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Anatomía del aparato genital femenino
Los genitales en la mujer se dividen en genitales externos y genitales internos, la
parte externa será lo que se puede explorar sin ninguna instrumentación. La parte interna
requerirá instrumentación para evaluarlos e incluyen la vagina, útero, ovarios y
ligamentos.
Se puede tener otra clasificación según la esterilidad de los estructuras; entonces
lo no estéril incluye la vulva y vagina (colonizada principalmente por Lactobacillus)
mientras que lo estéril será del cuello uterino para arriba. Por lo tanto el cuello del útero es
la estructura que limita un ambiente estéril de uno que contiene bacterias.
Genitales externos
Se denomina Vulva al conjunto de genitales externos femeninos.
Monte de venus: donde se encuentra el vello púbico que en la mujer adulta tiene
una disposición triangular y es anterior y superior a la sínfisis púbica.
Labios mayores: repliegues cutáneos que van a tener tejido adiposo y fibroso; y
por lo tanto podemos tener patologías de la piel a este nivel. En la parte interna presenta
un epitelio plano estratificado no queratinizado y se caracteriza por tener muchas
glándulas sebáceas.
Labios menores: son internos, cubiertos por los labios
mayores en la mujer nulípara. Si en la mujer nulípara se
observaran es lo que se conoce como hipertrofia de labios
menores. Se dividen antes de rodear al clítoris en lo que se
conocen como las cruras, la crura anterior es la que pasa por
encima del clítoris formando el capuchón del clítoris. Se unen
en la parte posterior formando la horquilla bulbar.
Clítoris: el homónimo del pene, es eréctil de forma
cilíndrica; se divide en pilar, cuerpo cavernoso y glande del
clítoris. Su longitud es generalmente de 1,5 a 2 cm y solamente el tercio distal es visible;
aunque para esto habría que retraer el capuchón. En una hipertrofia de clítoris podría
llegar a medir 5 cm y este sería visible con solo separar los labios. Es importante revisarlo
principalmente en mujeres mayores por la posible aparición de cáncer, el cual tiende a ser
muy agresivo, otras patologías que se encuentran serían de origen infeccioso.
Himen: membrana delgada a nivel del introito vaginal, generalmente tiene alguna
perforación y esto permite tener diferentes tipos de hímenes. Tiene muchas fibras
elásticas (por lo que puede haber ocasiones donde aun con relaciones sexuales no se
rompa) y poca circulación.
Vestíbulo: estructura entre el
labio menor y el borde del himen, acá
se encuentran glándulas mucinosas.
En el vestíbulo desemboca la uretra,
las glándulas parauretrales y las
glándulas de Bartholino.
Glándulas de Bartholino: Su orificio es a nivel del tercio inferior del introito, es una
glándula profunda dentro de la vulva (a unos 3 cm de profundidad), su función es la
lubricación de la vagina durante la relación; sin embargo lo más importante es que puede
producir quistes o abscesos cuando se obstruye su orificio de salida. En las pacientes
post-menopáusicas si se palpa una masa es más peligroso ya que puede asociarse a
cáncer de la glándula de Bartholino.
Bulbos vestibulares: masas de tejido eréctil que se encuentran a cada lado de la
vagina en el introito, las cuales presentan cambios durante las relaciones sexuales y
están debajo de los músculos bulbo-esponjosos.
Uretra: no es un órgano genital, sin embargo su orificio de salida se encuentra a nivel
del introito a unos 2-3 cm del clítoris. Tiene una longitud de 3-5 cm lo que la hace más
propensa a que asciendan bacterias por lo tanto es más frecuente las infecciones de
tracto urinario en la mujer.
Glándulas parauretrales o de Skene: Producen secreción que lubrica la vagina.
Desemboca en la uretra distal. El otro aspecto importante es que son reservorio de
bacterias en algunas ocasiones por lo que pueden haber infecciones crónicas (como la
gonorrea) que no curan por haber reservorio a este nivel.
