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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Guías Europeas de
Hipertensión 2013
Avances del JNC 8
Guías NICE
David Castro Serna,1 Germán Vargas Ayala2
Médico internista, Departamento de Medicina Interna.
Médico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna.
Hospital Ticomán, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
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L
a hipertensión arterial es una enfermedad común y el
principal factor de riesgo de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte
cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente
evidencia de estudios clínicos controlados, con asignación al
azar, que demuestran que el tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios más
representativos están considerados en las principales guías de
hipertensión arterial.
Aquí se expone el análisis de tres guías recientes que, por su repercusión, es necesario conocer en nuestra comunidad para la
atención y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial.
En el año 2011 se dieron a conocer las guías para tratamiento
de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron en el 2013. Hace
poco se presentó un avance de la guía basada en la evidencia
para la atención de adultos con presión arterial elevada (Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure
in Adults, JCN 8) que se publicará en el trascurso del 2014.
Las guías son un instrumento de
formación médica continuada,
actualizan definiciones relacionadas
con el proceso hipertensivo en los
aspectos de evolución y diagnóstico
y facilitan la toma de decisiones
terapéuticas. Su objetivo principal es
ofrecer al clínico la forma práctica y
útil del tratamiento farmacológico
con base en la información científica
nacional e internacional más reciente
y aplicable a la realidad.
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Enseguida se comentan los aspectos más relevantes de estas
guías y su posible aplicación en nuestra sociedad porque su
diseño original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos.
De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guías
Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones:
1) Que el objetivo de reducción de la presión arterial sistólica es de menos de 140 mmHg para pacientes con alto y bajo
riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabéticos y con
enfermedad renal crónica.
En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre
30 y 59 años de edad es una presión arterial diastólica menor
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de 90 mmHg; se comenta que no existe evidencia suficiente para
establecer una meta en la presión arterial sistólica entre estos
grupos etarios, también incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica.
2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran reducir la presión arterial sistólica a niveles de 140-150 mmHg (ESH/
ESC). Para el JNC-8 la meta de la presión arterial para pacientes
hipertensos mayores de 60 años es menos de 150/90 mmHg.
Definición y clasificación
Hipertensión arterial y riesgo
cardiovascular total
En la revisión actual permanece la clasificación en riesgo bajo,
intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al
riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE).
Destaca que en la figura correspondiente se eliminó la columna
de presión arterial normal, y la enfermedad renal crónica estadio 3 se sitúa en el mismo nivel que la diabetes no complicada
y otras lesiones subclínicas de órganos diana.
Los valores de las Guías 2007 siguen vigentes en las de 2013;
esto quizá obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las
mejores metas de control para el paciente. En el caso de la población infantil se remite a un documento ad hoc del 2009. En los
avances del JNC-8 no se propone una clasificación, mientras que
en la NICE corresponde a las Guías europeas 2007. Estas cifras son
las de la presión arterial medida en el consultorio. Cuadro 1
Además, de acuerdo con otros documentos se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria,
obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones
elevadas de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La
evaluación del riesgo cardiovascular total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
Prevalencia de hipertensión arterial
Evaluación al diagnóstico
Entre 30 y 45% de la población general es hipertensa; es decir,
que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de
nuestro país; de ahí la relevancia y la repercusión de esta afección.
Los objetivos de la evaluación diagnóstica del paciente hipertenso no han variado: 1) confirmación del diagnóstico, 2)
identificación de las posibles causas de la hipertensión arterial
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
< 120
<80 *
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión arterial
Grado I
140-159
90-99
Hipertensión arterial
Grado 2
160-179
100-109
Hipertensión arterial
Grado 3
≥ 180
≥ 110
Hipertensión arterial
sistémica aislada
≥ 140
< 90
Adaptado de ESC/ESH 2013. * Valores en mmHg.
La hipertensión arterial sistémica aislada también debe clasificarse
en grados 1, 2 y 3 según el valor de la presión arterial sistólica en los
intervalos indicados.
