Download determinantes sociales de la salud

EQUIDAD Y
DETERMINANT
ES SOCIALES
DE LA SALUD
Cristina Cerón Souza
Docente Programa
Promoción de la Salud
Universidad de Nariño
Las sociedades más injustas:
Las que el acceso a la educación, a la salud y a
unas buenas oportunidades de trabajo, entre otras
cosas, está reservado mediante mecanismos
persistentes de exclusión a un grupo social reducido
Lo cual genera una dinámica perniciosa que no
sólo obstaculiza el crecimiento económico, sino
también puede ser fuente de conflictos e
inestabilidad política.
Incidencia de la pobreza en América Latina y el Caribe 19802011
Incidencia de la pobreza total y pobreza extrema en
países de América Latina: Inicios de los noventa y
finales de los 2000
La justicia social es una cuestión
de vida
o muerte.
La
justicia
social es una
cuestión de vida o muerte.
 Afecta
al modo en que vive la gente, a
la probabilidad de enfermar y al riesgo
de morir de forma prematura.
 Vemos como la esperanza de vida y el
estado de salud mejoran de forma
constante en algunas partes del mundo,
mientras nos alarmamos ante el hecho
de que eso no ocurra en otros lugares.

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
La esperanza de vida de una niña que nazca
hoy puede ser de 80 años, si nace en
determinados países o de 45 años, si nace en
otros.
Dentro de cada país hay grandes diferencias
sanitarias estrechamente ligadas al grado de
desfavorecimiento social.
Semejantes diferencias no deberían existir, ni
dentro de cada país ni entre los países.

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Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria,
que podría evitarse, son el resultado de:
La situación en que la población crece, vive,
trabaja y envejece, y
Del tipo de sistemas que se utilizan para
combatir la enfermedad.
A su vez, las condiciones en que la gente vive
y muere están determinadas por fuerzas
políticas, sociales y económicas.
 El
desarrollo de una sociedad, ya
sea rica o pobre, puede juzgarse
por:
 La
calidad del estado de
salud de la población,
Por
cómo se
distribuyen los
problemas de salud
a lo largo del
espectro social
Por
el grado de
protección de que
gozan las personas
afectadas por la
enfermedad.
 En
el espíritu de la justicia social, la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
puso en marcha en 2005 la Comisión
sobre Determinantes Sociales de la salud.
 La
finalidad: recabar datos científicos
sobre posibles medidas e intervenciones
en favor de la equidad sanitaria y
promover un movimiento internacional
para alcanzar ese objetivo.
Fines de la salud pública
Alcanzar
la equidad sanitaria
actuando
sobre
los
determinantes sociales de la
salud
 “El
movimiento mundial de Promoción de
la Salud debe ser impregnado con el
enfoque de Determinantes Sociales de la
Salud para disminuir las inequidades en
salud y tener una población más
saludable.”
CONCEPTOS
 Desigualdades
 Equidad
Desigualdades sociales
 Son
situaciones sociales diferentes que se
explican por diferentes niveles de
privilegios sociales en la jerarquía social
(poder, prestigio, riqueza) o clase social .
(
M.Whitehead en REDET
Desigualdades sociales
 Criterios
de análisis de las desigualdades
según justicia social y ética de salud
pública (M Whitehead)
 Evitables
 Injustas
 No elegidas
 Innecesarias
Equidad en Salud

Ausencia de desigualdades sistemáticas en
la situación de salud o en los determinantes
sociales de la salud entre grupos sociales con
diferentes niveles de ventajas/desventajas
sociales (M.Whitehead, OMS)

Equidad en salud es
oportunidades (A.Sen)
la
igualdad
de
 Equidad
en salud
 La equidad es un concepto ético
asociado con principios y valores de
Justicia social
 Derechos Humanos
 ( M.Whitehead en REDET, módulo #5)
Inequidad en salud
 La
inequidad
se
refiere
aquellas
desigualdades
sociales
en
salud
consideradas
evitables,
injustas
e
innecesarias (Tomado de M Whitehead
en REDET
Criterios para juzgar
desigualdades como inequidades

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
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Son evitables cuando:
Técnicamente existe evidencia: cuando el
conocimiento científico y organizacional provee
soluciones para una intervención exitosa.
Financieramente:
cuando
existen
recursos
suficientes, sea en el sector público o fuera de él,
para satisfacer condiciones justas
Moralmente: ¿Violenta algún valor mayor?
Cuando la redistribución propuesta no viola
ningún otro sentido de justicia mayor
( M Whitehead en REDET,
Teorías económicas



Teoría mercantilista
Conflicto entre el interés privado y el interés
público, en el cual el Estado debía intervenir
como canalizador
Autores como Bernard de Mandeville (16701733) estaban en contra de que el Estado
ofreciese
servicios
públicos
como
la
educación gratuita, considerando que la
educación de los pobres era una inversión
inútil.

Argumentaba que a los niños pobres y a los
huérfanos no se les debía dar una educación
con cargo a los fondos públicos, sino que
debían ser puestos a trabajar a una
temprana edad.

La educación arruina al que merece ser
pobre. El saber leer, escribir y conocer la
aritmética, es muy necesario para aquellos
cuyos
negocios
requieren
tales
conocimientos pero, donde la subsistencia
de la gente no depende de ellas, estas artes
son muy perjudiciales para el pobre.



Marx atacó expresamente la propiedad privada.
Citando sus palabras en su Tercer Manuscrito12: .La
propiedad privada nos ha
hecho tan estúpidos y unilaterales que un objeto
sólo es nuestro cuando lo tenemos, cuando existe
para nosotros como capital o cuando es
inmediatamente poseído, comido, bebido, vestido,
habitado, en resumen, utilizado por nosotros..


12 Véase Marx, K. (2001). Tercer Manuscrito.
Propiedad privada y trabajo. Economía política
como producto del movimiento de la propiedad
privada
Teoría de la Modernización
 Esta
teoría fue muy popular en los años
cincuenta
 Identificaba
el
desarrollo
con
el
crecimiento del PNB per cápita y
planteaba el subdesarrollo como una
situación de atraso relativo motivado por
la existencia de Círculos Viciosos o
trampas de pobreza que impedían que
se produjese el despegue de los países
subdesarrollados (Bustelo,1989).
Teoría Estructuralista

Su análisis se centra en las diferencias presentadas
por las estructuras productivas del Centro y la
Periferia

Ofrece una visión diferente sobre las relaciones
entre los países industrializados y los países en vías
de desarrollo.

El punto de partida de estos autores era el
modelo de división internacional del trabajo
vigente, en el que las economías subdesarrolladas
se especializaban en productos primarios y con
poco componente tecnológico
Teoría Neomarxista
 Relacionan
el atraso económico de los
países
subdesarrollados
con
las
condiciones vigentes en la escena
política internacional.
 Que el subdesarrollo no era una etapa
previa para acceder al desarrollo, sino
que era la consecuencia inevitable del
proceso
histórico
del
desarrollo
capitalista.
 Era
el desarrollo capitalista quien
engendraba subdesarrollo, ambos eran
dos partes integrantes de un mismo
proceso histórico, dado que los países
subdesarrollados
orientaban
sus
economías a la satisfacción de la
demanda de recursos naturales por parte
de las economías desarrolladas.

Teoría
Neoliberal
del
Desarrollo: El Consenso de
Washington
 Los
autores pertenecientes a esta
corriente se oponían fervientemente a la
intervención del Estado en la economía,
excepto en aquellas ocasiones en las que
éste no se comportase eficientemente,
como era el caso de que existieran
barreras que impidiesen el crecimiento.
 Consideraban
que eran las propias
fuerzas de mercado, dejándolas actuar
libremente,
quienes
mejor
podían
garantizar la eficiencia.
 Teorías
Alternativas del Desarrollo: NeoInstitucionalismos
 Su
visión del sistema económico no tiene
como agente económico al individuo,
sino a la Comunidad, mostrándose
sensibles a las teorías sociales del
comportamiento
humano
y
al
componente social de la economía.
 Por ello, explican el desarrollo económico
como un proceso histórico y desde un
enfoque multidisciplinar.
EQUIDAD EN SALUD ENFOQUES

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

Dos enfoques predominantes
El enfoque igualitarista:
Formula los objetivos de equidad en términos
de igualdad y justicia social, solidaridad y
unidad social como algo bueno en sí mismo
(Barr, 1993; Wagstaff & van Doorslaer, 1992)
Ejemplo: políticas de salud que persiguen la
universalización de la cobertura del sistema
de salud de un país, con independencia de
la capacidad de pago.
 El
enfoque neoliberal:
 Expresa objetivos en términos de niveles
mínimos
y
maximización
del
bienestar
agregado.
 Principios:
 El individualismo, el igualitarismo: entendido
como la igualdad de oportunidades y no la
igualdad de resultados
 La libertad: contempla el derecho que tiene
todo individuo a orientar su ámbito privado de
acuerdo a sus propios intereses y preferencias .
 ! tradición liberal!!
Ejemplos



Valoración
Caso

Dos personas con las
mismas
necesidades
clínicas que reciben un
mismo trato sobre la base
de un mismo protocolo de
atención.

