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Fracturas de tobillo , pilón tibial y pie
Anatomia: ARTICULACION DEL TOBILLO
Tibia y peroné se articulan entre si formando una sindesmosis: constituyendo la "mortaja" que contiene al
astrágalo.
Mortaja tibioperonea: abraza al astrágalo, el cual es más ancho por delante y más angosto por detrás.
Flexión dorsal
articula parte más ancha (ant): eleva peroné.
En puntas de pie
articula parte más fina: desciende peroné.
Esto determina la importancia de recuperar la longitud qx luego de una fx.
SITIOS DE POSIBLE FX
Pilón tibial: porción inferior de la tibia
Maléolos:
- peroneo
- tibial
- posterior o 3º maléolo (su avulsion por el lig post complica las fx de los otros maleolos)
Refuerzos de la superf ósea:
 Cápsula articular
 Ligamentos:
- LLE: ruptura frecuente, en esguinces graves. Da inestabilidad artic. Rx: Lo veo con bostezo, haciendo Varo
forzado.
Esta formado por 3 fasciculos:
1) anterior o peroneoastragalino (sobre todo este sufre rupturas)
2)medio o peroneocalcaneo
3) peroneoastragalino posterior
- LLI: estructura fuerte constituida por dos planos
1) Superficial: o ligam deltoideo de Farabeuf, triangular con verice superior en el maleolo tibial, q se expande en la
cara int y se fija al escafoides y borde libre del sustentaculum tali
2) Profundo, constituido por el fasc ant desde el borde ant del maleolo tibial al cuello del astragalo y por otra fasc
post al tuberculo int de la cara post del astragalo
- Ligamentos tibio-peroneos: anterior y posterior
 Membrana interósea
PATOLOGIA
ESGUINCES
 internos
 externos
 mixtos
Pueden ser:
- Leves
- Moderados Se elongan las fibras
- graves: se rompen las fibras (gral// LLE, fasc ant)
Clinica:
Tumefacción en inserción del LLE. Cuando la lesión progresa, se observa edema bimaleolar (por afectacion de fasc
medio). Por ultimo la afectaccion de los 3 fasc constituye el esguince grave de tobillo
TTO: inmovilizacion
FRACTURAS:
Clasificacion anatómica: según sitio de trazo fracturario
 suprasindesmóticas: 100% Qx (xq implican lesion en sindesmosis y memb interosea!!!!!
 Transindesmóticas. 50% Qx
 Infrasindesmóticas
Según maleolos afectados:
 Unimaleolares
 Bimaleolares
 Trimaleolares: maléolo posterior: reborde posterior de la tibia.
Según mecanismo de producción
Fractura luxación de tobillo: astrágalo se desplaza con maléolos.
1) reducir luxación !!! PRECOZ
FRACTURA POR SUPINACION
El astrágalo se inclina (se oblicua) e impacta contra la tibia.
Trazo oblicuo del lado de la tibia.
Del otro lado se rompe el ligamento o se fractura el peroné por avulsión, dando trazos transversales.
Además hay luxacion
TTO:
Acomodo la luxación. Reducción por maniobra de pronación con o sin anestesia.
Yeso: bota larga en posición de reducción, en pronación. Sino se va a volver a desplazar. Rx control. Control a las
48hs con otra rx. El yeso es por tres semanas hasta tener estabilidad que permita ponerlo en posición funcional.
Recambio de yeso en posicion fc por 3 sem mas, por ultimo 3 semanas más con taco de marcha.
Riesgo de complicación: enf de Suddeck: osteosporosis por inmovilización
Si el tto anterior no fue satisfactorio: reduccion y OSTEOSINTESIS (tibia: con tornillos y perone: con placas y tornillos)
FRACTURA POR SUPINACION ADUCCION
Se fractura el peroné
Despues se puede romper la tibia también, dando un trazo oblicuo.
FRACTURA POR PRONACION
- Fractura avulsión de tibia: trazo transversal
- Perone: Fractura transversal o conminuta
Puede ser:
suprasindemosis
Infrasindesmosis
Intersindesmosis
Se puede luxar:
TTO: reducir con movimientos de supinación: yeso bota larga en supinación por 3 sem Rx y control Rx a las 48hs. A
posición funcional por 3 semanas. radiografia. Taco de marcha por 3 sem.
Controlar dedos del pie
 No fríos
 No azules
 No dolor, ni hinchazon
Son signos de alarma.
Flictenas. Si aparecen es lo primero a resolver. Tracción transcalcánea si le saco yeso por flictenas.
FRACTURAS POR ROTACION EXTERNA
- por rotación interna de rodilla con pie fijo
- por rotación externa del tobillo
- Fra por avulsión de la tibia: trazo transversal
- fractura espiroidea de peroné: porque es en movimiento de rotación.
El trazo espiroideo se ve como oblicuo en el perfil (trazo incial y final q se unen)
Primero se rompe maléolo tibial
sindesmosis
membrana interósea
peroné
TTO:
Se reduce en rotación interna. Yeso inguinopédico en posición de reducción por tres semanas. posición funcional por
3 semanas. Taco por 3 sem
Si lo opero: reducción y osteosíntesis
Paciente que se cae parado de altura
¿que se fractura? LOS HUESOS ESPONJOSOS
- Calcáneo
- Pilón tibial y platillo
- fractura supracondílea
- fractura de cadera, más lateral
- fractura de columna: D12, L1, L2
Calcáneo y columna es la asociación más frecuente
Mecanismo indirecto
Fracturas de tobillo, primero ensayar reducción incruenta.
Si no se logra estabilidad satisfactoria: reducción y osteosíntesis qx.
Fracturas de pilón tibial
Abarca metáfisis: fracturas conminutas
Dificil reducción
Dificil contención
Tratamiento inicial con tracción esquelética
Preparo y controlo para eventual tratamiento quirúrgico programado
1) reducción articular anatómica
- osteoosíntesis
2) Puentear la zona interarticular
- tutor externo
- plaza deslizada
Fractura del astrágalo o talus:
En Flexión dorsal forzada el pilon tibial anterior se mete en cuello de astrágalo fracturandolo: dolor
Radiografía puede ser normal al = que con el escafoides del carpo. Fractura se ve a los 10 días con reabsorción.
Talus: tiene deficiente irrigacion por no tener inserciones musculares y presentar cubierta de cartilago artic.
Esto produce complicaciones (sobre todo en fx desplazadas, dnd mas se compromete la vascularizac)
- pseudoartrosis
- necrosis avascular (sufren esto astragalo, escafoides y cabeza de femur)
-Enucleación de fractura de talus: se va para atrás: Qx rápido, porque queda subcutáneo y necrosa la piel. Operar de
urgencia.
Fractura en cuello de talus + luxación del otro fragmento
Según la ubicación de la fx:
- Cuello: 50%
- Cuerpo: 15-20%
Fractura del cuerpo del talus (15-20%)
Se las % en:
1) fx del cuerpo ppiamente dicho
2) fx de la apofisis posterior y externa
3) fx onsteocondrales del domo, o transcondrales (osteocondritis disecante)
No desplazadas: tratamiento incruento, sino qx.
Fracturas del cuello (50%)
Mecanismo: caída de altura con pie en flexión dorsal.
Pueden estar asoc a fx de maleolo tibial
Clasif de Hawkins:
I)
sin desplazam
II)
desplazada y asoc con sublx o lx de art subastragalina
III)
desplazada y asoc con lx completa de artic subastragalina y tibioastragalina
TTO:
I) inmovilización con bota enyesada (15% nx)
II) intentar reduccion cerrada, llevando pie a flexion plantar, si no se logra reduccion qx y osteosintesis (nx 20-40%)
III) tto URGENTE: rapida reduccion qx y osteosintesis para evitar compromiso óseo y cutáneo (nx 80-100%)
TAC si tengo dudas
Fracturas de calcáneo
- Cortical débil
- Hueso esponjoso
- Existe un macizo compacto de espesor de 5mm q recibe las pr transmitidas por el astragalo y su fx reviste gravedad.
- es útil clasificar la fx según sean talamicas o extratalamicas.
- Con fracturas se compacta y queda compactado
- Su hundimiento es de dificil reduccion
FRACTURAS
Talámicas
- Mayor gravedad
- Caídas de altura, el mecanismo es por aplastamiento, se colapsa. Se puede asoc a fx de columna vertebral.
- Diagnóstico
Fractura hundimiento. Este se pone de manifiesto en la rx de perfil
Radiografía de perfil
Ángulo de BOHLER: normal 40º (ángulo tuberoarticular). Cuando el ángulo disminuye: fractura hundim del calcáneo.
TAC imprescindible para entender y tratar
Puede quedar uno o varios fragmentos:
 tuberositario
 sustentacular
 talámico: del cual depende el pronóstico
 anterolateral cortical con cuboides
- Tratamiento: Se tendra q decidir: pie plano post qx, osteodesis o tto funcional
Conservar la función articular. Tratamiento quirúrgico con reducción + ostesíntesis con injerto
Tratamiento funcional precoz con bandas: mover, y luego artrodesis subastragalina (injerto osea- placa lambda)
Recosntituir el ángulo tibioarticular
Extratalámicas
-Mejor pronóstico.
- fx de la tuberosidad mayor: fx del angulos posterosup o posteroinf
OTRAS LESIONES EN PIE
Articulación de Chopart
No fractura
Mediotarsianas (entre astragalo y escafoides y cuiboides)
Articulación de Lisfranc
Fractura de Lisfranc
Fractura tarso-metatarsiana. Fractura luxación.
Lx en cualq direccion: medial, lat, dorsal o plantar
Fractura de base del quinto metatarsiano
Por avulsión por tendón del peroneo lateral conrto que lo tracciona
Tratamiento
yeso
Imágen en catáfilas de cebolla en diáfisis del tercer metatarsiano: ENF DE DEUTSCHLANDER
- osteosarcoma DIAGNOSTICO DIFERENCIAL!
- fractura por estrés- fatiga: personas mayores que hacen gran esfuerzo, marchas prolongadas o reclutas
- se localiza en cuello o parte anterior de la diafisis de los mtt
- la linea de fx puede ser dificil de indetificar, a veces el dx es retrospectivo al verse el callo de consolidacion
- TTO: Inmovilizacion por 2 sem
Fractura del quinta falange del pie: por golpes
reducción e inmovilizacion con el dedo de al lado
Fractura de hallux: por aplastamientos
Tto: drenar hematoma