GC en el asma
Indicaciones (Rationale)
Inhalados:
•Control y prevención de los síntomas a largo plazo
•Supresión, control y reversión de la inflamación
•Reducción de la necesidad de GC sistémicos (VO)
Sistémicos
•Para “Carga” corto plazo -3 a 10 días- y obtener un apropiado control de un asma
persistente mal controlada
•Para prevención de síntomas en asma persistente severa
•Supresión, control y reversión de la inflamación
•Exacerbaciones moderadas a severas para: prevenir la progresión de la
exacerbación, revertir inflamación, aumentar la velocidad de recuperación y reducir
tasa de recaída
Indicaciones
•En tratamiento crónico
•Leve persistente (Step 2): Bajas dosis de GCI
•Moderada persistente (Step 3): dosis moderadas de GCI con broncodilatadores de
largo término (teofilina, β2 agonistas VO o inh.)
•Severa persistente (Step 4): Altas dosis + GC sistémicos
•En crisis asmáticas
•Luego de exacerbación moderada o severa (“burst”) los días siguientes (3 a 10)
GLUCOCORTICOIDES INHALATORIOS
•Dipropionato de Beclometasona (Egosona®, Propavent ®)
•Flunisolide (Flunitec®)
•Budesonide (Budeson®, Spirocort ®, Pulmolisoflam ®, Neumotex ®)
•Fluticasona (Flixotide®)
•Triamcinolona (Nasacort AQ ®)
GLUCOCORTICOIDES Orales
•Prednisolona: Meticorten ® 5 y 50mg
•Meprednisona: Deltisona B ® 4 y 40mg
Potencias Relativas de GC sistémicos
Compuesto
Potencia
Antiinflam
Potencia
MineraloC.
Duración de Dosis
acción
equivalente
Cortisona
0.8
0.8
B
25
Prednisona
4
0.8
I
5
P´solona
4
0.8
I
5
MP´solona
5
0.5
I
4
0
L
0.75
D´metasona 25
GCI en enfermedades respiratorias
Posee una variedad de efectos en el proceso inflamatorio del asma:
Altera el número y la disponibilidad de leucocitos circulantes
Disminuye la permeabilidad vascular
Inhibe la síntesis y liberación de mediadores de la inflamación
GCI Farmacocinética
•Budesonida y Fluticasona ventajas
Baja BD por VO
Metabolitos inactivos
Clearence sistémico rápido
Mayor BD pulmonar (por los dispositivos de dosificación)
Mayor potencia tópica
Supuestamente más efectivos que (faltan estudios):
•Beclometasona
•Tramcinolona
•Flunisolide
80 a 90% depósito en orofaringe y se traga
Se absorbe en intestino
Una gran proporción de la droga presenta metabolismo del primer paso
Reducción y glucuronidación.
En menor medida por CYP450
El resto alcanza circulación sistémica, que causa efecto.
La droga que llega al pulmón también se absorbe!!!!
GCI: Especificaciones
•Beclometasona: Raro sus efectos sistémicos. Metabolismo muy rápido
•Budesonida: 20% alcanza circulación sistémica
•Triamcinolona: menor efecto mineralo corticoide: Cardiópatas
GC en el asma - Eventos adversos Locales
El fármaco se deposita en la orofaringe entre un 80 y 90%
Los eventos adversos locales dependen de:
-Dosis
-Frecuencia de administración
-Sistema de dosificación
•Disfonía: EA más común (33%). Miopatía laríngea, reversible al suspender. No
importa clinicamente (depende, siempre depende)
•Candidiasis orofaríngea: Viejos, más de dos veces por día. Espaciadores protegen
•Tos, BC: si se dan MDI por ácidos grasos de los aerosoles presurizados,
desaparecen con DPI
GCI - Eventos adversos Sistémicos
En Hueso
•Osteoporosis (Adultos)
•Inhiben la formación de hueso
•No tiene impacto clínico muy grande
•Dosis menores a 800μg
•Pacientes moderado/alto riesgo de osteoporosis e inhalación crónica de GC,
deberían testearse
•Usar aerocámara (“Spacer device”)
•Alteración en el crecimiento (niños)
•Dificil de diferenciar: es asmatico tiene muchas variables que podrían ser culpables
del retardo en el crecimiento
•No impacta en la altura adulta de los pacientes
