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I CURSO DE ACTUALIZACION EN PATOLOGIA DE LA VULVA
Colegio Oficial de Médicos de Cartagena
26 de Abril de 2012
Introducción a la patología vulvar
(embriología, anatomía, histología y fisiología)
Manuel Remezal Solano
Dpto. Obstetricia y Ginecología
H.U. Santa Lucía. Cartagena
Etimología
• Latín “vulvae” o “matriz”
– envoltura o paquete
• Sinónimos:
– Pudendum femininum (“pudor femenino”)
– Cunnus (plural Cunni)
• Evolución etimológica
– mantiene su significado desde latín clásico
– pasó a latín medieval
– documentado en francés desde 1304
– documentado en español desde el s. XV
Definición
• “La vulva incluye aquellas partes del aparato genital
femenino que son visibles en la región perineal”
• Formada por:
–
–
–
–
–
–
–
–
monte púbico
labios mayores
labios menores
clítoris
vestíbulo de la vagina
himen
orificio uretral
glándulas vestibulares:
• glándulas de Skene
• glándulas de Bartholino
–
bulbo vestibular
Introducción a la patología vulvar
• Desarrollo embrionario
• Anatomía
• Histología
• Fisiología
Desarrollo embrionario
Seno urogenital I
Seno urogenital II
Seno urogenital primitivo es el resultado de la unión de:
- ectodermo urogenital
- mesodermo paramesonéfrico
- endodermo cloacal
Derivados genitales
– ectodermo o tubérculo urogenital
• clítoris (glande y tallo)
• labios mayores y labios menores
– capas mesodérmicas paramesonéfricas
• himen
• trígono vesical
• pared uretral posterior
– endodermo cloacal
• vestíbulo vaginal
• vejiga (excepto trigono)
• pared uretral anterior
Anatomía
Límites
- Anterior: pliegue
inferior de la pared
anterior del abdomen
(pliegue inguinal
suprapúbico)
- Posterior: periné
- Lateral: cara medial de
los muslos (pliegue
inguinal lateral o
genitofemoral)
Componentes de la vulva
•
•
•
•
Monte del pubis o monte de Venus (mons Veneris)
Labios mayores (labia majora pudendi)
Labios menores o ninfas (labia minora pudendi)
Vestíbulo de la vagina (vestibulum vaginae)
– Aparato eréctil
• clítoris (clitoris)
• bulbo vestibular (bulbus vestibuli)
– Orificio uretral
– Himen (himen)
– Glándulas vestibulares:
• glándulas de Bartholino (glandula vestibularis major)
• glándulas parauretrales de Skene
Monte del pubis o de Venus (mons Veneris)
• Eminencia redondeada situada anterior a
la sínfisis púbica
• Región comprendida entre pliegue
cutáneo suprapúbico, pliegue inguinal y
labios mayores.
• Histológicamente:
– piel recubierta de vello (a partir de la
pubertad)
– masa de tejido conectivo adiposo subcutáneo
Labios mayores (labia majora pudendi)
•
•
Dos repliegues cutáneos longitudinales y prominentes homólogos al
escroto masculino
Relaciones anatómicas:
–
–
–
–
Se extienden desde el monte de Venus hasta el periné
Delimitan medialmente la hendidura vulvar o rima pudendi
En su porción anterior forman la comisura labial anterior (por delante del clítoris)
En su porción posterior convergen y se unen a los labios menores formando la
comisura labial posterior
– En su seno incluye la extensión terminal del ligamento redondo y,
ocasionalmente un divertículo peritoneal, el canal de Nuck
•
Histología:
– piel externa pigmentada y rugosa con pelo, glándulas sudoríparas ecrinas,
apocrinas y sebáceas
– piel interna sin pelo ni glándulas
– estructura esponjosa de tejido adiposo entre celdas de tejido conectivo elástico
•
La porción comprendida entre la comisura labial posterior y el ano
constituye el periné
Labios menores o ninfas (labia minora pudendi)
• Dos pequeños repliegues cutáneos entre labios mayores y orificio
vaginal
– homólogos a la uretra y a parte de la piel del pene
– tamaño muy variable en función de la mujer
– relativamente más prominentes antes de la pubertad y en mujeres
postmenopáusicas
• Relaciones anatómicas:
– lateralmente se extienden desde el clítoris hacia la porción posterior de la vulva
a unos 3-4 cm. del orificio vaginal
– la porción anterior de cada labio menor se divide en dos segmentos:
• superior: rodea al clítoris por delante y se unen en la línea media formando un
repliegue, el prepucio del clítoris, que cubre el glande del clítoris
• inferior que pasa por debajo del clítoris y se une con el contralateral formando el
frenillo, que se ancla a la superficie inferior del clítoris
– la porción posterior de los labios menores rodea al vestíbulo de la vagina y se
une con los labios mayores formando el frenillo de los labios menores, justo por
delante de la comisura posterior
• Histología:
– formados por tejido conectivo denso, tejido eréctil y fibras elásticas, sin
presencia de tejido adiposo.
– revestidos por piel con numerosas glándulas sebáceas, sin glándulas
sudoríparas ni folículos pilosos.
Vestíbulo de la vagina (vestibulum vaginae)
• Derivado del endodermo
• Se visualiza al separar los labios menores
• Relaciones anatómicas:
– Situado entre glande del clítoris, labios menores y frenillo de los labios
menores
– Entre el orificio vaginal y el frenillo de los labios menores se sitúa la
fosa vestibular superficial
• Contiene:
–
–
–
–
–
orificio vaginal
orificio uretral
los orificios de apertura de las grandes glándulas vestibulares
himen
numerosas glándulas vestibulares mucinosas menores
• Histología:
– Línea de Hart separa el epitelio escamoso no queratinizado del
vestíbulo vulvar de el epitelio escamoso queratinizado de la superficie
interna de los labios menores
Contenido del vestíbulo de la vagina I
Aparato eréctil vulvar
Clítoris (clitoris)
•
•
•
•
Estructura eréctil, cilíndrica, de 2-3 cm. de de longitud, situada en la porción
superior del vestíbulo vulvar
Homologo femenino del pene
Situado debajo de la comisura labial superior, parcialmente oculto por los
segmentos anteriores de los labios menores
Estructura:
–
–
–
–
dos raíces (crura) que lo anclan al periostio de la sínfisis del pubis
un ligamento suspensorio
dos pequeños músculos que se unen a las raíces del clítoris
el cuerpo del clítoris formado por dos cuerpos cavernosos cilíndricos formados
por conductos vasculares de pared fina que hacen la función de tejido eréctil
– un tubérculo redondeado en el tercio distal, el glande del clítoris, formada por
tejido eréctil esponjoso con múltiples terminaciones nerviosas
– solo es visible el glande, estando el cuerpo del clítoris cubierto por piel
(repliegues anteriores de los labios menores)
•
•
Dimensiones en la mujer adulta menor de 1 cm. de ancho y de 1,5 cm. a 2
cm. de longitud
No influye en su tamaño la edad, el peso ni el uso de anticonceptivos orales
Contenido del vestíbulo de la vagina I
Aparato eréctil vulvar
Bulbo vestibular (bulbus vestibuli)
• Homólogo del bulbo y el cuerpo cavernoso
• Formado por dos masas alargadas de tejido
eréctil de 2,5 a 3 cm. situadas a ambos lados
del orificio vaginal
• Relaciones anatómicas:
– unidos en su porción anterior por la “pars intermedia”.
– La porción posterior se sitúa junto a las glándiulas de
Bartholino
– su superficie profunda apoya sobre la fascia inferior
del diafragma urogenital
• Cubiertos por los músculos bulbocavernosos
Contenido del vestíbulo de la vagina II
• Orificio uretral
– mide 4 a 6 mm. de diámetro
– se sitúa inmediatamente anterior al orificio vaginal, 2-3 cm.
debajo del gánde del clítoris
– cerrado por unos repliegues mucosos (papila uretral)
• Uretra
– Conducto membranoso que comunica la vejiga y el vestíbulo
vaginal
– Mide 3,5 a 5 cm.
– Histología:
• tercio distal revestido por epitelio escamoso no queratinizado
• dos tercios prximales revestidos por epitelio transicional
• Orificio vaginal
– en el centro del vestíbulo vaginal
– centrado y rodeado por el himen
Contenido del vestíbulo de la vagina III
Himen
•
•
Repliegue de membrana mucosa situado a la entrada de la vagina
Morfología:
– habitualmente perforado con múltiples variaciones en forma y estructura
– carúnculas mirtiformes – remanentes del himen en mujeres sexualmente activas
– puede permanecer después de la relaciones sexuales, por lo que su presencia
no puede ser considerada un signo de virginidad
•
Histología:
– tejido fibroso con vasos sanguíneos
– revestido por epitelio escamoso no queratinizado
Glándulas vestibulares
Glándulas de Bartholino (glandula vestibularis major)
•
•
Homólogos de las glándulas
bulbouretrales (glándulas de Cowper)
Relaciones anatómicas:
– Dos formaciones redondeadas
amarillentas
– Situadas en la porción posterolateral
del orificio vaginal
– Junto a la porción terminal posterior de
los bulbos vestibulares
– conducto excretor se abre en el lateral
del himen, en la hendidura formada
entre himen y labios menores
•
Histología:
– formadas por epitelio cuboideo
– conducto excretor de 2 cm. revestido
por epitelio transicional
•
Su secreción mucosa mantiene la
lubricación vaginal
Glándulas vestibulares
Glándulas parauretrales de Skene
• Glándulas parauretrales
homologas a la próstata
• Anatomía:
– glándulas tubulares ramificadas
situadas a ambos lados de la
uretra distal
– los condcutos de Skene miden 1
cm. y van en paralelo al eje
mayor de la uretra
– se abren junto a la urtra, por
debajo y lateral
• Sin trascendencia funcional
• Pueden albergar infecciones
crónicas (p.e. gonococia)
Anatomía profunda de la vulva
Músculos de la vulva
• Músculo isquiocavernoso
–origen: tuberosidad isquiática
–inserción: pilares del clítoris
–comprime lateralmente los pilares
del clítoris y desciende su cuerpo
• Músculo bulbocavernoso
–origen: cuerpo fibroso del periné
–inserción: porción posterior del
clítoris
–comprime el bulbo vestibular y la
vena dorsal del clítoris
• Músculo transverso superficial
del periné:
–origen: tuberosidad isquiática
–inserción: tendón central del periné
–mantiene fijo el cuerpo perineal
Vasos sanguíneos
•
Arteria pudenda externa (rama a. femoral): Monte del pubis y labios mayores
•
Arteria pudenda interna (rama a. iliaca interna): resto vulva
•
Arteria iliaca interna (via a. vaginal y a. vesical inferior): uretra e himen
Inervación
A
B
• Región anterior y
superior vulvar:
– n. ilioinguinal (A)
– n. genitofemoral (B)
C
• Resto vulva:
– n. pudendo
D
• n. perineal y del
clítoris (C)
• n .anales (D)
Drenaje linfático
• Gl. inguinales
superficiales
• Gl. inguinales
profundos
• Gl. iliacos (vía
vena dorsal del
clítoris)
Histología
Histología vulvar I
Coexisten:
• epitelio cutáneo derivado
del ectodermo
• epitelio no queratinizado
derivado del endodermo
Linea de Hart
Histología vulvar II
Piel (epitelio escamoso queratinizado con glándulas
sudoríparas, sebáceas y folículos pilosos)
–
–
–
–
–
monte del pubis
labios mayores
clítoris
labios menores
periné
Epitelio escamoso no queratinizado
– vestíbulo vulvar
Fisiología de la vulva
Respuesta hormonal de la vulva
• Receptores hormonales:
– androgénicos
• alta concentración de receptores androgénicos en piel vulvar
• pubertad – desarrollo de glándulas sebáceas y folículos pilosos
– estrogénicos:
• elevada en epitelio vaginal