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Cuadro 1. Clasificación de la hipertensión arterial medida en el consultorio.
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secundaria, 3) evaluación del riesgo cardiovascular, coexistencia de lesiones subclínicas de órganos diana y comorbilidades.
Medición de la presión arterial
En relación con la determinación de la presión arterial en el consultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada
vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en
detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presión arterial
sistólica mayor de 10 mmHg entre ambos brazos y la hipotensión
ortostática como factores pronóstico de riesgo cardiovascular, 3)
la automedición de la presión arterial en consulta como aproximación a las cifras obtenidas con automedición domiciliaria o
monitorización ambulatoria y 4) la recomendación de medir
sistemáticamente la frecuencia cardiaca.
En relación con el empleo de estas técnicas de automedición
domiciliaria y monitorización ambulatoria se actualizan los conocimientos acerca del valor pronóstico de los valores de presión
arterial obtenidos con estas técnicas y, especialmente, de los
diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorización
ambulatoria. La clasificación y definiciones no varían respecto al
documento publicado en 2009 en las guías europeas. Las Guías
NICE recomiendan la automedición domiciliaria y la monitorización ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmHg. A este
respecto, las Guías Europeas tienen indicaciones, aunque más
estrictas, más oportunas y puntuales que las británicas. En las
Guías NICE las técnicas de medición de la presión arterial son un
pilar central para el diagnóstico de hipertensión arterial, mientras que para los europeos la monitorización ambulatoria tiene
un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, porque para ellos la determinación de la tensión
arterial en consulta sigue siendo el método de referencia para
el tamizaje diagnóstico y tratamiento general de la hipertensión
arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC8 no se contemplan estos métodos.
La determinación de la presión arterial central con “esfigmomanómetros no invasivos” aún no cuenta con evidencia
suficiente para considerarla el mejor factor pronóstico de riesgo cardiovascular.
Una serie de factores adicionales, como la variabilidad tensional, el incremento matutino de la presión arterial, la carga
tensional o el índice de rigidez arterial son objeto de investigaSx Cardiometabólico Diabetes
ción experimental sin una clara utilidad en la práctica clínica. Las
evidencias más recientes del valor pronóstico de la hipertensión
arterial clínica aislada (“bata blanca”) y, de manera especial, de
la hipertensión arterial enmascarada, permiten establecer una
serie de recomendaciones terapéuticas importantes.
Con respecto a la anamnesis
Es un apartado con un contenido formal y clínico; los estudios
de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero
constituyen una herramienta de valor trascendental como se
detalla enseguida:
Detección de una lesión asintomática de órgano diana. La lesión
asintomática en un órgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que en lo posible deberán realizarse los estudios
que orienten hacia su detección mediante técnicas adecuadas
porque los resultados que de ellos se derivan también se reconocen como marcadores pronóstico de afectación a órgano
diana o daño subclínico:
Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes más o
menos mayores de 55 años en búsqueda de criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante el índice Sokolow-Lyon.
En las guías previas el criterio era > 3.5 mV y en las guías del
2013 se propone que sea > 1.1 mV. La sobrecarga indica un
peor pronóstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del
ritmo cardiaco, incluida la fibrilación auricular. La detección
temprana de fibrilación auricular facilita la prevención de ictus
con tratamiento anticoagulante.
Ecocardiografía: para definir hipertrofia ventricular izquierda:
índice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m2 en varones y más de 95 g/m2 en mujeres (en la guía anterior 2007: ≥
125 g/m2 en varones y ≥ 110 g/m2 en mujeres). Permanece la
definición de hipertrofia concéntrica: incremento del índice de
masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP)
mayor de 0.42 (en la guía anterior ≥ 0.42) y se introducen nuevos parámetros de disfunción diastólica: velocidad septal de e’
menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e’ menor de 10 cm/s,
volumen de la aurícula izquierda ≥ 34 mL/m2 y presión de llenado ventricular izquierdo: E/e’ ≥ 13.