GC en el asma - Eventos adversos: Prevención
•Administrarlos con espaciadores
•Enjuagar la boca y escupir
•Usar la menor dosis posible
•Considerar agregar β2 agonista antes que aumentar la dosis del GC
•Monitorear crecimiento en niños
•Calcio y vitamina D en postmenopáusicas
•TRH cuando sea apropiado. Pacientes con inhalacioines de más de 1000μg/d
INSULINOTERAPIA: INDICACIONES
•Diabetes Mellitus Tipo 1;
•Situaciones de emergencia, tales como Cetoacidosis o Coma Hiperosmolar;
•Diabetes Gestacional (aparece la diabetes durante el embarazo y finaliza después
del parto);
•En Diabetes tipo 2 ,cuyo tratamiento habitual son los antidiabéticos orales ,
también pueden necesitar de la insulina ya sea por fracaso de la terapéutica ó ante
situaciones transitorias, como:
*
*
*
*
*
*
*
*
En forma Transitoria :
Infarto Agudo de Miocardio (mínimo tres meses después del infarto);
Cirugías;
Traumatismos severos;
Infecciones;
Enfermedades del aparato digestivo;
Quemados Severos;
Desnutrición;
Bajo Peso.
TIPOS DE INSULINA:
•Las insulinas de origen bovino y porcino se extraen del páncreas de dichos
animales.
•Las insulinas humanas pueden obtenerse de dos maneras:
A) Por modificación de la insulina porcina: son insulinas humanas semisintéticas.
B) Por ingeniería genética. A partir de cultivos de bacterias u hongos, a los cuales
previamente se les introdujo información, comienzan a producir insulina humana:
son insulinas humanas biosintéticas.
Inicio: Efecto pico: Duración:
• INSULINAS RAPIDAS:
CRISTALINA:
30-60´
2-3 hs
3-6 hs.
LISPRO:
15´
30-90´
3-4 hs.
ASPARTATO:
15´
30-90´
3-4 hs.
• DE ACCION INTERMEDIA:
NPH:
1.5-4 h
6-10 hs
10-16hs.
• DE ACCION PROLONGADA:
ULTRALENTA (humana)
6-10
10-16 hs
18-20 hs
GLARGINA:
4
------24 hs
INSULINAS RÁPIDAS:
Acción Corta: Insulina Corriente. También conocida como Regular ó Cristalina (en el
pasado, antes de la creación de los análogos, se la denominaba Rápida).
Es una solución clara como el agua. Inyectada por vía subcutánea comienza actuar
a los 30 min., su acción máxima es alrededor de las 2 hs. para finalizar
aproximadamente a las 6 hs.
INSULINA CRISTALINA: Puede también aplicarse por otras vías de administración
tales como la intramuscular o la endovenosa, según prescripción médica y en
situaciones especiales de emergencias como la cetoacidosis.
Se la utiliza para corrección de picos de hiperglucemia en pacientes medicados con
NPH
ACCIÓN RÁPIDA: ASPÁRTICA - LISPRO
Se inyectan por vía subcutánea y comienzan a actuar a los 15 min., por eso se
pueden inyectar en el momento, durante y después de la comida.
La acción máxima es entre los 30 min. y 60 min., para finalizar en menos de 5 hs.
Estas insulinas de acción tan rápida, son ideales para el
tratamiento intensificado ya que se logra mejores
controles glucémicos dos horas después de comer y se
reduce el riesgo de hipoglucemias lejanas a las mismas.
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA:
Insulina NPH
Estas insulinas son suspensiones turbias (aspecto
lechoso). Por vía subcutánea comienzan su acción
entre 1 a 2 horas de ser inyectadas, sus efectos
máximos, en un tiempo variable según cada
paciente, son alrededor de las 6 a 12 hs., para
finalizar entre las 18 a 22 hs. de ser aplicada.
También pueden administrarse por vía
intramuscular.
REGLA DE LOS TERCIOS:
Habitualmente, se aconseja administrar las 2/3
partes de la dosis diaria, antes del desayuno y la tercera parte restante, antes de la
cena.
Aproximadamente, las dos terceras partes de cada inyección deben comprender la
NPH y un tercio, la cristalina;
La administración debe ser subcutánea.
