Download Gestión del financiamiento de los sistemas de salud

Política y Financiamiento
en Salud
Ernesto Pablo Báscolo
Financiamiento y Política en Salud

Concepto:
 gestión
de la generación y flujo de los
recursos financieros en el sistema de salud.

Alcance:
 etapa
integral de recolección, aseguramiento
(pooling), y asignación de recursos (compra
de servicios).

El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño
del sistema de salud?

Equidad en el financiamiento como objetivo o el modelo de
financiamiento como medio o estrategia para lograr
equidad y eficiencia del modelo de provisión de servicios?

Cuáles son las mejores opciones sobre fuentes de
financiamiento y modelos aseguramiento para garantizar
equidad en salud.
 Pago de bolsillo versus aseguramiento.
 Aseguramiento privado versus aseguramiento público.
 Fuentes de impuestos versos de la seguridad social.
Qué esperamos del modelo de financiamiento
Como FIN: definición del
rol como política social.
Como MEDIO o
estrategia para:
Criterio
restrictivo
Eficiencia
asignativa:
destinos
más costo
efectivos.
Eficiencia
técnica:
Modelo de
atención
Equidad
en el
acceso
a los
Servicios
Contribución
en función de
capacidades
desiguales
Criterio
redistributivo
Compensación
desigualdades
y exclusión
producidas por
el mercado
Aspectos de la recaudación, aseguramiento, compra y provisión
Etapas y actores/organizaciones de la gestión
del financiamiento del sistema de salud
Pool de Fondos
Aseguradoras de
Recursos
Recolección
de fondos
Compra de
Servicios
Proveedores de
Servicios
Fuentes del
Financiamiento:
Estado, Comunidad
Recolección de Fondos

Es el proceso por el cual el sistema de
salud recibe recursos financieros desde
los hogares, las organizaciones o
companías y de los donantes.

Quién paga o aporta y cómo.
Aseguramiento (polling)
Es la acumulación y gestión de ingresos de tal forma
de asegurar que el riesgo de tener que pagar por
los servicios es cubierto para todos la capacidad
de financiamiento del “pool” y no para cada
contribuyente individual.
Cómo se concentran los recursos y quién recibe
sus beneficios.
Compra de Servicios

Es el proceso por el cual los fondos acumulados
son pagados a proveedores con el propósito de
producidor determinadas o no especificadas
intervenciones de salud.

Cómo se asignan los recursos hacia los
servicios de salud.
Condicionantes del modelo de financiamiento
Rectoría del
Estado
Esquema de
Protección
Social en
Aseguradoras
de recursos
Salud
Complejo
Industrial
Médico
Fuentes del
Financiamiento:
Estado,
Comunidad
Modelo de atención
de servicios de salud
Proveedores
de Servicios
Análisis del Modelo de financiamiento
Contexto
Organización
social,
económica y
político
institucional
Esquema de PSS
Mecanismos de
recaudación,
aseguramiento y
compra de servicios
Rasgos
Institucionales
Resultados
Segmentación
y
fragmentación
del sistema de
Servicios de
salud.
Inequidad e
ineficiencia
del sistema
de salud en
América
Latina
Capacidades
organizativas e
institucionales
Análisis de economía política: relación
entre condiciones sociales, políticas y
construcción de mecanismos
económicos del sistema de salud
Análisis institucional: relación
entre arreglos institucionales y
desempeño de los servicios de
salud
Criterio redistributivo de evaluación de
la equidad en el financiamiento
Las políticas de salud como políticas que
promueven condiciones redistributivas
compensadoras de las inequidades
producidas por la dinámica del mercado.
 El sistema de salud debería ser
claramente progresivo para compensar las
desigualdades en la distribución de
ingresos en América Latina.

Progresividad-regresividad de la intervención
de las políticas sociales

Ingresos Públicos
 Impuestos
directos (sobre el
patrimonio, la
riqueza, ingresos,
la propiedad).
 Impuestos
indirectos (sobre
el consumo,
transacciones,
ventas).