El tamaño de la AI, clásicamente expresado mediante el diámetro, se sustituye por el volumen AI, un parámetro con mayor
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sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte,
insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico.
Arterias carótidas: su examen con media del grosor de la íntima
media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia
de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los
factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda
del pulso carotídea-femoral es el patrón de referencia para determinar la rigidez aórtica. La relación entre la velocidad de la
onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en
esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor
de 10 m/s a diferencia de la guía 2007 que establecía un valor
menor de 12 m/s.
Índice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores
de 0.9.
Afectación renal: no se marcan diferencias en relación con el
filtrado glomerular estimado pero sí con la microalbuminuria,
donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para
ambos géneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la guía 2007
donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y más
de 31 mg/g para varones.
No hay cambios respecto a la valoración del fondo de ojo ni a
la afectación cerebral y continúan como pilares en la detección
temprana de complicaciones cardiovasculares.
En relación con las guías NICE, además de los estudios sanguíneos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo sólo consideran
al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC
8 no lo menciona.
Despistaje de hipertensión arterial secundaria: aunque sólo un
pequeño porcentaje de casos corresponde a formas de hipertensión arterial secundaria, en la población general representa
un número importante de pacientes hipertensos en términos
absolutos cuando se refiere a pacientes jóvenes.
El despistaje e hipertensión arterial secundaria se basa en la
historia clínica, la exploración física y una determinación analítica básica. Debe sospecharse hipertensión arterial secundaria
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ante: elevación súbita y grave de la presión arterial o empeoramiento brusco de la hipertensión arterial previa, respuesta
pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o desproporción entre la afectación a órganos diana y la duración de la
hipertensión arterial. El diagnóstico de formas secundarias de
hipertensión arterial, especialmente las de causa endocrina,
debería establecerse, de preferencia, en centros de referencia.
Terapéutica. Consideraciones generales: para lograr las metas de
control cada paciente hipertenso es único y requiere ser tratado
de manera personalizada por eso es importante estratificar los
niveles de presión arterial y los riesgos de cada paciente.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
El tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato en
los grados 2 y 3 (niveles de presión arterial sistólica de ± 159
mmHg o de presión arterial diastólica ≥ 99 mmHg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I.
En pacientes con grado 1 de hipertensión, con cifras entre
140-159/90-99 mmHg que sean diabéticos, tengan enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica se
recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero
con evidencia sólo B. El JNC-8 hace la misma consideración en
pacientes de ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o ambas, disminuir la presión arterial sistólica ≥
140 mmHg o la presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, lograr
la meta y mantener la presión arterial sistólica menor a 140
mmHg y la presión arterial diastólica menor a 90 mmHg.
Para pacientes menores de 60 años de edad el JNC-8 recomienda el inicio de tratamiento farmacológico con presión arterial
diastólica ≥ 90 mmHg; la meta la establece en menos de 90
mmHg para pacientes entre 29 y 30 años de edad, nivel de
recomendación A. Para edades de 18 a 29 años sólo como opinión de experto con grado E mientras que para la población en
general de menores de 60 años el inicio del tratamiento será
cuando la presión arterial sistólica sea ≥ 140 mmHg sobre la
opinión del experto grado B.
En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado por primera vez se considera el tratamiento farmacológico
(clase IIa, nivel B) sólo si las cifras de presión arterial son persistentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas
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no farmacológicas, o cuando esto se confirme con monitorización ambulatoria o automedición domiciliaria.
Guías ESH/ESC 2013. En ancianos propone iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica es ± ≥ 160 mmHg (I A). Con
valores de presión arterial sistólica de 140-159 mmHg la clase
de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el
nivel de evidencia es C. También es novedoso.
Para pacientes hipertensos mayores de 60 años de edad la
JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacológico para
disminuir la presión arterial sistólica a menos de 150 mmHg
y la presión arterial diastólica a menos de 90 mmHg para
mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de
recomendación alto grado A. La disminución de la presión arterial a menos de 140/90 mmHg en este grupo etario no ha
reportado ventajas y se han observado más efectos adversos.