CONCENTRACIONES DE INSULINA:
U 40: En 1 cm. cúbico hay 40 Unidades de insulina. Necesita utilizar una jeringa de
insulina con escala de U 40;
U 80: En 1 cm. cúbico hay 80 Unidades de insulina .Necesita utilizar una jeringa
de insulina con escala de U 80;
U 100: En 1 cm. cúbico hay 100 Unidades de insulina .Necesita utilizar una jeringa
de insulina con escala de U 100.
INSULINAS PREMEZCLADAS:
Son insulinas de doble liberación, porque tienen una acción rápida para controlar las
hiperglucemias después de las comidas, y una acción intermedia para controlar las
glucemias entre comidas a lo largo del día.
Hay de dos tipos:
1. Las que incluyen en el mismo frasco o aplicador la insulina corriente más insulina
NPH, en distintas concentraciones. Por ejemplo: 30% de Corriente + 70 % NPH.
2. Las que incluyen en el aplicador una Insulina Premezclada Análoga. Está
constituida por una mezcla de insulina de acción rápida (30% Aspártica) que
comienza a funcionar de inmediato controlando la hiperglucemia postprandial, con
una insulina de acción intermedia (70% Aspártica retardada con protamina, similar
a una NPH) que le brinda una protección a más largo plazo.
Hay tres escalas:
U40 para las insulinas de concentración de 40U
U80 para las insulinas de concentración de 80U
U100 para las insulinas de concentración de U100
Las jeringas descartables no deben ser hervidas porque modifican su volumen.
MEZCLAS DE INSULINAS:
En caso de tener que realizar mezclas:
Solo se puede mezclar Corriente con NPH. Los análogos de acción Rápida pueden
mezclarse con todas las insulinas Intermedias o Prolongadas.
Técnica: primero se carga la insulina transparente (Corriente o análogos de acción
Rápida después se carga la insulina turbia (Intermedia o Prolongada)
LAPICERAS:
Es un dispositivo que se asemeja a una lapicera.
Se recarga con cartuchos de insulina humana de concentración U 100
ó viene ya pre-rellenada. cada una contiene 300 U de insulina.
Son prácticas y precisas ya que el paciente no tiene que cargar la
insulina cada vez que se debe aplicar la inyección.
Son ideales para las personas con problemas visuales, motrices o
intelectuales.
Vienen de 3 ml, por el cual contiene cada una 300 U de insulina
Existen diferentes tipos de lapiceras:
Están las que administran 30 U y hasta 70 U.
Según el modelo pueden dosificar cada:
•Media Unidad
•Una Unidad
•Dos Unidades
SITIOS DE APLICACIÓN: Abdomen - Muslos - Glúteos - Brazos
Se deben rotar los sitios de aplicación. No se debe inyectar en el mismo punto, por
lo menos durante 15 días.
Entre un pinchazo y otro debe dejar distancia (Dependiendo de la superficie corporal
en un adulto sería alrededor de 3,5 cm.).
FORMA DE INYECCIÓN:
La inyección reiterada en un mismo lugar frecuentemente, provoca
lesiones llamadas lipodistrofias, que dificultan la absorción de la
insulina adecuadamente.
PRECAUCIONES:
Almacenamiento de la insulina: No exponer a la luz solar.
Guardar los frascos y cartuchos en un lugar fresco como la puerta de la heladera (no
menos de 5 grados) hasta la fecha de vencimiento.
Si el frasco o cartucho va a ser finalizado dentro de las 4 semanas puede
mantenerse a temperatura ambiente que
no supere los 25 grados.
No congelar la insulina (no guardar en congelador o freezer);
No utilizar la insulina que se haya congelado o estuvo en el freezer;
No guardar la lapicera en la heladera, se utiliza a temperatura ambiente
En caso de Viajes:
• Asegurarse que la insulina no esté demasiado caliente ni fría;
• Colocar la insulina en un bolso de mano y entre la ropa. El mismo no debe
guardarse en el baúl del auto o no enviar, en caso que viaje en avión u otro tipo de
transporte, en el compartimiento de carga;
• Cuando se llegue a destino, se debe guardar la insulina en la heladera .Si no hay
refrigeración deberá guardarse en un termo de boca ancha, previamente enfriado
con agua fría o hielo;
• Recordar que si la temperatura ambiente no supera los 25 grados y va ser
consumida dentro de las 4 semanas no necesita refrigeración.
