Download metodos diagnosticos en cardiologia

METODOS DIAGNOSTICOS
EN CARDIOLOGIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ELECTROCARDIOGRAMA
HOLTER
MONITOREO DE PRESION AMBULATORIA DE 24
HORAS
ECOCARDIOGRAMA
PRUEBAS DE DETECCION DE ISQUEMIA
CATETERISMO CARDIACO
TAC DE CORAZON
RNM CARDIACA
CUAL ES LA
PACIENTE.
PROBABILIDAD
BAJA <15%
INTERMEDIA 15-85%
ALTA >85%
PRETEST
DEL
BUENA HISTORIA
CLINICA
1. QUE TIPO DE MODALIDAD DIAGNÓSTICA SE DEBE
UTILIZAR Y CUAL ES SU EXACTITUD.
2. COSTO.
3. CONSIDERACIONES DE UN TEST ESPECIAL PARA
CIRCUNSTANCIAS ESPECÍFICAS.
DIAGNOSTICO, PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO
PRUEBAS DE PROVOCACION
ISQUEMIA-IMAGENES
•
DIAGNÓSTICO DE EC EN PACIENTES CON EKG DE BASE
NO INTERPRETABLE PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO O
QUE NO PUEDEN REALIZAR EJERCICIO ADECUADO.
•
ESTRATIFICACIÓN EN RIESGO INTERMEDIO.
•
ESTRATIFICACIÓN POST-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
NO COMPLICADO.
•
ESTRATIFICACIÓN PRE-QUIRÚRGICA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA O CIRUGÍA NO
CARDIACA MAYOR EN PACIENTES CON RIESGO
CARDIOVASCULAR.
•
ESTRATIFICACIÓN
POST-REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
QUIRÚRGICA
O
POSTERIOR
A
ANGIOPLASTIA EN PACIENTES SINTOMÁTICOS.
TEST DE PROVOCACION
DE ISQUEMIA
1.
ORDENAR LA PRUEBA SOLO SI EL RESULTADO
AFECTA EL MANEJO DEL PACIENTE.
2.
LA PROBABILIDAD DE TENER ENFERMEDAD
CORONARIA DEBE SER SIEMPRE APLICADA AL
RESULTADO DEL EXAMEN.
3.
UNA DE LAS PRINCIPALES INDICACIONES DE LA
PRUEBA DE ESTRÉS ES IDENTIFICAR LOS
PACIENTES DE ALTO RIESGO.
4.
TODA LA INFORMACIÓN DEBE SER CONSIDERADA.
PRUEBA DE ESFUERZO
• El ejercicio en la banda o la bicicleta
es la forma preferida de estres para
los pacientes que pueden lograr un
nivel adecuado de ejercicio
(definido como > 85 de su ritmo
cardíaco máximo predicho)
PRUEBA DE ESFUERZO
Estadio
Duración
Tiempo
Velocidad
Inclinación (%)
(min)
total
(mil/h)
__________________________________________________________________
PROTOCOLO DE BRUCE STANDARD
1
3
3
1.7
10
2
3
6
2.5
12
3
3
9
3.4
14
4
3
12
4.2
16
5
3
15
5.0
18
6
3
18
6.0
20
PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO
1
3
3
1.7
0
2
3
6
1.7
5
3
3
9
1.7
10
4
3
12
2.5
12
5
3
15
3.4
14
6
3
18
4.2
16
7
3
21
5.0
18
______________________________________________________________________________
PRUEBA DE ESFUERZO
CONVENCIONAL
RELACION DE SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD Y CAMBIOS DEL ST
Depresión del ST
Sensibilidad
Especificidad
0.5 mm
80 %
60 %
1.0 mm
68 %
77 %
2.0 mm
80 %
98 %
LIMITANTES DE LA PRUEBA
DE ESFUERZO
• INCAPACIDAD PARA REALIZAR
ESFUERZO MÁXIMO.
• ANOMALÍAS DEL EKG
* HVI
* WPW
* DIGITAL
* DEPRESIÓN DEL ST
* MCP
* BCRIHH
• REVASCULARIZACIÓN PREVIA.
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD DE LA
PRUEBA DE
ESFUERZO EN
PACIENTES CON
DEPRESION DEL ST
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD EN
PACIENTES CON
HIPERTROFIA
DELVENTRICULO
IZQUIERDO
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD EN
PACIENTES TOMANDO
DIGITAL
Indicaciones absolutas para suspender la
Prueba de Esfuerzo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
IAM o sospecha
Angina moderada a severa
Caída de la PAS con el aumento de la carga,
acompañado de signos y síntomas
Arritmias severas (bloqueos AV de segundo o tercer
grado, TVS, FA con RV rápida)
Signos de hipoperfusión (palidez, cianosis, piel
húmeda o fría)
Disnea no habitual o severa
Síntomas neurológicos (ataxia, vértigo, confusión,
problemas visuales o de la marcha)
Imposibilidad técnica para registrar el EKG
Ecocardiografía Stress
• Eficaz para el diagnostico de EC
• Método seguro para valorar
- Función ventricular en reposo
- Viabilidad con bajas dosis
- Isquemia (dosis mayores dobutamina)
• Motilidad parietal (subjetiva y cualitativa)
• Escasa reproducibilidad
• Medios de contraste mejoran rendimiento
(ventanas acústicas limitadas)
DOBUTAMINA
MECANISMO DE ACCIÓN
• CATECOLAMINA SINTÉTICA
• ESTIMULA RECEPTORES BETA-1 Y BETA-2 .
• AUMENTO DE LA FC , TA, Y CONTRACTIBILIDAD DEL
MIOCARDIO.
• AUMENTA EL FLUJO
BASAL REGIONAL DEL
MIOCARDIO , RESERVA DE FLUJO CORONARIO.
INDICACIONES
• LA
DOBUTAMINA
ES
ESTRESOR
FARMACOLÓGICO DE SEGUNDA-LÍNEA
• PACIENTES
EJERCICIO
QUE NO PUEDEN REALIZAR
• CONTRAINDICACIÓN DEL VASODILATADOR.
– BRONCOESPASMO
– ENFERMEDAD PULMONAR
CONTRAINDICACIONES
• S.C.A <4 DIAS
• ESTENOSIS
AORTICA
SEVERA
HIPERTROFIA OBSTRUCTIVA
O
CARDIOMIOPATIA
• HTA NO CONTROLADA
• ARRITMIAS AURICULARES NO CONTROLADAS
• FALLA CARDIACA NO CONTROLADA
• ARRITMIAS VENTRICULARES SEVERAS
• GRANDES ANEURISMA DE AORTA
TERMINACIÓN TEMPRANA
DOBUTAMINA
• DOLOR TORÁCICO SEVERO
• DEPRESIÓN DEL SEGMENTO S-T >2 mm
• ELEVACIÓN DEL SEGMENTO S-T >1 mm
• ARRITMIAS
SIGNIFICATIVAS
SUPRAVENTRICULARES
VENTRICULARES
O
• PRESIÓN SANGUÍNEA ≥ 240/120 mmHg
• ALCANZAR EL OBJETIVO FC
• ALCANZAR A UNA INFUSIÓN DE DOBUTAMINA 40UG/KG/MIN.
CONSIDERACIONES PRÁCTICAS
DOBUTAMINA
•
BOMBA DE INFUSIÓN ,LLAVE 3 VÍAS INICIA A
5 MCG/KG/MIN. X 3
MINUTOS, SEGUIDO DE 10, 20, 30, Y 40 MCG/KG/MIN. CADA 3 MIN.
Inyectaqr radiofarmaco al alcanzar 85% fcmax, si no alcanza admon atropina
0.5 -1 mg
•
INFUNDIR EL RADIOFÁRMACO LENTAMENTE:
TAQUICARDIA
SIGNIFICATIVA, HIPOTENSIÓN,
ISQUEMIA DEL MIOCARDIO.
•
MONITORIZACIÓN DE S.V. Y EKG.
•
EFECTO A LOS 2 MINUTOS DE INFUSIÓN
•
LA VIDA MEDIA : 2 MINUTOS
•
METABOLIZADO EN EL HÍGADO : METILACIÓN Y CONJUGACIÓN
EFECTOS ADVERSOS
Dobutamina
•
•
•
•
•
APROXIMADAMENTE
CAMBIOS ST
DOLOR TORÁXICO
PALPITACIONES
SUPRAVENTRICULAR SIGNIFICANTES O
ARRITMIAS VENTRICULARES
75%
50%
31%
29%
8-10%
PROTOCOLOS
Se requiere integridad de la membrana celular,
así como de los mecanismos de utilización de
energía por parte del miocito.
• La retención del radio fármaco es sinónimo de
viabilidad celular
Radiotrazador Ideal
• Distribución proporcional al flujo sanguíneo
regional con alto coeficiente de extracción por
parte de la célula miocárdica
• Retención intracelular suficientemente
prolongada para la obtención de imágenes, sin
cambios significativos en su distribución
durante dicho lapso.
• Disponibilidad inmediata, posibilidad de
almacenamiento en laboratorio y bajo costo
Radiotrazador Ideal
• Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite
la adquisición de imágenes con adecuado
contraste entre el miocardio y la radiación de
fondo
• Periodo de semidesintegración (vida media
física), biodistribución (vida media biológica)
que resulten en una exposición radioactiva
razonablemente baja para el paciente
• Alta pureza radioquímica y estabilidad in vivo
e in vitro de la formulación
Talio 201
Sestamibi
AGENTES
EN
PERFUSION MIOCARDICA
Teboroxima
Tetrofosmina
Talio
201
Talio 201
• Se introdujo en la década de 1970
• Catión monovalente con propiedades biológicas
similares a las del K (intracelular)
• Trasporte activo (Na-K ATPasa)
PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
1. Diagnóstico y pronostico de enfermedad
de la arteria coronaria.
2. Función ventricular izquierda y evaluación
del pronostico.
3. Detección temprana de enfermedad
coronaria y su tratamiento eficaz.
4. Valoración funcional de cualquier paciente
independientemente de su capacidad de
ejercicio.
Heart 2003;89;1291-1297
CAUSAS DE RESULTADO FALSO NEGATIVO PARA EL
DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD CORONARIA
• Bajo nivel de esfuerzo alcanzado
•
Lapso excesivo entre la inyección y la
adquisición (Talio 201).
• Enfermedad de tres vasos con isquemia
balanceada
• Interposición de órganos, inyección extrasada
entre otros.
• Escasa experiencia del observador con
interpretación errónea
EJE CORTO
EJE LARGO VERTICAL
EJE LARGO
HORIZONTAL
NORMAL
Masculino
67 Años
Disnea y
dolor toráxico.
IM previo.
ISQUEMIA
INFEROLATERAL
Historia
IAM 72 horas
No complicado
HTA
Dislipidemia
NECROSIS
INFEROLATERAL
CON ISQUEMIA PERIINFARTO
ESCOGENCIA DE LA MODALIDAD DIAGNOSTICA EN
DIFERENTES SITUACIONES CLINICAS