Download MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

AVANCES EN NEONATOLOGIA Y CIRUGIA NEONATAL
EL RECIEN NACIDO PREMATURO
MONITOREO INVASIVO Y NO
INVASIVO DEL PACIENTE
CRITICO
MARIRRUZ LOPEZ
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

El paciente crítico se
encuentra a menudo en un
ambiente clínico y
fisiológico cambiante.

La selección e
interpretación de los
parámetros a monitorizar,
son de utilidad solamente
cuando van asociados a un
razonamiento clínico de la
condición del paciente,
basado en los elementos de
la historia clínica, examen
físico y otros auxiliares
diagnósticos.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
 Es
fundamental
comprender que
los monitores no
son terapéuticos y
que jamás deben
separar al clínico
del lado del
paciente.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITORIZACION






Actitud ante el paciente.
Esencia de la atención en UCI.
Con o sin instrumentos.
Actitud pro activa - decisiones oportunas.
La instrumentación enriquece la
observación, no la suple.
El monitoreo nunca es terapéutico.
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES !!!!
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVOS

Conocer de una manera objetiva y constante el estado
hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas
y ver la tendencia de las variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para
prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar
con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que
indique empeoramiento del cuadro
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OBJETIVOS

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios
fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.
Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o
modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y
pronóstico, según las determinadas variables y la
tendencia de las mismas.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOR IDEAL

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
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
Precisión.
Confiabilidad.
Seguridad.
Sensibilidad.
Facilidad de operación.
Especificidad.
Menor invasividad.
Facilidad de
mantenimiento.

Velocidad de respuesta.
 Cómodo y seguro para el
paciente.
 Bajo costo.
 Exhibición continua de
datos.
 Utilidad clínica respecto al
diagnóstico, evolución y
respuesta a la terapia y
pronóstico.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
INDICACIONES DE MONITOREO
Estados de bajo débito.

Hipovolemia: deshidratación,
hemorragia, quemaduras, trauma.

Shock: Séptico, cardiogénico,
neurogénico, distributivo o
anafiláctico.

Alteraciones de la función
cardíaca: I.C.C., miocardiopatías.
Pacientes en riesgo de desarrollar
bajo débito.

Pacientes con antecedentes
cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a cirugía mayor.

Cirugía cardíaca.

Cirugía abdominal mayor.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

La elección del
monitoreo
hemodinámico va a
depender de la
condición del paciente,
se justifica que éste sea
invasivo cuando va a
servir para cambiar
conductas de manejo,
dado su alto costo y
riesgos potenciales que
puede traer para el
paciente
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
EVALUACION A TODO PACIENTE








Nivel de conciencia.
Frecuencia Cardíaca.
Gradiente de Temperatura (diferencia
mayor o igual a 2 grados).
Llenado capilar.
Pulsos.
Presión arterial.
Oximetría de pulso.
Gasto Urinario.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PACIENTES SELECCIONADOS





Presión venosa
central.
Presión de arteria
pulmonar.
Presión por
oclusión de arteria
pulmonar.
Gasto Cardiaco.
Presión de
aurícula izquierda.





Saturación venosa
mixta.
Entrega de Oxígeno.
Consumo de Oxígeno.
Lactato arterial.
Presión de perfusión
cerebral.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
VALORACION DE VARIABLES

Perfusión Periférica  Perfusión Central
 Temperatura.
 Pulso.
 Llenado Capilar.
 Frecuencia
cardíaca.
 Color de la piel.
 Presión arterial.
 Diuresis.
 Presión venosa
central.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
FRECUENCIA DE EVALUACION

Paciente inestable.

Paciente estable.

Transporte.
JIMMY, HABLAME
POR FAVOR
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PULSO

Evaluar características:
 Frecuencia.
 Amplitud.
 Ritmo.
 Simetría.

Condiciones patológicas afectarán sus
características.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA

Idealmente debe mantenerse en límites
normales.

Hipertermia o hipotermia pueden
desencadenar alteraciones orgánicas
importantes.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA

Hipertermia
 Mayor consumo de O2.
 Mayor pérdida insensible.
 Mayor consumo calórico.
 Mayor producción de CO2.
 Mayor frecuencia cardíaca.
 Vasodilatación periférica.
 Vasoconstricción pulmonar.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
TEMPERATURA

Gradiente Central – Periférica

Temperatura rectal vs Temperatura de extremidades.

Valor menor o igual a 2 °C.