Gasto Público.
 Destinos:
sectoriales,
 regionales,
 condiciones
 económicas o
 exclusión social.

Subsidios cruzados: criterio restrictivo
Contribución /
Transferencias Netas /
Aseguramiento = ingresos
Bajo
Riesgo
Alto
Aseguramiento = riesgos
Bajo
Ingresos
Alto
Utilización
Transferencias redistributivas de los sistemas públicos
(Canadá)
Naturaleza del aseguramiento.

Tamaño y alcance de las aseguradoras.
 “Pool”
crítico de recursos para garantizar la eficiencia.
 Extensión de la coberta sobre población con diferentes
riesgos.

Naturaleza institucional:
 Objetivos,
 Participación
social,
 Gobernanza,
 Regulación
del estado.
Relación asegurador / beneficiario
Naturaleza
Voluntaria
Obligatoria
Contribución
Aseguradoras
privadas
desrreguladas
(sector privado)
Sector Público
con impuestos
generales
Elección destino
Aseguradoras
Seguridad Social
privadas
desrregulado
competitivas (ley
100, ISAPRES)
Relación asegurador / beneficiario:
problemas.
Naturaleza
Voluntaria
Obligatoria
Contribución
Selección adversa.
Altos costos de transacción ineficiencia Institucional y social.
Población excluída del sistema de
aseguramiento
Burocratización. Dificultad
para incorporar valores y
demandas de
beneficiarios.
Elección
destino
Selección adversa.
Inequidad en el aseguramiento.
Altos costos de transacción.
Idem anterior. Inequidad
en el aseguramiento
dependiente mecanismos
de regulación.
Relaciones entre aseguradoras.
INSTITUCIONES
Entre aseguradoras de la
seguridad social o
privadas con recaudación
mandataria o voluntaria.
Entre org. de la seguridad
social y del Estado
Entre organizaciones del
estado en diferentes
niveles juridiccionales
ESTRATEGIAS
IMPACTO
Incentivos económicos
vía formas competitivas
(elección voluntaria)
Segmentación,
fragmentación,
debilidad en la
rectoría del Estado
Regulación de
beneficios, modelos de
atención y subsidios
cruzados
Integración
sectorial e
intersectorial
Mecanismos de
participación social
Descentralización
Control social y
responsabilidad
local de gestión
financiera?. Equidad
/ Inequidad?
Progresividad Gasto Público en Salud
Fuentes de financiamiento (impuestos y
contribuciones)
TIPO DE
RECAUDACION
CONDICONANTES
OPORTUNIDAD
redistributiva
OPORTUNIDADES
DE DESARROLLO
CAPACIDAD DE
RECAUDACION
IMPUESTOS
GENERALES
Situación fiscal
(progresividad /
regresividad tributaria.
Mayor
Mayor
Más difícil (depende
de capacidad de
identificación de
ingresos)
CONTRIBUCIONES DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Mercado de trabajo (formal e
informal de la economía).
Menor
Menor (depende del
mercado)
Más fácil en el
sector formal.
Cuáles son las mejores opciones de
fuentes de financiamiento para garantizar
la función de aseguramiento de servicios
de salud para América Latina?


Dada las condiciones:
 Sociales
y económicas (desigualdad en la
distribución de ingresos, vulnerabilidad
externa de los ciclos económicos y baja
capacidad tributaria e inequitativa).
 Institucionales de los sistemas de salud
(segmentación y fragmentación).
 Financiamiento: Alta Participación del pago
de bolsillo como fuente de financiamiento.
Inequidad: gasto de bolsillo en salud
8
Gasto público en salud
como % del PIB
7
COL
CUB
6
5
OCDE
PAN
CRI
BRBDMAARG
GUY GRDBOL
VCT
NIC
SUR
SLV
JAM LCABRAKNA HND
PRY
ATG
URY
HTI
MEX
CHL ALC
VEN BLZDOM
PER GTM
ECU
TTO
4
3
2
1
0
0
10
20
30
40
50
Gasto de bolsillo en salud como
porcentaje del gasto total en salud (%)
60
Cuál es el nivel de INGRESOS TRIBUTARIOS? (% PIB2004)
40%
35%
Total: 20.8%
Ing. Trib.+SS: 17.5%
30%
25%
20%
15%
10%
Otros ingresos
Venezuela
(RB)
Uruguay
Rep.
Dominicana
Perú
Paraguay
Panamá
Nicaragua
México
Honduras
Guatemala
El Salvador
Ingresos tributarios
Ecuador
Costa Rica
Colombia
Chile
Brasil
Bolivia
Argentina
0%
Haití
5%
Contribuciones seguridad social
Ingresos de capital
De qué dependen los ingreso tributarios?
Ingresos tributarios: evolución según países
Quién
paga
Quién
no
paga
En
América
Latina
Proceso de desarrollo de los EPSS
sobre la base de la Seguridad Social

Condiciones políticas:
 capacidad
de grupos y actores gremiales de producir
instituciones con modelos de aseguramiento para sus
miembros.

Condiciones del Mercado de Trabajo:
 Empleo
como función del nivel de producción
(crecimiento o recesión).
 Calidad del empleo (formalidad o informalidad).
Seguridad Social. Fase recesiva.
Evolución de la cobertura contributiva (1990-2002)
100
8785
% aporta a la seguridad ssocial
90
76
70
80
70
60
50
57
49
56
48
34
30
40
30
54
47
5452
35
20
1815
20
10
0
Ocupados
urbanos
Ocupados
rurales
Ocupados
urbanos
informales
Ocupados
urbanos
formales
Promedio simple alrededor de 1990
Ocupados
urbanos
hombres
Ocupados Asalariados Asalariados
urbanos
urbanos
urbanos
mujeres
públicos
privados
Cuenta
propia
urbanos
Promedio simple alrededor de 2002
Fase expansiva: Caída del desempleo
Fase
expansiva
actual:
Sin
reducción
de la
informalidad
del empleo
Reducción
de pobreza
pero sin
reducción
de
desigualdad
Estrategias utilizadas en quién paga y cómo
asegurar recursos
ESTRATEGIAS UTILIZADAS
Algunos resultados
Modalidades de recaudación en
diferentes niveles / jurisidicciones
del Estado (descentralización).
Indefinición de roles y
responsabilidades fiscales
Explicitación de cobertura en la
seguridad social.
Dificultades para garantizar
acceso efectivo y promover
cambios en el modelo de
atención.
Mecanismos de recaudación de la
comunidad con capacidad de
pago
Aseguramiento dependiente
de la capacidad de pago y
retiro del estado
Pago de bolsillo como
financiamiento complementario
Capacidad de pago como
barrera de acceso
económico
Capacidades contributivas según fuentes en AL

Limitaciones de la seguridad social.
 Inestabilidad
del mercado de trabajo.
 Crecimiento del mercado informal a pesar del
crecimiento macroeconómico.
 Grandes sectores sociales en condiciones de
exclusión social en salud.

Oportunidades del sector fiscal.
 Crecimiento
PBI y mejores condiciones fiscales
en gran parte de los países de AL.
 Mejores condiciones de ingresos fiscales como
resultado de mayores niveles de exportación.
Interrogantes sobre estrategias de
generación de recursos en AL
Desarrollo de nuevos mecanismos de recaudación parcial?.
ALGUNAS OPCIONES
Desarrollo de mecanismos de
recaudación del sector informal de
la economía
Generación de fuentes específicas
con destinos específicos?
Reformulación de los sistemas
fiscales nacionales, provinciales,
municipales, de la localidad?
EVALUACION DE SUS EFECTOS
Repercusiones en la equidad
Sustentabilidad en la generación de
recursos.
Destinos y condiciones estratégicas
de su propósito.
Institucionalidad y articulación con
estructura existente.
Desafíos
…en el desarrollo de capacidad de
aseguramiento a través del aumento de:
tamaño del pool de aseguramiento vía integración
de organizaciones.
 Integralidad de la cobertura con segmentos de mayor
complejidad.
 mecanismos solidarios entre aseguradoras con
diferentes población en condiciones de
riesgo/edad/niveles de ingresos.
 Incorporación de población no asegurada y
condiciones vulnerables (económica, social, riesgo) a
sistemas de cobertura vigentes.
 el
Hipótesis importante