En el paciente con presión arterial normal-alta (130-139/85-89
mmHg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha
recomendado el inicio del tratamiento farmacológico.
Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en la clásica figura en cuadrículas
de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del
tratamiento y la rapidez de aquél. Cuadro 2
Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensión arterial según la
estratificación de la hipertensión arterial y los factores de riesgo
Otros factores de
riesgo, daño orgánico
asintomático o
enfermedad
Presión arterial (mmHg)
Normal alta
PAS 130-139
o PAD 85-95
HTA de grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA de grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-108
HTA de grado 3
PAS 160 ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sin otros factores de
riesgo
 No intervenir en la
presión arterial
 Cambios en el estilo
de vida durante
varios meses
 Después añadir
tratamiento para
la presión arterial y
llegar a menos de
140/90 mmHg
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90
1-2 factores de riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir en la
presión arterial
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
≥ 3 factores de riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
Daño orgánico, ERC
de grado 3 o diabetes
mellitus
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con una meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
EVC sintomática, ERC
de grado ≥ 4 o daño
orgánico/factores de
riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90
Tomado de las guías ESC/ESH 2013.
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Objetivos de la reducción de la presión
arterial
Previo a la publicación de las ESH/ESC 2013, las metas eran de
reducción a valores menores a 140/90 mmHg en hipertensos con
riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmHg en pacientes
con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crónica o
enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo
propuesto simplifica a cifras de tensión arterial menores a 140/90
mmHg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que
soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos
con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse
reducciones a cifras menores a 130/80 mmHg. Las estrictas recomendaciones de las guías previas, basadas sólo en opiniones de
expertos, han desaparecido. Así se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer clínico cotidiano.
La recomendación más firme, nivel de evidencia IA, es que en los
diabéticos la meta de presión arterial sistólica debe ser menor de
140 mmHg.
También es una recomendación IA que en ancianos menores de
80 años, con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, el objetivo de
reducción se establezca entre 140-150 mmHg.
La Guía 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio
del tratamiento y aminora el nivel de reducción de éstas. En
individuos mayores de 80 años de edad los objetivos son similares siempre que el estado físico y mental sea aceptable. En los
ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y
adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de
80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de presión arterial sistólica menores a 140 mmHg (IIb C).
El objetivo universal de presión arterial diastólica menor a 90
mmHg excluye a los diabéticos, en quienes debe ser menor a 85
mmHg (IA) e, incluso, 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios
HOT y UKPDS).
La recomendación para una reducción “sólo” a menos de 140/90
mmHg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular
o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignación
al azar para este tema específico los resultados disponibles en
enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metanálisis enfocado a enfermedad renal crónica fracasó en el intento
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de verificar mayor beneficio con cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmHg. Sólo en los casos de proteinuria ≥ 0.5 g/24
horas podría considerarse un objetivo de reducción de los niveles
de TA a menos de 130/80 mmHg (IIb B).
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Las recomendaciones universales (restricción de sal y de alcohol,
dieta mediterránea o dieta DASH, reducción de peso y del perímetro abdominal, ejercicio físico y cese del tabaco) se consideran
en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia
A. En ningún otro epígrafe de la Guía se alcanza un grado tan
uniformemente alto. Las medidas no farmacológicas son tan
importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmacológica pues está demostrado que con el apego estricto a la dieta
(como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/día) y el ejercicio se
pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacológicos.
Recomendación en los tres documentos
Aún sin la evidencia clínica suficiente para una recomendación
firme en relación con el consumo de café y los niveles de presión
arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para promover el cese del hábito de fumar sólo son eficaces en 20-30%
de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insistiendo en el abandono de este hábito.
