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PROTOCOLOS DE INTERVENCIÓN ENFERMERA Y DE EpS EN LOS TRASTOSNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Profª. Dra. Mercedes Lupiani Giménez UNIVERSIDAD DE CÁDIZ ÍNDICE • 1. INTRODUCCIÓN • 2. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA • 3. HISTORIA CLÍNICA • 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS • 5. COMPLICACIONES • 6. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN MÉDICO/ENFERMERO • 7. EpS 1 INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN La Anorexia (AN) y la Bulimia (BN) son los más importantes TTCA. Afectan sobre todo a adolescentes y jóvenes (mayoría mujeres: 95%). La 1º descripción (1.689): Dr. Richard Morton En 1.783 el Dr. Charles Lessegue en Francia y Richard Gull (Inglaterra) describen el cuadro con igual precisión En 1.962 Hildre Bruch le añade a los síntomas el trastorno de la imagen corporal: “DISMORFOFOBIA”. El abordaje de los TTCA constituye un reto para las Ciencias de la Salud y, en especial, para los profesionales de la Enfermería POBLACIÓN DE RIESGO • MUJERES DE 13 A 15 AÑOS • ADOLESCENTES CON PROBLEMAS EN EL SENO FAMILIAR • HERMANOS DE PACIENTES ANORÉXICAS • AQUELLOS QUE PRESENTAN CIERTO GRADO DE OBESIDAD DURANTE LA INFANCIA O ADOLESCENCIA • LOS GIMNASTAS, ATLETAS, BAILARINES Y MODELOS. FACTORES DE RIESGO PSICOLÓGICOS • FALTA DE AUTOESTIMA •INSEGURIDAD •VISIÓN NEGATIVA DE LA VIDA •MANTIENEN UNA POBRE RELACIÓN SOCIAL SOCIOCULTURALES • LA DELGADEZ ES ALGO VALORADO Y DESEABLE • PRESIÓN CULTURAL/PUBLICITARIA ¿CUÁNDO PODEMOS DECIR QUE UNA PERSONA ES ANORÉXICA? • INICIO ANTES DE LOS 25 AÑOS •PÉRDIDA AL MENOS DE UN 25% DEL PESO ORIGINAL •ACTITUD DISTORSIONADA ANTE LA ALIMENTACIÓN Y EL PESO •AUSENCIA DE PATOLOGÍA QUE JUSTIFIQUE LA PÉRDIDA DE PESO •AMENORREA •LANUGO •BRADICARDIA •PERÍODOS DE HIPERACTIVIDAD •EPISODIOS DE BULIMIA •VÓMITOS 2 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA VALORACIÓN (I) a) Signos y síntomas -Trastornos menstruales - Restricciones alimentarias y alimentos evitados - Existencia de atracones - Vómitos autoinducidos o espontáneos y uso de laxantes, diuréticos, fármacos para adelgazar - Dismorfofobia - Conducta ritualista o compulsiva hacia la comida - Hª familiar de obesidad, TTCA, actitud de la familia VALORACIÓN (II) b) Antecedentes psicopatológicos - Estados depresivos o ansiosos asociados - Ideas de suicidio - Abusos de sustancias - Trastornos de personalidad - Esconder comidas de forma obsesiva - Historia conflictiva de desarrollo sexual VALORACIÓN (Y III) C) Valoración de la situación orgánica - Examen físico Peso, talla, piel, pulso y tensión arterial Evidencia de abusos laxantes y/o diuréticos Exámen dental (vómitos) Evidencia de desarrollo sexual - Pruebas de laboratorio Rutina (perfil nutricional) 3 HISTORIA CLÍNICA MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (I) Datos generales - Edad, procedencia, residencia actual, estado civil, número y lugar en la familia, profesión Historia de la enfermedad - Factor desencadenante o precipitante Algún acontecimiento vital especial Comentarios acerca de su gordura Imitación de sus amigas MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (II) Historia de la enfermedad (cont.) - Inicio de la enfermedad con una dieta hipocalórica Preocupación cada vez mayor por las dietas - Alegría ante la pérdida de peso Restricción cada vez más severa Mayor preocupación por el peso Miedo y angustia ante la posibilidad de aumentar algunos gramos de peso MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (III) Historia de la enfermedad (cont.) - Cambios de carácter Mal humor Irritabilidad Hiperactividad - Uso de laxantes Diuréticos Trampas con el peso MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON AN (IV) Historia de la enfermedad (cont.) - Cambios Cognitivos Cuando comía HC estaba gorda por lo tanto debo evitarlos Si aumento de KG de peso no lo podré resistir Cuando como, todo el mundo me mira Si como dulces se convertirán en seguida en grasa en mi estómago - Alteración de la imagen corporal Cartucheras, nalgas, cara MODELO DE Hª. CLÍNICA EN PACIENTES CON BN (V) Historia de la enfermedad a) Factor desencadenante o precipitante: - Dieta restrictiva - Factores socioculturales b) Antecedentes de Anorexia Nerviosa c) Aspectos nucleares: - Pérdida de control de la conducta - Episodios bulímicos (como son, Tipo de alimento que ingieren, ingesta abusiva) - Sentimientos previos, durante y tras el atracón - Mecanismos compensatorios (vómitos, laxantes) MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VI) Objetivos - Detallar y unificar los datos relacionados con los aspectos nutricionales del paciente - Valorar el estado nutricional actual. - Calcular las necesidades del paciente - Conocer sus hábitos y costumbres dietéticas - Decidir el tipo alimentación más adecuado MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VII) Contenido - Establecer si: Ha habido una pérdida de peso importante El peso se mantiene estable La pérdida de peso ha sido necesaria por exceso de peso previo - A qué se asocia el cambio de peso corporal: Comentarios sobre su aspecto Imitación de alguna amiga MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (VIII) Hábitos alimentarios - Tipos de alimentos (se elabora un cuestionario): Cuestionario de consumo en 24 horas Cuestionario de consumo o frecuencia de alimentos en una semana Listado de alimentos para seleccionar entre los que componen la dieta habitual - Este cuestionario nos aportará: Alimentos que componen su dieta Alimentos que nunca u ocasionalmente forman parte de su dieta Cantidades (raciones tamaño) MODELO ESPECÍFICO DE Hª DIETÉTICA EN PACIENTES CON AN Y BN (y IX) Hábitos alimentarios (cont.) - Conducta alimentaria: Número de tomas Regularidad o irregularidad de las mismas - Situaciones en las que come: Sólo cuando siente hambre Cuando no hay nadie presente Sólo cuando hay alguien Trocea los alimentos Come despacio Esconde o tira la comida Le gusta cocinar para los demás 4 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (I) 1) Pérdida significativa de peso (IMC < de 16) 2) Las enfermas prepúberes no ganan el peso propio de su edad 3) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: - Evitación de consumo de alimentos que engordan - Vómitos autoprovocados - Purgas intestinales autoprovocadas - Excesivo ejercicio - Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AN SEGÚN CIE (II) 4) Distorsión de la imagen corporal 5) Afectación del eje hipotálamo-hipofisiario (amenorrea, disminución de la libido y de la potencia sexual) 6) Si el inicio es anterior a la pubertad cesa el crecimiento (mujeres: no crecen las mamas; hombres: persisten genitales infantiles) PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE BN SEGÚN CIE (I) - Preocupación continua por la comida - Deseos irresistibles de comer - El enfermo termina por sucumbir ante la comida - Tiene episodios de polifagia - Contrarresta el aumento de peso con los siguientes mecanismos: Vómitos autoprovocados Abusos de laxantes Períodos intercalados de ayuno Consumo de fármacos supresores del apetito 5 COMPLICACIONES COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (I) Debidas a la inanición: • Desnutrición • Deshidratación (desajuste de electrolito) • Disminución metabolismo basal • Desajustes hormonales • Anemia • Cardiopatía • Hipercolesterolemia • Problemas neurológicos • Estreñimiento • Riesgo de muerte COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (II) Debidas a los vómitos provocados: • Caries, erosión de la raíz dental, pérdida de dientes • Desgarramiento esofágico • Esofagitis crónica e inflamación crónica de la garganta • Espasmos estomacales • Anemia • Alteración del balance electrolítico • Problemas gastrointestinales y hipopotasemia COMPLICACIONES DE LA AN Y BN (y III) Debidas al abuso de laxantes y diuréticos • • • • • • • • • • Dolores abdominales no específicos Intestino perezoso Mala absorción de las grasas, proteínas y calcio Hipopotasemia Disminución de los reflejos Arritmias Daño hepático Deshidratación Sed Intolerancia a la luz 6 PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN MÉDICO/ENFERMERA INTERVENCIÓN EN AN (I) OBJETIVOS • Recuperación del peso (pero no sólo) • Ajuste de alteraciones psicopatológicas • Regulación de la menstruación • EpS específica - El Tto. es Interdisciplinario- INTERVENCIÓN EN BN (II) Se articula en 4 ejes: • Psicoterapia (individual, de grupo y/o familiar) • Orientación nutricional • EpS específica • Tto. Farmacológico general (antidepresivos y ansiolíticos) y específico (antiheméticos…) INTERVENCIÓN (III) Tratamiento de la AN Tto ambulatorio: - Pacientes con buena motivación - Pacientes con buen apoyo social - Cuando no exista rápida pérdida de peso - Cuando la ganancia de peso sea de 0,5 a 1 Kg por semana INTERVENCIÓN (IV) Tratamiento de la AN (cont.) En régimen de ingreso (pueden ser necesarias actuaciones legales): Objetivo del ttº: - Recuperación ponderal - Restaurar una conducta alimentaria sana - Ttº de las complicaciones físicas - Modificar pensamientos y creencias - Lograr un apoyo familiar adecuado - Prevenir recaídas INTERVENCIÓN (V) Tratamiento de la AN (cont.) • Hay menos posibilidades de recaídas si los pacientes permanecen hospitalizados hasta alcanzar un peso aceptable • A los hospitalizados se les debe exigir una ganancia de 0,5 a 1,5 Kg a la semana • La actividad debe adaptarse a la ingesta y a la energía consumida • Hay que ayudar a la paciente aconsejándole la ganancia de peso y explicándole los cambios de su imagen corporal INTERVENCIÓN (VI) Tratamiento de la AN (cont.) Selección de la comida y de la ingesta calórica • Debe ser realizada por un dietista • Por regla general se empieza con : - Ingesta inicial 30-40 Kcal/Kg (1.000-1.600 Kcal/Kg/día) - Ingesta progresiva 70-100 Kcal/Kg - Ingesta de mantenimiento 40-60 Kcal/Kg INTERVENCIÓN (VII) Tratamiento de la AN (cont.) Alimentación enteral o parenteral • • • Pocos casos necesitan sonda nasogástrica o, en casos extremos, nutrición parenteral Cuando la paciente se niega a recibir la alimentación por sonda, debe considerarse si es ética la inducción obligada Los pacientes gravemente desnutridos aceptan mejor la nutrición enteral Fármacos • • • • No se deben usar rutinariamente Antidepresivos cuando se ha recuperado un poco de peso Antipsicóticos Ansiolíticos INTERVENCIÓN (VIII) Tratamiento de la AN (cont.) Papel de la familia -Debe de estar incluida desde el principio en el ttº Psicoterapia - La psicoterapia familiar debe instituirse - La psicoterapia es útil en niños INTERVENCIÓN (IX) Criterios de alta para pacientes hospitalizados AN • Deben estar clínicamente