La generación de recursos y el modelo de
aseguramiento condiciona la capacidad de
la función de compra o modalidades de
asignación de recursos para mejorar el
desempeño de los servicios de salud.
Función de compra
El financiamiento como una estrategias de regulación
de los servicios, cambiar el modelo de atención y
mejorar el desempeño de los servicios.
De la autorregulación
profesional hacia nuevos
mecanismos de regulación:
Herramientas
organizacionativos.
•Incentivos económicos.
•Control social.
Perspectivas de la función de compra.

Perspectiva individual: basada sobre generación de
incentivos instrumentados por:
 Formas
de pago
 Contratos
 Competencia.

Perspectiva estratégica: basadas en intervenciones
que reforman los mecanismos de regulación entre
valores de los usuarios, rectoría del estado y cambio
del modelo de atención.
Compra de servicios. Tendencias
sobre la reforma de los 80 y 90.

Tendencias generales:
 De
estructuras jerárquicas hacia la separación entre
comprador proveedor.



Sustitución de comando por mecanismos contractuales.
Flexibilización en las relaciones de empleo.
Evaluación de desempeño como base de pago.
 Promoción
de condiciones competitivas entre los
actores (aseguradores, compradores y compradores).


Mecanismos de elección por parte de beneficiarios.
Flexibilidad de contratación con proveedores.
Desafíos en la función de compra
Regulación
La definición de la
función de Compra
Rectoría
Participación
Social
Orientación de políticas y
prioridades


Cómo mejorar la rectoría desde la función de compra.
Las capacidades institucionales como condición y como
variable dependiente.
Algunas conclusiones de los 90 con
limitaciones en sus resultados.

El empleo no ha sido el mecanismo de acceso
esperado a la protección social
 Baja cobertura,
 La desigualdad
que incide en exclusión social
en la distribución del ingreso se
traslada a la protección social.

Las reformas de los 90 han buscado expandir
cobertura mediante:
 Una
mayor relación entre empleo y protección, a través
de la formalización del mercado laboral
 Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más
que en los de solidaridad
 La función de compra aumentó costos de transacción,
sin cambios en el modelo de atención y debilitando la
función de rectoría.
Dimensiones según etapas del modelo de financiamiento
Dimensiones Quién paga
Quien recibe los
beneficios
Cómo se asignan
los recursos.
Políticos /
Institucionales
Separación /
Unidad entre
contribuyente y
beneficiario.
Función de Rectoría
y Segmentación
Relación obligatoria
/ voluntaria
Función de Rectoría
y Relación entre
compra y provisión.
Fragmentación.
Organizativas
Capacidad de
recaudación en
niveles y tendencia
sostenible
Coordinación y
mecanismos de
compensación de
riesgo e ingresos.
Definición de
agencias
compradoras y sus
capacidades.
Cálculo de riesgos
diferenciales y
aplicación de
compensación
diferencial.
Diseño de contratos,
formas de pago,
incentivos, sistema
de información.
mecanismos de
control.
Instrumentales Capacidad de
identificación de
condición
contributiva y
aplicación de
normas.
Últimas conclusiones

Las reformas pendientes necesitan integrar las
diferentes etapas del financiamiento para
construir EPSS basados en sistemas
universales en función de sus especificidades
institucionales y socio económicas.

El financiamiento sólo abarca un aspecto de
la construcción de un nuevo modelo de
extensión de la protección social en salud.