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La hemostasia consiste en una serie de
mecanismos
destinados a detener la pérdida de
sangre de los vasos sanguíneos dañados. La
hemostasia tiene tres pasos principales:
1. Vasoconstricción
2. Adherencia o activación plaquetaria,
3. Formación de fibrina.
Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo
dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico.
Luego las plaquetas se adhieren al colágeno
vascular, se agregan unas a otras y forman un
coágulo de fibrina.
La respuesta inmediata luego de
la injuria endotelial es la
vasoconstricción.
Proceso de desintegración
o lisis del coágulo de fibrina
por acción de la plasmina.
Depende del activador
tisular del plasminógeno
(t-PA).
Los fármacos fibrinolíticos
aceleran el proceso endógeno
de fibrinolisis efecto tiempo
dependiente.
•Proceso patológico por el cual se ocluye
la luz del vaso sanguíneo.
• Trombos arteriales: predominan los
agregados de plaquetas que predisponen
a IAM, y ACV.
• Trombos venosos: predominan las colas
de fibrina unidas a la masa del trombo y
se pueden generar embolias. TEP, TVP.
•La trombosis es el proceso patológico donde la
sangre pasa de su estado líquido a solido pero
lo hace en el momento, lugar y tiempo
equivocados.
•En Estados Unidos cada año se afectan
4.000.000 de personas por trombosis, el 50%
fallecen por sus complicaciones.
•Los trombos venosos se originan en las
cúspides de las válvulas de las venas profundas
de la pantorrilla o en los senos venosos
musculares, desde donde son desencadenados
por la estasis.
•Los eventos venosos se asocian a embarazo,
cirugía, trauma, cáncer, inmovilidad, sepsis,
insuficiencia cardiaca, obesidad, síndrome
nefrótico, insuficiencia venosa y al uso de
anticonceptivos orales.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis
venosa
Inhibidores de
Tromboxanos
Reducen la formación
de TXA2 por inhibir
la COX-1 plaquetaria.
El prototipo es el
ASA 100mg.
Uso principal:
profilaxis primaria del
IAM y del ACV.
Toxicidad
principalmente
Gástrica por
hemorragia de TGI.
Inhibidores de ADP
inhiben en forma
selectiva la unión del
fibrinógeno al
receptor plaquetario
IIB/IIIA, inducida por
el ADP.
Usos: prevención
secundaria de ACV
e IAM, reducción
de complicaciones
en pacientes con
angioplastia
coronaria- stent.
Inhibidores de la
Glicoproteína IIb/IIIa
IV en pacientes
con angioplastias
coronarias reducen
la incidencia de
eventos
isquémicos agudos.
Prototipo: Abciximab,
tirobifan,lamibifan
Antagonistas del receptor
plaquetario IIB/IIIA e impiden
la unión del fibrinógeno
Profilaxis: Medida encaminada
a evitar la formación de trombos
administrando HBPM o NFH en
pacientes hospitalizados con
factores de riesgo para TEP, TVP.
Anticoagulación: Medida
farmacológica encaminada a
evitar el crecimiento de un
trombo previamente formado,
en enfermedades como TVP,
TEP, ACV e IAM.
•Mezcla
heterogénea
de
mucopolisacáridos sulfatados que
contiene residuos de D-glucosamina
y ácido D-glucurónico.
•Se une a las superficies de las
células endoteliales .
•Su actividad depende del inhibidor
Antitrombina III.
•Los pesos moleculares varían entre
12000 y 15000 daltons.
•Prototipo: Heparina Sc.
La heparina acelera la
velocidad de reacción de la
ATIII con la trombina y otros
factores de la coagulación.
La HNF tiene mas efecto
anticoagulante que
antitrombótico.
Acelera 1000
veces la reacción
entre ATIII y factor
IIa.
•Variante de las heparinas.
•Se caracteriza por tener menor
cantidad de enlaces glucosídicos en
su molécula.
•Tienen mayor afinidad por el Factor
Xa, inhibiéndolo.
•Prototipos
•Enoxaparina, Dalteparina
•Son de aplicación subcutánea
únicamente.
•Las heparinas son moléculas ácidas e
Hidrosolubles.
•Se administran en forma Subtcutánea
(HBPM) o Intravenosa (HNF)
• Las HBPM tienen mejor Bd por vía s.c
(87%) que las HNF (solo uso i.v).
