Download I. Pruebas útiles en el diagnóstico de malabsoción. Son

Gastroenterología
1
Clínica y laboratorio de la hepatitis alcohólica.
A. LESIONES PRODUCIDAS POR EL ALCOHOL EN EL HÍGADO
1. Son tres y pueden encontrarse en forma aislada, pero generalmente se encuentran
coexistiendo en diversas combinaciones:
a. Hepatitis Alcohólica
b. Esteatosis
c. Fibrosis/Cirrosis
2. Suele haber una secuencia (y superposición) de hepatitis-fibrosis-cirrosis. La esteatosis
también puede progresar a cirrosis aunque esto es muy raro.
3. Las lesiones histológicas de hepatitis alcohólica son las únicas propias de la enfermedad
hepática por alcohol y también las que tienen mayor significado para el pronóstico. Éstas
son: balonamiento de hepatocitos, cuerpos de Mallory, esteatosis, infiltración de PMN
alrededor de los hepatocitos, fibrosis pericelular y colagenización del espacio de Disse.
4. La biopsia hepática es un elemento tanto de diagnóstico como de pronóstico. En su
indicación debe considerarse cuidadosamente el factor riesgo/beneficio.
B. Sólo 10-20% de los bebedores crónicos desarrollan daño hepático significativo, esto asociado
seguramente a factores genéticos, nutricionales y del entorno
C. Las manifestaciones precoces de la enfermedad hepática por OH, en las que predomina la
hepatitis alcohólica, tienen un rango de presentación que va desde el caso inaparente a aquel
que progresa rápidamente a la muerte. En la mayoría de los casos los síntomas y signos son
escasos e inespecíficos, por lo que la detección precoz depende de una adecuada sospecha y
búsqueda de elementos confirmatorios en dos tipos de pacientes:
1. El bebedor exagerado conocido.
2. En el paciente que consulta por otra causa o con síntomas vagos, en los cuales hay datos
anamnésticos y/o hallazgos del examen físico y de los tests habituales de laboratorio.
D. Detección precoz de manifestaciones inespecíficas:
1. Hallazgos clínicos: HTA leve, infecciones a repetición, arritmias, dispepsia, hipertrofia
parotídea, hepatomegalia.
2. Hallazgo de laboratorio: aumento del volumen corpuscular medio (VCM), del ácido úrico,
de los triglicéridos, del C-HDL y de las transaminasas.
E. Clinica de la hepatitis alcohólica.
1. Fatiga, anorexia, náuseas, baja de peso
2. Molestia o dolor en hipocondrio derecho
3. Fiebre inexplicada (de hasta 39,4 en 50% de los pacientes), leucocitosis
4. Presión arterial baja, circulación hiperdinámica
5. hepatomegalia, ictericia
6. arañas vasculares
7. Frecuentes son las infecciones intercurrentes
8. En algunos casos la insuficiencia hepática puede llegar a ser mortal.
F. Laboratorio de daño hepático por alcohol: Es importante para el diagnóstico.
1. Macrocitosis: VCM aumentada (es fácil de determinar, pero es inespecífica). Otras
causas que la aumentan son: déficit de vitaminas B12 y ácido fólico, enfermedad hepática,
antiepilípticos, cigarrillo y menopausia. Es el elemento de sospecha de una ingesta de
alcohol exagerada. Anemia: Anemia (perdidas GI, deficit nutricional, hiperesplenismo,
efecto directo OH en MO, hemolitica).
2. Tiempo de protrombina esta prolongado por menor produccion de factores de coagulación
dep de vit K. Albumina baja por baja síntesis y existe hiperglobulinemia por estimulación de
sist reticulo endotelial.
3. Elevacion del amonio serico en pacientes con encefalopatia demuestra disminucion del
clearence hepático por disminución de la función hepática y por cortocircuito desde el sist
porta a sist venoso central.
4. Otras alteraciones pueden ser intolerancia a la glucosa, aunque diabetes clinica es
infrecuente, hipomagnesemia e hipofosfatemia por déficit nutricional y aumento de
perdidas renales. En pacientes con acitis e hiponatremia dilusional puede haber
hipokalemia por perdidas renales debidas a un hiperaldesteronismo, tambien se observa
en estos pacientes azotemia prerenal.
5. Gamma-Glutamil-Tranferasa (GGT): es un marcador que indica un consumo crónico de
alcohol, y se eleva antes del desarrollo de daño hepático. No aumenta con la ingesta
aguda. No aumenta en todos los bebedores exagerados. No hay correlación con la
cantidad de alcohol ingerida. Su vida media de descenso (abstinencia) es de 26 días. Otras
causas que la aumentan son: obstrucción biliar, enfermedad hepática, drogas
antiepilépticas, anticoagulantes y barbitúricos. Es el mejor marcador disponible para
detectar ingesta exagerada crónica.
6. ASAT/ALAT (SGOT/SGTP): La relación es >2 cuando el daño hepático es por etanol. La
SGOT debe ser < 300 mU/ml. Es un marcador poco sensible, pero bastante específica de
hepatitis alcohólica.
7. Transferrina decarboxilada. Buena sensibilidad y excelente especificidad para ingesta
exagerada (>60 grs). Aumenta con la ingesta reciente (no detectable después de tres
semanas de abstinencia). VP (-) muy alto en pacientes con daño hepático (para descartar
origen alcohólico). Es el mejor marcador de ingesta exagerada reciente.
2
Bases fisiopatológicas del tratamiento del reflujo gastroesofágico.
Es el daño de la mucosa del esófago causado por el reflujo gástrico o intestinal. Dependiendo del
agente puede constituir una esofagitis péptica, biliar o alcalina.En el primer caso, la producción de
ácido gástrico suele ser normal: el problema es que el ácido gástrico no se encuentra en el lugar
adecuado. Los mecanismos patogénicos más importantes son:
A. Trastornos del cuerpo esofágico: Cuando bajo circunstancias normales el ácido llega al
esófago, las contracciones peristálticas secundarias lo eliminan rápidamente hacia el
estómago. En algunos pacientes con esofagitis por reflujo hay alteraciones del peristaltismo
que permiten que el esófago permanezca en contacto con el ácido por más tiempo.
B. Trastornos del Esfínter Esofágico Inferior ( EEI ):
1. La presión basal está muy disminuída (debilidad del esfínter), de modo que se produce
reflujo cuando sube la presión intraabdominal. Esto ocurre sólo en el 25% de los pacientes.
2. En la mayoría de los pacientes con reflujo patológico (75%) está aumentado el número de
relajaciones espontáneas del EEI (relajaciones transitorias). Debe haber además una
relajación simultánea del diafragma Crural: el estímulo parece originarse en el Tronco
Encefálico (nervio Vago  óxido nítrico)
3. En algunos pacientes existe una combinación de una presión basal del EEI demasiada
baja y un número excesivo de relajaciones espontáneas del EEI.
C. Trastornos de Estómago:
1. En algunos pacientes con esofagitis péptica, el vaciamiento gástrico ocurre muy
lentamente. Probablemente esto pueda influir en el reflujo gastroesofágico. Después de la
resección quirúrgica de la parte distal del estómago o del estómago entero, el contenido
del intestino delgado puede pasar al esófago y causar lesiones graves en la pared
esofágica.
2. Otro mecanismo es la Hernia Hiatal: El estómago se sitúa normalmente debajo del
diafragma y por término medio el 60% del EEI está en el abdomen. Si la presión
intraabdominal sube, se cierra el EEI con más fuerza por compresión extrínseca de la parte
intraabdominal. Es una defensa suplementaria contra el reflujo cuando aumenta la presión
intraabdominal. Pero este mecanismo sólo funciona cuando el estómago se encuentra en
una posición normal, es decir, esto no sucede en caso de Hernia hiatal. Además hay
indicios de que una Hernia hiatal puede causar otros trastornos secundarios en el
funcionamiento del EEI:
a. impide el clearance del ácido desde el esófago
b. aumento de la presión intraabdominal atrapa ácido entre el EEI y el diafragma crural
c. dilatación del diafragma crural que ya no funciona como esfínter
B. TRATAMIENTO. Dentro del tratamiento hay que considerar normas de vida, pautas
terapéuticas y métodos quirúrgicos. Los objetivos del tratamiento son: Disminuir el reflujo,
transformar el reflujo en inocuo, mejorar el clearence (esta dado por: salivación, peristalsis,
secreción glandular de bicarbonato en el esófago y la fuerza de gravedad) y proteger la
mucosa. En el embarazo es un problema frecuente (30-50%), obedece a causas mecánicas y
hormonales y su tratamiento es con antiácidos y bloquedores H2 (no omeprazol).
1. Régimen de vida: (suficientes en casos leves)
a. En reflujo nocturno puede ser útil elevar la cabecera de la cama
b. El reflujo diurno puede disminuir cuando se emplean prendas amplias y se evita hacer
que aumenten la presión intraabdominal.
c. Para personas obesas es útil adelgazar.
d. Cuando se dejan de tomar ciertos estimulantes y alimentos pueden disminuir los
síntomas de reflujo café, chocolate, alcohol, frutas críticas, menta y grasas favorecen
el reflujo (al disminuir la presión del EEI) No comer 2 horas antes de acostarse. Evitar
ingerir muchos líquidos con las comidas.
e. Evitar fármacos que disminuyen la presión del EEI, como por ejemplo, los
anticolinérgicos, nitritos y bloqueadores de calcio. También se ha visto que los AINES
pueden agravar las lesiones por reflujo.
2. Farmacoterapia de los síntomas de reflujo:
a. Para el tratamiento de la enfermedad por reflujo, o esofagitis por reflujo, disponemos
de tres estrategias: ejercer influencia sobre el ácido gástrico (Podemos disminuir la
secreción de ácido con antagonistas H2 (Cimetidina, Ranitidina, Famotidina y
Nizatidina) o un inhibidor de la bomba H+/K+ ATPasa (Omeprazol). El Omeprazol es
más potente que los antagonistas H2 disponibles. Para aliviar los síntomas agudos se
administran antiácidos, proteger la capa mucosa (sucralfato) y estimular la motilidad y
aumentar el peristaltismo (procinéticos, que contraen el EEI: Cisapride (el más potente,
mejora el clearence, aumenta la fuerza del EEI y acelera el vaciamiento gástrico),
Betanecol, Domperidona y Metoclopramida).
En casos leves bastará con Bloq. H2 de mantención (ranitidina 150mg). En casos más
severos o que no responda en 5-10 días al tto anteriro, se puedeaumentar la dosis (ej
a 300mg) o dar omeprazol (20-40mg/día), agregando un procinético como
metoclopramida (10mg) o cisaprida (10-20mg) 30 minutos antes de las comidas o al
acostarse. Este tratamiento si se ha demostrado esofagitis debe prolongarse por 3-6
meses o más si la enfermedad recurre muy rápido.
b. Los pacientes con reflujo biliar y alcalino deben recibir las medidas generales
antireflujo y neutralizar las sales biliares con colesteramina, hidroxido de aluminio o
sucralfato que ademas es un protector de superficie.
c. Pacientes con esofago de Barret deben seguir este ttmto y ser controlados
periodicamente.
Dilatación de estenosis pépticas: Una de las complicaciones del reflujo (10%) son las estenosis
pépticas que provocan disfagia. Suele ser fácil dilatar las estenosis pépticas en el esófago por
endoscopía. Muchas veces estas dilataciones se pueden realizar en pacientes ambulatorios sin
anestesia. De todos modos cuando la estenosis esté dilatada, también hay que tratar la causa de
la estenosis, el reflujo patológico.
3. Tratamiento quirúrgico de la esofagitis:
a. Sólo cuando ha fracasado el tratamiento médico bien llevado.
b. Algunos pacientes tienen graves inconvenientes con el uso prolongado de fármacos;
prefieren el tratamiento quirúrgico.
c. Con el uso de antagonistas H2 u Omeprazol desaparecen en muchos casos el dolor y
las molestias por ácido gástrico, pero algunos pacientes siguen manifestando
regurgitaciones de material gástrico, que ahora es alcalino. A veces las regurgitaciones
son molestas y se asocian a aspiración bronquial que resulta oportuno el tratamiento
quirúrgico.
d. Algunos pacientes con esofagitis no presentan suficiente mejoría después del
tratamiento farmacológico.
e. Se han descrito varias técnicas quirúrgicas para intervenir un reflujo gastroesofágico.
Actualmente se suele practicar la técnica de Nissen que consiste en formar con la
parte superior del estómago una solapa alrededor del EEI. Con esta intervención se
puede obtener una disminución impresionante del reflujo. Sin embargo, en muchas
intervenciones antirreflujo se presentan complicaciones a menudo irreversibles. Por
eso se sigue actualmente unas indicaciones y contraindicaciones muy estrictas para la
cirugía antireflujo. En este contexto el aspecto fisiopatológico de los síntomas y de la
esofagitis es crucial.
f. Si la causa principal es un aclaramiento esofágico defectuoso, la intervención
quirúrgica no es oportuna ( Ej. Esclerodermia y CREST ).
g. La causa principal de los problemas es un reflujo gastroesofágico demasiado
frecuente, la cirugía tiene mayor éxito.
h. Si la causa principal de los síntomas y la esofagitis es el retraso en el vaciamiento
gástrico, la intervención quirúrgica no está indicada.
3
Clasificación y mecanismos del síndrome de malaabsorción
intestinal.
1. La malabsosrción intestinal se divide en:
a. Clásica: Falla la absorción de dos o más factores, entre los cuales se incluyen los
lípidos, por lo tanto, el cuadro se caracteriza por esteatorrea.
b. Parcial: Falla la absorción de un factor (ej. anemia perniciosa por déficit de
absorció de B12).
2. Un esquema fácil de recordar es separar la malabsorción en (a) Fallas de la digestión o
intraluminales, (b) Falla de absorción o mucosal (c) Obstrucción linfática.
3. La malabsorción intestinal de los nutrientes puede producir diarrea osmótica,
esteatorrea o carencias específicas (Fe, folato, B12, vitaminas A-D-E-K). La enteropatía
con perdidas de proteínas puede deberse a varios procesos causantes de
malabsorción, se asocia a hipoalbuminemia y puede diagnosticarse midiendo
concentraciones fecales de a1 antitripsina o de albúmina marcada.
4. El tratamiento se dirigirá a combatir la enfermedad causal o subyacente.
Clasificación:
A. Digestión Inadecuada (Intraluminal)
1. Esteatorrea post-gastrectomía (Por múltpiles causas. 1. En Billroth II disminuye la
secreción de secretina y CCK. 2. Mezcla inadecuada de sales biliares y enzimas
pancreáticas. 3. Éstasis de asa aferente, lo que lleva a sobrecrecimiento bacteriano (por lo
tanto a alteración en metabolismo de sales biliares). Etc.)
2. Deficiencia e inactivación de la Lipasa Pancreática
a. insuficiencia pancreática exocrina: Pancreatitis crónica, tumor que obstruye el Wirsung,
fibrosis quística
b. inactivación de las enzimas por ácidos (en Zollinger-Ellison. Así la lipasa pancreática
no se activa ya que necesita un pH 6-7 y el tumor acidifica a 2-3)
B. Reducción de la Concentración de Bilis en el Intestino (con alteración de la formación de
miscelas)
C.
D.
E.
F.
G.
H.
a. Hepatopatías: hepatopatías parenquimatosas (falta de producción) y colestasis (intra y
extrahepáticas)
b. Proliferación bacteriana anormal en el Int. Delgado: estenosis, fístulas, asa ciega,
diverticulosis múltiples de int. Delgado. Las bacterias alteran el metabolismo de las
sales biliares.
c. Interrupción de la circulación enterohepática de las sales biliares: extirpación del Ileon
(más de 1m), enf. Inflamatoria del Ileon (enteritis regional)
d. Fármacos: neomicina, carbonato de calcio, colestiramina (captan sales biliares).
Superficie de absorción inadecuada (se toleran resecciones de hasta 40-50% sin
compromiso ileocecal; con compromiso de este se tolera aprox hasta 30%)
1. Extirpación y derivación intestinal
a. enf. Vascular mesentérica con resección (infarto)
b. enteritis regional con múltiples extirpaciones intestinales.
c. derivación yeyunoileal (quirúrgico)
2. Gastroileostomía
Defectos Primarios de la absorción de la mucosa
a. Enfermedades Inflamatorias o Infiltrantes
(1) enteritis regional (Crohn)
(2) amiloidosis
(3) esclerodermia
(4) enfermedad celíaca (enf de la mucosa)
(5) esprú tropical
(6) enteritis infecciosa
(7) Linfoma.
b. Enfermedades bioquímicas o genéticas
(1) deficiencia de disacaridasa
(2) betalipoproteinemia
(3) hipogammaglobulina
Obstrucción Linfática: Enfermedad de Whipple, Linfoma, TBC.
Trastornos Vasculares (infrecuentes)
1. Insuficiencia Vascular mesentérica.
2. Insuficiencia cardiaca congestiva crónica.
3. Vasculitis
Enfermedades Endocrinas y Metabólicas
1. Diabetes Mellitus: Por Insuficiencia del páncreas exocrino, enfermedad celiaca coexistente,
proliferación bacteriana, DM severa per se.
2. Hipoparatiroidismo: Mecanismos poco claros.
3. Hipertiroidismo: Aumenta ingesta de grasas con tránsito intestinal acelerado.
Sintomas y signos
1. Los sintomas más habituales son los de pérdida de peso, malnutrición y diarrea
(generalmente voluminosas, de mal olor y de baja densisdad). En niños también consultan
por retardo del crecimiento y bajo desarrollo sexual).
2. Gastrointestinales
a. Desnutrición generalizada y pérdida de peso: malabsorción de grasas, H de C y
proteínas, por lo que hay pérdida de proteínas
b. Diarrea: disminución de la absorción o aumento de la secreción de agua y electrolitos,
falta de absorción de ácidos biliares y ácidos grasos.
c. Gases : fermentación bacteriana de H de C no absorbidas.
d. Glositis, queilosis, estomatitis : Deficiencia de Fe, vitmina B12 , folato y otras vitaminas.
e. Dolor abdominal : Distensión o inflamación del intestino .
3. Genitourinarios
a.
Nicturia: retraso de la absorción de agua , hipopotasemia.
a.
Azotemia, hipotensión: Depleción de líquidos y electrolitos.
b.