Cartuchos de insulina:
Agitar 10 a 15 veces el cartucho;
No rellenar los cartuchos. La insulina se desestabiliza y afecta su actividad.
El cartucho en uso no debe guardarse en la heladera. Solo guarde aquellos que no
están en uso. Recuerde la insulina puede estar hasta 25 grados durante cuatro
semanas.
COMPLICACIONES:
Hipoglucemias (glucemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas )
Pueden deberse a diferentes causas:
Dosis excesivas de insulina
Error en la lectura de la insulina
Saltear comidas o colaciones
Prolongación de los horarios de comidas
Actividad Física programada
Lipodistrofia: Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a
las inyecciones reiteradas en dichos lugares.
Alergias: Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen
insulinas muy purificadas
Insulinorresistencia: requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control
metabólico.
INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL E INTENSIFICADA:
El tratamiento convencional consiste en una o dos aplicaciones en el día de una
insulina de acción intermedia o prolongada.
El tratamiento Intensificado puede ser bajo dos formas:
•Bombas de Infusión Continua;
•La aplicación de tres o más inyecciones de insulina en el día.
En un seguimiento realizado casi por diez años por el grupo de investigación del
“Estudio sobre el Control de la Diabetes y Complicaciones”, se comprobó que los
pacientes bajo este régimen de insulinoterapia lograban mejor control metabólico
con menores complicaciones de la diabetes a largo plazo.
BOMBA DE INSULINA
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - Β BLOQUEANTES
•Droga de primera línea
•Estudios con baja “n”
•Mejor en pacientes con IST
•Reducen la evolución a infarto
•Cuidado si:
•Hipotensión
•Bradicardia
•ICC
•Sospecha de vasoespasmo
Compuesto Act. Simp.I Es.Mmb
Liposolubil.
BD oral
T1/2
Propranolol 0
++
3.65
25
3-5
Nadolol
0
0
0.7
35
10-20
Timolol
0
0
2.1
50
3-5
Pindolol
++
+/-
1.75
75
3-4
Labetalol
-
+/-
-
20
4-6
Metoprolol
0
+/-
2.15
40
3-4
Atenolol
0
0
0.23
50
5-8
Esmolol
0
0
-
-
0.13
Acebutolol
+
+
1.9
40
2-4
•Balanza entre:
-Tendencia a aumentar la demanda (PFDPrec)
-Disminución del consumo de O2
•Disminuyendo las 5 propiedades cardiacas
•Mejorando la perfusión miocárdica
•Disminuye la postcarga (Disminuye Rp)
-Efectos centrales
-Efectos de bloqueo presináptico beta 2
-Inhibiendo SRAA
Contraindicaciones de β Bloqueantes
•Asma/Epoc
•Bradicardia/Bradiarritmias
•Cardiaca Aguda o descompensada, Insuficiencia
•Diabetes
•Embarazo
•Fenómeno de Reuynaud/Vasculopatía perférica
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - BLOQUEANTES CÁLCICOS
Reducen los síntomas, en particular en aquellos con elevación transitoria del ST
•No reduce incidencia de IAM o muerte
Droga
VD
Inhibición del
NSA
Uso
DHP
+++
-
HTA
Diltiazem
+
++
ISQUEMIA
Verapamil
++
+++
Arritmias
Inhiben canales de Calcio tipo L
•Dihidropiridinas solas NO!
