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Anestesia General para
Cirugía Oftálmica
Estudiantes Postgrado
Anestesiología y Reanimación UIS
Anestesia General para Cirugía Oftálmica
Introducción
La cirugía oftálmica es el procedimiento quirúrgico con necesidad de
anestesia más frecuentemente realizado en los países en desarrollo, por
lo que el conocimiento de las técnicas anestésicas es una NECESIDAD.
La población que se somete a éstos procedimientos se encuentra
frecuentemente en los extremos de la vida ó tiene múltiples
comorbilidades, lo que implica que el anestesiólogo conozca las
repercusiones de TODAS las técnicas anestésicas disponibles.
Anestesia General para Cirugía Oftálmica
Objetivos de la Anestesia
Incluyen:
-Aquinesia
-Analgesia satisfactoria
-Mínimo sangrado
-Evitar y/o manejar el reflejo oculocardiaco
-Prevención de la hipertensión ocular
-Prevenir la interacción entre los medicamentos empleados y la
fisiología ocular.
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Objetivos de la Anestesia
SEGURIDAD!!
30% de las demandas por lesiones oculares
relacionadas con la anestesia se asocian con
movimientos oculares durante los procedimientos.
Anestesia General para Cirugía Oftálmica
Indicaciones para AG
-Niños, RM, pacientes con enfermedad psiquiátrica no compensada.
-Lesiones de “ojo abierto” evidentes o sospechadas
-Remoción de bucles esclerales o en ojos con miopías muy altas.
-Claustrofobia, dificultades para la comunicación, enfermedad de
Parkinson, ortopnea.
-Procedimientos prolongados.
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Sin Riesgo??
-Mayor posibilidad de complicaciones asociadas con la vía aérea
-Mayor incidencia de NVPOP
NO SE HA DEMOSTRADO LA SUPERIORIDAD DE ALGUNA TECNICA
ANESTESICA EN TERMINOS DE MORBI – MORTALIDAD.
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Anestesia General
-Vía aérea asegurada
-Estabilidad hemodinámica
-Aquinesia analgesia
-PIO normal constante
-Perdida vítrea, hemorragia coroidal expulsiva
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Anestesia General
-Absorción sistémica de los colirios
-Conjuntiva mucosa nasal
-Ducto nasolacrimal
- Ojo abierto
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Manejo de la Vía Aérea
Pacientes ancianos con comorbilidades (artritis, DM, etc) exige la
disponibilidad de equipos avanzados de manejo de la VA.
Posición del anestesiólogo alejado de la vía aérea: ASEGURARLA.
Ubicar el dispositivo seleccionado de manera que pueda advertirse y
corregirse rápidamente las extubaciones o desconexiones accidentales y
asegurar todas las conexiones.
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Manejo de la Vía Aérea
TOT vs LMA??
LMA ha demostrado seguridad adecuada, con menos respuesta
hemodinámica y evitando el uso de RNM.
IOT incremento de la TA hasta del 23% sobre la basal vs 7% con LMA
LMA ha demostrado ausencia de cambios en la PIO.
IOT produjo aumentos de la PIO de niveles basales de 7,2 +/- 1,4 a 16,8
+/- 5,3.
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Manejo de la Vía Aérea
Atenuación de la respuesta hemodinámica:
-Lidocaína 1-1,5 mg/kg 1 a 2 minutos antes
-Remifentanil 1 mcg/kg 3 a 5 minutos antes
-Clonidina 5 mcg/kg 2 horas antes
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Medicamentos: RNM
Succinilcolina:
-La PIO se incrementa en el primer minuto con un pico de hasta 9
mmHg en los 6 primeros minutos luego de la administración de Sch.
-Explicable por contracciones tónicas de los músculos extraoculares.
-Inhibición del drenaje de HA por el canal de Schlemm.
-Gatos: administración de Sch en trauma ocular sin protrusión del
contenido ocular.
-SOLO si no se logran condiciones de IOT.
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Medicamentos: RNM
RNMND:
-No incrementan PIO.
-No se ha demostrado igual eficacia en obtener condiciones de IOT
comparado con Sch, aún con rocuronio a 4 DE95.
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Medicamentos: RNM
Pretratamientos:
-Precurarización.
-Nifedipino 10 mg SL
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Medicamentos: Gases
Oxido Nitroso:
-No debe usarse en pacientes que reciben aire o gas intraocular.
-Para evitar aumentos de la PIO debe suspenderse 15 a 20 minutos
antes de la inyección de gas.
-Si el paciente requiere reintervención se debe evitar N2O al menos 5
días si recibió aire ó 10 días si recibió gas.
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Medicamentos: Gases
Halogenados:
-Disponibles isofluorane, sevofluorane y desfluorane.
-Disminuyen la PIO con efecto dosis dependiente.
-Desfluorane: Recuperación más rápida. Cuidado con efecto de
activación del SN simpático.
-Sevofluorane: No irrita VA. Perfil cardiovascular predecible sin
activación simpática.
-Agitación de emergencia.
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Medicamentos: Hipnóticos
Propofol:
-Profilaxis NVPOP.
-Atenuación de respuesta hemodinámica a la IOT y disminución de la
PIO (35%)
-Puede producir bradicardia por estímulo vagal y efecto simpaticolítico.
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Medicamentos: Hipnóticos
Tiopental:
-Dosis usuales.
-Disminución de la PIO.
-Precaución con hipotensión post inducción.
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Medicamentos: Hipnóticos
Etomidato:
-Mayor estabilidad cardiovascular.
-La presencia de mioclonías en 10-60% podría incrementar la PIO.
-Mayor incidencia de NVPOP.
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Medicamentos: Hipnóticos
Ketamina:
-Efecto variable sobre la PIO.
-No se recomienda en lesiones penetrantes del globo por índice
elevado de blefaroespasmo y nistagmo.
-Incrementa el riesgo de NVPOP.
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Medicamentos: Opioides
Disminución de la PIO.
Mejoría de la analgesia POP.
Incremento del riesgo de NVPOP.
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Mantenimiento Anestésico
TIVA o General Balanceada.
Mejor rotación de salas y recuperación más rápida con la TIVA.
Menor riesgo de NVPOP con TIVA.
NO DIFERENCIAS EN MORBI – MORTALIDAD.
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Monitoreo
Monitoreo básico.
Monitoreo de RNM: evitar maniobras de Valsalva en la emergencia.
Monitoreo de profundidad anestésica: Evitar despertar intraoperatorio.
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Extubación
Emergencia controlada para evitar maniobras de Valsalva.
Extubación al recuperar respiración espontánea si no está
contraindicado.
Administración de lidocaína 1-1,5 mg/kg antes de la extubación.
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NVPOP
FR de Apfel: femenino, no fumador, antecedente NVPOP y uso de
opioides.
Profilaxis de rutina en pacientes con 2 o más FR.
Cirugía de estrabismo!!
Mejor combinación: dexametasona-ondansetrón.
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Efectos Sistémicos
Medicamentos Oculares
Fenilefrina: Hipertensión grave, arritmias, cefalea, temblor e isquemia
miocárdica.
Adrenalina: Taquiarritmias, contracciones ventriculares prematuras,
angina y ansiedad.
Timolol: bradicardia, hipotensión, exacerbación de asma y miastenia
gravis.
Ecotiofato: Efecto prolongado de Sch o AL tipo éster.
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Efectos Sistémicos
Medicamentos Oculares
Acetilcolina: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de
secreciones.
Ciclopentolato: Desorientación, disartria y convulsiones.
Escopolamina: desorientación, alucinaciones.
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Efectos Sistémicos
Medicamentos Oculares
Acetilcolina: Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, aumento de
secreciones.
Ciclopentolato: Desorientación, disartria y convulsiones.
Escopolamina: desorientación, alucinaciones.
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Cuidados del Ojo en
Anestesia
Ceguera Postoperatoria
•Neuropatía isquémica N. Óptico
•Oclusión de la Arteria Central de la Retina
•Abrasión Corneal
Oculopatía isquémica
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Flujo Ocular Sanguíneo y
Perfusión
•Presión arterial media
•Presión venosa media
•Resistencia al flujo
•Flujo sanguíneo retiniano 170 ml/100gr/minuto
•Flujo sanguíneo coroidal 200 ml/100gr/minuto
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Flujo Ocular Sanguíneo y
Perfusión
Factores que afectan flujo
•PaO2: O2 100% ↓ 60% Flujo
•PaCO2: ↑3% por cada 1 mmHg incremento PaCO2
•TA
•Presión perfusión
Anestesia General para Cirugía Oftálmica
Conclusiones
La selección de la técnica se basa en el paciente, el
conocimiento del anestesiólogo, el procedimiento a realizar
y la adecuada comunicación con el cirujano.
Saber la contraindicaciones de un procedimiento o de un
medicamento es tan, o más importante que saber las
indicaciones del mismo.