En relación con el consumo de alcohol debe aconsejarse al paciente hipertenso que reduzca su consumo a un máximo de 20
a 30 g/día para el hombre y de 25 a 20 g/día para la mujer. El
consumo máximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de
etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante
no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, magnesio, potasio para disminuir las cifras de tensión arterial porque
no ofrece ningún beneficio pero sí una alta posibilidad de condicionar un desajuste electrolítico. Lo que sí es válido y vigente
es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y
lácteos descremados. Reducción de peso a un IMC de 15 y circunferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de
88 cm para mujeres, la actividad física regular recomendada es
de tipo dinámico 30 minutos diarios durante 5 o 7 días a la semana; en el paciente hipertenso esto reduce de 6.9-4.9 mmHg. Estos
conceptos están considerados en los tres documentos.
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su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente
de tercer o cuarto escalón y en el paciente cirrótico con síndrome de hipertensión portal.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de los fármacos antihipertensivos
Se mantiene la consideración de que sólo hay cinco grupos
farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del
tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida),
betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y
los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un
nivel I A. El sexto grupo, que incluye “otros” en ESH/ESC 2013,
contempla una diversidad de fármacos.
Los betabloqueadores
En los años 2003 y 2007 y en la reevaluación de 2009 del ESC/
ESH se explican las razones por las que se mantenían los betabloqueadores como una posible opción para el tratamiento
antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia
era bajo, aunque en un metanálisis fueron inferiores a otros tipos
de fármacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores
de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro
análisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores
es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir complicaciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto
agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloqueadores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad
para reducir la presión arterial sistólica central y la presión de la
onda del pulso. NICE sólo considera la indicación de estos fármacos cuando los IECA o los ARAII están contraindicados, no se
toleran, existe evidencia de incremento en el tono simpático o
en mujeres en edad fértil. Mientras que el avance del 2014 del
JNC-8 no considera la indicación de este grupo de fármacos. Lo
que sí es una verdad es que los perfiles metabólicos de nebivolol
y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol.
En los tres documentos se considera la prescripción de diuréticos tiazídicos, a pesar de que aún no se dispone de la evidencia
suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos
efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los
estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con
asignación al azar con el bloqueador de la aldosterona o la espironolactona para el control de pacientes hipertensos porque
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La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar,
aun a pesar de que existen metanálisis que señalan que los IECA
son inferiores a los ARAII en la prevención del ictus, pero estos
últimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de miocardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/
ESH, en NICE también los consideran fármacos de primera línea,
casi siempre en combinación con bloqueadores de los canales del
calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II.
Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no están indicados.
Su eficacia para reducir la presión arterial está documentada pero
los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se
han observado mayor cantidad de eventos adversos.
En relación con los bloqueadores de los canales del calcio existen
dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias originadas por este grupo de fármacos; se han despejado en relación
con la prevención del ictus. Parecen ser discretamente mejores
que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en
la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más
estable de la presión arterial. Incluso, se observa una disminución
de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo.
Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes en los
que se requieren combinaciones múltiples.
También se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de
la presión arterial per se. Las diferencias en los resultados entre
unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden
ser preferibles en padecimientos específicos o con base en su mayor efectividad en reparar la lesión de órgano diana (IIa C). Todas
las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contraindicaciones. Las tablas que señalan el fármaco preferible en las
distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se
suporponen con las expuestas en la Guía de 2007.
En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, incluidos los diabéticos, se recomienda iniciar el tratamiento
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farmacológico con diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los
canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomendación moderado, grado B.
bidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio
ONTARGET, incluida la combinación de estos con aliskirén según el estudio ALTITUDE (Clase III A).
Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con
diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico
con un diurético tiazídico o BCC. Nivel de recomendación moderado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de
recomendación bajo o débil (Grado C).
Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, preferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en
ensayos terapéuticos o que hayan demostrado mayor efecto
antihipertensivo (IIa C). Llama la atención que se aconseja la
combinación de betabloqueadores con diuréticos, aunque con
la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva
aparición. La combinación de betabloqueadores con el resto de
antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores.
