Download demande de bourse de soutien au transport

FORMULARIO DE SOLICITUD DE
BECA DE APOYO AL TRANSPORTE
Informacion de contacto
Apelativo:
Nombre:
_____ Hombre _____ Mujer
Me inscribo en el FIESS como:
_____ Empresa de economía social y solidaria
_____ Movimiento asociativo
_____ ONG
_____ Red de empresas de economía social
_____ Otro (precise) ________________
Nombre de la organización:
Cargo que desempeña:
Dirección:
Ciudad:
Estado/Provincia/Departamento:
País:
Código postal:
Fecha de nacimiento:
Número de teléfono (con el código de país y el código de área):
Fax (con el código de país y el código de área):
Correo electrónico:
Mandato y el trabajo de su organización
Explique brevemente el mandato y el trabajo de su organización (máx. 200
palabras):
Principales socios de su organismo y los datos
Indique el nombre de los principales socios de su organismo y los datos relativos
a las personas que dirigen el organismo (máx. 200 palabras):
Favor de enviar este formulario debidamente llenado a [email protected]
a más tardar el 1º de junio de 2011.