Los aportes en dinero que
hacen las personas para
recibir una determinada
atención deben ser iguales
para todos

Es un caso de igualdad y
equidad en la atención. A
iguales
necesidades,
iguales atenciones.

Es un caso de igualdad
(pagan lo mismo) pero con
inequidad (afecta a los de
menores ingresos .
CASO


La organización de los
servicios
públicos
favorece el acceso de
los
grupos
de
población con menos
necesidades
Se
disponen
de
mayores recursos para
la atención a las
poblaciones
de
menores recursos
VALORACION

Es un caso de desigualdad
(diferencias en el acceso)
y de inequidad (perjudica
a los más necesitados)

Es un caso de desigualdad
(diferencias en recursos)
pero
con
equidad
(beneficia a los más
necesitados)
 ¿Por
qué trabajar con los DSS y con
equidad?
Estimación del impacto de los
determinantes sociales en la salud de
la población
Fuente. Instituto Canadiense de investigación avanzada en salud de la
población y salud pública. Canadá. 2002
ENFOQUES DE DETERMINANTES SOCIALES

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Concepto: Se definen como las condiciones sociales
en las cuales viven y trabajan las personas (OMS).
Estas condiciones son las que reflejan las diferencias
existentes entre las personas de grupos sociales
distintos, según la posición social que ocupen, según
poder, prestigio y recursos. Refleja la estratificación y
jerarquía social existente en una sociedad.

Desigualdad de exposición y vulnerabilidad
diferencial frente a la los problemas de salud entre
hombres y mujeres (género, etnia, clase social),

Acceso diferencial a servicios de atención.

Desiguales consecuencias sociales de enfermedad
Marco Conceptual DSS (Diagrama
elaborado por O Solar et al, OMS)
Determinantes estructurales
 También
conocidos como (Dístales)
 Gobernanza
 Políticas sociales
 Políticas públicas
 Cultura y valores de la sociedad
Intermedios
 Diferenciadores
 Gradación
socioeconómica
Las deficientes circunstancias sociales y
económicas afectan la salud durante
la vida.
 Los
estilos de vida de las personas y las
condiciones en las que viven y trabajan
influyen fuertemente en su salud.
Los Determinantes Intermedios
Conocidos tradicionalmente como los
Determinantes Sociales de la Salud :
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



1. Circunstancias materiales de vida y trabajo;
2. Circunstancias Psicosociales;
3. Conductas /estilos de vida y/o factores
biológicos
4. Sistema de Salud por si mismo como
determinante social
5. Cohesión social/capital social.
Las personas que viven en las calles tienen
los índices más altos de muerte prematura.
1.- Circunstancias materiales de vida y
trabajo



1. Incluye determinantes vinculados a los ambientes
físicos, como: la vivienda (incluyendo las condiciones
de ella misma, como la localización de ella, y el tipo
de vecindario), las condiciones de trabajo, el
ambiente físico del vecindario
2. El consumo potencial, por ejemplo se ve en el
financiamiento para comprar alimentos saludables,
ropa de abrigo.
3. Dependiendo de la calidad de estos aspectos,
estas circunstancias llegan a constituirse en recursos
para el acceso a salud o por el contrario constituirse
en riesgo para la salud .
La falta de control en el trabajo y el hogar
puede tener efectos poderosos en la
salud.
2.- Ambiente Social o circunstancias
psicosociales