Para el JNC-8, en pacientes hipertensos ≥ 18 años de edad con
enfermedad renal crónica, inicial o tardía, el tratamiento antihipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el daño
renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal
crónica con hipertensión, independientemente de la raza y su
control diabético. Nivel de recomendación moderado (Grado B).
Monoterapia y combinaciones
terapéuticas
Se corrobora el principio de que la combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que la
monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tratamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse
en pacientes con presión arterial basal muy alta o con riesgo
cardiovascular elevado (IIa C).
Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presión arterial es lograr
las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamiento deberá incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar
otro de alguna de las clases recomendadas. Deberá continuarse la
evaluación de la presión arterial y ajustar el régimen de tratamiento hasta que la meta de presión arterial se alcance. Si no se alcanza
la meta con dos fármacos deberá agregarse otro más. Si la meta de
presión arterial no puede alcanzarse sólo con los medicamentos
mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicación o la
necesidad de administrarse más de tres medicamentos para alcanzar
la meta de control, se deberá recurrir a otra clase de fármacos no recomendadas antes. Opinión de expertos Grado E.
Combinaciones terapéuticas
preferenciales
Se resumen en el hexágono que, a diferencia de la Guía ESH/
ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinación de inhiSx Cardiometabólico Diabetes
La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA
con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurético (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad
es la más utilizada por sus aparentes mejores efectividad y
seguridad, no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.
Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido
Confirman su beneficio con la aparición de nuevos estudios y
nuevas combinaciones. Expresa que podría ser recomendable
(IIb B) porque reduce el número de comprimidos diarios y mejora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos;
además son más económicas.
Estrategias de tratamiento en situaciones
especiales
En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones
especiales, contempladas en la guía 2007, incorporan modificaciones, sobre todo en la meta terapéutica, plasmadas en el
documento de Reevaluación 2009. También incorpora nuevas
situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones
de tratamiento en la práctica clínica, como la hipertensión arterial de bata blanca, la hipertensión arterial enmascarada, en
el paciente joven, el síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como
el tratamiento de la hipertensión arterial en la fase aguda del
ictus, o el de la elevación de la presión arterial en el contexto
de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen
los aspectos más relevantes de esta nueva edición de la guía.
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Hipertensión arterial de bata blanca
información es más escasa en los de segunda y tercera
generaciones.
La evidencia en favor del tratamiento farmacológico de la
hipertensión arterial grado 1 es escasa, pero lo es aún más
para sujetos con hipertensión arterial de bata blanca. Estos
pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, y algunos lesión a órganos diana:
por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede
indicarse el tratamiento farmacológico de la presión arterial
conjuntamente con los cambios en el estilo de vida (IIb, C).
Hipertensión enmascarada
Cuando en la práctica clínica se identifica esta situación debe
considerarse el tratamiento farmacológico junto con los
cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al
observado en sujetos con hipertensión arterial clínica (IIa, C).
Ancianos
Existe la evidencia clínica suficiente para tratar a los pacientes
ancianos con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y lograr una
meta terapéutica entre 140 y 150 mmHg en los ancianos mayores de 80 años (recomendación II, nivel de evidencia B), mientras
que en los ancianos de menos de 80 años la meta terapéutica es
la presión arterial sistólica menor de 140 mmHg ( IIb, C).
Jóvenes
No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte
evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta población, lo que requeriría ensayos clínicos muy costosos, difíciles
de llevar a la práctica. A pesar de ello se considera prudente,
sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir
la presión arterial a menos de 140/90 mmHg. Un subgrupo de
jóvenes con hipertensión arterial sistólica aislada puede tener
una presión arterial sistólica central normal y deberían ser seguidos sólo con cambios en el estilo de vida.
lEl efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no
se recomienda para prevención primaria o secundaria de
enfermedad cardiovascular (III, A).
lEmbarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero
sí recordar que está contraindicado el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos
teratogénicos. La hipertensión arterial durante el embarazo debe tratarse, cuando es severa (presión arterial >
160/110 mmHg) (I, C). El tratamiento puede considerarse cuando la presión arterial es persistentemente elevada
por encima de 150/95 mmHg. En las mujeres con presión
arterial mayor de 140/90 mmHg e hipertensión arterial
gestacional, lesión de órganos diana subclínica o síntomas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los fármacos
de elección son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino
de acción prolongada. En caso de urgencia hipertensiva
(preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato
de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B)
Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento
del riesgo de hipertensión arterial y esto incrementa el riesgo
de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboembólicos a los 5-15 años de seguimiento. NICE contempla este
aspecto en www.nice.org.uk/guidance/cg107 y el avance JNC
8 no lo refiere.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Mujeres
La relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño,
hipertensión arterial y riesgo cardiovascular es una causa frecuente de hipertensión arterial resistente. El tratamiento de los
pacientes con este síndrome sólo logra una ligera reducción
de la presión arterial. Los fármacos recomendados son los que
mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su
comorbilidades, también se recomienda el bloqueo del sistema
renina angiotesina.
En este apartado se contemplan diversos aspectos:
Diabetes mellitus
lEl efecto de los anovulatorios orales en la presión arterial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la
En los pacientes diabéticos aparentemente normotensos es
común encontrar hipertensión enmascarada; en ellos es útil
Sx Cardiometabólico Diabetes
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el registro ambulatorio de 24 horas de la tensión arterial. Es una
recomendación absoluta iniciar el tratamiento farmacológico en
pacientes con diabetes mellitus y presión arterial sistólica ≥ 160
mmHg, aunque también es recomendable iniciar el tratamiento con cifras ≥ 140 mmHg. El objetivo es lograr que la presión
arterial sistólica sea menor de 140 mmHg y diastólica menor de
85 mmHg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son
los idóneos, aunque puede indicarse cualquier fármaco, siempre
tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A).
Nefropatía diabética y no diabética
Especial atención requiere este rubro en virtud de la alta prevalencia de la nefropatía y porque quienes la padecen son
pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son más
estrictas: menos de 140/90 mmHg (IIa,B). Cuando la proteinuria es franca debe contemplarse el descenso aún mayor a
menos de 130 mmHg de presión arterial sistólica (IIb,B). Aunque en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema
renina angiotensina para nefroprotección ya no es recomendable la prescripción de dos inhibidores del sistema renina
angiotensina (III,A).
Enfermedad cerebrovascular
El tratamiento de la presión arterial durante la fase aguda del
ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013
es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la guía
reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/
American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print).
En los casos de ictus previo o accidente isquémico transitorio
no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presión
arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmHg
de presión arterial sistólica; la meta terapéutica es reducir la
presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg (IIa,B).
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un estado prediabético, por lo que
elegir un fármaco es importante para mejorar la sensibilidad
a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben tenerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los
diuréticos tiazídicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tratamiento con cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg y el
objetivo es ≤ 140/90 mmHg (1B).
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Enfermedad cardiaca
La meta es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140
mmHg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomiendan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en
los síntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con
ICC o con disfunción del ventrículo izquierdo los diuréticos, los
betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona
son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los fármacos que
han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B).
Hipertensión arterial resistente
En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la
evidencia acumulada en los últimos años: es importante confirmar
que se trata de hipertensión arterial resistente verdadera, conseguir un buen seguimiento de los cambios en el estilo de vida y del
correcto apego a la medicación antihipertensiva. Se contempla
la prescripción de antagonistas de los receptores de aldosterona:
espironolactona a dosis bajas de 25-50 mg al día, o amilorida o
doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no
conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial puede
considerarse la indicación (por personas expertas) de la denervación renal (IIb,C) o estimulación de barorreceptores.
Tratamiento de los factores de riesgo
asociados
En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en
prevención secundaria, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas con el propósito de reducir el colesterol-LDL
a menos de 115 mg/dL (IA). En relación con la aspirina debe
considerarse su indicacón en pacientes con disminución de la
función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras
tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guías, en pacientes hipertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y
entre 7.5-8% en ancianos frágiles (IIaC).
