Download Insuficiencia Cardíaca

INSUFICIENCIA
CARDIACA
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Clasificaciones de la Insuficiencia Cardíaca
La clasificación de la Insuficiencia Cardíaca por
Capacidad Funcional, es decir según la magnitud de
la disnea, es la forma universal más utilizada para
cuantificar el compromiso clínico en los pacientes
con insuficiencia cardíaca.
Existen otras maneras de clasificar la Insuficiencia
Cardíaca, dependiendo del tipo y magnitud del
compromiso clínico y hemodinámico.
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Vale la pena mencionar las siguientes:
Insuficiencia Cardíaca Izquierda y Derecha:
depende de si predominan los signos y
síntomas de hipertensión de aurícula izquierda
(congestión pulmonar) o derecha (congestión
visceral).
Se habla de Insuficiencia Cardíaca Global
cuando hay participación equivalente.
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Insuficiencia Cardíaca Compensada o
Descompensada: se refiere al grado de alteración del
débito cardíaco o de la hipertensión venocapilar, que
pueden determinar síntomas en condiciones basales,
incluso en reposo.
Insuficiencia Cardíaca Aguda y Crónica : se refiere al
tiempo de evolución y a la velocidad de progresión de
las manifestaciones de insuficiencia cardíaca, lo que
se acompaña de fenómenos fisiopatológicos y
clínicos propios.
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Insuficiencia cardíaca congestiva:
se refiere a la presencia de signos congestivos
pulmonares o viscerales.
Debe distinguirse de los "estados congestivos" que se
caracterizan por hipervolemia y congestión visceral,
pero que pueden tener muchas causas, entre ellas la
insuficiencia cardíaca.
Insuficiencia circulatoria aguda: es la falla del sistema
circulatorio con causas tan variadas como
hipovolemia grave, shock séptico o falla cardíaca
aguda.
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Diagnóstico de la Insuficiencia Cardíaca
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El diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca se
basa en dos elementos principales:
Diagnóstico de una cardiopatía
Síntomas y signos secundarios a la cardiopatía.
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Normalmente el diagnóstico de la cardiopatía se
puede sospechar por los antecedentes y por el
hallazgo al examen físico de hipertrofia o dilatación
de cavidades, soplos o galope en el examen del
corazón.
Sin embargo, no siempre el hallazgo de una
anormalidad en el examen cardíaco significa la
presencia de una insuficiencia cardíaca.
Para ello se requiere además comprobar que los
síntomas son consecuencia de hipertensión
venocapilar o por disminución del débito, secundaria
a un problema cardíaco.
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Tanto para corroborar la existencia de una cardiopatía
como para evaluar el grado de compromiso funcional,
se debe recurrir a los exámenes de laboratorio:
Electrocardiograma
Ayuda principalmente en el diagnóstico de
crecimiento o hipertrofia de cavidades y de necrosis
miocárdica. La presencia de arritmias o de trastornos
de conducción no son específicos.
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Radiografía de tórax
Es fundamental en el diagnóstico de insuficiencia
cardíaca con hipertensión de aurícula izquierda,
porque no sólo sirve para apreciar crecimientos de las
distintas cavidades cardíacas, sino que muestra
cambios en la circulación pulmonar y distintos grados
de congestión pulmonar, propios de la insuficiencia
cardíaca.
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Ecocardiograma
Es de gran utilidad en el diagnóstico de las diferentes cardiopatías.
Es el examen de elección para la evaluación anatómico-funcional de las
valvulopatías; es de gran utilidad para evaluar hipertrofia y contractilidad
miocárdica, mediante el estudio de diámetros y movilidad de las diferentes
cavidades.
La incorporación del dopler permite medir flujos y apreciar la magnitud de
estenosis e insuficiencias y apreciar los cambios en la distensibildad
ventricular.
Asimismo, es de primera elección en el diagnóstico de las cardiopatías
congénitas del niño y el adulto.
Finalmente, es el mejor método no invasivo para estudiar las alteraciones
pericárdicas.
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Estudio Hemodinámico o Sondeo Cardíaco
En situaciones seleccionadas se hace necesario
hacer estudios "invasivos", que consisten en la
introducción de catéteres con los cuales se
pueden medir presiones intracardíacas, el
Gasto Cardíaco y realizar estudios oximétricos
en los grandes vasos y distintas cavidades del
corazón.