1. Estresores psicosociales (por ejemplo,
eventos negativos en la vida),
2. Puestos de trabajo agobiantes,
3. Condiciones de vida estresantes
4. Carencias de soporte social, etc.
Los diferentes grupos sociales están expuestos
a diferentes grados de experiencias y
situaciones en sus vidas que son percibidas
como experiencias, amenazantes, de difícil
manejo y de impotencia frente a posibles
intervenciones sobre ellas.
3.- Conductas (Estilos de vida)
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Es el comportamiento compartido por un
grupo social en un contexto específico.
Ellos son la forma en que los grupos sociales
traducen las condiciones materiales de vida
en pautas de comportamientos.
Decisión individual versus condicionada
socialmente.
Incluye fumar, la dieta, el consumo del
alcohol y la escasez de ejercicio físico.
Pueden constituirse en factores protectores o
por el contrario ser dañino para la salud
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Estilo de Vida
Itinerario típico personal en la jornada de trabajo
Patrón familiar y especialmente el personal de
consumo:
Alimentación; descanso; vivienda; acceso y
calidad de servicios; recreación; las adicciones
son consideradas voluntarias y de libre albedrío
Concepciones y valores personales.
Capacidad personal para organizar: incluidas la
acciones en defensa de la salud
4.- Sistema de Salud
 El
sistema de salud actúa como mediador
o buffer de las consecuencias de una
enfermedad o incapacidades en la vida
de las personas, al asegurar que el
problema de salud no se traduzca en un
deterioro en su status social y a la vez
facilite la reintegración social de las
personas con discapacidad o enfermas.
 •Sistema
de Salud puede directamente
intervenir sobre las diferencias de
exposición y vulnerabilidad a través de
acceso equitativo al sistema de salud y la
promoción de acciones intersectoriales
que permitan mejorar el estado de salud.
5.-Capital Social/ cohesión social
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Durante la última década, estos conceptos han estado
entre los más debatidos en las ciencias sociales y
epidemiología social.
Influyentes investigadores han proclamado el capital social
como un factor clave en la conformación de la salud de la
población, dicen “fomentar la acumulación del capital
social se considera un instrumento de política sanitaria
potencialmente eficaz para la reducción de las
desigualdades
y
que
requiere
menos
recursos
económicos”.
Sin embargo, las controversias rodean la definición y la
importancia del capital social:
El enfoque comunitario
El enfoque de redes

Cómo actúan estos determinantes sociales
de la salud ?

Diferencias de exposición en magnitud,
frecuencia y modalidad que afectan la
salud.

Esta es crítica en determinados periodos ,
como la infancia y a la vez se acumula en el
tiempo.
 Diferencias
en la vulnerabilidad en
términos de condiciones de salud y
acceso a recursos, servicios básicos, etc,
 La
vulnerabilidad social se presenta en
etapas críticas del ciclo vital y se
acumula en el tiempo.
 Diferencias
consecuencias de las mismas
exposiciones y vulnerabilidades en el
ámbito social, económico y sobre la
salud misma entre los distintos grupos
sociales. Pero, entonces!!!!!!

Qué determina los niveles de exposición,
vulnerabilidad
y
la
magnitud
de
las
consecuencias ?

Y porque estos “niveles ”son diferentes entre los
distintos grupos sociales ?

Son las respuestas para la investigación

Corresponde al estudio teórico del enfoque de
determinantes sociales.
Relación de intervenciones
con el enfoque de Salud

Distintos tipos del intervenciones dependen de la definición
de salud:

1. Salud como capacidad de vivir bien, dignamente y
mucho tiempo.
Tiene intervenciones enfocadas sobre el ambiente social
(físico, cultural) en que los individuos y los grupos sociales
interactúan, viven y trabajan.
2. Salud como reducción de la incidencia, la duración,
curación y acción sobre las consecuencias de la
enfermedad que sufren los individuos.
Tiene intervenciones sobre el funcionamiento biológico,
psíquico y de comportamiento de los seres humanos.



Intersectorialidad






•Acción intersectorial: entre quiénes y cómo se hace
o haría?
•Cómo se distribuye el poder?
•Conflicto de intereses?, de actores sociales?,
cuáles son los intereses?
•¿Existen mecanismos de articulación, coordinación
entre esas redes y otros sectores?
¿Cuáles son las principales dificultades para realizar
el trabajo intersectorial con el programa o
intervención?
•¿Cuál es o sería la motivación del programa o
intervención?
Promoción de la Salud, "empowerment“ y educación: una reflexión crítica como
contribución a la
reforma sanitaria Sérgio Resende Carvalho Salud colectiva 4, 2008 tomado de
curso Gestión de DSS, REDET, COLAM
 El
papel de las políticas públicas para
reducir las desigualdades consiste en
mitigar la influencia de esos factores
iniciales y en crear oportunidades que al
menos no diferencien por esos factores o,
aun
mejor,
que
contrarresten
su
influencia.
MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCION