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DESAFIOS PARA LAS
POLITICAS DE SALUD EN LA
REGION DE LAS AMERICAS
Dr. Daniel López-Acuña.
Director de Gestion de Programas OPS/OMS
XX Conferencia de ALAESP. Brasilia.
Julio 2003
¿Qué han sido hasta ahora las Reformas
del sector de la Salud en las Américas?
• Las reformas se han centrado en algunos aspectos
de gestión y en ciertos aspectos relacionados con la
eficiencia económica
• Cuestiones de equidad, protección social en salud y
de salud pública han quedado relegados a un plano
secundario
• Calidad y modelo de atención han sido temas
marginales en los debates sobre las reformas
• Las reformas no han convergido adecuadamente
con los procesos de cambio de la seguridad social
en salud
¿Cual es el Contexto al que se Enfrentan
las Reformas en Salud en las Américas
en el Umbral del Siglo XXI?
• Alta inestabilidad económica y social en el escenario
mundial;
• Incremento poblacional;
• Estancamiento del crecimiento económico;
• Resquebrajamiento de la gobernabilidad;
• Crecimiento de la pobreza y de la inequidad;
• Aumento explosivo del desempleo;
• Crecimiento de la economía informal;
• Profundización de las disparidades en la distribución
de ingresos
¿Cual es el Contexto al que se Enfrentan
las Reformas en Salud en las Américas
en el Umbral del Siglo XXI?
• Dichos factores agudizan el problema de la
exclusión económica, social, étnica y cultural
• Los mecanismos existentes de protección social hoy
resultan insuficientes para dar respuesta a los
nuevos problemas
• Más que nunca es necesario que las reformas
contribuyan a la construcción de sociedades
incluyentes de todos sus ciudadanos y no a la
profundización de la exclusión, marginación y
desprotección social
SALUD Y CALIDAD DE VIDA
PRIMERA DIMENSION DEL
DESAFIO
Los factores determinates de la salud
Ambiente Social y
económico
Comportamientos y
destrezas
de salud
ESTADO DE
SALUD
Ambiente
físico
Influencias
biológicas
Servicios de
salud
Fuente: British Columbia Provincial Health Officer. (1994). A Report on the Health of British
Columbians: Provincial Health Officer’s Annual Report 1994.
MARCO DE ACTUACION DE LA PROMOCION
DE LA SALUD CONTENIDO EN LA CARTA DE
OTTAWA
CONSTRUCCION
DE POLITICAS
PUBLICAS
SALUDABLES
CREACION DE
ENTORNOS
FAVORABLES
ACCIONES DE
PROMOCION DE
LA SALUD
DESARROLLO
DE HABILIDADES
PERSONALES
FORTALECER
LA ACCION
COMUNITARIA
REORIENTACION
DE SERVICIOS DE
SALUD
INTERROGANTE FUNDAMENTAL
• Como integrar los elementos basicos de
la Salud Publica en el Sistema de
Salud?
– Promocion y proteccion de la salud
– Prevencion de la enfermedad
– Politicas publicas saludables
Dimensiones de la Calidad de Vida
Relacionada con la Salud Relevantes para la
Reorientacion de los Sistemas y Servicios
deSalud
• Individual
– funcionamiento fisico
– sintomas fisicos y toxicidad
– funcionamiento emocional
– funcionamiento cognoscitivo
– capacidad de desempenar un rol
– funcionamiento social
– funcionamiento productivo
– funcionamiento sexual
– consideraciones existenciales
– consideraciones espirituales
Dimensiones de la Calidad de Vida Relacionada con la
Salud Relevantes para la Reorientacion de los
Sistemas y Servicios deSalud
• Sociales y Ambientales
– calidad del aire
– agua y saneamiento basico
– ambientes saludables
– riesgos ambientales y ocupacionales
– acceso a alimentos y seguridad de los mismos
– ambiente familiar
– ambientes sociales y sicologicos directamente
relacionados con la salud
Dominios que pueden contribuir a la
reorientacion de sistemas y servicios
• Resultados
• Procesos
• Determinantes de la salud
– sociales
– ambientales
– biologicos
Reorientacion de los Sistemas de
de Salud
• Los procesos de Reforma del Sector, en
especial la reestructuracion de los
servicios de salud,son una oportunidad
para que la Salud Publica influya en la
reorientacion de un sistema centrado en
la enfermedad hacia un sistema
centrado en la salud tanto individual
como colectiva
El Continuo de los Servicios de Salud
Promoción de la
salud/Prevenció
n de
enfermedades/
Protección de
la salud
Cuidados
institucionales
especializados
Bienestar/
Mantenimient
o
de la salud
Cuidado
propio
y ayuda
mutua
Atención en
instalaciones
de salud
Cuidado a
nivel
comunitario
Fuente: Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring,
1995.