•La dosis de las heparinas está dada
en Unidades Internacionales (U).
• El tiempo de vida media plasmática es
mayor para las HBPM ( 12-24h).
• Las HNF por vía i.v tienen inicio rápido
y efecto corto.
•Las HBPM NO NECESITAN
MONITOREO, al ser más seguras por
su unión al Factor Xa.
•El metabolismo de las HNF es hepático,
mientras las HBPM es renal.
•Las HNF NECESITAN MONITOREO
CON TPT (TTPA) al unirse
potentemente a la ATIII.
•Hemorragias (10-30%), mayor riesgo en
ancianos, alcohólicos crónicos.
• Trombocitopenia (25%) reversible,
transitoria y menor con las HBPM.
• Osteoporosis, relación con dosis y tiempo
• Reacciones alérgicas cutáneas
• Resistencia a la heparina
Tener en cuenta que..
1. Estos Efectos Adversos son
más comunes con las HNF.
2. En IRC no están indicadas
las HBPM, pero si las HNF.
•Profilaxis de TVP en pacientes con cirugías
ortopédicas, hospitalizados, inmovilizados.
• Tratamiento de la TVP con o sin embolia
Pulmonar.
• Profilaxis de tromboembolismo en caso de
fibrilación auricular, angina inestable, en
angioplastias coronarias.
• Para anticoagulación en embarazadas.
• En circuitos extracorpóreos: hemodiálisis,
máquinas de derivación cardiopulmonar
•Prototipo principal Warfarina
•Descubierto en veneno para
ratas.
•Utilizado principalmente para
la anticoagulación crónica
(post evento trombótico
venoso o arterial).
•Tiene efectos solo “in vivo”
•Necesita Monitoreo
constante con INR (TP) entre 2
y 3.
Inhibidor competitivo de la
vitamina K, se une a la enzima
vitamina K epóxido reductasa.
Inhibe la activación (carboxilación) de
los factores II, VII, IX y X de la
coagulación y de las proteínas C y S
•Tiene bajo peso molecular, muy
liposoluble.
•No se utiliza en eventos trombóticos
agudos.
• Absorción gastrointestinal
completa.
•En presencia de otros fármacos, se
comporta como Inductor e Inhibidor
enzimático, interfiriendo con el
metabolismo.
• Alta unión a la albúmina
plasmática.
• El efecto anticoagulante de la
warfarina
demora entre 3 a 7 días en
manifestarse.
• Existen numerosas interacciones
farmacológicas que afectan la Bd y el
tiempo de vida media de la
warfarina.
•Algunas interacciones: ASA,
Cefalosporinas, Amiodarona,
Fluconazol.
•Hemorragias
• Necrosis cutáneas
• Teratogenicidad:
malformaciones óseas
•Profilaxis y tratamiento de
tromboembolismo venoso: uso de
heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir
con warfarina (INR 2-3).
• Para anticoagulación crónica en pacientes
de alto riesgo: con fibrilación auricular ,
con angioplastia coronaria, con angina
inestable, válvulas cardíacas mecánicas
posterior a IAM.
•Recordar que hay que monitorizarlo con
INR.
•Útil en patologías autoinmumes que
cursan con trastornos trombóticos:
Síndrome antifosfolípido.
En caso de usar warfarina
- iniciar con 5 mg/d x 3 días. Control al cuarto día.
- En mayores de 80 años, iniciar con 3mg/día y control el tercer día
Recomendaciones de ajuste de pauta sucesiva
• Si al 4º día INR 1,3 - 1,6, mantener la misma dosis 4 a 5 días más y
observar si se va aproximando al nivel terapéutico, introduciendo aquí
pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente.
• Si al 4º día, el nivel está entre 1,7 – 1,9 continuar 4-5 días más alternando
2,5 y 5 mg.
• Si al 4º día, el INR es >2, suprimir la administración durante 1 o 2 días
(dependiendo de la prolongación), y continuar con dosis de 2 mg o menor
durante 4 -5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones
ajustando semanalmente.
• Si al 4º día, el INR es < 1,3; aumentar a 7,5 mg/d durante 4-5 días
introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando
semanalmente.