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Diagnóstico Diferencial de la Insuficiencia
Cardíaca
Existen tres grandes grupos de situaciones en
que debe plantearse el diagnóstico de
insuficiencia cardíaca:
Pacientes con disnea
Pacientes con estados congestivos
Pacientes con estados hiperdinámicos.
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a) Pacientes con Disnea
En primer lugar es necesario recordar que el síntoma
disnea es habitualmente el resultado de un aumento
del trabajo respiratorio y por ser altamente subjetivo
puede confundirse con otros síntomas, especialmente
la fatigabilidad muscular o la astenia.
En el caso de la presencia de disnea, debe tenerse
presente las distintas patologías bronco-pulmonares,
que evolucionan con aumento del trabajo respiratorio.
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En casos de disnea aguda debe tenerse presente las crisis de
broncoespasmo, neumopatías agudas, neumotorax, fracturas
costales, etc.
El diagnóstico diferencial puede ser más complejo en
pacientes con "distress" respiratorio, en donde la Rx Tx puede
ser idéntica que la de un paciente con edema pulmonar, por lo
que debe recurrirse al estudio hemodinámico, que demuestre la
elevación de la presión de capilar pulmonar característica de la
insuficiencia cardíaca izquierda.
Existe numerosas otras situaciones que evolucionan con
deterioro de la capacidad física por fatiga o astenia marcada:
Depresión, síndrome anémico, miopatías, endocrinopatías, etc.
en cuyo caso la anamnesis es fundamental para orientar el
estudio.
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b) Pacientes con estados congestivos
Frecuentemente, en los pacientes que
consultan por síndrome edematoso se plantea
la insuficiencia cardíaca (Mixedema, Síndrome
nefrótico, Insuficiencia renal crónica, etc.)
Sin embargo, el diagnóstico definitivo
requerirá de los exámenes de laboratorio
específicos.
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c) Pacientes con estados hiperdinámicos
En muchos pacientes con estados
hiperdinámicos (hipertiroidismo, anemia,
estados febriles, ansiedad, etc.) se plantea el
diagnóstico de insuficiencia cardíaca, basados
en la taquicardia y en la polipnea que
presentan habitualmente.
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Bases para el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
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Los objetivos más importantes del tratamiento de la
Insuficiencia cardíaca son mejorar la calidad de vida y
prolongar la sobrevida de los pacientes.
Más específicamente se busca:
Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del
remodelamiento
Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico
Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales
Mejorar la función miocárdica
Tratar los factores agravantes o desencadenantes.
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Disminuir la sobrecarga del corazón y la progresión del
remodelamiento
Entre las medidas básicas se encuentran :
1.- el reposo
2.- oxígeno, que disminuyen el trabajo respiratorio y bajan la
resistencia pulmonar,
3.- vasodilatadores (venosos y arteriales, inhibidores de la
ECA) para disminuir la vasoconstricción periférica y disminuir
el efecto del sistema angiotensina-aldosterona sobre el
remodelamiento miocárdico.
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En casos específicos, será necesario bajar la P.A. en un
hipertenso, tratar las arritmias, reducir la ansiedad, etc.
En algunas ocasiones es necesario disminuir con urgencia el
retorno venoso (Edema pulmonar agudo), lo que se logra con
medidas que incluyen la posición semisentada, los diuréticos,
vasodilatadores venosos e incluso, una sangría.
Disminuir el estado congestivo pulmonar o sistémico
Esto se obtiene bajando la presión de llenado del V.I. a través
de las medidas generales ya descritas y por la reducción de la
ingesta de Na. y el uso de diuréticos.
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Contrarrestar las alteraciones neuro-hormonales
La utilización de medicamentos que actúan
antagonizando la hiperactividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona (inhibidores ECA,
espironolactona) ha significado el mayor progreso en
el tratamiento de los pacientes con IC crónica,
especialmente por la mejoría en su sobrevida a largo
plazo.
Sus mayores limitaciones son la hipotensión y posible
daño en la función renal, por lo que debe iniciarse en
dosis bajas y controlar su efecto con exámenes de
creatininemia.
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Reciente mente se ha propuesto el uso de Bbloqueadores para pacientes en clase funcional II o
III.
Su uso se basa en la hiperactividad simpática y en la
"down regulation" miocárdica que presentan estos
pacientes.
Su uso debe ser particularmente cuidadoso,
monitorizando muy de cerca la posible agravación de
los síntomas congestivos o la aparición de
hipotensión, baja de débito o bradicardia.
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Mejorar la función miocárdica
La función miocárdica puede mejorar por varios
mecanismos, dependiendo de cada caso.
