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Priorización en salud en Chile
Garantía de Derechos en Salud para el
Sistema de Protección Social
Dr. Fernando Muñoz Porras, M.Sc.C.E.
Jefe, Departamento de Estudios, Ministerio de Salud, Chile
Panel en el Congreso de ALAMES
Salvador, Bahía 16 de Julio de 2007
La Presentación
•Inequidad en salud en Chile
•La protección social como marco de la reforma de salud
Prioridades en la Salud Pública
•El régimen de garantías de salud (GES) y el desafío de
la priorizaciòn en salud.
•La APS como eje de un modelo de atención dirigido a la
protección social
Fallas de la seguridad social en la salud chilena:
exclusión y selección adversa por ingreso
FONASA
100
PORCENTAJE
PARTICIPACION
90
80
87,5
ISAPRE
80,1
67,0
70
60
53,4
50
40
30
20
10
RESTO
25,4
9,4
3,1
12,1
7,8
29,5
17,1
54,2
29,6
16,2
7,6
0
I
II
III
IV
V
QUINTIL DE INGRESO
Distribución de la población por quintil de ingresos FONASA e ISAPRES,
Encuesta CASEN, MIDEPLAN
Porcentaje Población
Superación gradual de la
pobreza
45
40
35
30
38,6
32,6
27,5
23,2
25
20
15
10
21,7
20,5
18,8
5
0
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2003
• Evolución pobreza 1990-2003. Encuesta Casen, MIDEPLAN
Mortalidad infantil - 2003
14
12
10
8
6
4
2
0
I QUI Q
A RI CA
UE
A NT O
FA GA S
A T A C COQUI
AMA
MBO
TA
8, 1
7, 3
8, 6
V A LP
V I ÑA
A RA I S
DE L
O-SA N M A R 7, 1
8, 2
8, 4
6
A CON
MET .
MET .
MET .
MET .
CA GU NORT OCCI D CE NT ORI E N
A
E
E NT E
RA L
TE
10, 1
7, 8
7, 9
7, 6
5, 4
Fuente: DEIS – Minsal
MET .
SUR
8, 5
MET .
DE L
SURO O'HI G
M A UL
RI E NT GI NS
E
6
9, 3
7, 3
ÑUB L
E
CONC
E P CI O
A RA U
CO
N
11, 3
9
T A LC
A HUA
B I OBIO
NO
13, 6
5, 1
A R.
NORT
A R.
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SUR
VIA
NO
E
8, 9
11, 2
LLA NQ
M A GA
UI HUE A I SÉ N LLA NE CHI LE
,
8, 8
9
8, 1
7, 2
S
9, 6
8, 6
7, 8
Definición de Objetivos Sanitarios
• “Primera piedra” de la
reforma, esenciales en
reorientación de políticas
públicas
• Prioridades basadas en
análisis de problemas de
salud y sus intervenciones
• Proceso de debate y
consenso
– representantes del sector
público y privado,
universidades y ciudadanos.
• Dan el fundamento para
definir intervenciones y
acciones prioritarias a
realizar por sistema de salud
chileno.
Objetivos Sanitarios para la Década 2000-2010
Mejorar los logros sanitarios alcanzados
Enfrentar los nuevos desafíos derivados
del envejecimiento poblacional
Reducir las desigualdades en situación de
salud
Proveer servicios acordes a las
expectativas de la población.
La salud de la población
y sus necesidades de
atención como pilar
fundamental del
proceso de reforma
LA SALUD PUBLICA ACTUA SOBRE
LOS DETERMINANTES DE LA SALUD
Abordaje integral de los determinantes
sociales y red de protección social
Mejoras laborales:
subsidios para
jóvenes,
subcontratos
Reforma
sistema
previsional
Protección de Infancia
Educación
Código Trabajo
Chile
Solidario
Seguridad
Social
Salud de
los Trabajadores
Subsidios
sociales
Protección del
Adulto Mayor
Acceso
universal a
la salud:
Profundizar
la Reforma
Vivienda
Social
200 Barrios:
Política de Vivienda
y Urbanismo
Sistema Integral de Protección Social
Construcción de un sistema de protección social que establece garantías
sociales para las condiciones básicas esenciales para el desarrollo humano
Acción sobre inequidades sociales:
La corriente de determinantes e
intervenciones
Plan de
Salud Pública
Aguas arriba
Protección
social
Trabajo
Educación
Democracia
Reducción
de riesgos
Ambiente
Conductas y
factores
psicosociales
The challenge of the health gradient. Norway 2006
Aguas abajo
Reducción
del efecto
Servicios de
Salud
Reducción
de
inequidades
sociales en
salud
Separación de Funciones y Fortalecimiento de la
Autoridad Sanitaria
Rectoría
Ministerio de Salud
Consejos
Subsecretaría de
Salud Pública
Fiscalización
ISP
Superintendencia
de Salud
Subsecretaría de
Redes Asistenciales
SEREMI
CENABAST
FONASA
Laboratorios
ISAPRES
Prestadores
Privados
Servicios de
Salud (RED)
APS
Municipal
Otros
Establecimientos
del Servicio
Otras
Actividades
Reguladas
Hospitales
Autogestión en
Red
El núcleo central en el contexto del plan de salud publica
PLAN DE SALUD PUBLICA
NC
TODAS LAS
INTERVENCIONES
DESARROLLADAS POR
LA AUTORIDAD
SANITARIA REGIONAL
Regulaciones
nacionales
para el
logro del NC
1. Seguir avanzando…
2. Enfrentar los desafíos…
3. Disminuir desigualdades….
4. Proveer servicios de calidad.
TODAS LAS
REGULACIONES E
INTERVENCIONES
NACIONALES
RECURSOS ACTUALES Y EXPANSION PARA
FORTALECER LAS FESP Y CUMPLIR CON EL
NC Y LOS DEBERES DE LA AUTORIDAD
SANITARIA
Matriz de factores de riesgo y cursos de acción de
la AS
• Incluye para todos
–
–
–
–
–
–
Tabaco, obesidad, sedentarismo
Conducta sexual
Alcohol y drogas en relación a accidentes y violencias
Agua, aire, residuos, suelos
Ambiente laboral
Provisión de servicios individuales
• Incluye para regiones seleccionadas
– Un factor de riesgo adicional
Resultado de la medición del desempeño de las FESP en Chile. 2001
1.00
0.90
0.87
0.79
0.80
0.68
0.70
0.64
Escala
0.62
0.61
0.60
0.57
0.54
0.49
0.50
0.37
0.40
0.30
0.20
0.13
0.10
0.00
FESP1
FESP2
FESP3
FESP4
FESP5
FESP6
FESP7
Función Esencial
FESP8
FESP9
FESP10
FESP11
Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES)
• Acceso Universal con garantías explícitas
• Conjunto de problemas/intervenciones de salud priorizados de
acuerdo a la importancia sanitaria, efectividad del tratamiento,
impacto financiero sobre las familias y expectativas de las
personas
• Garantías de
– Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad
adecuado
– Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos
– Calidad: intervención recomendada por la evidencia, prestadores
acreditados
– Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos mensuales
por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de pago
• Examen de medicina preventiva
– Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas de
cobertura para ambos seguros
Desafíos: el acceso de la teoría a la
práctica
• Priorización explícita
– Dilemas de la priorización
• Problemas o intervenciones?
• Evidencia para la priorización
• El precio de lo priorizado
– Problemas no priorizados.
• Garantías de oportunidad
– Esfuerzo de gestión en red
• Garantías de calidad
– Proceso de acreditación de mediano plazo,
– Implica estandarizar prestadores públicos y privados
160.000.000.000
140.000.000.000
120.000.000.000
Costo
100.000.000.000
80.000.000.000
60.000.000.000
40.000.000.000
20.000.000.000
0
0
10.000
20.000
30.000
40.000
Expansion Path
Combined intervention mix at current coverage
Community-based service model: Older (neuroleptic) anti-psychotic drug at target coverage
Community-based service model: Newer (atypical) anti-psychotic drug at target coverage
Community-based service model: Older (neuroleptic) anti-psychotic drug + psychosocial treatment at target coverage
Community-based service model: Newer (atypical) anti-psychotic drug + psychosocial treatment at target coverage
Community-based service model: Case management with older drug at target coverage
Community-based service model: Case management with newer drug at target coverage
50.000
60.000
DALY's
EVOLUCIÓN DEL PRESUPUESTO DEL SECTOR SALUD
AÑOS 2000 al 2006 MM$2006
2,000,000
1,800,000
ESFUERZO DE
IMPLEMENTACIÓN
1,600,000
1,400,000
•
Aumento sostenido del
presupuesto sectorial.