•Dihidropiridinas con beta bloqueantes si progresa isquemia
•Diltiazem
CI: Enfermedad del nodoSA, Toxicidad digital, severo BAV, betabloqueantes
monitorear PR, falla VI aguda
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ASPIRINA
•Dolor de pecho coronario = AAS
•Reduce riesgo de muerte de causa cardíaca y la incidencia de IAM entre un 51% y
72% en la AI
•Cuidado: Alérgicos
ANTIAGREGACIÓN
SCA
•DOLOR DE PECHO: ASPIRINA (deben ser sinónimos): sin cubierta y MASTICADA
•AAS será una compañera de por vida excepto use ACO en los pacientes con IAM
•SI CI a la AAS Clopidogrel 75mg
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - TICLOPIDINA
•Inhibidores agregación plaquetaria ADP dependiente
•Onset de acción más lenta
•Poca evidencia
•Uso limitado
•Usarla cuando la AAS está contraindicada
•Ojo Leucopenia 2,5% de los pacientes
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - CLOPIDOGREL
•Disminuye la incidencia de eventos coronarios en forma precoz durante la etapa
hospitalaria
•300mg carga y mantenimiento con 75mg
•Adición al tratamiento médico restante (AAS, Heparina)
•Beneficios en las primeras horas
•Beneficios en angina refractaria y/o recurrente (no así la AAS)
•Evidencia dice que HAY que usarla Argentina…
• Usamos los primeros meses
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ANTAGONISTAS IIB-IIIA
•Abciximab, Tirofibán, Eptifibatide
•Todos reducen la progresión a infarto
•No tiene efectos sobre la mortalidad
•El beneficio se concentra en los pacientes que son derivados a angioplastia
•Por eso también se deduce que son de beneficio en los pacientes de alto riesgo,
sobre todo en los que tienen SST
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - ANTICOAGULACIÓN
•A corto plazo. Heparinas
•Inhibir la formación de fibrina
•Beneficio en los pacientes con AI de alto riesgo de IAM o con IAM no Q
•Reduce la incidencia de IAM y muerte casi a la mitad
•Tratamiento 5 días (hasta estabilizar la placa)
•A favor de heparinas de bajo peso
ANGINA INESTABLE/ IAM NO Q - CONCLUSIONES
•Dolor de pecho: discriminar IAM y necesidad de reperfusión
•Angor inestable
•Antiisquémicos: Si dolor
•Aspirina: Siempre. Con el dolor y luego crónicamente
•Beta bloqueantes: Dependiendo de contraindicaciones.
Siempre al alta.
•Bloqueantes cálcicos: indicaciones específicas
•Otros antiagregantes: Indicaciones específicas $$$$$$
•Anticoagulación: Anginas inestables de alto riesgo
•Niveles de LDL Hipolipemiantes como prevención secundaria
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Tratamiento
•Antiagregantes
•Anticoagulantes
•Fibrinolíticos
•Beta bloqueantes
•Nitratos
•IECA
ASPIRINA
Droga de gran eficacia y eficiencia durante la etapa aguda del IAM
Reduce (dosis de 160mg) riesgo de re infarto, muerte y ACV.
Se debe administrar sin demora.
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS - CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
•ASPIRINA
•CLOPIDOGREL
•TICLOPIDINA
•ABCIXIMAB
•EPTIFIBATIDE
•TIROFIBÁN
ASPIRINA - CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
•Bajas dosis
•Masticada
•Acción en la porta
•Gran eficiencia
•Concentración plasmática no correlaciona con antiagregación
•Cuidado si se dan otros AINES
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: DROGAS
CLOPIDOGREL
•Inhibe agregación ADP dependiente
•Rápidamente metabolizado a MTB activo
•Acción desde las 2 horas de administrada
•Duración 48 horas
•Antiagregación acumulativa (como AAS)
•Una vez por día a dosis bajas
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: DROGAS
TICLOPIDINA
•Inhibe agregación dependiente de ADP
•Metabolito muy activo
•Cinética dosis dependiente
•Inicio de acción de comienzo tardío (2W)
•Neutropenia, Aplasia medular, PTT….
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NITROGLICERINA
•Antiisquémico
•Indicada en determinados casos
•Si persiste el dolor
•Elevación del segmento ST
•HTA
•Signos de ICC
•Si dolor precordial: Nitratos sublinguales para estadificar. Si no se puede o persiste
el dolorEV
•Titular la dosis hasta normalizar síntomas
•Seguir hasta 24 a 48 horas. Salvo otras indicaciones
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
BETA BLOQUEANTES
La administración en la fase aguda reduce mortalidad y riesgo de reinfarto
Intravenosos mayor beneficio en las primeras 24 horas de evolución
Atenolol EV 5mg (1mg/min y repetir), en dosis crecientes cada 12 horas para lograr
βbloqueo.
