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DOLOR POR CÁNCER Catalina Baena Álvarez, MD Dolor y Cuidado Paliativo Síntomas en el paciente con cáncer • Fatiga: 74% • Dolor: 71% • Anorexia: 53% Fatiga: 88%. Debilidad: 74%. Dolor: 45%. Náusea: 17%. PREVALENCIA DE SÍNTOMAS EN UCP (n=461) 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% Linfedema Vómito Tos Disnea Estreñimiento Xerostomía Anorexia Náusea Insomnio Astenia Dolor Síntoma Epidemiología del dolor por cáncer 25% al momento del Dx. 80% de los pacientes tienen manejo inadecuado 33% de los pacientes sobrevivientes de cáncer 44% Páncreas. 40% Cabeza y cuello The Management of Cancer Pain CA Cancer J Clin 2011 Marcus D. Epidemiology of Cancer Pain.. Curr Pain Headache Rep (2011) 15:231–234 Dolor por Cáncer: mecanismos fisiopatológicos • Excitación de nociceptores • Liberación de hidrogeniones y acidosis inducida por el tumor • Distensión y destrucción de fibras sensitivas • Sensibilización central Elsevier 2006.McMahon & Koltzenburg:Wall and Melzaks.Textbook of Pain European Journal of Cancer 44 (2008).1078 DOLOR TOTAL Principios básicos • Por la boca • Con horario • Con agonistas puros ANALGÉSICOS NO OPIOIDES • Acídicos: AINEs • No acídicos: –Derivados de la anilina: Acetaminofén –Derivados de la fenazona: Dipironas EVIDENCIA • AINEs: –Eficacia superior a placebo, equivalente a 5-10 mg de morfina IM –Efecto techo. –Semejantes. Eisenberg E, Berkey CS, Carr DB, et al. Efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory drugs for cancer pain: a metaanalysis. J Clin Oncol. 1994;12:2756–2765. CLASIFICACIÓN DÉBILES: Codeína Hidrocodona Tramadol? ¿Sinergia? 30-40 dìas POTENTES: Morfina, hidromorfona, oxicodona, metadona, fentanilo Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx Nivel de evidencia I VII. Global Consumption, 2004 Graph 3. Morphine Global Consumption, 2004 mg/capita Global mean 120 Global mean, 5.67mg Austria (115.7151 mg) 100 80 Canada (64.1751 mg) 5.67 mg Argentina 1.0753 mg Colombia 0.1176 mg Nigeria --- Panama 0.6261 mg Serbia & Montenegro 2.0794 mg Sierra Leone 0.0028 mg Uganda 0.4001 mg Vietnam 0.0993 mg ---No data reported. 60 40 U.S.A. (48.8145 mg) Japan (4.7174 mg) Panama Italy (5.3206 Mg) 20 Vietnam Serbia & Montenegro Sierra Leone Argentina Uganda Colombia 0 Countries (155) Source: International Narcotics Control Board; United Nations Demographic Yearbook By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2006 The global mean is calculated by adding the individual mg/capita statistics for all countries and then dividing by the number of countries 35% de los médicos de familia NUNCA han prescrito opioides para dolor crónico moderado a severo 37% identificaban la adicción como una barrera para la formulación de opioides potentes Can Fam Physician 2006; 52:1081 Escalera analgésica OMS 1986 OTROS FÀRMACOS • Esteroides: Dexametasona, recomendación C. • Anestésicos locales: Dolor neuropàtico asociado a càncer. Nivel de evidencia II. • Bifosfonatos: NNT 7 (12 semanas). Nivel de evidencia II. • Radiofàrmacos: Nivel de evidencia II Critical Reviews in Oncology/Hematology xxx (2009) xxx–xxx RESUMEN: • • • • • • 80% de los pacientes Opioides Según la intensidad Por la boca Con horario Otros fármacos Cancer control March/April 2000 Uso de vías alternas Incapacidad para tolerar vía oral Requerimientos de altas dosis de opioides orales Efectos adversos de medicamentos: Estreñimiento Vía subcutánea Sistemas de liberación transdérmica Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusión practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034 La vía subcutánea o hipodermoclisis es una técnica usada para la infusión de fluidos y medicamentos directamente al espacio subcutáneo por medio de una aguja hipodérmica insertada en sitios preestablecidos Age and Ageing 2005; 34: 215–217 Incapacidad para tolerar vía oral Requerimientos de altas dosis de opioides orales Persistencia de dolor. Efectos adversos de medicamentos. Herndon, C. , & Fike, D. Continuous subcutaneous infusion practices of United States hospices. Journal Of Pain and Symptoms Management, 22(6), 1027-1034 De gran utilidad en los pacientes domiciliarios. Equivalente a la vía endovenosa en cuanto a eficacia, inicio de acción. Morfina, Hidromorfona, Fentanyl. Cancer Treat Rep 1987; 71: 953. J Pain Symtom Manage 1990; 5: 33. European Journal of Pain Supplements 3. 