• disminuye hacia la vulva, siendo bajos en la piel vulvar queratinizada
– progesterona:
• ausentes en piel vulvar
• presentes en:
– epitelios de cara interna de labios menores
– epitelios no queratinizados de vagina y vestíbulo vulvar
• Grosor del epitelio vulvar:
– relativamente constante a lo largo del ciclo
– predominio de células ortoqueratóticas al principio y al final del
ciclo
– predominio de células paraqueratóticas en la mitad del ciclo
Recién nacido
efecto residual de los estrógenos maternos
• labios mayores edematosos
• labios menores
desarrollados y prominentes
• clítoris
desproporcionadamente
grande
• introito vaginal visible
• epitelio vaginal rico en
glucógeno y flora
lactobacilar
• flujo fisiológico blanco
mucoide
Infancia
4-8 semanas de vida – pubertad
•
desaparición del efecto estrogénico
materno:
– pérdida de grasa de los labios mayores
– disminución de tamaño de labios
menores y clítoris
– adelgazamiento del grosor del epitelio
vaginal y aumento del pH vaginal
•
adhesión labial:
– más frecuente en niñas prepuberes
jóvenes (3 meses a 6 años)
– pico de incidencia entre 13 y 24 meses
Pubertad
indicudos por maduración adrenal y gonadal
• adrenarquia (6 años, 2 años antes de la
maduración hipofisogonadal)
– pubarquia
– vello axilar
• gonadarquia – 2 años después:
– telarquia
– menarquia
Pubertad - Adrenarquia
Estadios de Tanner
1.
2.
3.
4.
5.
ausencia de vello púbico
presencia de vello disperso en labios mayores y línea
media del pubis
aumento de densidad del vello cubriwndo labios
mayores y extendiéndose lateralmente en pubis
aumento del grosor y densidad del vello, quedando
sólo los laterales del triángulo púbico sin cubrir
patrón adulto
Pubertad - Gonarquia
• aumenta el grosor del epitelio vaginal y
comienza la producción local de glucógeno
• piel vulvar se hace rugosa
• aumento del grosor del epitelio vulvar
• aumento de tamaño:
– de monte del pubis y labios mayores (depósitos de
grasa)
– del clítoris
– del orificio uretral
– del diámetro del introito
• inicio actividad de las glándulas vestibulares
Gestación y parto
• aumento del volumen sanguíneo total
oscureciendo el color de los epitelios
vulvar y vaginal
• aumento de la distensibilidad venosa por
gestágenos (venas vulvares varicosas)
• postparto: reestablecimiento de la
morfología vulvovaginal en 6 a 12
semanas
Menopausia
•
•
•
•
reducción del vello púbico
labios mayores pierden grasa
atrofia del epitelio de labios
menores, vestíbulo y vagina
reducción de las secreciones
vaginales:
– menor lubricación y aumento de
molestias coitales
– aumento del pH vaginal con
colonización por gérmenes
entéricos y mayor frecuencia de
coinfecciones urinarias
•
•
reducción de la hidratación y
elasticidad de la piel con aumento
de su permeabilidad e irritabilidad
(dermatitis)
reducción de la capacidad de
regeneración y de las funciones
inmunes locales
vulvovaginitis atrófica
postmenopáusica
Bibliografía recomendada
• The Vulva. Anatomy, Physiology, and Pathology. Ed. Miranda A.
Farage, Howard I. Maibach. Informa Healthcare. New York 2006
• Sistema reproductor. Colección CIBA de ilustraciones médicas. F.H.
Netter. Masson-Salvar medicina. Barcelona 1998
• Atlas de cirugía ginecológica. O. Käser, H.A. Hirsch, F.A. Iklé.
Marban libros. Madrid 1997
• Gray anatomia. Williams & Warwick. Churcill Livingstone. Madrid
1992
• Anatomía humana. F. Orts Llorca. Ed. Científico MédicaBarcelona
1983
• Atlas de anatomía humana. W. Spalteholz. Editorial Labor.
Barcelona 1978