No se usa mucho por prejuicios
Cuidado las contraindicaciones
Úselos con precaución, pero sin miedo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
BLOQUEANTES CÁLCICOS
•Nooo, nooo, nooo
•No en la etapa aguda
•Aumentó levemente la morbimortalidad
•Se usaba mucho
•Alternativa a beta bloqueantes en la externación
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DROGAS: IECA
•Dos posturas de indicación
•No selectivo: Precoz, a todos los IAM suspendiendo a los 7 a 10 días si ECO normal,
basados en CONSSENSSUS II, GISSI 3, ISIS 4 CCS 1
•Selectiva: Si el paciente presenta sindrome o Ecocardio con ICC, basados en SAVE,
AIRE, TRACE
Tienen en común
•Eficacia
•Indicaciones
•Contraindicaciones
•Eventos adversos
Difieren entre sí en:
•Potencia
•Droga / Prodroga
•Cinética
Darlos si el IAM es extenso, si se ve síndrome de ICC, deterioro de la función
sistólica en ECO
Darlos luego de estabilizada la respuesta al tratamiento precoz del IAM
Son efectos de clase
•2 grupos………..
Siempre, si o si aparezca ICC
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y HEMOSTASIA
Conceptos base
•Interrupción de pérdida sanguínea
•Adhesión y activación plaquetaria: Tapón que detiene sangrado.
•Formación de fibrina: Refuerzo de tapón. Retención a “largo plazo”
ANTIAGREGANTES Vs ANTICOAGULANTES
Trombosis
•Lesión de Pared vascular
•Alteración del flujo sanguíneo
•Alteración de la coagulabilidad
TROMBO ARTERIAL Vs TROMBO VENOSO
Maneras de afectarla
•Modificación de la formación de fibrina
•Modificación de la activación plaquetaria
•Afectación de eliminación de fibrina (fibrinólisis)
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - FIBRINOLÍTICOS
•Infusión en las primeras 12 horas
•Reduce la mortalidad
•Pocas contraindicaciones conocerlas
•“Early hazard”: Añosos, HTA, >6horas, IAM no anterior
•Estreptokinasa: 1500000U/1hora de infusión
•Streptokinasa
•T-PA (activador tisular del plasminógeno)
•Anistreplase
•Urokinasa
•Saruplase (Prourokinase)
•rT-PA
•TNK-PA
•N-PA
Contraindicaciones
•ACV Hemorrágico cualquiera sea el tiempo de evolución
•Stroke no hemorrágico dentro del año
•Neoplasia Intracraneal
•Sangrado interno activo (no menstrual)
•Sospecha de disección aórtica
•Pericarditis
Estrategias: Fibrinolisis y Emergencia - IAM
•Se deben indicar trombolíticos por vía EV a todos los pacientes con SOSPECHA o
EVIDENCIA de IAM.
•Dentro de las 12 horas de evolucionado
•Existen Contraindicaciones
•SK: 1,5millones de unidades en D5%W en 1 hora
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - HEPARINAS
•Reducen la morbimortalidad, en la era “PreAAS”
•Hoy no… si el paciente recibió AAS
•En la trombolisis
NO: si recibió SK
SI: de rutina si recibió tPA
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA - HEPARINAS
•Heparina no fraccionada
•EV dosis terapéuticas altas
•Dosis profilaxis
•Heparinas de bajo peso molecular
•Nadroparina (Fraxiparine® 0,3ml)
•Enoxaparina (Clexane® 20mg)
•Parnaparina (Tromboparina® 0,3ml)
•Dalteparina (Ligofragmina® 25mg)
•Tinzaparina (Clivarine® 0,25ml)
ESTRATEGIAS Y ANTICOAGULACIÓN - ANGOR INESTABLE E INFARTO NO Q
•Sólo las anginas inestables con alto riesgo de IAM o al IAM no Q
•Anticoagulación con Heparina No Fraccionada o HBPM
•5 días de anticoagulación
•Racionalidad: después de un evento agudo se anticoagula al paciente para que la
placa no forma trombos de novo y cure.
•No se anticoagula de manera crónica
ANTICOAGULACIÓN e IAM
•Indicaciones especiales de Anticoagulación en el IAM
•Hoy es la era trombolítica, mayores beneficios con trombolíticos
•Anticoagular en agudo si trombolisis con r-tPA
•Se anticoagula a infartados con riesgo aumentado de TEP a largo plazo: IAM+:
-FA, seguimiento con ACO
-Infartos Anteriores extensos
-Trombos intramurales
-Aneurisma de la punta
-Infarto del VD
-Historia de TEP
-ICC sintomática ¿? discutido
IAM: DROGAS - HEPARINA NO FRACCIONADA
•Estimulan la acción de la AT III
•Cinética dosis dependiente
•Administrada SC retardo de la acción
•Control con KPTT
•EA:
-Hemorragia
-Trombocitopenia
-Hiperkalemia
-Aumento de enzimas hepáticas
IAM: DROGAS - HEPARINA VS. HBPM
•Más cómodo
•Mayor BD para las HBPM
•Cinética dosis independiente
•No se unen a proteínas
•No aumentan las enzimas hepáticas
•Menos riesgo de hemorragias
•No hace falta el KPTT para control clínico
•Actividad sobre el factor Xa
•No produce trombocitopenia
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO - Conclusiones
•Dolor: AAS
•NTG??????? Depende……
•Luego: tiempo y EKG
-Si el paciente tiene SST y <12horas  fibrinolisis
-Si no…. Como angor inestable
•Si se estabilizó:
-Beta bloqueantes en las primeras 24 horas
-IECA??
-Heparina (SOLO SI tPA)
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA - ESTRATEGIAS
Angor inestable/IAMnoQ
•AAS
•Nitratos si dolor
•Beta bloqueantes
•Calcio bloqueantes
•Anticoagulación
•Otros antiagregantes
•Clopidrogrel
•Ticlopidina
•IIb/IIIa inhibidores
IAM
•Fibrinoliticos
•AAS
•Nitratos si dolor u otras I
•Beta bloqueantes
•Calcio bloqueantes
•Anticoagulantes
•IECA
Hipolipemiantes
Clasificación de Vaughan Williams
Clase
Mecanismo
Ejemplos
IA (↓F0) Bloqueo Moderado a marcado de canal Quinidina,
Na+. Abierton o inactivos. Prol de P.
Procainamida
Ref, por bloqueo de varios canales de K Disopiramida
IB (↓F3) Bloqueo leve a moderado de Na
imactivados.
No rol en canales de K (no p.ref)
IC (↓F0) Marcado bloqueo en canal Na
inactivados.
Bloqueo de rectificadores de K.
II (-F4) Β-bloqueo. Bloqueo indirecto de los
canales de calcio.
Lidocaína
Fenitoína
Flecainida,
Propafenona
Propanolol,
Atenolol, Esmolol
III(↑F3) Bloqueadores de los canales de K. Poco Amiodarona,
efecto en canales de Sodio
Sotalol, Bretilio
IV(↓PA) Bloqueantes de los canales de Calcio.
Alenta conducción por NSA y NAV.
Verapamil,
Diltiazem
Tratamiento farmacológico
Los diuréticos tiazídicos son la base del tratamiento antihipertensivo
No superados en disminuir complicaciones cadiovasculares de la hipertensión
Terapia inicial en la mayoría
Medicaciones “especiales” para comorbilidades
La mayoría de los pacientes necesita 2 drogas
IECAS
•Inhibe a la enzima convertidora de angiotensina –y degradadora de Bradiquinina–
(ACE)
•Disminuyendo la cantidad de AngiotensinaII
•Aumentando la cantidad de Bradikinina
•Disminuye TA sin alterar Fc
•Respuesta postural normal
•Muy buena asociación con diuréticos
•Los diuréticos hacen la TA dependiente de renina
•IECA dimsinuyen EA de los diuréticos (Alcalosis, hipokalemia)
•Inicio de acción 4 a 6 horas!!!!!!!!