estables y con un peso adecuado • Su conducta alimentaria debe ser correcta • Deben haberse estudiado bien los factores psicológicos y familiares de forma que permitan un ttº de mantenimiento INTERVENCIÓN (X) Tratamiento de la BN Pacientes con bulimia no complicada (no requieren hospitalización) - Consejo nutricional - Técnicas de Modificación de Conducta (comidas planificadas, interrumpiendo los ciclos atraconesvómitos) - Con estas técnicas la mejoría es evidente en 2 meses INTERVENCIÓN (XI) Tratamiento de la BN (cont.) Indicaciones de hospitalización - Problemas orgánicos serios - Problemas psiquiátricos (severos atracones o vómitos) que perturban la vida diaria - Abusos de laxantes - Ausencia de respuesta al tratamiento ambulatorio INTERVENCIÓN (XII) Tratamiento de la BN (cont.) Fármacos Antidepresivos - Reducen los síntomas de los atracones y vómitos - Deben ser usados como ttº inicial pero nunca como ttºcompleto Terapia Familiar - Debe ser considerada para pacientes que vivan con sus padres - Pacientes mayores con conflictos con sus padres - Pacientes con problemas matrimoniales INTERVENCIÓN (XIII) Criterios de alta para pacientes hospitalizados BN • El paciente es capaz de controlar los vómitos, atracones y abusos de sustancias • Formulación de un plan terapéutico posterior INTERVENCIÓN (XIV) Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN • • • • • Coordinación del equipo (endocrino, psicólogo, enfermeros…) El paciente no debe conocer su peso ni el nº de calorías que ingiere Presencia activa del P.S. en las comidas, reforzándolas Presencia del P.S. en las comidas para recuperar el placer, la mesura y la sensación de saciedad Insistencia en el sentido sociocultural de la alimentación y las “normas” estéticas INTERVENCIÓN (y XV) Pautas en el ingreso hospitalario AN y BN (cont.) • Ayuda a las dificultades que se presenten en la digestión • Percepción corporal: Eliminar espejos. Convencerla de que su cuerpo es normal • Los vomitadores no pueden ir solos al cuarto de baño • Aconsejar a la familia que no esté presente durante el ingreso (negociar) • La información sobre el paciente solo la dará el P.S. encargado del mismo 7 EDUCACIÓN PARA LA SALUD -EpS- EpS (I) • La EpS es uno de los pilares básicos preventivos y de intervención en los TTCA • Los programas se centrarán en unos objetivos para el paciente con unos contenidos adecuados a cada caso, desarrollados por el P.S. mediante técnicas de COMUNICACIÓN PERSUASIVA centradas en el CAMBIO DE ACTITUDES (Modelo de Mc Guire) • Debe enmarcarse en una adecuada EDUCACIÓN NUTRICIONAL y en unas adecuadas ACTITUDES hacia la alimentación EpS (II) AN y BN: Objetivos del paciente: • Definir la AN y BN • Identificar los criterios diagnósticos de ambas • Identificar sus signos y síntomas • Explicar sus causas • Definir los objetivos del Tto • Identificar las complicaciones relevantes • Identificar los componentes del Tto EpS (y III) En ambos casos se puede hacer hincapié en otros aspectos: Presión cultural/publicitaria; Moda y “Patrones estéticos”; Terapia familiar; Psicoterapia individual; Modificación de Conducta; Estrés y afrontamiento; Alimentación por S.N.G… Conclusiones La AN y la BN son TTCA que aparecen frecuentemente en la población preferentemente femenina y joven y que con frecuencia responden bien al tratamiento interdisciplinario, aunque en ocasiones se describen casos de evolución tórpida y mal pronóstico. El diagnóstico precoz resulta de especial importancia para evitar la cronificación del cuadro y permitir una mejor respuesta terapéutica.