2009: 77. Morfina Ketamina Hidromorfona Haloperidol Fentanyl Midazolam Tramadol Dexametasona Metoclopramida Ondasetrón Servicio de Cuidados Paliativos. Fundación Santa Fe de Bogotá. 2010 Es una alternativa segura, eficaz y costobenéfica para pacientes con enfermedades avanzadas con intolerancia a la vía oral y/o en los que no hay adecuado control de síntomas Con un adecuado entrenamiento los efectos secundarios y las complicaciones son mínimas e infrecuentes Administración sistémica de un fármaco a través de la piel. Diferenciar de la administración tópica (lidocaína). Fentanyl TTS. 1995 Buprenorfina TTS 2007 Drugs 2003; 63(19): 1999 Farmacocinética. 1. Tiempo de latencia. (preplasmática) 2. Concentración de estado estable 3. Fase de declinación International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15 La vía transdermica Concentración plasmática Rango tóxico Sobredosis, incremento del riesgo de los efectos colaterales Rango terapéutico Analgesia Rango inefectivo Dolor Tiempo Las concentraciones plasmáticas se mantienen estables dentro del rango terapéutico, así se minimiza el riesgo de efectos colaterales International Journal of Pharmaceutics 367. 2009. 1- 15 Dolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad moderada a severa. Trastornos neurológicos que alteren la deglución Trastornos del tracto gastrointestinal Efectos adversos no controlados: nauseas, vómito, somnolencia, estreñimiento. The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Uptadte Software Curr Med Res Opin 2004; 20 (9):1419 -1428 Palliative Medicine 2000; 14: 111 – 119 Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 6, 2006 Tasa de absorción constante Minimiza picos < eventos adversos Minimiza valles < incidencia de ineficacia Evita metabolismo de primer paso Fácil de emplear y retirar Útil en pacientes con alteraciones neurológicas y gastrointestinales Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005 Irritación local de la piel Sustancia activa Adherente Permeabilidad selectiva de la piel Lipofílico / Hidrofílico Gradiente de concentración 20 veces la cantidad que va a ser absorbida. Peso molecular menor de 1000 Dalton No es útil en las crisis de dolor Requiere dosis de rescate durante la titulación. Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005 Fiebre de difícil manejo Dolor no controlado Lesiones cutáneas Dolor agudo postoperatorio Dolor de intensidad leve Meghan F et al; Transdermal Drug Delivery – US Pharmacist Vol No 28 / 04 - 2005 82% de los pacientes no tiene problemas al colocar adecuadamente el parche. Al colocar emplear piel sana, no afeitar, limpiar con agua, presionar por 30 segundos Cambiar de sitio, no volver antes de 6 a 8 días. Vías alternas: Subcutánea Transdérmica NO endovenosa DOLOR INCIDENTAL: Exacerbación transitoria del dolor, que ocurre espontáneamente o relacionada con un evento predecible o no, en presencia de dolor crónico adecuadamente controlado. J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181 2 3 1 4 Porqué es importante tratar el dolor incidental? • Mayor frecuencia de trastornos depresivos y ansiedad. • Incremento de los costos en los pacientes sin adecuado control de dolor incidental. $ 12.000 por año en pacientes con dolor incidental vs $ 2.400 por año en pacientes con adecuado control del mismo J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181 • Mayor deterioro funcional. • Insatisfacción. MARCADOR DE POBRE PRONÓSTICO J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181 • Incidental: relacionado con situaciones predecibles o no predecibles. 50-60% • Espontaneo o idiopático: Aparece de manera inesperada, no relacionado con ningún evento. 20-60% • Dolor relacionado con fin de dosis: Dolor que aparece al final del intervalo de dosis de un analgésico determinado. 17-30%* •Algunos autores no consideran el dolor relacionado con fin de dosis dentro del dolor incidental. Oncology (Williston Park) 1999; 13: 1103 Adaptado de J. Porta- Sales/ European Journal of Pain Supplements 4. (2010) 181 Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2010;14:10-18 «A los otros médicos se les mueren tantos enfermos como a mí, pero conmigo se mueren más contentos» Dr. Hércules Gastelbondo Médico de Simón Bolívar en sus últimos días