•AINE Disminuyen respuesta anti HTA
•Hipotensión: Susceptibles alta ARP
•Tos: Ojo!!! 5 a 20% entre 1w y 6M. Desaparece 4 días luego de suspender
•Hiperkalemia: Riesgo si β bloqueantes, Aporte K, ahorradores de K, AINES
•Insuficiencia renal: Monorreno, EBR, ICC grave, ICC altas dosis diuréticos
•Teratogénesis
•Edema angioneurótico
•Neutropenia
BENEFICIOS
•Insuficiencia cardíaca
•Nefropatía diabética
•Renovascular
•Enfermedad coronaria
•Disfunción endotelial
Droga
A
BD
Cmax
T1/2
E
Captopril
Buena
Rápida
A c/Alim
75%
1h
2h
R:50%
6,25 a
original – 300
50% MI t.i.d
Enalapril (P)
Buena
Rápida
60%
3 a 4h 11h
S/cambios 2,5 a
40 bid
Lisinopril
Lenta,
variable
6a
60%
6 a8h
S/camb
Benazepril (P) Rápido
Variable
37%
1 a 2h 11h
Ryh
(Lung)
5 a 80
bid
Fosinopril (P) Lento
36%
3h
11,5h
10 a 80
bid
Ramipril (P)
60%
3h
Trifásica Renal
DIURÉTICOS
Bien Rápido
12h
HyR
Dosis
(mg)
5 a 40
bid
1.5 a
20
ACETAZOLAMIDA
•Inhibidor de la anhidrasa carónica en TCP
•Aumento de la secreción de HCO3•Inhibición de la acidez titulable y amoniaco
•pH urinario
•Acidosis metabólica
• secreción de Na
•Disminución de VFG (desencadena RTG)
•Disminuye la producción de Humor Acuoso
•Buena cinética (A: casi 100%, T1/2: 6 a 9 horas, E: Renal
•Infrecuentes
-Son sulfas
-Depresión de MO
-Toxicidad cutánea
•Reacciones alérgicas
•Somnolencia y parestesias
•Alcalinización de la orina:
-Disminución de excreción de bases
-Desviación del amoníaco de origen renal (AmetHC, EPOC Grave)
DIURÉTICOS - DE ASA
•Furosemida, Bumetanida, Torsemida, Ácido etacrínco. Son sulfas
•Son los inhibidores del simporte Na – K – 2Cl- de la rama ascendente gruesa.
•Diuréticos de LIMITE ALTO
•Son eficaces porque:
-25% de la carga de solutos se absorbe por esta bomba
-Los segmentos posteriores no poseen la capacidad de resorción para rescatar el
líquido perdido
Efectos
•Aumentan la excreción urinaria de NA+ y Cl•Furo: inhibición débil de la AC
•Aumentan la excreción de K+
•Aumentan la excreción de acidez titulable
•Aumentan la excreción de AU (agudo)
•Impiden la capacidad medular para concentrar orina
•Aumentan flujo sanguíneo hacia corteza
•Liberan renina
•Furosemida endovenosa aumenta la capacitencia venosa sistémica
•A altas dosis inhiben simporte en otros tejidos, p.ej oídos
FUROSEMIDA - Cinética
•A: Variable por vía oral
•D: Alta unión a proteínas. Para actuar se secreta por el sistema secretor de ácidos
al túbulo renal.
•T1/2: Corta (0,3 a 3,4h)-Torsemida hasta 6h)
•E: Intacta por orina en un 60%
EA
•Hiponatremia y/o deshidratación
•Alcalosis metabólica
•Hipokalemia
•Hipomagnesemia e hipocalcemia
•Ototoxicidad a altas dosis
•Aumento de Ácido úrico, gluceemia y LDL, con disminución de HDL
DIURÉTICOS - TIAZIDAS
•Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona, Indapamida, Metolazona: Sulfas;
ácidos
•Inhiben el simporte Na+ - Cl- en TCD
•Moderadamente eficaces (eliminan 5% de la carga filtrada)
•Excepto indapamida o metolazona son ineficaces cuando el ClCr<40 o 30ml/min
Efectos
•Aumentan la eliminación de sodio
•Aumentan la eliminación de potasio
•Aumentan la eliminación de acidez titulable
•Cronicamente disminuyen la eliminación de Ca
•Aumentan levemente la eliminación de Mg++
•Atenúan la capacidad renal de eliminar orina diluida
•No afectan el flujo. Puede bajar VFG por aumento de la resisencia intratubular
EA
•Deshidratación – Hipotensión
•Hiponatremia
•Hipokalemia
•Alcalosis metabólica
•Aumento del calcio
•Aumento del AU
•Reducen la tolerancia a la glucosa
•Aumentan los lípidos LDL y TAG, reducen HDL
•Impotencia sexual