Valores mayores sugieren mala perfusión periférica /
bajo gasto cardiaco.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
GASTO URINARIO

Depende de la tasa de filtración glomerular.

Altamente sensible a la redistribución del flujo
sistémico.

Ofrece una idea directa de Perfusión.

El valor debe ser mayor de 1 ml/kg/hr.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PRESION ARTERIAL

Depende de la Resistencia Vascular Periférica y
del Gasto Cardiaco.

Metodo:
 Insuflación.

La detección depende de la habilidad del
operador y condiciones del paciente.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
PRESION ARTERIAL - METODOS

Manual:
 Auscultación.
 Palpación.

Instrumental:
 Oscilación.
 Doppler.

Considerar las condiciones en que se toma la medida.

Invasiva.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
EL ELECTROCARDIOGRAMA

Registra la actividad eléctrica
del corazón.

Permite un registro continuo
con los monitores modernos.

Bien programados alertan de
arritmias, cambios extremos
de la frecuencia cardiaca.

Los equipos modernos
permiten interpretar las
anomalías del trazado.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OXIMETRIA DE PULSO

Util en pacientes bien
perfundidos, normotérmicos.

Detecta cambios en la
oxigenación precozmente.

Dos emisores de luz:
 Luz en el rango del color rojo.
 Luz infrarroja.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
OXIMETRIA DE PULSO



No requiere calibración
Altamente confiable entre 70 – 100%
Ubicaciones múltiples
• Sobreestima valores en
presencia de metaHb, y
carboxiHb
• Distorcinado por luz intensa
(fototerapia), movimiento
• No funciona si hay mala
perfusión
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
RADIOGRAFIA
METODOS NO INVASIVOS DE MEDICION
DE LA FUNCION CARDIACA
•ECOGRAFIA
TRANSTORACICA.
•ECOGRAFIA
TRANSESOFAGICA CON O
SIN DOPLER.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
ECOCARDIOGRAFIA

Permite evaluar anatómica y
funcionalmente al corazón.

Da información instantánea
de contractilidad,
cortocircuitos o flujo
sanguíneo de problemas
extracardiacos.

Muy importante en la
evaluación post operatoria
cardíaca.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
ECOCARDIOGRAFIA

Modo M
 Mide la cámara cardiaca.
 Grosor ventricular.
 Desplazamiento de las válvulas.

Modo bidimensional



Imágenes con gran precisión.
Detecta malfomaciones.
Doppler
 Mide la dirección y velocidad del flujo sanguíneo.
 Mejora el diagnóstico de cardiopatías.
 Es complementaria.
Doppler Transesofágico
Tipos de Onda según la ubicación de la sonda
Señal de la arteria pulmonar
- Posición demasiado alta de la
sonda
- Es necesario introducirla más
Señal intracardiaca
- Profundidad correcta de la sonda
- Es necesario rotarla
Señal venosa
- Profundidad correcta de la sonda
- Es necesario rotarla
Señal del tronco celíaco
- Posición demasiado baja de la
sonda
COMPONENTES DO2
Entrega de Oxígeno
Gasto Cardíaco
FC
Contenido arterial de oxígeno
VE
Hb
Pre Carga Post Carga Inotropismo
Saturación Oxígeno disuelto
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA
CENTRAL

Los catéteres de presión venosa central son
usados para medir la presión de llenado del
corazón derecho y permiten evaluar el volumen
intravascular y función ventricular derecha.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA PRESION VENOSA
CENTRAL

La inserción de un catéter central se encuentra
indicado en todo niño, independientemente del
tamaño, cuando los beneficios asociados con un
monitoreo hemodinámico adecuado superan los
riesgos potenciales.

Esta canulación tiene un éxito entre el 74 al 97%
en los diferentes grupos, encontrándose que la
técnica es más difícil en los menores de 5kg.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
INDICACIONES

Acceso venoso periférico inadecuado.
 Necesidad de monitoreo de la presión venosa. por
ejemplo: estados que no responden con rapidez a las
cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choque
hemorrágico, traumatismo craneano severo etc.
 Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó
esclerosantes.
 Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso.
 Situaciones que requieren sostén respiratorio
mecánico avanzado.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
Contraindicaciones:

La técnica esta contraindicada en
pacientes con síndrome de vena cava
superior, cirugía previa y tumores de
cuello.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Muchos factores influyen en los valores de la
PVC: el volumen sanguíneo, el tono vascular,
el funcionamiento cardíaco, aumentos en la
presión intratorácica o intraabdominal y
terapia vasopresora.

