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DECRETO DE AFILIACIÓN – 2353 de 2015 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL DICIEMBRE 2015 El decreto de afiliación es un avance en la protección al derecho a la salud en el marco de la Ley Estatutaria, busca garantizar: cobertura, continuidad y movilidad dentro del Sistema. ESTRUCTURA DEL DECRETO CAPÍTULOS I Disposiciones Generales II Sistema de Afiliación Transaccional III Reglas de Afiliación Comunes a los Regímenes Contributivo y Subsidiado IV Afiliación en el Régimen Contributivo V Afiliación en el Régimen Subsidiado VI Novedades VII Traslado y Movilidad VIII Mecanismos para garantizar la continuidad del aseguramiento en salud IX Efectos de la mora en el pago de las cotizaciones y garantía de la atención en salud X Disposiciones Finales CONTENIDOS ESENCIALES DEL DECRETO 1. AMPLIACIÓN LA COBERTURA DE SERVICIOS Y BENEFICIOS La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud se hará por una única vez y solo habrá desafiliación por fallecimiento. El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud del plan de beneficios desde la fecha de su afiliación o de la efectividad del traslado de EPS. Antes el usuario en los primeros 30 días de su afiliación tenía derecho sólo a urgencias. Ampliación del núcleo familiar en el régimen contributivo ya que pueden ser beneficiarios: BENEFICIARIOS Y AFILIADOS ADICIONALES PARENTESCO Cónyuge. DESCRIPCIÓN PARENTESCO Con relación formalizada mediante el vínculo matrimonial. AMPLIACIÓN LA COBERTURA DE SERVICIOS Y BENEFICIOS Compañera (o) permanente incluyendo las parejas Con unión marital de hecho. del mismo sexo. Hijos menores de veinticinco (25) años de edad. Que dependan económicamente del cotizante. Los hijos de cualquier edad. Si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del cotizante. Los hijos del cónyuge o compañera o compañero Si son menores de 25 años y dependen económicamente del cotizante, o permanente del afiliado, incluyendo los de las de cualquier edad si presentan incapacidad permanente y dependen parejas del mismo sexo. económicamente del cotizante. Los hijos de los beneficiarios. Son los nietos del cotizante cuyo padre o madre es beneficiario del cotizante. Los menores de veinticinco (25) años o de Que dependan económicamente del cotizante y se encuentren hasta el cualquier edad, con incapacidad permanente. tercer grado de consanguinidad, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de éstos. Padres del cotizante. Que no estén pensionados y dependan económicamente del cotizante, cuando este no inscribe como beneficiarios al cónyuge o compañera(o) permanente o a los hijos. Menores de dieciocho (18) años en custodia. Entregados en custodia legal al cotizante o cabeza de familia, por autoridad competente. Familiares como afiliados adicionales Familiares de cualesquiera edad que depende económicamente del cotizante y se encuentra en el 4° grado de consanguinidad o 2° de afinidad, respecto de este. BENEFICIOS AMPLIACIÓN LA COBERTURA DE SERVICIOS Y BENEFICIOS La licencia de maternidad se reconocerá y pagará proporcionalmente al número de días cotizados frente al período real de gestación siempre y cuando, hubiere cotizado como mínimo tres (3) meses del período de gestación. BENEFICIOS 2. MECANISMOS DE PROTECCIÓN PARA GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Protección especial para las gestantes y menores Todo recién nacido quedará afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud desde su nacimiento en la EPS en la que se encuentre inscrita la madre. Continuidad en la atención en salud ante mora en lo trabajadores independientes Continuidad en la atención en salud ante mora del empleador en los trabajadores dependientes Garantía de la continuidad del aseguramiento en salud durante el trámite pensional o los cesantes BENEFICIOS 3. FACILITA LOS TRÁMITES A LOS USUARIOS Las EPS no podrán exigir documentos o trámites adicionales a los legalmente establecidos. Con el Sistema de Afiliación Transaccional se eliminan los trámites innecesarios y engorrosos que limitaban la libre escogencia de EPS, la afiliación de beneficiarios el traslado y el acceso a los servicios de salud. Con el Sistema de Afiliación Transaccional el ciudadano podrá realizar su afiliación y novedades en el SGSSS de manera ágil, simplificada, sin necesidad de desplazarse a una EPS o solicitar cita previa. Cambiar de EPS será más fácil, a través del Sistema de Afiliación Transaccional los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud podrán solicitar y elegir libremente la EPS a la que desean trasladarse