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Dr. montiel
Anatomía del aparato genital femenino
Piso pélvico, pared pélvica y pelvis ósea: se estudian de tarea del libro de texto¡¡.
Los genitales en la mujer se dividen en genitales externos y genitales internos, la parte
externa será lo que se puede explorar sin ninguna instrumentación es decir incluye la vulva con sus
estructuras. La parte interna requerirán instrumentación para evaluarlos e incluyen la vagina,
útero, ovarios y tejido de soporte.
Se puede tener otra clasificación según la esterilidad de los estructuras, entonces lo no
estéril incluye la vulva y vagina (colonizada principalmente por Lactobacillus) mientras que lo
estéril será del cuello uterino para arriba.
1. Vulva
1.1 monte de venus: donde se encuentra el vello púbico que en la mujer adulta tiene una
disposición triangular y es anterior y superior a la sínfisis púbica. Desde el punto de vista
con la patología o la clínica esta área tiene poca relación.
1.2 labios mayores: repliegues cutáneos que van a tener tejido adiposo, fibroso y piel; ojo
porque por lo tanto podemos tener patologías de la piel a este nivel. Ya en la parte medial
de los labios no hay piel si no un epitelio plano estratificado no queratinizado como es el
resto de la vagina y cuello, esta parte interna se caracteriza por tener muchas glándulas
sebáceas.
1.3 Labios menores: son internos, cubiertos por los labios mayores en la mujer nulípara (en la
multípara no sucede esto). Si en la mujer nulípara se logran
observar los labios menores sería patológico y se conoce como
hipertrofia de labios menores. Se dividen antes de rodear al
clítoris en lo que se conocen como las cruras, la crura anterior
es la que pasa por encima del clítoris formando el capuchón del
clítoris.
1.4 Clítoris: el homónimo del pene, es eréctil de forma cilíndrica se divide en pilar, cuerpo
cavernoso y glande del clítoris. Su longitud es generalmente no mayor a 2 cm y tampoco
sobresale porque está cubierto por los labios menores.
1.5 Himen: membrana a nivel del introito vaginal, generalmente tiene alguna perforación y
esto permite tener diferentes
tipos de hímenes. Tiene muchas
fibras elásticas (por lo que puede
haber ocasiones donde aun con
relaciones sexuales no se rompa) y
poca circulación.
1.6 Vestibulo: estructura entre el labio menor y el borde del himen, acá se encuentran
glándulas mucinosas. En el vestíbulo desemboca la uretra, las glándulas parauretrales y las
glándulas de Bartholino.
1.7 Glándulas de Bartholino: Su orificio es a nivel del tercio inferior del introito, es una
glándula profunda dentro de la vulva (a unos 3 cm de profundidad) , su función es la
lubricación de la vagina aunque no es tan importante en la lubricación durante la relación
sexual (el gray para estudiantes dice lo contrario, pagina 441 de su edición del 2007). Lo
más importante es que puede producir quistes o abscesos, cuando se obstruye su orificio
de salida. En las pacientes post-menopáusicas si se palpa una tumoración o masa es más
peligroso ya que se asocia a cáncer de la glándula de bartholino.
1.8 bulbos vestibulares: masas de tejido eréctil que se encuentran a cada lado de la vagina en
el introito y están debajo de los músculos bulbo-esponjosos. Durante la episiotomía puede
haber mucho sangrado en esta área.
1.9 Uretra: orificio a nivel del introito a unos 2-3 cm del clítoris (hay que identificarla bien para
no perderse poniendo una sonda). En la mujer tiene una longitud corta de 3-5 cm lo que la
hace más propensa a que asciendan bacterias por lo tanto es más frecuente las
infecciones de tracto urinario en la mujer.
1.10 Glándulas para uretrales: Producen secreción que lubrica la vagina. El otro aspecto
importante es que son reservorio de bacterias en algunas ocasiones por lo que pueden haber
infecciones crónicas que no curan por haber reservorio a este nivel.
Periné: zona comprendida entre el anillo externo del ano y la horquilla vulvar, es variable el
tamaño. Su aspecto más importante desde el punto de vista de la anatomía aplicada es que en
el parto es a este nivel donde ocurren los desgarros o se realizan las episiotomías ya sea
lateral u oblicua (la más utilizada).
Genitales internos
2. Vagina
Tubo fibromuscular con paredes delgadas tiene un epitelio plano estratificado no
queratinizado, en la mujer joven tiene pliegues mientras que en las mayores es lisa (“inverso a la
cara” xD). Su longitud es variable y tiene gran capacidad de distensión gracias a estos pliegues.
Tiene unos fondos de saco como lo son el fondo de saco anterior y posterior este último es
importante ya que hace contacto con el fondo de saco de Douglas por lo que por ahí se puede
tener acceso a la cavidad peritoneal. El punto G es una concentración de terminaciones nerviosas
en la cara anterior de la vagina, probablemente en el tercio medio.