SHIFTING THE LOCUS OF THE INTERVENTIONS
(modifying the balance of the continuum of care)
Community
Home Ambulatory Care
+
++
+
++
++
+++
Hospital Care
+++
++
Specialized Institutions
++
+
SHIFTING THE NATURE OF THE INTERVENTIONS
Promotion
+
++
Prevention
Protection Curing and Caring
+
++
++
+++
+++
++
Rehabilitation
++
+
DESAFIOS EN MATERIA DE
PROVISION DE SERVICIOS
En la provisión el desafío esta en reorientar el modelo de atención
fortaleciendo:
– la accesibilidad a los servicios (p. ej., reorientando los servicios
con criterios de promoción de la salud y de atención primaria);
– la continuidad de la atención entre los distintos niveles y
subsistemas;
– la demanda de servicios de las poblaciones con mayor riesgo
de exclusión (p.ej. fortaleciendo la capacidad de los usuarios
para ejercitar sus derechos a la atención de salud);
– los mecanismos de pago a los proveedores intermedios y
finales que contribuyan a reducir la exclusión (p. ej. subsidios
públicos a los establecimientos de salud para la atención de
colectivos excluidos) y evitando los que pueden fomentarla
(p.ej., pago directo de bolsillo o subsidios públicos a pacientes
cubiertos por seguros privados).
MENSAJE CLAVE
• LA SALUD PUBLICA DEBE TENER UNA
PLENA PARTICIPACION EN LA
REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
• APORTA COMPRENSION AMPLIA DE
SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA
• SUS FUNDAMENTOS CONTRIBUYEN AL
BALANCE Y LA EQUIDAD EN LA TOMA DE
DECISIONES
EL FORTALECIMIENTO DE LA
INFRAESTRUCTURA EN
SALUD PUBLICA
SEGUNDA DIMENSION DEL
DESAFIO
LOS OBJETIVOS DE LA SALUD PÚBLICA
 Desarrollo de ambientes saludables y mejoramiento de las
condiciones de vida
 Desarrollo y fortalecimiento de una cultura de la vida y la
salud
 Generación de información en el campo de la salud
 Atención a las necesidades y demandas en salud
 Garantía de la seguridad y calidad de bienes y servicios
relacionados con la salud
 Intervención sobre riesgos y daños colectivos a la salud
Todo esto contribuye al objetivo último o final:
MEJOR SALUD DE LA POBLACIÓN
DIMENSIONES DEL ROL RECTOR DE LA
AUTORIDAD SANITARIA
Conducción
Regulación
Armonización de
la provisión de
servicios
Autoridad
Nacional
Sanitaria
Cumplimiento de las
funciones esenciales
de salud pública
Modulación del
finaciamiento
en salud
Garantía del
aseguramiento
FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD
PÚBLICA
FESP 1:
Monitoreo, evaluación y análisis de la
situación de salud
FESP 2:
Vigilancia de salud pública, investigación
y control de riesgos y daños en salud
públca
FESP 3:
Promoción de salud
FESP 4:
Participación de los ciudadanos en salud
FESP 5:
Desarrollo de políticas y capacidad
institucional para la planificación y gestión
en salud pública
FESP 6:
Fortalecimiento de la capacidad
institucional de regulación y fiscalización
en salud pública
FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD
PÚBLICA
FESP 7:
Evaluación y promoción del acceso
equitativo a los servicios de salud
necesarios
FESP 8:
Desarrollo de recursos humanos y
capacitación en salud pública
FESP 9:
Garantía y mejoramiento de la calidad de
los servicios de salud individuales y
colectivos
FESP 10:
Investigación en salud pública
FESP 11:
Reducción del impacto de emergencias y
desastres en salud
TABLE 1: RESULTS FOR THE ELEVEN
FUNCTIONS IN COUNTRY X
DISTRIBUTION OF INDICATORS BY PERFORMANCE LEVEL IN CENTRAL AMERICA
AND THE DOMINICAN REPUBLIC
HACIA UNA PROTECCION
SOCIAL EN SALUD DE
CARACTER UNIVERSAL
TERCERA DIMENSION DEL
DESAFIO
LA CUESTION SOCIAL FUNDAMENTAL
QUE SE PLANTEA EN EL UMBRAL DEL
NUEVO MILENIO
Crear condiciones sostenibles de mejora
economica e insercion en los mercados
mundiales sin sacrificar la solidaridad
basica, la cohesion de nuestras
sociedades ,el estado de derecho y la
construccion de ciudadania
EL CONTEXTO EN EL QUE SE
PLANTEA HOY LA CUESTION SOCIAL
FUNDAMENTAL
• “Segunda oleada de democratizacion”,
mas directamente participativa
• Nueva relacion entre el estado,el
mercado y la sociedad civil
• Politicas sociales que fortalezcan la
oferta de servicios publicos a traves de
la inversion social (educación, salud e
infraestructura)
Poverty in Latin America, 1970-95
160
60
150
55
140
50
130
45
120
110
100
90
40
80
1970
35
30
25
1975
1980
Proportion of poor
1985
1990
Number of poor
Source: IDB, “Latin America after a decade of reforms,” Londoño and Székely (1997).