Periné: zona comprendida entre el anillo externo del ano y la horquilla vulvar, su
tamaño es variable. Su aspecto más importante desde el punto de vista de la anatomía
aplicada es que en el parto es a este nivel donde ocurren los desgarros o se realizan las
episiotomías.
Genitales internos
Vagina: Tubo fibromuscular con paredes delgadas tiene un epitelio plano estratificado
no queratinizado, en la mujer joven tiene pliegues mientras que en las mayores es lisa
(“inverso a la cara”). Su longitud es variable y tiene gran capacidad de distensión gracias
a estos pliegues.
Tiene unos fondos de saco anterior y posterior, este último es importante ya que por
ahí se puede tener acceso a la cavidad peritoneal (era más importante años atrás). El
punto G es una concentración de terminaciones nerviosas en la cara anterior de la vagina,
probablemente en el tercio medio (algunos dicen que existe, otros no). Posterior se
encuentra el recto y anterior la vejiga (órgano que más se lesiona en cirugía ginecológica).
Para revisarla hay que poner un especulo ya que la vagina es una cavidad virtual,
cuando se pone el espéculo de metal se debe dar vuelta al sacarlo para evaluar las dos
paredes que no se están viendo, los transparentes son más útiles en este sentido ya que
permiten visualizar todas las paredes a la vez.
Cérvix: Una vez que se introduce el espéculo, se visualiza en el fondo el cuello del
útero que es una estructura cilíndrica de más o menos 4-5cm de longitud y a diferencia
del cuerpo del útero el cuello tiene principalmente tejido fibroso (alrededor de 75%), si
fuera muscular dificultaría el parto ya que se contraería. Tiene un orificio cervical externo,
que en la paciente que no ha tenido partos vaginales es puntiforme y un orificio cervical
interno que es el que en realidad le da el sostén durante el embarazo y cuando este se
abre es cuando sale el producto. El cuello es una de las zonas anatómicas que más
patología tiene en la mujer, la más importante por su severidad es el cáncer de cérvix.
Cuerpo del útero: Órgano hueco principalmente con tejido muscular (prácticamente
90%) y poco tejido fibroso. Su peso y tamaño van a variar dependiendo de la paridad y de
las hormonas, además de la edad de la mujer; sin embargo se maneja un promedio de 8 x
5 x 2,5 cm. El otro aspecto importante es la relación que tiene siempre la vejiga por
delante, recto por detrás y a los lados el ligamento ancho. Se puede dividir en cuello,
cuerpo, istmo y fondo.
La posición usual del útero es anteversión
(inclinado hacia adelante) con respecto al eje
de la vagina. Es importante cuando se hacen
procedimientos intrauterinos conocer bien en
qué posición esta para evitar perforaciones.
Se encuentra normalmente en anteflexión con
respecto al cérvix; sin embargo puede
encontrarse en retroflexión como variante
normal (10% de las pacientes).
Al hacer una palpación bimanual se puede conocer su localización y posición.
Espacios importantes en esta zona, los cuales
tienen utilidades durante cirugías (para hacer
separaciones mínimamente traumáticas):

Espacio Rectovesical

Espacio Vesicovaginal

Espacio Vesicouterino
Estas
posiciones
o
sus
variaciones
generalmente no afectan la fisiología del
útero, excepto por ejemplo en una
retroversión patológica (ya que se traduce en
que algo está jalando al útero, como una endometriosis o adherencias).
Importante destacar la posición del uréter con respecto al útero ya que pasa muy
cerca de este, y también muy cerca de la arteria uterina.
Trompas uterinas: Se unen con el útero a nivel de lo que se conoce como cuerno
uterino. Las trompas tienen distancia variable pero generalmente miden entre 8-10 cm. Su
función casi única es la fertilización que va a estar dada por su musculatura y su mucosa
(varía su proporción dependiendo en que parte de la trompa se encuentre, hacia más
distal hay más pliegues de mucosa) que permite que hayan movimientos de reptación que
permiten el traslado del cigoto.