Por esto no se puede estimar directamente el
volumen sanguíneo a partir del valor de la
PVC, sino tener en cuenta e ir descartando
los otros factores.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Los rangos normales descritos de PVC son:
 Baja: < 5 cm de agua
 Normal: entre 5 y 12 cm de agua
 Alta: > 12 cm de agua

En niños críticamente enfermos, que reciben
ventilación mecánica o requieren cargas de
líquidos endovenosos para mantener la PA,
se pueden desarrollar PVC de 20 cm de agua
o más.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Valores bajos de PVC reflejan presión baja
en la aurícula derecha, por disminución del
retorno venoso al corazón derecho o por
algunas formas de choque distributivo
(séptico, anafilactoide o neurogénico).

También pueden resultar lecturas de presión
bajas debido a obstrucción del sistema por
coágulos de sangre, burbujas de aire o por
contacto con la pared del vaso sanguíneo.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Los valores altos pueden indicar
descompensación cardíaca en pacientes
normovolémicos o sobrehidratación con
estado cardíaco normal.

La tos y la ventilación con presión positiva
aumentan la presión intratorácica y
falsamente la PVC.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO

Las complicaciones más frecuentes durante
el manejo de catéteres centrales pueden ser,
durante el acceso vascular: hemorragia y
pneumotórax; al ingresar a cavidades
cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de
émbolos.

Se debe tener mucha precaución con la
presencia de cortocircuitos de izquierda a
derecha, para evitar los émbolos pulmonares,
sistémicos o cerebrales.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

El catéter de Swan Ganz introducido en 1970
permite el monitoreo continuo de la presión
de la arteria pulmonar.

La presión en cuña pulmonar monitorea
indirectamente la presión de llenado del
corazón izquierdo ( presión diastólica final del
ventrículo izquierdo)
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

Los catéteres de arteria pulmonar son
raramente ubicados en el paciente pediátrico.

Su mayor uso es en el pacientes con
enfermedad cardiaca congénita durante y
después de cirugía cardiaca para proveer
información acerca de la presión de cámaras
y resistencias vasculares.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

En cirugía cardiaca el uso de este monitoreo
es más frecuente que se haga bajo
colocación directa en la arteria pulmonar
(transtoráxico), se insertan a través del tracto
de salida ventricular derecho en el
infundibulo del VD para pasar luego a la AP ó
se reubica el catéter venoso central,
colocándolo dentro de la arteria pulmonar.
ejemplo: en la cirugía de Glenn.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
Tiene su utilidad en los pacientes con
 Hipertensión pulmonar severa.
 Disfunción ventricular izquierda
descompensada.
 Shock que no responde a volumen de
resucitación.
 Falla respiratoria severa que requiere PEEP.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR
Contraindicaciones:
 En estenosis valvular tricuspídea o pulmonar.
 Presencia de masa ventricular o atrial derecha.
 Tetralogía de Fallot, el tracto de salida del ventrículo
derecho es sensible, y un CAP puede inducir
episodio de hipercianosis debido a espasmo
infundibular.
 Son contraindicaciones relativas: colocación de
marcapaso reciente , y paciente con coagulopatía.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA ARTERIA PULMONAR

En condiciones normales la presión en cuña
o presión media de la aurícula izquierda es 2
a 3 mm Hg mayor que la presión en la
aurícula derecha o PVC.

También se correlaciona estrechamente con
la presión de llenado del ventrículo izquierdo
mientras no exista estenosis significante de
la válvula mitral o aumento de la resistencia
vascular pulmonar.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:

Los catéteres para el monitoreo de la
aurícula izquierda son insertados por los
cirujanos al final de la cirugía , pueden
insertarse directamente en la orejuela de la
auricula izquierda a fin de monitorear las
presiones de llenado del ventrículo izquierdo
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITOREO DE LA AURÍCULA IZQUIERDA:

Se debe tener cuidado en su uso, desde que el
catéter esta en el lado izquierdo del corazón y hay el
riesgo de embolización sistémica distal de coágulos
o aire a vasos cerebrales, miocárdicos y renales.

Por ello solo debe infundirse a través de ellas
solución heparinizada. Si no es posible aspirar
sangre libremente el catéter debe ser removido en
lugar de inyectar una solución de lavado.

El riesgo de sangrado y taponamiento cardiaco esta
presente cuando son removidos.
MONITOREO INVASIVO Y NO INVASIVO DEL PACIENTE CRITICO
MONITORIZACION
ACTITUD
ANTICIPACION
ACCION OPORTUNA
GRACIAS