20
1995
Percent of population
(Number of persons, in millions)
MAGNITUD DEL DESAFIO
• Magnitud del problema:
– Población total de
America Latina y el
Caribe: 500 millones
– 25% de la población
carece de acceso
permanente a servicios
básicos de salud(125
millones)
– 46% de la poblacion no
cuenta con un seguro
publico o privado de
salud(230 millones)
• Algunos datos de
importancia:
– El promedio per
cápita P.I.B. para
LAC: $3289 U.S.
– El promedio del Gasto
Nacional en Salud
como % del P.I.B.:
7.3%
– El promedio del Gasto
Nacional en Salud per
cápita : $240 U.S.
Las implicaciones de la cohesion social y
la solidaridad basica en el campo de la
salud
• Ampliar la proteccion social en salud a las
poblaciones no aseguradas
• Reducir las brechas de desigualdad entre los
distintos esquemas existentes de proteccion social
en salud
• Propender hacia la seguridad social en salud con
caracter universal
• Incorporar estas cuestiones en las agendas de
reforma sectorial en salud
Problemas para los Sistemas de Salud
que se desprenden de los hechos
anteriores
• Alto grado de desproteccion social en salud
• Regresividad y falta de ordenacion de los
recursos que provienen del gasto de bolsillo
especialmente de los sectores mas
desprotegidos de la poblacion
• Acceso inequitativo a la atencion a la salud
La EPSS: causas directas de la
exclusion
– Falta de acceso a las prestaciones
asociadas a la provisión de bienes
públicos .
– Falta de acceso a las atenciones de
salud individuales en general o a
algunas de ellas en particular.
– Falta de acceso a un sistema de
protección
contra
los
riegos
económicos y sociales de enfermar.
ECONOMIA POLITICA DE LA EPSS
Impulsar la EPSS implica:
– reconocer los intereses legítimos de los diversos grupos de
interesados en el proceso
– crear las condiciones y las dinámicas para un diálogo social
que permita la apropiación de la propuesta por los interesados
y su implementación a lo largo del tiempo.
– concebir la EPSS como un esfuerzo sostenido de largo plazo y
una de las políticas de estado más relevantes.
– Revisarla periódicamente y dar origen a sucesivos planes de
acción con metas definidas y rendición de cuentas al más alto
nivel en la vida política de los países.
Los componentes de la Extension de
la Proteccion Social en Salud
• Acceso a los servicios, es decir, que exista la oferta necesaria
para la provisión de servicios de salud y que las personas
puedan acceder física y económicamente a ellos.
 Seguridad financiera del hogar: que el financiamiento de los
servicios de salud no constituya una amenaza para la
estabilidad económica de las familias ni para el desarrollo de
sus miembros.
 Dignidad en la atención: que la atención de salud se provea
con calidad y en condiciones de respeto a las características
raciales, culturales y económicas de los usuarios definidas
mediante un proceso de diálogo social.
La esencia del desafio en materia de
proteccion social en salud
El desafio del nuevo milenio que enfrentan los
países de América Latina y el Caribe como tarea
fundamental es:
Garantizar a todos sus ciudadanos un grado
básico de protección social en materia de salud que
contribuya a eliminar las desigualdades en el acceso
a servicios básicos de calidad para todas las
personas, y que proporcione a los grupos sociales
hasta ahora excluidos la oportunidad de recibir
atención integral con miras a la satisfacción de sus
necesidades y demandas de salud, sin que su
capacidad de pago sea un factor
restrictivo.
LA IMPOSTERGABLE NECESIDAD
DE AVANZAR EN LA
FORMULACION DE POLITICAS
QUE CONTRIBUYAN A REDEFINIR
LA AGENDA DEL CAMBIO
SECTORIAL
COLOFON
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• Existe un espacio de necesidad y oportunidad en la
construcción de las agendas de cambio del sector salud para
avanzar en el acceso equitativo a la atención de la salud.
• La nueva generación de reformas deben incluir el diseño,
ejecución y evaluación de mecanismos innovadores de
ampliación de la cobertura de la seguridad social en salud,
dirigidos hacia los grupos que no están insertos en el sector
formal de la economía ni tienen capacidad contributiva para
afiliarse a la seguridad social en salud.
• Es necesario contar con nuevas fórmulas dirigidas a
racionalizar los mecanismos de financiamiento y la
regresividad del gasto de bolsillo en salud.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• Las innovaciones en protección social deben ser
acompañadas por una reorientación de los sistemas
y los servicios de salud con criterios de promoción
de la saud.
• Es necesario contar con una transformación del
modelo de atención,especialmente del contenido de
la atencion, para lograr equidad en la integralidad y
efectividad de los servicios de salud.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• La nueva generación de reformas debe
fortalecer las funciones esenciales de la
salud pública como parte de los esfuerzos
para redefinir y fortalecer la función rectora
de las autoridades sanitarias.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• Debe incluir criterios de calidad en el sentido de
impulsar:
– mayor integralidad;
– mayor orientación hacia el público;
– mayor continuidad de los cuidados;
– mejor capacidad de respuesta a las
características individuales y grupales y a las
demandas de sus usuarios efectivos y
potenciales.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• Los Recursos Humanos deberán ser parte esencial
de las agendas de reforma. Es necesario considerar:
– La formulación, viabilidad y ejecución de políticas
de desarrollo de recursos humanos orientadas
tanto a sustentar los cambios sectoriales, como a
asegurar mejores condiciones y calidad de la
educación y el trabajo del personal;
– Definición de marcos e instrumentos de
regulación de los mercados laborales, la
profesionalización, el ejercicio profesional y los
procesos educacionales para el desarrollo del
personal;
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
– El cambio sustantivo de la gestión del
personal a nivel sectorial, con énfasis en
las redes y servicios descentralizados;
– Asegurar en los procesos de formación
profesional y técnica la pertinencia en
relación con las competencias esenciales
y específicas, relacionadas con los
modelos de atención vigentes en los
sistemas de atención y de las funciones
esenciales de salud publica.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• 1. Ampliar la protección social en salud y asegurar el
acceso universal independientemente de la
capacidad de pago;
• 2. Asegurar mecanismos de financiamiento y de
asignación de recursos que sean eficientes y
solidarios;
• 3. Mejorar la calidad de la atención;
Una Nueva Generación de Reformas del Sector
Centradas en la Salud de las Poblaciones Una
Nueva Generación de Reformas del Sector
Centradas en la Salud de las Poblaciones
• 4. Propiciar la reorientación de sistemas y servicios
de salud con criterios de promoción de las salud, que
impriman la modificaciones necesarias a los modelos
de atención a fin de prestar servicios con mayor
integralidad y énfasis promocional y preventivo
• 5 Consolidar procesos de participacion social y
contruccion de ciudadania en salud
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
• 6. Fortalecer la práctica de la salud pública y
la evaluación de sus procesos y resultados;
• 7. Fortalecer la función rectora de las
autoridades sanitarias;
• 8. Formar y gestionar los recursos humanos
para sustentar los cambios mencionados.
Una Nueva Generación de Reformas del
Sector Centradas en la Salud de las
Poblaciones
El desafío consiste en poner en práctica
dichas estrategias y lograr amplio consenso
para su inclusión en la próxima generación
de reformas del sector salud. Ello implica
utilizar criterios centrados en la salud de la
población y en el bienestar de las personas,
y no criterios orientados hacia el mercado y
la eficiencia económica.