•
65% de crecimiento
real 2000-06
•
1.893.537
Aumento en $729.000
millones
de
pesos
chilenos, llegando el
2006
a
$1.894
millones.
1.671.826
1.529.956
1,200,000
1.437.104
1,000,000
1.344.302
800,000
1.220.450
600,000
400,000
1.127.324
200,000
0
AÑO 2000
AÑO 2001
AÑO 2002
AÑO 2003
AÑO 2004
AÑO 2005
AÑO 2006
NOTA: Presupuestos iniciales de cada año
1.- Serie homogénea, en base a los cambios presupuestarios de la
CENABAST y el FUPF
2.- No se considera el efecto del Bono Electrónico
3.- Incluye sólo gastos sobre la línea, no considera: servicio de la deuda,
inversión financiera y saldo final de caja
Fuente: MINSAL
Los Sistemas de Salud SI importan:
300
250
MORTALIDAD POR NEUMONÍA Y OTRAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS, CHILE 1990-2003. MENORES DE 1 AÑO Y
65 AÑOS Y MÁS (1)
700
588,8
574,7
600
573,7
512,2
242,9
456,5 463,6
203,5
555,5
500
487
200
199,7
532,3
500,6
196,9
400
135,7
150
145,7
126,8
332,8
111,1
252,8
106,1
100
300
286,5
117,1
231,7
200
65,6
66,8
50
100
Menores de 1 año
65 y más años
35,8
33,6
0
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
(1) (Tasa por 100.000 RNV y por 100.000 habs. de 65 años y más, respectivamente).
2001
2002
2003
Sistemas de Servicios de Salud
Integrados:
“Una red de organizaciones que presta, o se
organiza para prestar, un continuo de servicios
coordinado para una población definida, que rinde
cuentas por sus resultados clínicos y económicos
y por el estado de salud de la población a la que
sirve. Estos sistemas, ampliamente participativos
y verticalmente integrados, ofrecen una extensa
gama de servicios ambulatorios, hospitalarios, de
agudos y crónicos, y atención residencial”.
(Stephen Shortell, Escuela de Gestión Kellog en Chicago, EUA.)
Puntaje en Atención Primaria
versus gasto en salud, 1997
UK
2
DK
Puntaje AP
NTH
1.5
SP
FIN
CAN
AUS
1
SWE
JAP
0.5
0
1000
BEL
1500
GER
US
FR
2000
2500
3000
3500
4000
Gasto en salud per capita
Starfield 10/04
04-207
IC
3035nn
El objetivo del modelo
• Lograr que cada persona y familia tenga
un equipo de cabecera y un lugar de
atención cercano, que le permita sentirse
protegido y acompañado en su proceso de
mantenerse saludable, contando con los
mecanismos de derivación necesarios
para enfrentar problemas de mayor
resolutividad.
Contigo, Mejor Salud
COMUNIDADFAMILIA-USUARIO
ATENCION
CERRADA
ATENCION
AMBULATORIA
SAPU
HOSPITAL
SAMU
UEH
CES
CAE
RECHAZO
BRECHAS
LISTA DE ESPERA
TIEMPO DE ESPERA
Los desafíos éticos de la reforma chilena
•La socialización de la priorización y la
apropiación comunitaria del proceso
•La tentación centralizadora de la gestión
de garantías
•La promoción: ¿de salud o de calidad de
vida?
•Un nuevo trato con médicos y trabajadores
de salud
Contigo, Mejor Salud