Se divide en:
1. Parte intersticial (intramural): casi no hay mucosa.
2. Parte del istmo.
3. Parte ampular (más ancha): donde hay más pliegues de mucosa y se encentra
alrededor del 90% de los embarazos ectópicos.
4. Parte infundibular (tiene las fimbrias, la fimbria ovárica en especial es la que ancla
la trompa al ovario y es la que succiona el óvulo cuando se da la ovulación).
Ovario: Unido al útero por el ligamento utero-ovárico que está inmediatamente detrás
de la trompa; el ligamento infundíbulo pélvico también es importante principalmente
debido a que contiene la vena, arteria y nervio ovárico; y el ligamento ancho ya que lo
relaciona con las trompas. Estos ligamentos no tienen un papel importante en lo que es la
estática pélvica. Su tamaño igualmente varía dependiendo de la edad de la mujer, en la
etapa reproductiva miden 1,5 x 2,5 x 4cm y pesan de 40-60 g.Tienen mucha movilidad lo
que puede ocasionar una torsión produciendo un abdomen agudo.
Ligamentos pélvicos: Son engrosamientos de la fascia retroperitoneal, de los más
conocidos se tienen:
1. Ligamento redondo: ligamento que sale de la cara anterior del cuerpo uterino y se
inserta a nivel del anillo inguinal interno por donde va a salir siendo su inserción
final en los labios mayores cerca del monte de venus. Poca utilidad desde punto
de vista de sostén y es de los que producen más dolor en el embarazo por
distensión del útero el cual las pacientes llegan a confundir con contracciones
(conocido el dolor como síndrome del ligamento redondo). ¿Cómo identificar este
síndrome? Primero por las características ya que este es continuo contrario a las
contracciones que son más intermitentes, se presente entre las 19-20 semanas
momento de la máxima dilatación del ligamento luego se afloja ya que se
comporta como un elástico. No pasa más allá de los 6 meses.
2. Ligamento ancho: no tiene ningún soporte, tiene una hoja anterior y posterior de
peritoneo y por dentro de estas es que se encuentran arterias, venas, nervios,
vasos linfáticos y los uréteres.
3. Ligamento útero-sacro: poca utilidad desde el punto de vista de sostén, se cree
que su importancia radica en la inervación ya que por aquí pasan muchas
estructuras nerviosas. Une el cuello a S3.
4. Ligamento cardinal o ligamento de Mackleroth: es el que le da mayor sostén al
útero ya que es una condensación de la fascia endopévica, se encuentra en la
base del ligamento ancho y tiene una longitud de unos 3-4 cm. Da sostén a cuello,
vagina y útero.
Irrigación pélvica
Arteria ovárica: rama directa de la aorta.
Arteria iliaca interna (hipogástrica) en tronco anterior y posterior
o
o
Tronco anterior:
 Visceral (van a órganos)
 Uterinas
 Vaginal
 Vesical superior, media e inferior
 Hemorroidal (o rectal) media e inferior
 Parietal
 Glútea inferior
 Pudenda interna
 Obturatriz
Tronco Posterior
 Parietal (todas irrigan la pared, musculatura y sacro)
 Iliolumbar
 Sacrolateral
 Glútea superior
Circulación colateral muy amplia:
o
o
o
Vasos que comunican con aorta: por ejemplo la ovárica que sale de la
aorta se comunica con la uterina (que es rama de la iliaca interna
Vasos que comunican con la iliaca externa.
Vasos que comunican con la femoral.
*Algunos otros ejemplos son: la mesentérica inferior con las hemorroidales, la
lumbar, la sacra media con la sacra lateral.
Notar la arteria ovárica que da una
rama para la trompa (la tubuloovárica) luego sigue como ovárica,
por el otro lado la uterina viene
subiendo y da la rama tubaria de la
arteria uterina. Estas dos se
anastomosan. Esto es uno de los
ejemplos de las tantas uniones en
esta zona.
*Recordar que hay muchas variantes anatómicas
Es importante el tema de la
circulación colateral en casos de
ligadura temporal de arteria
hipogástrica (ya no se hace tanto)
en pacientes con sangrados que no
se logran controlar después de una
cesárea.
Relación del uréter con la pelvis
2 porciones: abdominal y pélvica.
Recibe irrigación de la arteria renal, de la ovárica, de la aorta, y ramas de la iliaca interna
(ya en pelvis).
Ingresa a la pelvis a veces por encima de la iliaca externa a veces por encima de la iliaca
común. Del riñón a la pelvis vienen en línea recta pero entrando a la pelvis hace una
curva y se hace más medial y pasa debajo de la arteria uterina aproximadamente entre
1,5-3 cm del cérvix, por eso se debe tener mucho cuidado porque se puede lesionar el
uréter (es una de las zonas en las que más se lesiona el uréter).
La circulación en la parte abdominal es medial y en la pélvica es lateral. Entonces cuando
en la cirugía se diseca el uréter hay que retraerlo lateralmente porque si no se le quita
toda la circulación.
Drenaje linfático: Muy amplio. Importante para la estadificación de cáncer de vulva,
cuello, ovario o útero. En vulva: los inguinales superficiales y profundo (en cáncer primero
se afectan los superficiales y luego los profundos). En ovarios: los aórticos, iliacos
comunes.
Inervación: importante en dolor pélvico crónico. Principalmente dado por los plexos
hipogástricos superior e inferior. El inferior se divide en 3 grandes plexos:
1. Vesical.
2. Uterovaginal o ganglio de Frankenhauser.
3. Rectal medio.
Desde S1 a S4.
Pared abdominal: La circulación es lateral. La circulación medial es poca. Por eso en
la cirugía si se hace una incisión medial, sangra poco pero dura más en sanar y tiene una
cicatrización defectuosa lo que tiende a hernias. Si se hace una incisión lateral hay más
hemorragia. La fascia profunda le da sostén a las vísceras; si esta fascia se debilita se
producen hernias. Hay sitios que ya vienen con debilidad fisiológica como ombligo, la
zona epigástrica, hipogástrica y las regiones inguinales. Por esta razón la incisión
transversa además de ser más estética se forman menos hernias. La medial (vertical) ya
casi no se utiliza, es casi exclusiva para resección de tumores de gran tamaño. La
transversa es la que más se utiliza en cesáreas y cirugías ginecológicas.
*Dijo que no le iba a dar mucha importancia porque lo íbamos a ver después,
pero esto venía en la transcri vieja por cualquier cosa:
Piso pélvico: Importancia para la estática pélvica. Debilidad o relajación del
diafragma del piso pélvico lleva a prolapsos (vesical, uterino, rectal o total). Si una
paciente tiene una histerectomía puede tener un prolapso de la cúpula vaginal.
1. Área pudenda: triangulo pudendo a nivel de la vulva. La fascia que da el principal
sostén aquí es la fascia de Colles.
2. Triángulo urogenital: da soporte a la uretra y mantiene el ángulo uretrovesical.
Cuando se pierde este ángulo da incontinencia urinaria de esfuerzo (con estornudos, etc).
Aquí tenemos el músculo transverso perineal superficial, y más externamente el músculo
bulbocavernoso y el músculo isquiocavernoso.
3. Diafragma pélvico: extenso. Es el que da el mayor sostén. Se encuentran los
músculos elevadores del ano (pubococcígeo, puborectal e iliococcígeo). Se supone que el
más potente es el puborectal. Tienen una especial importancia en el control de la micción,
defecación y del parto. Además se encuentra el borde del músculo glúteo mayor.