y a partir del mes siguiente podrán acceder plenamente a los servicios de salud en la EPS seleccionada. MOVILIDAD MOVILIDAD: La movilidad producirá efectos a partir del día siguiente al vencimiento del período de protección laboral o del mecanismo de protección al cesante si el afiliado cotizante tuviere derecho a ellos; si no los tuviere, a partir del día siguiente al vencimiento del período o días por los cuales se efectuó la última cotización. La novedad de movilidad del régimen subsidiado al régimen contributivo producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la novedad de movilidad en el Sistema de Afiliación Transaccional. En ningún caso, la EPS podrá registrar la novedad de movilidad sin que haya mediado la solicitud suscrita por el afiliado. El reporte de la novedad de movilidad sin que hubiere mediado la manifestación de la voluntad del afiliado en el régimen subsidiado se tendrá como práctica no autorizada y acarrea sanciones. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO c. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD: HOY DESPUES DEL DECRETO La cobertura durante los primeros 30 días de afiliación es únicamente en los servicios de urgencias para trabajadores dependientes. El afiliado podrá acceder a todos los servicios de salud del plan de beneficios desde la fecha de su afiliación o de la efectividad del traslado de EPS o de movilidad. Las novedades sobre la condición del afiliado en ningún caso podrán afectar la continuidad de la prestación de los servicios de salud. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO COMPOSICION DEL NÚCLEO FAMILIAR: HOY Composición del familiar limitada. DESPUES DEL DECRETO Ampliación del Núcleo Familiar – PND a los hijos núcleo menores de veinticinco (25) años y los hijos de cualquier edad con incapacidad permanente que, como consecuencia del fallecimiento de los padres, la pérdida de la patria potestad o la ausencia de éstos, se encuentren hasta el tercer grado de consanguinidad con el cotizante y dependan económicamente de éste; a los nietos; y a los menores de dieciocho (18) años entregados en custodia legal por la autoridad competente. En el régimen subsidiado no Se unifica la composición del núcleo familiar del existe el concepto de núcleo régimen subsidiado con la del régimen contributivo, para facilitar la movilidad entre regímenes. familiar. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO ASPECTOS PROCEDIMENTALES DE AFILIACIÓN Y TRASLADOS: HOY DESPUES DEL DECRETO Proceso engorroso para presentar documentos. Los documentos de identificación deben ser aportados una sola vez por el afiliado. El SAT dispondrá mecanismos para que cualquier verificación posterior pueda ser efectuada por este medio. Obligación de los usuarios para que actualicen información y a las EPS para que realicen campañas. Establecimiento de medidas para garantizar el aporte oportuno de los documentos que acreditan la condición legal de los miembros del núcleo familiar por fuerza mayor o caso fortuito. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO REGISTRO CIVIL – AFILIACIÓN RECIEN NACIDO: HOY DESPUES DEL DECRETO Hay demora en la afiliación de los recién nacidos Se permite el uso alternativo del certificado de nacido vivo hasta los tres (3) meses. por ausencia del registro civil de nacimiento. Todo recién nacido quedará afiliado al sistema desde su nacimiento y desde ese momento se reconocerá la UPC. Se establece en cabeza de las EPS, la responsabilidad de adelantar gestiones para la acreditación del registro civil por parte del afiliado. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO TRASLADO Y SUS EFECTOS: HOY DESPUES DEL DECRETO Proceso complejo y restrictivo de la Unificación y simplificación de reglas para el traslado en ambos libre escogencia por parte del regímenes, el Sistema transaccional dispondrá los mecanismos para verificar las requisitos del traslado y para que el afiliado realice afiliado directamente la novedad de traslado. Determinación de excepciones a la regla de permanencia. Eliminación de restricciones para ejercer el derecho al traslado. El término de permanencia está asociado a los pagos y debe ser ininterrumpido. El traslado producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud. El término mínimo de permanencia no exige que ésta sea ininterrumpida y solo se exige respecto del cotizante. El traslado entre EPS producirá efectos a partir del primer día calendario del mes siguiente a la fecha del registro de la solicitud de traslado en el Sistema de Afiliación Transaccional. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO PERIODO DE PROTECCIÓN LABORAL: HOY DESPUES DEL DECRETO La cobertura no es plena. Durante el período de protección laboral, al afiliado y a su familia sólo les serán atendidas aquellas enfermedades que venían en tratamiento o aquellas derivadas de una urgencia. El afiliado cotizante y su núcleo familiar tendrán derecho a la prestación de los servicios de salud del plan de beneficios por el período de un (1) mes cuando haya estado inscrito en la misma EPS como mínimo los doce (12) meses anteriores y de tres (3) meses cuando haya estado inscrito de manera continua durante cinco (5) años o más. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO MORA DE TRABAJADORES DEPENDIENTES: HOY DESPUES DEL DECRETO La suspensión de la afiliación y de la prestación de los servicios Manejo discrecional de salud contenidos en el plan de beneficios por parte de la EPS por parte de las EPS operará cuando ésta no se allane a la mora. del momento y efectos de la suspensión. Cuando ha mediado el descuento de su aporte y el trabajador o los integrantes de su núcleo familiar se encuentren con tratamientos en curso, la EPS estará obligada a garantizar tal atención hasta por un término máximo de doce (12) períodos de cotización en mora; cuando se trate de las mujeres gestantes, la EPS garantizará su atención por el período de gestación. La obligación cesará una vez la EPS coordine con la entidad territorial la continuidad de la prestación de los servicios de salud a través de los prestadores de la red pública. La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO MORA DE TRABAJADORES INDEPENDIENTES: HOY DESPUES DEL DECRETO Precisa los efectos de causación de cotizaciones una vez se produce la suspensión. Se amplía hasta por cuatro (4) períodos consecutivos de mora el cubrimiento de los servicios de salud cuando el trabajador independiente o sus beneficiarios se encuentren en tratamientos en curso. En el caso de las mujeres gestantes y beneficiarios menores de edad por efectos de la mora, los servicios del plan de beneficios seguirán garantizándose través de la EPS hasta por un año . Después de dichos plazos se garantiza la continuidad de la prestación de los servicios de salud a través de los prestadores de la red pública sin afectar su seguridad e integridad. La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO NORMAS COMUNES FRENTE A LA MORA DE DEPENDIENTES E INDEPENDIENTES: HOY DESPUES DEL DECRETO Se unifican las obligaciones de las EPS frente a los afiliados en mora que atiende la jurisprudencia sobre la materia, en especial la de la coordinación con la red pública para garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de los afiliados. Hay reconocimiento de UPC cuando se encuentren obligadas a la prestación de los servicios de salud, pero está sujeto al recaudo de los aportes. La EPS podrá optar por suscribir acuerdos de pago con los empleadores por las cotizaciones en mora y en este evento no interrumpirá la prestación de los servicios de salud de los trabajadores y sus núcleos familiares. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO MEDIDAS PARA PERSONAS DE PROTECCIÓN ESPECIAL: HOY No existen normativas. DESPUES DEL DECRETO disposiciones Cuando no se aporten los documentos y exista mora y se trate de un cotizante independiente o dependiente o de un beneficiario, los servicios del plan de beneficios seguirán garantizándose través de la EPS a las madres gestantes por el periodo de gestación y a los menores de edad hasta por un término máximo de doce (12) meses. Se regula por primera vez la garantía de la atención de las personas que tienen la condición de prepensionados. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO LICENCIA DE MATERNIDAD: HOY DESPUES DEL DECRETO Se exigen cotizaciones Licencia de maternidad proporcional al número durante todo el periodo de de días cotizados frente al período real de gestación y la oportunidad en gestación. el pago de las mismas para tener derecho a esta Licencia de maternidad de la trabajadora prestación económica. independiente con un ingreso base de cotización de un salario mínimo legal mensual vigente. Se elimina la exigencia del pago oportuno de las cotizaciones. PRINCIPALES EJES TEMÁTICOS DEL PROYECTO DE DECRETO REGÍMENES EXCEPTUADOS O ESPECIALES Y AFILIACIÓN AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD: HOY DESPUES DEL DECRETO No hay una disposición Establecimiento de reglas de prevalencia de afiliación normativa que regule el régimen exceptuado o especial y obligación de los tema. regímenes exceptuados y especiales de reportar información de sus afiliados al SAT. GRACIAS