Para revisarla hay que poner un especulo ya que la vagina es una cavidad virtual, cuando
se pone el espéculo de metal se debe dar vuelta al sacarlo para evaluar las dos paredes que no se
están viendo, los transparentes son más útiles en este sentido ya que permiten visualizar todas las
paredes a la vez.
3. cérvix
Una vez que se introduce se visualiza en el fondo el cuello del útero que es una estructura
cilíndrica de más o menos 4-5cm de longitud y a diferencia del cuerpo del útero el cuello tiene
principalmente tejido fibroso, en la paciente que no ha tenido partos vaginales es puntiforme.
Tiene el orificio externo y el orificio cervical interno que es el que en realidad le da el sostén
durante el embarazo y cuando este se abre es cuando sale el producto, el cuello es una de las
zonas anatómicas que más patología tiene en la mujer.
4. cuerpo del útero
Órgano hueco principalmente con tejido muscular y poco tejido fibroso. Tamaño va a
variar principalmente dependiendo de la etap a en la que se encuentre la mujer. El otro aspecto
importante es la relación que tiene siempre la vejiga por delante, recto por detrás y a los lados el
ligamento ancho. Sus partes son el cuello el cuerpo el istmo y el fondo.
La posición usual del útero es anteversión
(inclinado hacia adelante) y hace un ángulo con el
cuello, es decir no es recto si no que hace una
ligera flexión (lo normal sería más de 100°). Es
importante cuando se hacen procedimientos
intrauterinos conocer bien en qué posición esta
para evitar perforaciones
Las otras posiciones en las que puede estar son:
- Anteflexion
- Retroflexión (retroversión)
Y con hacer un buen tacto vaginal uno se da cuenta
de la posición.
Espacios importantes en esta zona, los cuales tienen
utilidades durante cirugías:
- Espacio Rectovesical
- Espacio Vesicovaginal
- Espacio Vesicouterino
-
-
Estas posiciones o sus variaciones generalmente no afecta la fisiología del útero, excepto
por ejemplo en una retroversión patológica (es decir, algo esta jalando al útero como una
endometriosis, adherencias, etc).
Importante destacar la posición del uretero respecto al útero ya que pasa muy cerca de
este.
5. trompas uterinas
Se unen con el útero a nivel de lo que se conoce como cuerno uterino, las trompas tienen
distancia variable pero generalmente entre 8-10 cm. Su función casi única es la fertilización que va
a estar dada por su musculatura y su mucosa que permite que hayan movimientos de reptación
que permiten el traslado del cigoto.
Se divide en: parte intersticial, parte del istmo (mayoría de embarazos ectópicos y mayoría
de fecundaciones), parte ampular (más ancha), parte infundibular (tiene las fimbrias, la fimbria
ovárica en especial es la que ancla la trompa al ovario y es la que succiona el ovula cuando se da la
ovulación).
6. ovario
Unido al útero por el ligamento utero-ovárico que esta inmediatamente detrás de la
trompa, existe otro ligamento que se llama el ligamento infundíbulo pélvico (principalmente
contiene la vena, arteria y nervio ovárico). Ambos ligamentos son virtuales que no tienen un papel
importante en lo que es la estática pélvica.
Su tamaño igualmente varía dependiendo de la edad de la mujer, en la etapa reproductiva
miden unos 2-4 cm de longitud y peso de 40-60 g, el aspecto más importante es su volumen que
es de unos 4-6 cm2. Tienen mucha movilidad lo que puede ocasionar una torsión produciendo un
abdomen agudo.
7. ligamentos pélvicos
Son engrosamientos de la fascia retroperitoneal, de los más conocidos se tienen:
- Ligamento redondo: ligamento que sale de la cara anterior del cuerpo uterino y se inserta
a nivel del anillo inguinal interno por donde va a salir siendo su inserción final en los labios
mayores cerca del monte de venus. Poca utilidad desde punto de vista de sostén y es de
los que producen más dolor en el embarazo por distensión del útero el cual las pacientes
llegan a confundir con contracciones (conocido el dolor como síndrome del ligamento
redondo).
¿Cómo identificar este síndrome? Primero por las características ya que este es continuo contrario
a las contracciones que son más intermitentes, se presente entre las 19-20 semanas momento de
la máxima dilatación del ligamento luego se afloja ya que se comporta como un elástico. No pasa
más allá de los 6 meses.
- Ligamento ancho: no tiene ningún soporte, tiene una hoja anterior y posterior de
peritoneo y por dentro de estos es que se encuentran arterias, venas, nervios, linfáticos y
uréter.
- Ligamento útero-sacro: poca utilidad desde el punto de vista de sostén, se cree que su
importancia radica en la inervación ya que por aquí pasan muchas estructuras nerviosas.
- Ligamento cardinal o ligamento de Mackleroth: es el que le da mayor sostén al útero ya
que es un verdadero engrosamiento, tiene una longitud de unos 3-4 cm y se encuentra en
la base del ligamento ancho
8. irrigación pélvica
 Arteria ovárica: rama directa de la aorta.
 Arteria iliaca interna (hipogástrica) en tronco anterior y posterior
o Tronco anterior:
 Visceral (van a órganos)
 Uterinas
 Vaginal
 Vesical superior,media e inferior
 Hemorroidal (o rectal) media e inferior
 Parietal
 Glútea inferior
 Pudenda interna
 Obturatriz
o Tronco Posterior
 Parietal (todas a irrigar la pared, musculatura y sacro)
 Iliolumbar
 Sacrolateral
 Glútea superior
 Circulación colateral muy amplia:
o Vasos que comunican con aorta: por ejemplo la ovárica que sale de la aorta se
comunica con la uterina (que era rama de la iliaca interna), la mesentérica inferior,
la lumbar, la sacra media.
o Vasos que comunican iliaca externa: circunfleja.
o Vasos que comunican femoral.
Notar la arteria ovárica que da una
rama para la trompa (la tubuloovárica) luego sigue como ovárica,
por el otro lado la uterina viene
subiendo y da la rama tubaria de la
arteria uterina. Estas dos se
anastomosan. Esto es uno de los
ejemplos de las tantas uniones en
esta zona.
Es importante el tema de la
circulación colateral en casos de
ligadura de arteria hipogástrica (ya
no se hace tanto) en pacientes con
sangrados que no se logran
controlar.
Relación del uréter con la pelvis
2 porciones: abdominal y pélvica.
Ingresa a la pelvis a veces por encima de la iliaca externa a
veces por encima de la iliaca común. Del riñón a la pelvis
vienen en línea recta pero entrando a la pelvis hace una
curva y se hace mas medial y pasa debajo de la arteria
uterina más o menos a 3 cm del cuello, por eso se debe
tener mucho cuidado porque se puede lesionar el uréter.
La circulación en la parte abdominal es medial y en la pélvica
es lateral. Entonces cuando en la cirugía se diseca el uréter
hay que retraerlo lateralmente porque si no se le quita toda
la circulación.
Nos manda también a revisar la parte de inervación y drenaje linfático, adjunto lo que el doctor
menciono en la clase del semestre pasado.
Drenaje linfático
Muy amplio. Muy importante para la estadificación de cáncer de vulva, cuello, ovario o útero.
En vulva: los inguinales superficiales y profundos. En cáncer primero se afectan los superficiales y
luego los profundos.
En ovarios: los aórticos, iliacos comunes.
Inervación
Principalmente por los plexos hipogástricos superior e inferior.
El inferior se divide en 3 grandes plexos:
Vesical
Uterovaginal o ganglio de Frankenhauser
Rectal medio
Desde S1 a S4.
Pared abdominal
La circulación es lateral. La circulación medial es poca. Por eso en la cirugía si se hace una incisión
medial, sangra poco pero dura más en sanar y tiene un cicatrización defectuosa lo que tiende a
hernias. Si se hace una incisión lateral hay más hemorragia.
La fascia profunda le da sostén a las vísceras. Si esta fascia se debilita se producen hernias. Hay
sitios que ya vienen con debilidad fisiológica como ombligo, la zona epigástrica, hipogástrica y las
regiones inguinales.
Incisión transversa: menos hernias. Más estética.
Piso pélvico
Importancia para la estática pélvica. Debilidad o relajación del diafragma del piso pélvico lleva a
prolapsos (vesical, uterino, rectal o total). Si una paciente tiene una histerectomía puede tener un
prolapso de la cúpula vaginal.
Área pudenda: triangulo pudendo a nivel de la vulva, tiene estructuras que van de
Triángulo urogenital: dar soporte a la uretra y mantiene el ángulo uretrovesical. Cuando se
pierde este ángulo da incontinencia urinaria de esfuerzo (con estornudos, etc). Aquí tenemos el
músculo transverso perineal superficial, y más externamente el músculo bulbocavernoso y el
músculo isquiocavernoso.
Diafragma pélvico: extenso. Es el que da el mayor sostén. Se encuentran los músculos
elevadores del ano (pubococcígeo, puborectal e iliococcígeo). Se supone que el más potente es el
puborectal. Tienen una espacial importancia en el control de la micción, defecación y del parto.
Además se encuentra el borde del músculo glúteo mayor.
Nota: el doctor menciono que lo que nos mando a leer fuera del libro de texto (Novak) el
capitulo que corresponde a esta clase seria el 5° en la edición 14° pagina 76. Además cuentan
por ahí que el Dr. Es dado a sacar las preguntas de verdad del libro para que lo tomen en cuenta.