En
pacientes con Eventos Venosos
previos, se recomienda que la dosis de
los antagonistas orales de la vitamina K,
sea ajustada para mantener un INR de
2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los
períodos de tratamiento (Grado 1A).
En pacientes con eventos venosos no
provocados, debe determinarse el INR
frecuentemente para monitorizar el
tratamiento, después de los primeros 3
meses de anticoagulación convencional
con INR, 2,0 a 3,0.
No se recomienda antagonistas orales de
la vitamina k de alta intensidad en
pacientes con INR 3,1 a 4,0 en
comparación con un INR de 2,0 a 3,0
(Grado 1A).
Prevention of Venous Thromboembolism American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th
Edition) 2008.
Prototipos:
Estreptoquinasa,
Uroquinasa y
alteplasa (t-PA).
Son enzimas proteolíticas,
que activan la conversión
de plasminógeno a
plasmina.
Uso: vía IV en pacientes
con IAM reciente, embolia
pulmonar y trombosis
Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este
modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución
de coágulos (fibrinólisis).
Indicaciones
•Extracción dental o hemorragias en
las encías en caso de hemofilia.
•Hiperfibrinólisis generalizada o local.
•Antídoto para fibrinolíticos.
Efectos adversos
•Reacciones alérgicas
•Formación de trombos.
•Fibrilación auricular.
•Trastornos visuales.
Conjunto de medidas farmacológicas
y no farmacológicas que tienen como
objetivo prevenir la trombosis venosa
y arterial. La aplicación insuficiente
de estas medidas lleva al desarrollo
de eventos potencialmente letales
como el TEP, ECV Isquémica, e IAM.
Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis
venosa
•Pacientes con hemorragia activa.
• Antecedentes de alergias a los
medicamentos.
•Creatinina > 2.5 en ellos es preferible
el uso de HNF.
•El uso de profilaxis mecánica (no
farmacológica) debe restringirse para
pacientes en los cuales el uso de
anticoagulantes está contraindicado.
(Grado 1C).
Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es
importante considerar cada fármaco de forma individual y no como
miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico.
MEDICAMENTO
ANTI XA
ANTI - IIA
HNF
DOSIS UI ANTI
XA
5000
193
193
RELACIÓN ANTI
XA/ IIA
1
ENOXAPARINA
4000
98
25
3.9
NADROPARINA
3075
95
27
3.5
DELTAPARINA
5000
130
58
2.2
En
caso
de
sospechar
trombocitopenia
por heparina
En caso de hemorragia
el
esta
suspender
de
sulfatosededebe
protamina
es útil en
inmediato
las primerassolicitar
8 horasanticuerpos
de haber
contra
el factorlaIV
plaquetario
administrado
última
dosis dee
iniciar
forma
HBPM. de
La dosis
es deinmediata
un 1mg
antagonistas
trombina.
de protaminadeporlacada
100ui
Están
contraindicados
de anti factor
Xa aplicadas. los
concentrados de plaquetas.
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Indicación
Primer episodio de TEV
secundaria a un factor
de riesgo transitorio.
Primer episodio de TEV
idiopático ( no
provocado)
Otras causas (Cáncer,
Eventos venosos
recurrentes
Duración de
anticoagulación según
8th ACCP Guidelines
3 meses (Grado 1A)
Duración de
anticoagulación según
8th BTS Guidelines
Entre 4 a 6 semanas
(Grado A)
Por lo menos 3 meses
(Grado 1A) Después de
3 meses, evaluar el
riesgo-beneficio del
tratamiento a largo
plazo (Grado 1C). En
caso de riesgo-beneficio
favorable, el
tratamiento será a largo
plazo (Grado 1A).
Tratamiento a largo
plazo (Grado 1A).
3 meses (Grado A)
Por lo menos 6 meses
(Grado C)
American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy
for Venous Thromboembolism, 2008
Situación
En pacientes médicos
agudamente enfermos de riesgo
moderado
Recomendación
Con enfermedad aguda de riesgo
moderado, se recomienda
profilaxis farmacológica con una
HNF a dosis de 5.000 Unidades
cada ocho horas o una HBPM,
enoxaparina a dosis de 40 mg
cada 24 horas o deltaparina a
dosis de 5.000 unidades cada 24
horas, todas por vía subcutánea
Nivel de evidencia
1A
En pacientes con enfermedad
aguda de riesgo moderado a alto
(cáncer, insuficiencia cardíaca
congestiva clase funcional III o
IV, accidente cerebro vascular no
hemorrágico o antecedente de
TEV previo)
Se recomienda el uso de HBPM,
enoxaparina a dosis de 40 mg
cada 24 horas por vía
subcutánea, sobre dosis baja de
HSF)
1B
En pacientes en los cuales el
uso de anticoagulantes está
contraindicado
Se recomienda el uso de
profilaxis mecánica (no
farmacológica) y debe
restringirse este manejo a este
tipo de pacientes
Se recomienda obviar el uso de
Aspirina® u otros antiagregantes
plaquetarios para la profilaxis de
TEV
1C
En todo grupo de pacientes
1A
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Grupo de riesgo
Pacientes
quirúrgicos
Bajo: Cirugías
menores, <40 años,
sin factores de
riesgo
Moderado: Cirugías
menores con
factores de riesgo;
40-60 años, sin
factores de riesgo;
cirugías mayores en
< de 40 años, sin
factores de riesgo
Profilaxis
Dosis
Deambulación
precoz
Nivel de Evidencia
1A
Dalteparina
Enoxaparina
HNF
Nadroparina
2500 U SC/día
40 mg SC/día
5000 U SC/día
2850 U SC/día
1A
Alto: Cirugías
mayores en > 40
años, o con factores
de riesgo
Dalteparina
Enoxaparina
HNF
5000 U SC/día
40 mg SC/día
5000 U SC/día
1A
Muy alto: Múltiples
factores de riesgo
Dalteparina
Enoxaparina
HNF + MCE
5000 U SC / día
40 mg SC/día
5000 U cada 8 horas
1C
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Grupo de riesgo
Ortopedia
Reemplazo total de
cadera o rodilla
Profilaxis
Dosis
Nivel de Evidencia
Enoxaparina
Fondaparinux
Nadroparina
Warfarina (INR 2-3)
40 mg SC/día
2.5 mgr SC / día
38 U.I.A Xa/kg/día
Por 3 días
57 U.I.A X a/kg/día
Desde el 4º. Día
POP
1A
Cirugía por fractura
de cadera
Dalteparina
Enoxaparina
Fondaparinux
HNF + MCE
Nadroparina
Warfarina (NR 2-3)
5000 U SC/día
40 mg SC /día
2.5 mgr SC/día
5000 U SC /día
2850 U SC/día
1A
Lesión aguda de
médula espinal
Enoxaparina
40 mgr SC /día
1A
Enoxaparina
40 mgr SC /día
1A
Trauma
Con factores para
TEV identificables
Prevention of Venous Thromboembolism American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.
Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura
de tibia y fíbula en accidente automovilístico . Debido al absoluto reposo en
cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de
evento trombótico es:
a. Warfarina
b. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina)
c. Estreptoquinasa
d.Clopidrogel
El antídoto para la sobredosis por warfarina es:
a. Sulfato de protamina
b. Vitamina K o Plasma fresco congelado
c. Heparina
d. Naloxona
Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulación:
a. Warfarina se monitoriza con TP (INR)
b. Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA)
c. Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPA
d. Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan
Paciente de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor
retroesternal opresivo, que se irradia a mandíbula y brazo izquierdo, disnea,
diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM
con elevación del segmento ST. El medicamento que se podría agregar a este
paciente para destruir el coágulo que está obstruyendo la arteria coronaria es:
a. Estreptoquinasa
b. Warfarina
c. Heparina
d. ASA
Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de
6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor,
edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los
arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra
trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes
preguntas:
•Heparina
•Se monitorizan con TTPA (TPT)
•Acelera la unión de ATIII con
trombina.
•Sangrados y trombocitopenia
•Dalteparina, Enoxaparina
•Afinidad por el factor Xa
•No necesitan monitoreo
•Menos sangrados y trombocitopenia
•Warfarina
•Útil en anticoagulación
crónica ( FA, valvulopatía,
angina, post IAM)
•Se monitoriza con TP (INR)
•Produce sangrados,
teratogénico (NO EN
EMBARAZO
•Indicado en pacientes
con Cx ortopédica,
hospitalizados,
inmovilizados para
profilaxis de TVP,TEP.
•IAM