Seguimiento
En la fase más inicial del tratamiento, con objeto de titular las
dosis de los fármacos y atender a sus posibles efectos adversos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4
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semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la presión arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses.
que se mueve por las evidencias científicas. En resumen, las
cuestiones pendientes son las siguientes:
Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de
las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual
todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el
tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada)
con objeto de evitar la inercia clínica. La variabilidad tensional
entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el
riesgo cardiovascular.
1) ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado?
2) ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de
presión arterial sistólica entre 140-160 mmHg?
3) ¿Hay que tratar a los pacientes con hipertensión arterial
de bata blanca?
4) En la toma de decisiones terapéuticas ¿hay diferencias
entre este tipo de pacientes?
5) ¿En qué pacientes con presión arterial normal alta hay
que indicar tratamiento farmacológico?
6) ¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional
(con mayor protección cardiovascular, además de la seguridad que ofrecen) en diferentes áreas geográficas o
situaciones clínicas diversas?
7) ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de
la presión arterial tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y sus efectos adversos, reducción de
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las
determinaciones que se obtienen en la consulta?
8) ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la presión arterial?
9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular ¿los objetivos
de control tensional han de ser más o menos estrictos?
10) ¿Cuál es el papel de la presión arterial central?
11) ¿Qué ventajas aportan los procedimientos invasivos para
tratar la hipertensión arterial resistente (como la denervación renal) sobre el control tensional a largo plazo y el
riesgo cardiovascular?
11) ¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por
el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana? ¿Y cuál de ellas tiene más valor?
12) ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de
vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares?
13) La disminución de la variabilidad tensional de 24 h ¿añade algo en la protección cardiovascular del hipertenso?
14) La reducción de la presión arterial en la hipertensión arterial resistente ¿disminuye el riesgo cardiovascular?
Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de
las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia
ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos
son más consistentes en el primer caso, la determinación del
filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipídico conforman el
paquete mínimo de exámenes periódicos.
Mejoría del control de la hipertensión
arterial
Las diferencias importantes entre el alto grado de control
tensional en los ensayos clínicos y el observado en la práctica
clínica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia
clínica del médico, 2) el incumplimiento terapéutico por parte
de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sanitario. ESH/ESC 2013
Mejoría de la hipertensión arterial
En un enfoque más amplio destaca el papel del trabajo en
equipo y de las nuevas tecnologías de la comunicación, entre
las que destaca la telemonitorización de la presión arterial o la
compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro electrónico de la historia clínica del paciente hipertenso.
Cuestiones no resueltas y necesidad de
futuros ensayos clínicos
Este apartado es especialmente importante en una sociedad
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Es innegable que las guías que aquí se analizan,
al igual que el resto que no se integraron en este documento,
constituyen una herramienta invaluable para la detección, prevención
y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. Son un instrumento
de educación médica continuada que facilita la toma de decisiones
terapéuticas porque las guías están sustentadas en la evidencia
clínica más actualizada de los grandes estudios clínicos. Nuestras
guías mexicanas guardan importante concordancia con las tres guías
mencionadas y que muy seguramente en un tiempo cercano
serán actualizadas en relación con las descritas.
El conocimiento actual de la hipertensión arterial es vasto pero
hoy por hoy no todo está escrito.
Bibliografía consultada
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti
A, Böhm M, et al. 2013 ESH/
ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial
hypertension of the Europe-
Sx Cardiometabólico Diabetes
an Society of Hypertension
(ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC).
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2. Paul A. James, MD; Suzanne
Oparil, MD; Barry L. Carter,
PharmD; William C. Cushman,
MD; et al. Special Communication. 2014 Evidence-Based
Guideline for the Manage-
VOL. ment of High Blood Pressure in
Adults Report From the Panel
Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/
jama.2013.284427 Published
online December 18, 2013.
Copyright 2013 American
Medical Association. All rights
reserved.
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