Por ejemplo, cuando disminuye el tamaño ventricular
por uso de vasodilatadores o diuréticos;
Al mejorar los trastornos acido-base y la hipoxemia
Al incrementar el flujo coronario
Al restablecer el ritmo normal
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Además, existen drogas cuyo efecto fundamental es
mejorar directamente la contractilidad: son las drogas
inótropas positivas.
Entre ellas se destaca el grupo de drogas:
1.- Simpaticomiméticas :Dopamina y Dobutamina
2.- Digitálicos: digoxina , cedilanid
Ambas son de amplio uso en clínica, las primeras en
situaciones agudas y las segundas en situaciones
crónicas
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Tratar los factores agravantes o desencadenantes
En todos los pacientes debe buscarse la existencia de factores
que signifiquen una sobrecarga adicional sobre el corazón,
como:
1.- anemia
2.- estados infecciosos
3.- hiponatremia
4.- hipopotasemia
5.- insuficiencia renal
6.- intoxicación por drogas (Obs. Digitálicos)
7.- hipo o hipertiroidismo
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Con frecuencia, el factor etiopatogénico
fundamental no puede ser adecuadamente
tratado con las medidas descritas y debe
plantearse la corrección quirúrgica del defecto.
Es el caso de los pacientes con cardiopatías
congénitas o valvulopatías, en donde la
aparición de la insuficiencia cardíaca está
íntimamente relacionada con un factor
mecánico
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Medicamentos orales de uso habitual en la Insuficiencia
cardíaca
Captopril :
Inhibidor ECA
6,25 mg c/12 hrs.
12, 5 - 25 mg c/8 hrs.
Enalapril
Inhibidor ECA 2,5 mg c/12 hrs.
5 - 10 mg c/12 hrs.
Lisinopril
Inhibidor ECA 2,5 mg c/24 hrs.
5 - 10 mg c/24 hrs.
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Hidralazina
Vasodilatador arterial directo
12,5 mg c/8 hrs.
25 - 50 mg c/8 hrs.
Isosorbide (oral)
Nitrito, vasodilatador venoso
5 mg. c/8 hrs.
10 mg c/8 hrs.
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Betabloqueadores
Carvedilol
Antagonista b 1-b2
3,25 - 6,5 mg/c12 hrs
6,25 - 12,5 mg c/12 hrs
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Diuréticos
Hidroclorotiazida
Túbulo distal
25 - 50 mg c/24 hrs
Espironolactona
Antagonista de Aldosterona
25 - 50 mgc/8 hrs.
Furosemida
Diurético de asa
10-20 mg e.v.
20 - 80 mg c/12 a 24 hrs
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Digitálico
Cedilanid
0,4 - 1,2 mg e.v. en 24 hrs.
Digoxina 0,25 mg. c/12 hrs. x 3 a 5 días
0,125 - 0,25 mg c/24 hrs
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El trasplante cardíaco es una terapia que se ha incorporado a los recursos
terapéuticos disponibles en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia
cardíaca.
Se indica de preferencia en pacientes con insuficiencia cardíaca terminal o
con muy alta mortalidad en el corto plazo.
Características habituales de los pacientes con indicación de trasplante:
1.- Marcada disminución de la capacidad aeróbica (Vo2 < 15 mL/Kg/min);
2.- Grave compromiso de la contractilidad o Isquemia miocárdica severa no
revascularizable;
3.- Arritmias refractarias severas recurrentes, asociadas a daño miocárdico
irreversible
4.- Descompensaciones frecuentes, que requieren hospitalización, a pesar
de tratamiento bien llevado;
5.- Edad no mayor de 65 años.
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Las contraindicaciones más importantes son:
1.- Patologías graves concomitantes (insuficiencia
renal, hepática, AVE antiguos, Diabetes Mellitus
complicada, enfermedad pulmonar grave, etc.)
2.- Hipertensión pulmonar refractaria
3.- Mala adherencia al tratamiento
4.- Tromboembolismo pulmonar reciente
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5.- Uso habitual de drogas o de alcohol.
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Los problemas más importantes de los pacientes con
un trasplante cardíaco son:
1.- Rechazo
2.- Infecciones y otros derivados de los fármacos
inmunosupresores.
A pesar de lo anterior, la sobrevida actual del
trasplante cardíaco es de un 80% al primer año y de
70% a los 5 años, evolución que se compara muy
favorablemente con la sobrevida de los pacientes en
quienes se indica un trasplante.