Amenorrea, baja de la líbido: Depleción proteinas e inanición calórica lo que lleva a
hipopituitarismo 2°.
4. Hematopoyeticas
5.
6.
7.
8.
I.
a. Anemia: alteración de la absorción Fe , vitamina B12 y ácido fólico.
b. Hemorragia: malabsorción vitamina k -> hipoprotrombinemia.
Musculoesqueleticos.
a- Dolor óseo: Depleción proteínas -> alteración de la formación hueso con osteoporosis.
Por otro lado, malabsorción de Ca con desmineralización osea dando osteomalacia.
b- Artrosis: de causa incierta.
c- Tetania y parestesia: Por malabsorción de Ca hay hipocalcemia y de Mg dando
hipomagnesemia.
d- Debilidad: Anemia y depleción de electrolitos (hipopotasemia)
Sistema nervioso.
a. Ceguera nocturna : alteracion de la absorción de vitamina A.
b. Xeroftalmia : Deficiencia vitamina B12 , tiamina .
Cutáneos.
a. Eccema.
b. Púrpura : Deficiencia vitamina K.
c. Hiperqueratosis folicular y dermatitis: Deficiencia vitamina A, Zinc,ácidos grasos
esenciales y otras vitaminas.
Otros: Pelo seco, ralo y quebradizo. Depresión.
Pruebas útiles en el diagnóstico de malabsoción. Son variadas, destacan:
1. Grasas en heces: > 6 grs grasa/24 hrs es estaetorrea por causa luminal o parietal
(digestión-absorción).
2. Test de D-xilosa: Solución 10%; 10mg/kg peso; Normal: sangre a los 60min >25mg/dl;
orina recolectada por 5 hrs se debe eliminar entre 16-36% de la carga. Valores menores
señalan causa parietal.
3. Exámenes de sangre: Son varios. Ej.
Calcio sérico
Albúmina sérica
9-11 mg%
3.5-5.5m%
Colesterol sérico
Tiempo
protrombina
Fierro sérico
150-250mg%
70-100%
12-15s
80-150 ug%
Parietal
Freq Bajo
Freq Bajo
Intraluminal
Gralmen. Normal
Gralmen. Normal
Bajo
Freq Bajo
Freq. Bajo
Freq Bajo
Freq Bajo
Normal
4. Test respiratorios: H2 (puede indica3 deficiencia de lactasa si está aumentado con 50gr
lactosa; Peak temprano señala sobrecrecimiento bacteriano con 10gr de lactosa). El Co2
aumenta en sobrecrecimiento bacteriano.
5. Biopsia ID: anormal en causa parietal.
6. Radiografía de ID: En causa parietal muestra segmentación del bario, asas anchas, etc En
intraluminal es más normal (ocasional distensión de asas o calcificación de páncreas)
J. “Work up” de la malabsorción:
a. Sospecha.
b. Probar presencia malabsorción. (esteatorrea: sudán, cristalización de ács. Grasos)
c. Distinguir entre falla de digestión o de absorción (D-xilosa)
d. Confirmar Dg específico (otros tests)
e. Tratamiento.
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Etiología y mecanismos patogénicos de las diarreas agudas.
La diarrea consiste en la evacuación intestinal de una mayor cantidad de agua y electrolitos ( más
de 200 g en 24 hrs ). Desde el punto de vista clínico, en general, en la diarrea las heces son
líquidas y se eliminan con una mayor frecuencia que lo normal.
A. Teóricamente la diarrea puede ser causada por los siguientes mecanismos:
1. Causas osmóticas.
2. Por hipersecresión.
3. Por inflamación.
B. Esta última se asocia, en general, a un mecanismo secretor.
C. La diarrea puede clasificarse en Aguda y Crónica. El límite entre ambas es arbitrario, así, se
dice que una diarrea que se prolonga más allá de un mes es crónica. Por lo general las
diarreas no duran más de unos pocos días.
D. Especial importancia epidemiológica tienen los cuadros de diarrea aguda que poseen algunas
características comunes entre ellos:
1. Corto período de incubación.
2. Rápido desarrollo de los síntomas.
3. Tendencia espontánea a la curación después de un corto período de evolución (son
cuadros autolimitados ).
E. La diarrea aguda puede tener su causa en:
1. Indigestión (diarrea simple).
2. Bacterias y toxinas bacterianas.
3. Virus.
4. Antibióticos
5. Venenos.
6. Causas no infecciosas.(fármacos,quimioterapia,impactacion fecal, venenos, diverticulitis
aguda,isquemia mesenterica,enfermedad inflamatoria intestinal).Dg: Siempre se debe
descartar una causa farmacologica, y la orientacion inicial la da la clinica.
La diarrea por ingestión es muy frecuente y se debe habitualmente a transgresiones alimentarias.
F. Más importantes desde el punto de vista clínico y epidemiológico son las diarreas por
bacterias y toxinas bacterianas. Estas podemos clasificarlas en líneas generales en:
1. Secretoras (diarrea aguda por enterotóxina bacteriana o diarrea aguda bacteriana):
Producidas por bacterias que no invaden la mucosa intestinal y que producen
enterotoxinas. Ejemplo: E. coli enterotoxigénica y el cólera. La sintomatología
predominante es diarrea acuosa abundante que no se acompaña de cuadro infeccioso,
pero sí de deshidratación.
2. Gastroenteritis Aguda Febril: producida por gérmenes capaces de invadir la mucosa del
intestino delgado e intestino grueso, inflamándolo y produciendo al mismo tiempo una
diarrea de tipo secretor. Ejemplo: Salmonella clásica, Campilobacter yeyuni y Yersinia.
Aquí existe un cuadro infeccioso, febril (>39°C), cefalea, dolores musculares, acompañado
de vómitos, diarrea abundante y por consiguiente, deshidratación. No dan disentería ni
rectorragia, pueden dar bacteremia (a diferencia de shigella). Tto: medidas generales. No
debe darse antibióticos. Cuadro dura 5-7 días
3. Disentería Aguda Febril: producida por gérmenes invasores que penetran y son capaces
de dañar gravemente la mucosa del intestino grueso, en especial del rectosigmoides.
Ejemplo: Exógenas: Shigella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia yEndógena (de origen
en el intestino): Clostridium. El cuadro clínico puede darse de dos formas: 1) un cuadro
típicamente disentérico con eliminación de mucus , pus, y sangre por el recto. En el caso
de Shigella (caracteírtico de este grupo) la clínica es:1° episodio fugaz de diarrea acuosa,
seguido del cuadro disentérico. Hay dolores cólicos abdominales, fiebre, cefalea y CEG. y
2) un cuadro al que se agrega un mecanismo secretor intestinal, porque la bacteria tiene
además toxinas que producen este efecto (ejemplo: S. flexneri y shiga tienen esta
exotoxina; a diff de la sonnei y la boydii). El dg. es clínico y coprocultivo. Tto: medidas
generales, ciprofloxacino 1 g/día x 5 días, ampicilina. Amoxicilina no sirve ya que se
absorbe en yeyuno. En el caso de clostridium el dg. es clínico, antecedentes de
antibióticos (días o semanas antes), determinación de una endotoxina (ELISA)y
colonoscopía. Tto: metronidazol 500mg/8hrs x 10 días. Vancomicina 500mg/6hrs x 10 días.
4. Todos estos cuadros (ie, 1, 2 y 3) pueden tener su origen en contaminación fecal de los
alimentos. En el caso de la Salmonella (ej oviducto de la gallina)y Campilobacter se agrega
la contaminación que tienen alimentos provenientes de animales enfermos  intoxicación
alimentaria.
5. Gastroenteritis Aguda no febril: Producida por una exotoxina liberada por una cepa de
estafilococo fuera de nuestro organismo en los alimentos (cremas, mayonesas), de este
modo lo que produce la enfermedad es la toxina contenida en ellos.
G. Las diarreas virales son muy frecuentes y se producen aparentemente por contaminación
fecal y son especialmente importantes en los niños, en los que adquiere las características de
una diarrea febril y secretora capaz de producir una grave deshidratación; en ellos el cuadro
clínico se puede prolongar y producir malabsorción intestinal por un período relativamente
prolongado de tiempo. En ellos el agente productor más importante es el Rotavirus y se puede
asociar a bacterias del tipo de la E. coli enteropatógena, por ejemplo.
H. Las diarreas por antibióticos adquieren una cierta importancia en pacientes hospitalizados.
Los mecanismos por los cuales un antibiótico puede producir diarrea son: 1) inhibición de la
flora intestinal
y disminución de las defensas y predominio y desarrollo de cepas
potencialmente patógenas como el caso de Clostridium Difficile que puede producir una grave
colitis pseudomembranosa; 2) exaltación de la virulencia de las bacterias intestinales que
hasta ese momento se habían comportado en forma no patógeno; c) depresión de la síntesis
proteica del epitelio intestinal; 4) alteración de los mecanismos normales de digestión.
I. Las diarreas por venenos forman un grupo heterogéneo de cuadros clínico producidos por
compuestos inorgánicos y puede incluirse en este grupo las toxinas producidas por un
Dinoflagelado del plancton marino que constituye la marea roja
J. No consideramos en esta clasificación de agentes productores de diarrea aguda a los parásitos
intestinales: Entamoeba histolytica, Giardia Lamblia y otros, por cuanto estos cuadros no son
autolimitados, en general, excepto la giardiasis en los niños.
K. Medidas generales: 1. Hidratación ev o por boca (rehsal). 2. Reposo idealmente en cama.
3.alivio del dolor (atropina, buscapina).4. NO dar antidiarreicos (loperamida) sobre todo si hay
fiebre. 5. ATB cuando corresponda.
13
abc.
d.
e.
Sindrome disentérico
Se define como la presencia de diarrea con sangre, mucus y pus, asociado a pujo y
tenesmo.
La existencia de sangre y mucus se debe a la ulceración del intestino grueso. El tenesmo
traduce compromiso de la mucosa rectal.
La principal causa de este síndrome es la invasión de la mucosa colónica por
microorganismos exógenos o endógenos (C.Difficile). Shigella causa la mayoría de las
disenterías en Chile. Campylobacter, Salmonella, E.Coli enterohemorrágica o
enteroinvasiva, Yersinia, Clostridium y Entamoeba Histolitica también pueden dar este
síndrome.
CLÍNICA: La disentería se caracteriza por defecacíon frecuente (10 a 30 veces por día
usualmente) de pequeño volumen. Puede ser precedida por una diarrea acuosa que dura
horas a algunos días (especialmente Shigella y Campylobacter, ya que producen
enterotoxina además de invadir la mucosa).
En un estudio de voluntarios que ingirieron 10000 organismos de Shigella Flexneri un 25%
no enfermó, otro 25% desarrolló fiebre transitoria, otro 25% tuvo una diarrea acuosa
autolimitada y fiebre, y el 25% restante tuvo un síndrome disentérico precedido por diarrea
acuosa.
f.
En el diagnóstico diferencial además de las causas infecciosas deben considerarse la
trombosis mesentérica superior, colitis isquemica o por drogas, enfermedad inflamatoria
intestinal y neoplasia colónica.
g.
La determinación de leucocitos fecales puede ser muy útil para esto (están altos en causas
infecciosas excepto amebiasis).
h.
En infecciones por E. Coli enterohemorrágica y Shigella puede desarrollarse
síndrome hemolítico-urémico (especialmente en niños y ancianos). La Yersinia principalmente
puede dar síndrome de Reiter, tiroiditis,pericarditis o glomerulonefritis.
i.
2 causas importantes de considerar:
a.
Sindrome disentérico por Shigella: Es un bacilo gram(-), en Chile principalmente
especies Flexneri y Sonnei. El reservorio es individuo enfermo y portadores. Se transmite vía fecaloral.
- Clínica: 24-48 horas de incubación. CEG, fiebre alta de inicio brusco (especialmente en jóvenes),
dolor abdominal hipogástrico tipo cólico, diarrea copiosa ocasionalmente. Es autolimitado, con un
periodo de 5-7 días de evolución. Al examen físico hay fiebre, deshidratación y sensibilidad
abdominal.
- Diagnóstico: Coprocultivo. También existe PCR y ensayos inmunoenzimáticos. Si no mejora en
10 días puede hacerse sigmoidoscopía o colonoscopía (diagnóstico diferencial).
- Complicaciones: Perforación, hemorragia, bacteremia con focos supurados a distancia (rara).
- Tratamiento: cotrimoxazol 2 comp x 2 veces x 5 días. Ampicilina 2g/día. Ciprofloxacino (más caro)
b.
Sindrome disentérico por Clostridium Difficile (colitis seudomembranosa o colitis
asociada a antibióticos ): El diagnóstico requiere que no exista otra causa y que el inicio de los
síntomas sea durante el tratamiento antibiótico o en las 4 semanas siguientes a su discontinuación.
En general se produce luego del uso de antibióticos durante 1-2 semanas. Puede darlo cualquiera,
pero clindamicina, cefalosporinas, penicilina y gentamicina son los más frecuentemente implicados.
- Diagnóstico: Rectoscopía (se ven seudomembranas). Detección de toxina en deposicíon.
- Complicaciones: Perforación, megacolon tóxico.
- Tratamiento: Hidratación, medidas generales. 1† metronidazol 250-500 mg c/6 (según gravedad)
2† vancomicina 125-500mg c/6.
13
Úlcera péptica
1.
2.
3.
4.
Solución de continuidad hasta la submucosa.
Afecta al 10% de la población.
F. Riesgo principales (90%): H. Pylori y AINES.
F. Riesgo 2°: Tabaco (Aumenta incidencia y cicatrización es más lenta), dieta (aunque la
persona con úlcera puede comer de todo). Stress es un factor poco importante.
5. UD más frecuente en jóvenes; UG más frecuente en viejos.
6. Etiopatogenia: es multifactorial:
UD
UG
H. Pylori
90-95%
70-80%
Otras causas
5%
5%
AINES
5%
25%
UG: En gral. Estos pacientes tienen una baja secreción de ácido. Lo que predomina es la
disminución de los factores defensivos de la mucosa (mucus, bicarbonato, flujo sanguíneo, PGs,
factores de crecimiento). Por agentes que dañan la barrera de defensa (cigarrillos, uso crónico de
esteroides, aspirina, otros antiinflamatorios no esteroidales, isquemia), de estos los AINES serían
los más importantes (25% de las UG sería por AINES). Además, H. Pylori juega un rol fundamental
en la gébesis de estas úlceras. También hay otros factores como: Vaciamiento gástrico retardado,
trastorno en la regulación motora antropilórica, reflujo duodeno-gástrico con presencia de ácidos
biliares y lisolecitinas que dañan membranas de las células mucosas, úlceras de Stress, (shock,
falla múltiple de órganos, sepsis, quemaduras) y factores genéticos.
a. UD: En gral hay un aumento de los factores agresivos (actividad ácido-péptica, AINES,
HP). Estos pacientes tienen una secreción nocturna de ácido aumentada, una mayor
secreción de HCl con las comidas y una secreción de bicarbonato duodenal
disminuída. Aquí el HP causa una gastritis antral que lleva a un aumento en la gastrina
y, por lo tanto, un aumento en la carga duodenal de ácido (distinto al compromiso
gástrico de HP en la totalidad del estómago, que lleva a atrofia).
7. Clínica: Dolor epigástrico, urente, de predominio nocturno, que tiene un ritmo
característico (durante el día; UG: empeora o no cambia con las comidas; UD: se presenta
después de las comidas) y un periodo (semanas, hasta meses sin dolor). La UG
perforadad es de peor pg que la UD, dado por las características de los pacientes. Son
claves diagnóticas:
a. Antecedentes
b. Historia familiar (hay una tendencia familiar ¿HP?)
c. Alivio con antiácidos.
d. Uso de AINES.
8. Complicaciones: UG: 25% HD, perforación y obstrucción. UD: hemorragia, obstrucción,
penetración causante de pancreatitis aguda, perforación. Cambios en carácter del dolor
puede ser señal de complicaciones.
9. Diagnóstico: EDA (no para todos, sí para: >45 años, baja de peso, antecedentes
familiares de cáncer, anemia). Gastrinemia: en casos de úlcera post-bulbar, úlcera más
diarrea, úlcera refractaria, úlcera recurrente HP(-), AINES(-), úlcera más tumor endocrino).
10. Diagnóstico diferencial:
a. Dispepsia no ulcerosa: es el principal dg diferencial.
b. RGE.
c. Dolor torácico (IAM, aneurisma, etc)
d. Colelitiasis sintomática (sobre todo en el anciano)
e. Neoplasia digestiva.
f. Isquemia mesentérica.
g. Crohn, TBC, etc.
11. Estrategia diagnóstica:
a. Se da tto sin EDA en: Sind. Típico <40 años; 1° crisis sin complicaciones; Si no hay
signos de “alarma” de cancer (mencionados en 9).
b. Dg de HP: UG o UD. No con EDA normal o gastritis (HP se correlaciona 100% con
gastritis).
12. Evolución natural:
a. 20-60% cicatriza sin tto.
b. 90-95% con terapia antisecretora a 4 semanas.
c. El problema es la recurrencia asi:
1. 1 úlcera/año: 33%
2. 2 úlceras/año: 25%
3. >2 úlceras/año: 2%
4. Sin recurrencia: 20%.
13. Tratamiento:
a. Erradicar HP: PPI (Omeprazol (20 mg/día)) + 2 ATB (10-14 días):
1. Claritromicina 250 mg/día, metronidazol 500mg/día
2. Claritromicina 250 mg/día; amoxicilina 1gr/día.
b. Suspender AINES y tabaco.
c. Dieta sin restricciones.
d. Control erradicación en 4 semanas sin PPI ni ATB.
e. En UD + esofagitis: 8 semanas de PPI.
f. Terapia de mantención de PPI: AINE no evitable, HP no erradicable, ancianos con
UGD complicada.
g. Quirúrgica: Perforación, s. pilórico, HDA no controlable. HP resistente?, úlcera
refractaria?.
14. Pronóstico:
a. >95% cicatriza con cualquier terapia.
b. Con PPI: 70-80% recurrencia.
c. Con terapia de mantención 25% recurrencia.
13
1.
Insuficiencia hepática crónica
La insuficiencia hepatocelular (IHC) es el correlato funcional del daño hepático crónico
(DHC). Su correlato anatómico es la cirrosis (alteración difusa del hígado con fibrosis y
formación de nódulos, producto de la necrosis e inflamación).La cirrosis se manifiesta a
través de los procesos relacionados a la IHC y la hipertensión portal (HP).
2.
Características del DHC son la actividad prolongada del proceso patológico, el compromiso
progresivo, la existencia de lesiones reversibles y la reducción y distorsión del parénquima.
3.
El DHC tiene múltiples causas, todas actúan de forma persistente y sobrepasan la
capacidad hepática de defensa y reparación:
1. Alcohol: No hay marcadores de laboratorio que ayuden a confirmar la etiología alcohólica
de una cirrosis. El antecedente anamnéstico es de gran valor, sólo cuando es (+). Se
sospecha de un DHC x OH cuando al laboratorio hay: aumento ASAT (SGOT), aumenta
ALAT (SGPT), ASAT/ALAT > 2, aumenta GGT. La biopsia hepática sólo hace el Dx de
hepatitis alcohólica.
2. Hepatitis Crónica: se define como una enfermedad inflamatoria hepática, que no se
resuelve en un periodo de 6 meses. En cambio, la cirrosis es la transformación difusa del
hígado, con formación de nódulos y pérdida de arquitectura normal. Es secundaria a
diversas etiologías, como:
i. Virus Hepatitis B y C: 1% de las hepatitis por virus B y aprox. 50% de las por
virus C.
ii. Hepatitis Crónica Autoinmune: también llamada hepatitis lupoide, se da
principalmente en mujeres (75%), mayormente jóvenes. No es una enfermedad
confinada solo al hígado, sino que también se asocia a tiroiditis de Hashimoto y a
anemia hemolítica Coombs (+). Al laboratorio hay: aumento importante de las
gamaglobulinas (generalmente policlonales), aumento importante de las
transaminasas (normales x 10), trombocitopenia, leucocitopenia, Ab antinucleares
(+) (en el 80%), Ab anti-DNA (+) (se eleva en todas las formas de hepatitis
crónica), Ab antimúsculo liso (+) (en el 70%) y Ab anti-microsomas de hígado y
riñón (Ab anti-LKM).
iii. Enfermedad de Wilson: puede adoptar formas clínicas de hepatitis.
iv. Drogas que llevan al desarrollo de cirrosis.
3. Cirrosis Biliar:
i. Primaria (CBP): enfermedad de etiología desconocida, probablemente
autoinmune. Es más frecuente en la mujer (10:1) y se manifiesta habitualmente
entre la 4º y 5º década. Clínicamente es una enfermedad de tipo colestásico, de
comienzo insidioso, en que el síntoma más frecuente es el prurito. Puede iniciarse
durante el embarazo (Dx diferencial con colestasia gravídica) o presentarse con
astenia e ictericia leve (Dx diferencial con hepatitis crónica). Al laboratorio destaca:
aumento Fa (> 400 mU/mL), considerable aumento GGT,aumento leve bilirrubina
(2-3 mg%), aumento discreto de las transaminasas (100-250 mU/mL), colesterol
plasmático aumenta y la albúmina sérica es N o disminuida , puede haber niveles
muy aumentados de IgM (pero no es cte). El marcador serológico más importante
es Ab anti-mitocondriales (+) (en el 100%). Histológicamente se caracteriza por
compromiso de los conductos biliares intrahepáticos. Un elemento indispensable
para el Dx es la demostración de una vía biliar permeable (para Dx diferencial con
obstrucción biliar o colangitis esclerosante).
ii.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Secundaria: es 2ia a obstrucción de la vía biliar, es cada vez menos frecuente y
puede ser causada por lesiones iatrogénicas o accidentales de la vía biliar,
coledocolitiasis u otras causas obstructivas.
Colangitis Esclerosante: .
i. Primaria: el 25% de los pacientes son asintomáticos y el Dx se realiza por el
hallazgo en exámenes de rutina de un aumento FA. Se asocia a la Colitis Ulcerosa
(70%). Al laboratorio, es importante para el Dx diferencial con la CBP, la presencia
de ANCA (+)
ii. Secundaria: son más raras y pueden ser:
a. Infecciosas (secundarias a infección de la vía o secundaria a
inmunodeficiencia 1º o 2º)
b. Vasculares (obstrucción de la Aa hepática o por citotóxicos vía Aa
hepática).
 El examen más importante para el Dx es la colangiografía que muestra el aspecto
característico del árbol biliar con dilataciones y estenosis, que pueden
comprometer segmentos o lóbulos en forma parcial o bien toda la vía biliar. El
laboratorio es el de una colestasia, habitualmente con una bilirrubinemia no muy
elevada y FA elevada .Hacen el Dx la ausencia de Ab antimitocondriales (Dx
diferencial con CBP), con ANCA (+) y el aspecto característico de la colangiografía.
Enfermedad de Wilson: es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, de muy
poca frecuencia, que se caracteriza por:
i. presencia de cirrosis en un paciente joven
ii. degeneración de los núcleos de la base (produce dificultad en la escritura, en el
lenguaje, gesticulación facial y temblor de las muñecas a la flexoextensión)
iii. presencia de anillos de Kaiser-Fleischer.
 El Dx se confirma por: a) disminución ceruloplasmina, b) Cu en orina > 100 ug/24
hrs.
 El tratamiento de elección es el uso de penicilamina (quela el Cu y así se excreta
por la orina).
Hemocromatosis: es un trastorno autosómico resecivo que se caracteriza por un aumento
de la absorción de Fe. Los depósitos de Fe se acumulan en el hígado, páncreas (diabetes),
otras glándulas endocrinas (hipófisis y testículo) y en el corazón. Al laboratorio hay:
aumento Hb, aumento Fe sérico (220ug%), aumento Ferritina sérica (> 1000ug/L),
aumento saturación transferrina (> 60% en hombres y > 50% en la mujer). Ante dudas
diagnósticas, la presencia de un Fe hepático > 2,2% del peso seco a la biopsia, confirma el
Dx. Tratamiento: 500 mL/semanales de sangría, por cerca de 2 años, hasta disminir el Fe
sérico. Es importante señalar que éste es el único caso de cirrosis en que se observa una
regresión de las lesiones con el Tto.
Déficit de a-1 Antitripsina: el órgano blanco más importante es el pulmón, donde produce
un enfisema pulmonar. El daño hepático es una condición poco frecuente en los adultos
(10% de los homozigotos PiZZ). A la biopsia es patognomónico la presencia de glóbulos
PAS (+) diastasa resistentes en los hepatocitos de la zona periportal. El laboratorio
muestra una marcada disminución de los niveles de a -1 globulina en la electroforesis de
proteínas, examen que debe ser siempre realizado ante una cirrosis criptogénica. El Dx se
confirma con la determinación de a -1 antitripsina en el suero y por la biopsia.
Drogas Hepatotóxicas: pueden producir DHC los arsenicales, el cloruro de vinilo, la
vitamina A y drogas como: metotrexato, metildopa, nitrofurantoína, Isoniazida, sulfas,
cotrimoxazol, carbamazepina, amiodarona, fenofibrato y el dantroleno.
Cirrosis Criptogénica.
4. El DHC puede estar compensado o descompensado, dependiendo de su capacidad funcional.
5. Insuficiencia hepatocelular: es frecuente que los pacientes con DHC permanezcan durante
largo tiempo sin presentar los síntomas propios de la enfermedad. Esto es porque el hígado
es un órgano con una gran capacidad de reserva funcional y en la > parte de los pacientes los
síntomas aparecen al momento en que una exigencia metabólica > pone de manifiesto una
capacidad funcional disminuida . Es decir, la insuficiencia hepatocelular es la expresión de una
disminución de la capacidad funcional del hígado.
6. La IHC se origina por:
a. Reducción de la masa hepatocitaria
b. Mal estado de al menos parte de las células remanentes.
c. Alteración en el intercambio de las células con la sangre; los que causan la
distorsión de la estructura y la circulación.
7. La IHC se manifiesta por dos tipos de manifestaciones:
a. Subjetivas: Fatiga, inapetencia, malestar, ausencia de líbido, etc.
b. Objetivas: Atrofia de masas musculares, femeinización, etc.
8. Los marcadores de función más útiles son:
a. Síntesis: albúmina, colesterol, protrombina.
b. Normalmente excretados o secretados por la bilis: bilirrubina y ácidos biliares.
La HP (que junto con la IHC son manifestaciones de la cirrosis)se debe a un aumento de la
reistencia intrahepática (dada por cambios estructurales como la fibrosis, la flebitis y los nódulos
regenerativos y por un componente funcional dado por la célula endotelial y la estrellada y su
relación con susbtancias vasoactivas) y por aumento del flujo portal, que se manifiesta como
circulación hiperdinámica que se ve en lechos esplácnicos y sistémicos (dada por vasodilatación
sistémica que lleva a retención de agua y sodio) y que estaría mediado por aumento de NO de
origen esplácnico. Esta es la base del S. Hepatorrenal.
9. La HP se manifiesta por
a. Circulación colateral: várices esofágicas y encefalopatía hepática
b. Hiperesplenia (por aumento de flujo sanguíneo al bazo)
c. Es un factor determinante de la ascitis.
10.
Tto de la HP: B-bloqueo (disminuye flujo esplacnico por vasoconstriccón
esplácnica y disminución del débito cardíaco), vasodilatadores y diuréticos.
11.
El Ascitis tiene múltiples causas: HP, IC derecha, S. nefrótico, carcinomatosis,
TBC peritoneal. Con respecto a la HP su patogenia es dada por factores locales (efectos
de la HP en el hígado y en el territorio esplácnico) y factores sistémicos (hipoalbuminemia y
retención de sodio). En la retención de sodio se reconocen dos etapas:
a. preascítica: en la que hay retención de sodio y aumento plasmático, sin
ascitis. El riñon retiene agua y sodio como forma de compensar la
vasodilatción generalizada.
b. Ascítica: Sale líquido a la cavidad peritoneal, disminuye el volumen ev. Se
activa SRAA, simpático y ADH, loq ue lleva a la vasoconstricción cortical
renal (el que trata de “mantenerse” con la producción local de PGs): SHR.
12.
Riesgo ascitis: infección, agrava HP por compresión y aumento de ruptura de
VE, hernia umbilical e inguinal, dificultad respiratoria.
13.
Tto: Restricción de sal (<1000mg/día), reposo en cama absoluto, diuréticos
(idealmente espironolactona se parte con 25mg po c/12hrs hasta 500mg/día). No es
necesario restricción de agua. Paracentesis (dg y terapéutica, diferencia mayor a 1,1g/dl
entre albúmina de suero y del líquido ascitico indica HP). Inhabitual: shunt peritoneoyugular y TIPS.
14.
La Encefalopatía hepática se debe a la circulación colateral y la IHC de la
cirrosis, dado el paso de productos nitrogenados al SNC. Su cuadro clínico se reconoce en
el contexto del paciente cirrótico. Se instaura de forma paulatina, por lo tanto puede
reconocerse en fase aun leve: alteracion de personalidad, ritmo del sueño, etc. Esútil la
medición de NH4 (sangre) y glutamato en LCR. Tiene múltiples causas desancadenantes:
ingesta proteica, HDA, constipación, uremia, desequilibrio hidroelectrolítico.
15.
Tto: Control de factores precipitantes. Eliminar proteínas con adecuadas
calorías (25-30kcal/kg), luego, al notarse mejora, se pueden ir aumentando las proteínas
20-40 gr/kg con incrementos de 10-20 grs/día x 3-5 días. Lactulosa: en forma oral (15-45ml
2-4 veces al día) o de enema acidifica el intestino y ayuda a su evacuación.No debe darse
ante sospecha de ileo ATB: elimina la flora que produce amoniaco-amonio. Ej. neomicina 1
g/6hrs. BDZ.
13
A
B
C
Hepatitis viral.
INTRODUCCIÓN
1. El hígado es un órgano que responde en forma más bien estereotipada a la agresión, sea
ésta aguda o crónica, por lo que el daño hepático agudo presenta aspectos clínicos
comunes independientes del agente etiológico. El compromiso agudo del estado general,
la astenia y el resto del cortejo sintomático de una hepatitis viral, son semejantes por
ejemplo, a los que provoca una inflamación aguda por el uso de algún tóxico hepático.
2. En la hepatitis viral sólo en algunas oportunidades, sea por aspectos epidemiológicos
particulares, o por un antecedente muy obvio, se puede sospechar de determinado virus
como el más probable agente patógeno.
3. Entre diversas etiologías, la hepatitis viral corresponde a la forma más común de daño
hepático agudo. De éstas el virus A es el agente causal del mayor número de casos en
Chile. El virus B es el agente etiológico más frecuente de hepatitis en el mundo y se asocia
al desarrollo de cáncer hepático primitivo en un importante porcentaje de portadores. El
virus B puede ser extremadamente agresivo en su ataque inicial, con necrosis celular e
interrupción de la placa limitante portal .
PATOGENIA
1. El virus A ;virus RNA, penetra en el organismo habitualmente por vía oral, alcanza el
hígado y se replica en el interior de los hepatocitos a lo largo de un periodo de incubación
de alrededor de 4 semanas. La replicación cesa coincidiendo con la elevación de las
transaminasas y la aparición de las manifestaciones clínicas y que coinciden con la
aparición en el suero de anticuerpos específicos contra el antígeno del virus de la hepatitis
A. Esta secuencia de acontecimientos, junto con la observación de que el virus no es
citopático para las células en que se cultiva, sugieren que los mecanismos inmunitarios
desempeñan una función importante en la patogenia de la hepatitis A. El virus A se elimina
por las heces durante los últimos días del periodo de incubación y durante los primeros del
periodo de estado, que constituyen la fase de máxima contagiosidad. Al parecer la
presencia del virus en las heces es secundaria a su llegada al intestino desde el hígado y
no a la existencia de replicación viral en las células de la mucosa intestinal.
2. VHB Ciclo biológico: El virus de la hepatitis B llega al hígado por vía sanguínea y se fija a
la membrana hepatocitaria por medio de receptores del antígeno de superficie de la
cubierta del virus. Una vez en el interior del hepatocito, inicia su ciclo replicativo. Parte del
material sintetizado seexcreta a la circulación en forma de antígeno de superficie (HBsAg),
o aparece en la membrana del hepatocito en forma de antígenos HBc (HBcAg) y HBe
(HBeAg). Estos dos últimos antígenos, situados en la membrana del hepatocito,
constituyen la información necesaria para provocar el ataque específico de las células del
sistema inmunitario (linfocitos T citotóxicos) contra los hepatocitos infectados. Una
producción insuficiente de interferón en respuesta a la infección por el VHB puede ser el
factor determinante de la evolución a la cronicidad de algunos casos de hepatitis B, al
impedirse que los linfocitos T citotóxicos puedan destruir las células que contienen el virus
perpetuándose de esta manera la infección.
3. VHC: RNA, Se dispone de escasa información sobre la patogenia de la hepatitis por virus
C
4. El virus de la hepatitis D (RNA) o agente delta es un virus defectivo altamente infeccioso,
que para reproducirse necesita de la colaboración del virus B. En su envoltura lipoproteica,
el virus D contiene HBsAg del virus B. Esto explica que la infección delta se asocie siempre
al virus B.
5. La patogenia de la hepatitis por virus E (RNA) es probablemente idéntica a la del virus A.
FORMAS CLÍNICAS
Las diversas formas de presentación clínica que se describen en la hepatitis aguda viral,
probablemente están más relacionadas a la capacidad de respuesta inmunitaria del huésped
que con las características propias del virus
1. Hepatitis anictérica
a) En el 70% de las personas adultas sin antecedentes de un cuadro clínico de hepatitis
se encuentran anticuerpos antivirus del tipo IgG para el virus de la hepatitis A. Así
mismo, existen individuos portadores asintomáticos del virus B (HBsAg +) sin
antecedentes de cuadro clínico previo de hepatitis aguda viral. El virus C es más
frecuentemente encontrado como agente etiológico de hepatitis crónica en individuos
previamente asintomáticos.Estos antecedentes demuestran que probablemente la
forma clínica más común de la hepatitis viral sea la asintomática y la anictérica la cual
probablemente se confunde con un cuadro viral vanal.
b) La hepatitis anictérica cursa con los síntomas inespecíficos de la hepatitis ictérica,
tales como astenia, anorexia, dolores musculares y compromiso agudo del estado
general. Puede haber malestar abdominal, náuseas y vómitos. Estos síntomas
persisten por espacio de algunos días para luego remitir sin elementos que centren la
atención en el hígado, sin aparición de ictericia, coluria ni acolia. La hepatitis anictérica
es más frecuente que la ictérica. Se estima que en la hepatitis A, B y C existe un caso
con ictericia por cada 10 anictéricos.
2. Hepatitis de curso habitual
Apesar de no ser la más frecuente, la forma ictérica clásica es la más reconocida. En
ella, como en cualquier otra enfermedad infecciosa, se distinguen cuatro periodos:
a) Incubación: Durante este período el virus se replica en el hígado y se ponen en marcha
los mecanismos inmunes que van a permitir la eliminación del virus y serán
responsables de las manifestaciones clínicas del proceso. La duración depende del
volumen del inóculo, siendo más corto cuanto mayor es éste, y de la forma de
penetración del virus en el organismo (en el caso de la hepatitis B): en casos de
penetración parenteral el período de incubación es más corto. La administración de
gama globulina prolonga el periodo de incubación.
b) Periodo prodrómico: Existe en más del 75% de los casos y su duración es variable.
Oscila entre dos o tres días en la hepatitis A y puede llegar a ser de varias semanas en
algunos pacientes con hepatitis B. Los síntomas son inespecíficos: CEG, mialgias,
malestar general, náuseas y vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetencia por el
tabaco en los fumadores, cefaleas y fiebre que no es de gran importancia en el adulto.
Duración variable de hasta doce días y puede ser erróneamente atribuídos a otras
enfermedades hasta que aparece la ictericia. Antes de la semana el paciente acuse la
presencia de coluria que generalmente precede a la ictericia y que orienta
definitivamente sobre el diagnóstico. Coincidiendo con la aparición de la ictericia
suelen atenuarse y remitir los síntomas del periodo prodrómico. La desaparición de la
fiebre es constante y su persistencia durante el período ictérico debe hacer pensar en
un daño hepatico de otro origen, como leptospirosis, fiebre Q o mononucleosis
infecciosa, o en una evolución inhabitual.
c) Periodo de estado: La duración coincide con la duración de la ictericia (entre tres y seis
semanas). En casi todos se establece en forma gradual y coincide con una remisión
progresiva de los síntomas prodrómicos. La astenia y la anorexia, coluria y acolia
desaparecen cuando la ictericia empieza a declinar. Los niños tienen tendencia a
mejorar más rápido. La recuperación clínica completa se alcanza normalmente antes
del mes, pero la recuperación bioquímica puede tardar hasta seis meses.
Durante el periodo de estado pueden observarse manifestaciones clínicas
correspondientes al compromiso de otros órganos. La frecuencia y el tipo de
manifestaciones extrahepáticas dependen del virus responsable.
d) Periodo de convalecencia: (en las hepatitis que evolucionan a la curación) corresponde
al tiempo que transcurre entre la desaparición de los síntomas del periodo de estado y
la recuperación total del estado general. En algunos pacientes es muy prolongado y se
caracteriza por la presencia de molestias dispépticas inespecíficas, cansancio fácil y
dolor en el hipocondrio derecho.
3. Hepatitis Recurrente: En algunos pacientes, la desaparición de los síntomas y la mejoría
de los exámenes de laboratorio se sigue de una recurrencia de la enfermedad sin que
exista ningún factor desencadenante. La recaída se caracteriza por una nueva alza de los
D
niveles de las transaminasas y la reaparición de la excreción fecal de virus en las fases de
recaída (VHA), habitualmente sin reaparición de la ictericia y generalmente no
acompañada de síntomas relevantes. En VHC se ha relacionado con un mayor riesgo de
evolución a la cronicidad. La presencia de dos brotes separados por 2 a 5 semanas de
mejoría clínica y de laboratorio, obliga a descartar la coinfección por virus B y D
4. Hepatitis colestásica: En el 10 al 15% de las hepatitis predominan los rasgos colestásicos
en forma de ictericia intensa y persistente, coluria marcada, acolia e intenso prurito. El
inicio es similar al de una hepatitis de curso habitual agregándose un prurito cada vez más
intenso, que predomina sobre el resto de los síntomas acompañándose de ictericia más
marcada y persistente. En otras oportunidades, el prodromo es menos aparente y desde el
inicio la colestasia es el fenómeno predominante. Obliga al diagnóstico diferencial con
colestasia de origen obstructivo.
La duración de esta forma clínica es prolongada, incluso de meses, y es más frecuente en
la hepatitis A que en los otros tipos etiológicos. El laboratorio muestra los elementos típicos
de una hepatitis viral aunque con cierta frecuencia los niveles de transaminasas son de
menor magnitud. A esto se agrega el aumento de las fosfatasas alcalinas hasta niveles
generalmente superiores a 200 mU/ml. El fenómeno colestásico puede llegar a interferir
con la absorción de grasas por la disminución de la concentración luminal de sales biliares.
Como consecuencia de ésto, en ocasiones se agrega a lo anterior una caída del nivel de
Protrombinemia que se recupera fácilmente al administrar vitamina K por vía parenteral.
5. Hepatitis fulminante: Independientemente de su etiología se caracteriza por la aparición
precoz de sintomas y signos de insuficiencia hepática masiva, con desarrollo de
encefalopatía aguda. Además, pueden desarrollarse complicaciones extrahepáticas que
afectan a otros órganos y sistemas y que en ocasiones se convierten en los protagonistas
del cuadro clínico y causa directa de la mala evolución. Este cuadro se desarrolla en el
curso de pocos días y en ocasiones, en pocas horas. Se acompaña a menudo de la
presencia de ictericia muy importante, coluria intensa y progresiva, acolia, hipoglicemia,
petequias, sangrado de encías, epistaxis u otros elementos de un sindrome
hemorragíparo.
Cuando la etiología es viral, se trata de una forma evolutiva de hepatitis poco común, cuyo
cuadro clínico es inicialmente semejante al de una hepatitis habitual en el que lo más
llamativo es que algunos elementos del período preictérico se mantienen y se intensifican
después de aparecida la ictericia. En vez de mejorar la anorexia y los vómitos, éstos se
acentúan, la fiebre puede persistir y se asiste a la aparición de compromiso de conciencia
que puede ser muy rápidamente progresivo, desde cierta lentitud en el lenguaje y algún
grado de confusión mental y somnolencia, hasta el coma profundo. La mortalidad oscila
entre 50 y 90%.
Sospechar en: Persistencia de síntomas del período preictérico, Compromiso de
conciencia, Disminución de la matidez hepática, Aparición de petequias y otros elementos
hemorragíparos, Elevación del tiempo de Protrombina y otras alteraciones de la
coagulación, Hipoglicemia verdadera, Leucocitosis con predominio de polimorfonucleares,
evolución en menos de 8 semanas.
DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico diferencial: Enf. virales (CMV, Epstein Barr), Enf. Hepáticas (metastásicas
autoinmunes), Enf. Bacterianas (Leptospirosis, rickettsias, brucelosis), hepatotoxicidad por
fármacos, Enf. Colestásicas, Gripe, fiebre tifoidea,etc
2. Anamnesis y Examen Físico:La anamnesis y el examen físico dependen del curso clínico
que siga la enfermedad que siga la enfermedad (ver arriba). La anamnesis exhaustiva
buscando otros elementos y el exámen físico cuidadoso están destinados a confirmar la
ausencia de signos indicadores de una eventual evolución a la hepatitis fulminante
3. Laboratorio Habitual en la Hepatitis Viral Aguda
a) Marcadores de inflamación.ASAT (GOT) y ALAT (GPT): Constituyen el examen de
mayor utilidad frente a la sospecha de una inflamación hepática y ponen el sello del
diagnóstico de un daño hepático agudo. La actividad en plasma alcanza niveles sobre
500 mU/ml y habitualmente sobre 1000 mU/ml. Su normalización completa es posterior
a la desaparición de la ictericia.
b) Enzimas marcadoras de colestasia
Las Fosfatasas Alcalinas: su síntesis está regulada por la presencia de sales biliares:
un aumento de la concentración intracelular de sales biliares estimula la síntesis de FA
y por esta razón se elevan en la colestasia intra o extracelular. En ambos casos existe
un incremento de la concentración intracelular de sales biliares. Una elevación
importante de FA debe hacer pensar en un daño hepático predominantemente
colestásico o en una obstrucción al flujo biliar.
La GGT o gama glutamil transferasa es un marcador muy sensible pero de poca
especificidad.
c) Marcadores de transporte: La presencia de hiperbilirrubinemia en el contexto de un
cuadro clínico compatible orienta al diagnóstico de daño hepático agudo. Un
incremento importante de la bilirrubinemia traduce una falla hepatocelular difusa de
gran magnitud. Por esta razón, el hallazgo de nivel superiores a 17 mg% en el contexto
de una hepatitis fulminante, es de mal pronóstico.
d) Marcadores de síntesis: Existen algunos compuestos que son de síntesis hepática
exclusiva (albúmina, prealbúmina, protrombina y urea) o preferente, como el caso del
colesterol. El tiempo de protrombina es un examen muy útil como factor. En su
interpretación, es fundamental considerar la presencia o ausencia de vitamina K. Esta
es indispensable para su síntesis y su fuente fundamental es la flora bacteriana. Los
pacientes sometidos a uso de antibióticos, presentan un tiempo de Protrombina
prolongado, que mejora al aportar vitamina K parenteral. En el daño hepático agudo la
albuminemia no se utiliza de rutina, por cuánto su vida media es de 16 días. Sin
embargo se altera ed la hepatitis fulminante
4. Marcadores Virales
a) Ante la sospecha de hepatitis viral deben solicitarse en primera instancia los
anticuerpos tipo IGM para el virus A y el antígeno de superficie para el virus B. Esto
teniendo en cuenta el costo de los marcadores y por que la frecuencia de enfermedad
aguda por virus C es escasaSi persiste la sospecha de infección por virus B y ante la
ausencia de un HBsAg positivo, es de utilidad la búsqueda de anticuerpos anti- core
del virus B de tipo IGM (IGM antiHBc). Si el IGM anticore es positivo, el diagnóstico es
de HVB, independientemente de la postividad del antígeno de superficie. En casi todos
los casos de HVB tanto el antígeno de superficie como el anticore IGM son positivos,
pero debe tenerse presente que en la hepatitis fulminante por virus B en antígeno de
superficie es depurado muy rapidamente y sólo resta positivo el anticore IGM.
b) En caso de positividad de anticuerpos para el virus C por técnicas de Elisa de II y III
generación, anticuerpos del tipo IGG, se debe demostrar la presencia del virus
mediante la técnica de reacción de polimerasa en cadena (PCR) para certificar la
infección activa.
c) Cuando existe posibilidad de infección por el virus D, si el HDAg y el Anti-VHD total
son negativos, es recomendable efectuar una segunda determinación dos o tres
semanas después. Otra alternativa es examinar la presencia de IgM anti-VHD en caso
de disponer de posibilidades técnicas. Ante cualquier caso de hepatitis aguda con
marcadores de infección por VHD es importante establecer si se trata de una
coinfección B y D o de una sobreinfección D de un portador B mediante la
determinación de IgM anti-HBc.
d) El virus E tiene un comportamiento similar al A. La detección de anticuerpos anti E de
tipo total en población infantil chilena alcanza a un 36% (91% para virus A en la misma
población). Existe ELISA para anticuerpos IGG e IGM para este virus.
5. Otras Pruebas:
a) Biopsia hepática: No, sólo si se sospechan otras patologías: leptospirosis, algunas
formas de linfoma con infiltración hepática masiva, algunas enfemedades hepáticas
crónicas que se presentan como agudas tales como la hepatitis crónica autoinmune,
enf de Wilson y algunos casos de daño hepático por drogas
b) No es un examen decisivo para el diagnóstico de daño hepático agudo. Su importancia
radica más bien en el diagnóstico diferencial con otras patologias, especialmente en
casos de hepatitis colestásica
E
F
PRONÓSTICO (generalmente benigno)
1. La hepatitis A es la variante etiológica de menor gravedad. En más del 99% de los casos
cura espontáneamente dentro de los tres primeros meses y en menos del 0,1% evoluciona
como una hepatitis fulminante. La mortalidad es muy baja y no evoluciona a la cronicidad.
Sólo se ha descrito el desarrollo de cirrosis hepática en algunos casos de hepatitis
fulminante por virus A.
2. La hepatitis B es habitualmente una enfermedad benigna pero comporta más riesgo que la
hepatitis A. El 90% de los casos curan espontáneamente sin consecuencias posteriores y
en menos del 1% puede desarrollarse una hepatitis fulminante. La mortalidad es baja,
alcanzando solamente el 1% de los pacientes que presentan un cuadro grave, siendo
especialmente elevada entre drogadictos con hepatitis B quizás por la infección simultánea
con otros virus como el virus D. La enfermedad puede evolucionar a la cronicidad en
menos del 10% de los enfermos y menos del 1% de los infectados desarrollan una cirrosis
hepática. El desarrollo de un cáncer hepático primitivo se observa en las formas crónicas
de la enfermedad. La prevalencia de virus B en diferentes series de hepatocarcinomas
oscila entre el 60 y el 95% cuando se analizan varios marcadores serológicos (HBsAg,
anti-HBs y anti-HBc).
3. La hepatitis C se caracteriza por su evolución a la cronicidad en el 30-70% de los casos
(sobre todo las fomas postransfusionales) y el desarrollo de una cirrosis hepática en el 1030% de los pacientes. El papel del virus C en el desarrollo de daño hepático crónico no
está todavía bien establecido. Se han detectado anticuerpos anti-VHC en el 62-77% de los
casos con hepatitis crónica activa no A-no B, en el 67% de los casos con cirrosis hepática
criptogenética, en más del 27% de los pacientes con cirrosis hepática alcohólica, en el 1142% de la cirrosis biliares primarias y en el 33-86% de los pacientes con hepatitis
autoinmine. La asociación de hepatocarcinoma e infección crónica por el virus C es
elevada, siendo la incidencia de dicho cancer cuatro veces superior en los individuos antiVHC positivos que en los portadores del HBsAg. Por esta razón se considera que la
hepatitis C puede ser más importante que la hepatitis B en la etiología del
hepatocarcinoma.
4. La infección por el virus D (delta) posee un pronóstico distinto según se trate de una
coinfección primaria B+D o de una sobreinfección por el virus D de un paciente portador
crónico del virus B. En el caso de la coinfección es frecuente la evolución a una hepatitis
fulminante con una mortalidad elevada, pero la tendencia a la cronicidad es muy escasa.
En la sobreinfección, aparte el riesgo de que aparezca una falla hepática aguda, la
evolución a la cronicidad es prácticamente constante.
1. El pronóstico de la hepatitis E es generalmente bueno, aunque se ha descrito una
mortalidad de hasta el 22% en las embarazadas. No se han descrito casos de evolución a
la cronicidad.
PROFILAXIS
1. La profilaxis de la hepatitis A incluye la prevención de la exposición mediante medidas
higiénicas y la inmunización. La inmunización pasiva mediante la administración de
gamma-globulina convencional es una medida eficaz tanto si se administra antes o
después de la exposición, pero sus efectos son transitorios, pues la presencia de títulos
elevados de anticuerpos no es superior a 3 ó 4 meses. La vacuna para la hepatitis A
elaborada con virus cultivados, inactivados, logra una respuesta inmune satisfactoria en el
96-99,8% de la población vacunada, pero se desconoce por el momento su duración. La
estrategia a seguir con esta vacuna todavía no ha sido decidida con claridad. Debe
aplicarse en los viajeros de países desarrollados a zonas endémicas y con medidas
sanitarias pobres. Si se demuestra que la vacuna confiere protección muy duradera
debería introducirse en el calendario de vacunaciones infantiles obligatorias en los países
endémicos y además se debería vacunar a los adolescentes hasta que los niños
vacunados durante su primer año de vida alcanzaran la adolescencia.
2. La profilaxis de la hepatitis B abarca también las medidas higiénico-sanitarias (transmisión
parenteral, medidas idénticas a las tomadas contra el VIH)y la inmunoprofilaxis.
La inmunización pasiva con gamma-globulina hiperinmune está indicada en tres
situaciones: la prevención de la transmisión vertical, tras una inoculación accidental en
personal sanitario y tras el contacto sexual ocasional con una persona infectada. No
constituye una alternativa válida a la vacuna, sino una medida complementaria en casos
postexposición. Una indicación adicional para el uno de gamma-globulina hiperinmune la
constituyen los pacientes sometidos a trasplante hepático por presentar un daño hepático
crónico por virus B, siendo eficaz únicamente cuando la replicación viral previa al trasplante
es baja.
Las vacunas anithepatitis B permiten diseñar estrategias de inmunización activa para
grupos con elevado riesgo de contagio y en los países desarrollados se ha iniciado ya la
prevención de la transmisión vertical y la vacunación en masa de los adolescentes. Esta
estrategia debería ampliarse con la vacunación universal de todos los niños y detener la de
los adolescentes cuando los primeros niños vacunados alcancen la adolescencia. Realiza
en tres dosis. Se estima que un 15% de los inmunizados han perdido los niveles de
anticuerpos a los 5 años de la inmunización, pero no hay evidencias de que este hecho
implique una pérdida significativa de la inmunidad frente al VHB. Por lo que se cree que no
es necesario administrar dosis de recuerdo una vez transcurrido este periodo de tiempo.
La inmunización pasivo-activa de los recién nacidos de madres portadoras del VHB
previene la adquisición de la infección en más del 90% de los casosde riesgo.
3. La profilaxis de la Hepatitis C por el momento está encaminada únicamente a evitar la
transmisión parenteral. La profilaxis de la hepatitis D se basa esencialmente en la
prevención de la hepatitis B. Finalmente, la profilaxis de la hepatitis E se basa únicamente
por el momento en la observancia de las medidas higiénico-sanitarias en los países
endémicos.
G TRATAMIENTO
No existe ningún tratamiento etiológico específico de la hepatitis vírica aguda, por lo que no es
posible tomar medidas activas para acortar la enfermedad o prevenir el desarrollo de enfermedad
crónica o de hepatitis fulminante. Por el momento los objetivos del tratamiento deben estar
orientados al tratamiento de los síntomas y al control del paciente con el objeto de detectar lo antes
posible cualquier signo que sugiera la aparición de un fallo hepático grave. Por lo tanto, la
hospitalización es necesaria sólo en los casos en los que aparezcan signos de insuficiencia
hepática que puedan sugerir la evolución a una hepatitis fulminante.
El aislamiento riguroso es innecesario, pero es conveniente asegurar medidas de control para
reducir el riesgo de infección de familiares y personas que atiendan al paciente. Estas medidas son
distintas en la hepatitis A (excreción fecal del virus de corta duración) y en la hepatitis B (viremia
prolongada). El reposo en cama es recomendable durante el periodo de máxima astenia, pero
debe ser relativo en el momento en que el paciente se sienta subjetivamente bien. No están
justificadas las dietas hipo o hiperproteicas, ni la restricción de grasas. En la fase inicial, cuando el
paciente se queja de náuseas, vómitos e inapetencia, es recomendable fraccionar las comidas,
suprimir las grasas y administrar preferentementa hidratos de carbono. Suele recomendarse
restricción absoluta de alcohol. Las náuseas y los vómitos deben tratarse sintomáticamente. Es
recomendable la abstinencia sexual durante la fase aguda para evitar el contagio de la pareja.
En las formas colestásicas prolongadas en las que pueda aparecer prurito puede administrarse
colestiramina, con resultados controvertidos. No hay experiencia suficiente con el uso de ácido
ursodeoxicólico en estos casos. Los corticosteroides facilitan la evolución a la cronicidad en la
hepatitis B,D y C. Pueden utilizarse en la hepatitis A que cursa con colestasis intensa prolongada y
prurito, ya que reducen las molestias ocasionadas por éste y no existe transición a la cronicidad.
El seguimiento clínico de los casos no complicados puede hacerse una vez al mes con control de
bilirrubina, transaminasas y protrombina. El criterio más aceptado para establecer la curación de
una hepatitis, es la normalización de las transaminasas.