Download HEPATOPATIAS Y EMBARAZO
Document related concepts
Transcript
HEPATOPATIAS Y EMBARAZO. Luis Rivera Reimón.MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. • • • • • • Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente. Criterio del G.B.T. y del obstetra. Presión del P.A.M.I. Experiencia del clínico-gastroenterólogo. CATEGORIAS CLINICAS. 1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna. 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo. 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa. 1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO. • Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal). • Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio. • Alteraciones de la función hepática. (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.) EFECTO DE LAS HORMONAS. • Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos. • Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina 2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO. 1- Colestasis intrahepática del embarazo. 2- Enfermedad hepática preeclámptica. 3- Síndrome HELLP. 4- Hematoma y ruptura hepática. 5- Infarto Hepático. 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo. C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. • • • • • • Aparece en el tercer trimestre. Prurito. Coluria sin íctero franco. Ictericia franca. A veces hepatomegalia leve y sensible. Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal. • Cede con el parto. • Recurre en otros embarazos. • Posible causa genética. TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO. • Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico). • Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal. ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA. • SINDROME HELLP. • HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA. • INFARTO HEPATICO. El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica. CUADRO CLINICO HELLP. • • • • Hemólisis leve con eritrocitos extraños. Elevación de aminotransferasas Plaquetopenia < de 100 000/mm3 Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas. • Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática. TRATAMIENTO DEL HELLP. • Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal. • Reposo y tratamiento anti-hipertensivo. DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS. • Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas. • Shock. • Dolor en hipocondrio derecho intenso. • Hemorragia subcapsular. • Hemorragia intraabdominal severa. DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO. • • • • • • Pre-eclampsia y HELLP previos. Dolor abdominal. Fiebre. Plaquetopenia Elevación de ALAT > 5 000 u/l. TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas. • Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO.. • Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI. • Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático. • Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén.. DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan). • Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH) • Náuseas, vómitos. • Malestar general, fatiga. • Ictericia. Dolor Abdominal. • Pre-eclampsia. • Coma e insuficiencia hepática. • Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte • Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa. • Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3 TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO.. • 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal). • 2- Ingreso en UCI. Sostén. • 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático. • Si se logra salvar, no deben quedar secuelas. 3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION. • 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II. • 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol). • 3- Cirrosis Hepática. • 4- Trasplante Hepático. • 5- Enfermedad de Wilson. • 6- Síndrome de Budd-Chiari. F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS. • • • • • • • Típica o ictérica. Anictérica. Inaparente o asintomática. Recurrente o polifásica. Colestásica. Sobreaguda o subfulminante. Fulminante. HEPATITIS A. • • • • • • • Agudas y autolimitadas. Virus RNA. Picornavirus. 27 nm. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias-pandemias. Período de incubación 15-50 días Mortalidad 0,2-1% IgM anti HAV marcador viral. HEPATITIS B. • Agudas y crónicas 60% • Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm • Transmisión sexual, parenteral y perinatal. • Periodo de incubación 15-160 días. • Mortalidad 0,2-1% • HBsAg Marcador viral. HEPATITIS C. • • • • • • Agudas y crónicas 80%. Virus RNA Flavivirus 40-80nm Transmisión parenteral y esporádica. Periodo de incubación 14-160 días Mortalidad 1%. Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio. HEPATITIS D. • • • • Agudas y crónicas 90% Virus RNA defectivo 40nm Periodo de incubación no definido. Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales. • Mortalidad 20-40% • AntiHDV y HBsAg. HEPATITIS E. • • • • • • • Agudas y autolimitadas. Virus RNA Calicivirus 32 nm Periodo de incubación 15-60 días. Fecal-oral. Hídrica. Epidemias y pandemias. Mortalidad 40% en embarazadas. IgM anti HEV Marcador viral. CASUISTICA. • • • • • • • • • • Tumores hepáticos y embarazo. 2 Colestasis intrahepática del embarazo. 10 HELLP. Enfermedad de Wilson. 2 Cirrosis Hepática. 3 Hepatitis B. 6 Hepatitis C. 3 Hepatitis Aguda A. 5 Hepatitis Crónica. 9 Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2 Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy. Fussell KM and cols. Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3 A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene. Ito S. J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7 Liver Disease and Pregnancy http://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008 • Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital