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ASAMBLEA LEGISLATIVA DE LA REPÚBLICA DE COSTA RICA INFORME DE MAYORIA COMISIÓN ESPECIAL QUE PROCEDA A: ANALIZAR LA CALIDAD DE SERVICIOS, COMPRA DE SERVICIOS PRIVADOS, UTILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA CCSS, PARA LA ENSEÑANZA UNIVERSITARIA PRIVADA, MEDICAMENTOS Y PENSIONES Expediente Nº 13.980 Juven Cambronero Castro Manuel Larios Ugalde PARTIDO LIBERACIÓN NACIONAL Walter Muñoz Céspedes PARTIDO INTEGRACIÓN NACIONAL 26 de abril de 2001 INTRODUCCIÓN La salud es el producto del desarrollo de la sociedad y es uno de los principales componentes de la calidad de vida. Para el conjunto social es necesario tener la garantía de un sistema nacional de atención de la salud, mediante la legislación vigente y los mejores esfuerzos de las sucesivas administraciones encargadas de su gobierno, para que esta garantía se mantenga como una realidad sostenible. Tanto la Constitución Política de la República de Costa Rica como la Declaración Universal de los Derechos Humanos, establecen como un derecho fundamental del ciudadano la salud. Desde hace muchos años nuestro país escogió la Seguridad Social como el modelo de organización política, económica y técnica para garantizar ese derecho a toda la población. En 1924, nuestro país crea su primera institución al establecer el Banco de Seguros como una actividad estatal, para proteger a su población laborante, al crear el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, el que se desarrolla en forma continua hasta la universalización de su cobertura, en 1981. La Constitución Política le encomendó a la Caja Costarricense de Seguro Social la responsabilidad del régimen de Enfermedad y Maternidad, hoy llamado de Salud, y del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, que también se le reconoce como de seguridad económica. También fue creado el régimen de Servicios Sociales, que lo prestan varias instituciones con financiamiento común proporcionado por el Fondo de 2 Asignaciones Familiares, el Instituto Mixto de Ayuda Social y el Patronato Nacional de la Infancia. En 1941, es creada la Caja Costarricense de Seguro Social para cubrir a los trabajadores asalariados con el régimen de Enfermedad y Maternidad en forma inmediata y deja en suspenso la aplicación del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por la difícil situación económica provocada por la Segunda Guerra Mundial. En 1947, al llegar la paz y restablecerse el comercio internacional, se inicia lo incorporación voluntaria a este régimen, que se haría obligatoria a partir de 1970. La cobertura del régimen de Enfermedad y Maternidad fue lento inicialmente, pero al normalizarse la economía, su extensión se acelera, especialmente al área rural. En 1954, se inicia la incorporación a este régimen de la esposa o compañera, de los hijos menores de 12 años y de los padres del asegurado. Esta extensión familiar fue de excepción en los seguros sociales latinoamericanos y fue inclusive más extraordinaria porque se inició a sólo 13 años de la fundación del régimen. La CCSS nació limitada en su cobertura con el fin de que fuera aceptada por todos los grupos de resistencia. Sólo los trabajadores con salario menor a 400 colones mensuales podían ser cubiertos. Las necesidades de financiamiento y de extensión de cobertura justificaron la ampliación de este tope en 1959, cuando se lleva a 1000 colones, para que se realice la extensión rural y urbana. Gran Bretaña, en 1946, y Chile, en 1953, habían demostrado que era posible transformar un régimen de seguro de salud en un sistema de seguridad social, agregando un régimen de servicios sociales y ampliando la cobertura a toda la población, de modo que se incorporara a los trabajadores 3 independientes, o por cuenta propia, y a la población indigente, que estaba fuera por limitaciones en su capacidad de contribución. El Congreso Nacional de 1958-62, al hacer los estudios para la ruptura del tope, profundiza en la materia y decide modificar la Constitución Política, en mayo de 1961, de modo que la Caja Costarricense de Seguro Social cubra a toda la población “con los seguros a su cargo” y se le otorga un plazo de 10 años para su consolidación. En ese lapso de 10 años, se llevan a cabo los principales cambios administrativos, financieros, de construcción de infraestructura y de preparación de recursos humanos, para iniciar en 1970 el proceso de universalización, que prácticamente se concluye 8 años después, con la cobertura completa de la población, la formación de un sistema hospitalario nacional con la construcción de 12 hospitales y de atención ambulatoria que cubre el país. Desde entonces el país muestra indicadores sanitarios, sociales y educacionales semejantes a los de los países de economía industrial con un ingreso per cápita 12 o 15 veces mayor que el nuestro. En la reciente encuesta de opinión de la empresa UNIMER RI, al preguntársele al entrevistado cuáles son las instituciones y organizaciones que contribuyen más a la democracia costarricense, se ubicó a la Caja Costarricense de Seguro Social, en primer lugar, con un 15,8%. casualidad. Esto no ocurre por El ciudadano sabe que las bases de la estabilidad social costarricense están fundadas entre otras cosas, en el acceso universal a los servicios de salud y en la oportunidad de vivir una vejez digna amparada por una pensión de un régimen de contribución solidaria. 4 Nuestra sociedad no puede correr el riesgo de poner en peligro la organización de su sistema de salud y de pensiones, que la pone a salvo de los riesgos mayores. De ahí que se hace necesario que, ante las irregularidades que denuncian casi diariamente los medios de comunicación, las organizaciones gremiales y los ciudadanos, los suscritos diputados miembros de la Comisión Especial que el Plenario Legislativo encargó para analizar la situación de la Caja Costarricense del Seguro Social, rindamos un informe que permita conocer el alcance del daño que se le está haciendo a nuestro sistema de seguridad social, específicamente a los sistemas de salud y seguridad económica. Para la mejor comprensión del problema hemos dividido su estudio en cinco apartados: 1. LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS 2. LA SITUACION DEL REGIMEN DE PENSIONES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL 3. EL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL 4. LA ACTIVIDAD CLINICA DOCENTE EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Y SU IMPACTO EN LOS SERVICIOS Y RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN 5. LA INVESTIGACIÓN UTILIZANDO SERES HUMANOS, EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA CCSS Al final de cada uno de los apartados incluimos las recomendaciones que recogimos a lo largo de los 11 meses de trabajo que duró la Comisión. El tema de la calidad de servicios, incluido en el objeto de estudio encomendado por el 5 Plenario, no lo tratamos por separado por cuanto consideramos está incluido en los demás. La calidad de servicios que recibe el asegurado y la sostenibilidad y mejoramiento del régimen de seguridad social costarricense conformaron el norte que guió nuestra investigación. Al fin y al cabo el bien del asegurado, presente y futuro, debe ser el objetivo final de la existencia y funcionamiento de la Caja Costarricense del Seguro Social. Nos vemos obligados a incluir un apartado especial para el tema de la investigación utilizando seres humanos, porque consideramos que se trata de una venta clandestina de servicios, en los que la Caja sólo aporta y no gana, sin olvidar, además, de que la calidad de los servicios que recibe el asegurado se ve seriamente comprometida cuando se le considera un “conejillo de indias” de las empresas farmacéuticas que no prueban sus medicamentos en sus propios países por las estrictas regulaciones que tendrían que cumplir, tanto ellas como los médicos intermediarios. 6 LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS Ha sido tradición en nuestro país que las instituciones administradoras de los fondos de salud sean también las prestadoras de los servicios. Así ocurrió desde las antiguas Juntas de Protección Social. Cuando se estableció el Seguro Social, tuvo que instalar sus propios servicios, puesto que no había un sector público ni privado que fuera capaz de proveerlos. En esa época, una sola entidad privada proporcionaba servicios para ejecutar las acciones de la contratación directa entre el médico y el paciente. En el pasado no existió mayor relación entre el sector público y el privado. Más aún, la legislación necesaria fue establecida para mantener separadas ambas funciones, la acción social solidaria del servicio público y la acción empresarial lucrante del servicio privado. Es en los últimos 15 años que, por influencia preponderante de los organismos político-financieros internacionales, empieza a forzarse una interrelación entre ambos sectores, para lo que no existe experiencia previa. A la fecha persiste la interrogante para encontrar los procedimientos para compatibilizar ambas formas de prestación de servicios, puesto que el servicio privado descansa sobre el principio de lucro, que resulta enteramente razonable y lícito, pero que abre constantemente la pregunta del conflicto entre la rentabilidad de las inversiones privadas y costo de los servicios. Porque en algunas modalidades es relativamente fácil establecer el paralelismo entre calidad y costo, lo que no ocurre en otras en donde quien recibe el servicio no tiene ninguna capacidad para evaluar la calidad del servicio recibido y las formas de control adquieren tal complejidad que repercuten directamente sobre el costo. 7 Los servicios médicos, en sus áreas de fomento, prevención y acciones reparadoras de la enfermedad, son buenos ejemplos. Pero aún así, si se estableciera el lícito y adecuado lucro por los servicios, resulta que éste es un costo adicional que no se presenta en el sector público. Por ello es que a su tiempo fue necesario establecer toda una concepción del derecho público y el conjunto de normas y disposiciones que reglamentan y convierten en preceptos legales los valores y acciones ejecutadas en el ámbito público. No se está hablando de normas abstractas o subjetivas de comportamiento, sino de disposiciones jurídicas específicas y vinculantes que se han establecido para evitar la contaminación de intereses espurios, o acciones ilícitas, en la gestión pública. Desgraciadamente, es un hecho diario y consuetudinario que este proceso de irregularidad cada día es más común y frecuente. Tanto que incluso se ha acuñado una nomenclatura específica. La experiencia demuestra que confundir el ámbito de lo público con lo privado ocurre en mayor medida en el área de los servicios médicos, y que esta confusión genera corrupción y deterioro de los servicios públicos y una búsqueda de satisfacción de las necesidades del usuario en el servicio privado. Pero como el sector privado no tiene ni regulación ni vigilancia, el asegurado tampoco obtiene lo buscado. Ese es uno de los principales errores que se comete en la actualidad con el sistema de contratación por medio de terceros. El deterioro, real o provocado, de los servicios públicos acompañado de la necesaria manipulación, produce ganancias a los terceros que operan los servicios privados. Esos terceros, con frecuencia son de hecho los mismos empleados de la Caja, que brindan sus servicios teóricamente en horarios distintos y a veces hasta en las mismas instalaciones de la CCSS. Es decir, que 8 los servicios privados son ejecutados por los mismos funcionarios, bajo las mismas premisas y en la misma clientela de la Caja. Así lo estableció el Reglamento para la contratación de servicios de salud especializados por medio de terceros, emitido por la Junta Directiva de la Caja en esta administración. Esta disposición reglamentaria contraviene nuestro régimen jurídico administrativo porque permite a los funcionarios públicos establecer una relación privada con un nuevo ingreso económico, con su mismo patrón, para ejecutar el mismo trabajo, en el mismo sitio, utilizando el mismo equipo. La razón invocada por la Presidencia Ejecutiva y la Gerencia Médica para justificar el irregular procedimiento son las “listas de espera”. Pero las listas de espera son la consecuencia de una situación provocada que ha venido incubándose desde hace varios años. Es notoria la falta de decisión para corregir las condiciones que provocan la manipulación para crear las listas de espera y el retardo de las citas. Bien conocido es el proceso de la saturación de las citas y la creación del llamado “carrusel” que, unido a la disminución de las horas de atención, rápidamente conducen a la demora en la atención de los pacientes. No hay evidencia de acciones correctoras por parte de las jefaturas respectivas, ni de las Direcciones de los Hospitales, por lo que se incumplen las disposiciones del Reglamento General de Hospitales vigente. Por ejemplo, durante los años 1998 y 1999 la Caja le canceló a la Clínica Bíblica sumas millonarias para la atención de asegurados, especialmente para la compra de servicios de atención de patologías cardiovasculares, compras que desaparecieron por completo cuando la Institución adquirió angiógrafos para los centros hospitalarios de primer nivel. Sin embargo, al adquirir tal equipo se desoyó el criterio de los técnicos y profesionales del Hospital México, quienes siempre estuvieron en contra de la compra de angiógrafos portátiles para brindar 9 el servicio regular. Ahora se pagan las consecuencias porque, debido a fallas de funcionamiento, todos estos equipos están fuera de servicio. Es previsible que ahora la Caja se vea obligada a recurrir a los mismos proveedores privados para la compra de servicios en esta especialidad. Tampoco se puede invocar la falta de recursos económicos como justificante de las listas de espera, cuando en la Memoria Institucional de la CCSS del año 1999, aparecen más de 72 mil millones de colones del Régimen de Salud invertidos en valores del Estado, cuando la finalidad de estos fondos es, por ley, la de producir servicios. En la actualidad hasta la esencial atención primaria, los EBAIS, es atendida por proveedores privados. ASEMECO, representante de la Clínica Bíblica, compitiendo con las cooperativas médicas, ganó la licitación para la prestación del servicio de EBAIS en las áreas de Escazú, La Carpio y León XII. Para el año 2000 la Caja gastó en compra de servicios la suma de 1.489.725.800.00 de colones. Un análisis aparte merecen los proyectos de la clínica oftalmológica, contigua al Hospital México, la que nace como un proyecto de ampliación del Servicio de Oftalmología de ese Hospital y actualmente se pretende sea un “instituto” independiente con hegemonía de un grupo; del Instituto Costarricense contra el Cáncer, como una empresa también independiente, externa a la Caja, pero a la que se le otorga la definición de las políticas, los planes y los programas nacionales para la docencia, la investigación, la prevención y el tratamiento del cáncer, atribuciones que riñen con mandatos constitucionales, entre otros cuestionamientos. ACELERADOR LINEAL, RADIOTERAPIA SUPERFICIAL Y BRAQUITERAPIA 10 La CCSS cubre el 91% de los 4 millones de la población del país y su sistema hospitalario está constituido por 29 hospitales, de tres niveles de complejidad. Sin embargo, a la fecha carece de un acelerador lineal como tecnología moderna en el tratamiento de algunas formas de cáncer. El acelerador lineal otorga al paciente con cáncer un tratamiento más rápido y preciso, limitando los niveles de dosis total de irradiación y la superficie expuesta. Mientras tanto los equipos de irradiación en uso en la Caja han sido reconocidos en franca obsolescencia por falta de adecuado mantenimiento, o su sustitución por envejecimiento. El grave accidente por sobre-irradiación que se produjo en 1996, es por todos conocido y sus consecuencias legales son en este momento objeto de acciones judiciales de indemnización. Sin embargo, la Administración superior de la Caja durante años no desarrolló la iniciativa para disponer en sus propios servicios de esta tecnología, aún desoyendo las advertencias de sus propios grupos de especialistas y sin prestar atención a las iniciativas que ellos generaban. En el pasado oncólogos nacionales, funcionarios de la Caja, le han presentado a los mandos directivos de la Institución diversos diagnósticos sobre las deficiencias en los servicios que atienden a los pacientes con cáncer, así como solicitudes de equipo e infraestructura, con los proyectos y sus costos, para solucionarlas. Pero esas propuestas han sido denegadas, inclusive cuando fueron reiteradas desde 1997, por organismos como la Organización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Energía Atómica. Ante este panorama en la atención del cáncer y el atraso de la Institución en adecuar sus servicios de tratamiento, se abrió un mercado apto para una 11 buena inversión del sector privado y pronto aparecieron las gestiones de algunos grupos en Estados Unidos y, dentro de nuestro país, de nacionales interesados. En 1997, la sociedad Radiation Oncology Partners, Limited, de California, circuló una invitación dentro y fuera de Costa Rica para invertir en un centro para el tratamiento de cáncer que se pensaba instalar en el país, con la operación de un equipo de Resonancia Magnética, un centro de Biopsia Estereotáxica para Mama y dos aceleradores lineales, que se instalarían en el área de La Uruca, “suburbio escogido por estar equidistante de los tres principales hospitales de la Caja”. Finalmente la sociedad instaló el Centro para el Tratamiento del Cáncer CENTRACAN Sociedad Anónima, en La Uruca. En la invitación se garantizaba el éxito de la inversión porque “Costa Rica no tiene una Ley Stark, como la de Estados Unidos, que le prohíbe a los médicos referir pacientes a centros de tratamiento en los cuales ellos tengan una inversión financiera. En Costa Rica, referencias de los médicos de este tipo son una forma de vida. Honorarios por referencias son una práctica común. Un componente principal de nuestro esfuerzo de mercado será crear lazos entre la Empresa y los médicos referidores.” En el estudio económico que acompaña la invitación se identifica un 7% de los ingresos como pago directo al médico que hace la referencia del paciente. Esta política de penetración y de participación ha tenido éxito. La invitación de Radiology Oncology Partners informa con amplitud que el propósito es interesar un grupo de hasta 350 médicos nacionales y que uno de los principales oncólogos del país y Jefe del Servicio de Oncología del Hospital San Juan de Dios, el Doctor Gonzalo Vargas Chacón, es el chairman del grupo asesor médico local. Además, el ex ministro de Salud, ex Gerente Médico de la 12 CCSS y, miembro de la actual Junta Directiva de la Caja (nombrado en enero de este año), Dr. Carlos Castro Charpantier, es Fiscal de la firma CENTRACAN. La Junta Directiva de la Caja, en su sesión No. 7289, artículo 15, del 8 de enero de 1999, acordó la compra de servicios de radioterapia utilizando acelerador lineal para los pacientes que así lo requieran, en el país o en el exterior, con el pago de una tarifa de 3.700 dólares por 30 sesiones de irradiación. Los pacientes candidatos a tratamiento deben ser enviados por los oncólogos tratantes, a una Comisión especializada que recibe las solicitudes y selecciona los casos para tratamiento, de acuerdo a criterios técnicos. Debe levantarse una acta de cada sesión donde consta la aprobación de la ayuda económica de cada caso y se requiere la firma de todos los cinco miembros de la Comisión. Hay múltiples casos autorizados que no han pasado, o lo hacen a posteriori por la Comisión, con el argumento de que son emergencias. Hay actas de la Comisión en que aparece sólo la firma de uno de los miembros. En el primer semestre de 1998, la oferta para la prestación de estos servicios de radioterapia utilizando el acelerador lineal la hizo CENTRACAN, ante la Gerencia Médica. La Junta Directiva de la Caja acogió esa propuesta, sin hacer estudio previo de costos para evaluar la tarifa; le dio a la compra carácter de temporal, fijándole un plazo de 6 meses, condiciones en las que se solicitó y obtuvo el permiso temporal de 6 meses de la Contraloría General de la República. Al vencer el permiso temporal hace un año, no se renovó y a la fecha se continúa con la compra de servicios, por la misma tarifa. En junio del año 2000, se abrió otro centro de radioterapia con acelerador lineal, Centro Médico de Radioterapia IRAZÚ. De inmediato la Gerencia Médica 13 de la Caja inicia la remisión directa de pacientes para tratamiento, con una tarifa igual a la de CENTRACAN, sin que se estableciera convenio o contrato alguno. De acuerdo con la Ley de la Contratación Administrativa, por existir en ese momento dos proveedores, la Caja debió hacer un concurso o licitación para obtener las mejores condiciones para la Institución, pero no lo hizo. Para agravar la situación, ambos proveedores a la fecha operan sin contrato. Tampoco existe ni una epicrisis clínica, ni ningún mecanismo de información formal ante la Comisión Técnica ni ante la Gerencia Médica, de los resultados obtenidos al concluir el tratamiento. Nuevamente vemos que se va produciendo una dicotomía en la atención de los usuarios con pérdida de la integridad del sistema público. Dos años después de iniciada la compra de servicios, tampoco se ha hecho un estudio de los resultados obtenidos. Los montos totales por servicios se cancelan semanalmente, en un plazo más corto que la solicitud de pago mensual hecha inicialmente por CENTRACAN. Como hay pacientes que abandonan el tratamiento, por intolerancia o por fallecimiento, la CCSS ha pagado en exceso poco más de 12 millones de colones, sin que se haya hecho ninguna gestión de recuperación de esos recursos públicos. Además, cuando CENTRACAN atiende un paciente privado, fuera del convenio con la Caja y que paga directamente su propio tratamiento, la tarifa es un 25% menor que la que le cobra a la Caja. El presupuesto originalmente aprobado por la Junta Directiva de la Caja de 1.110.000.00 millones de dólares para el año 2000, para tratar un estimado de 300 pacientes, se agotó antes del plazo fijado. Por otra parte, la operación de estos dos centros privados de radioterapia ha significado que una buena parte de los oncólogos que trabajan con la Caja 14 hayan tenido que reducir sus horarios de trabajo con la Institución, ya que un buen número de ellos labora ahora en ambas partes. Por la escasez producida de este personal especializado, la CCSS solicitó al Colegio de Médicos y al Ministerio de Salud declarar inopia de personal, para justificar la contratación en el exterior de un médico oncólogo, tres técnicos en radioterapia y un técnico en calibración, para las necesidades institucionales. Se acepta una propuesta de personal técnico cubano y la Caja suscribe el contrato no directamente con los profesionales, sino con la empresa Farmacéutica Fischel S.A., la que al suscribir el contrato, recibe el monto mensual de los salarios del personal contratado, hace los efectos de patrono y asume la responsabilidad de las cargas sociales. El Gerente Médico de la Caja, Dr. Fernando Ferraro, omitió mencionar a esta Comisión esa intermediación de la empresa Fischel cuando compareció, dándonos a entender que la Institución había hecho la contratación: “... Lamentablemente la formación del recurso humano no es algo que se resuelva de la noche a la mañana, por esta razón nos vimos abocados a traer personal extranjero. Hicimos doce solicitudes a diferentes países y solamente Cuba nos contestó, entonces estamos trayendo un radioterapeuta, un radiofísico y un dosificador técnico que son cambiados cada seis meses por razones propias de la legislatura cubana, no por nosotros, cada seis meses los cambian para evitar el perfil de evasión, dicen ellos ...” Sesión No. 10 del 28 de setiembre de 2000. (Lo resaltado no es del original). En el Informe presentado por la Defensoría de los Habitantes a esta Comisión sobre la compra de servicios, consta la declaración del Gerente 15 Médico donde asegura que con lo que la Caja había gastado hasta julio del 2000 “ya habría podido comprar dos aceleradores lineales” y le quedarían de beneficio 8 años de vida útil de ese equipo, con sólo mantenimiento. En el año 2000 la Caja pagó la suma de 725 millones de colones en 612 casos aprobados de acelerador lineal y 27.816.000.00 de colones en 3600 sesiones de radioterapia superficial. Para el tratamiento en el exterior con braquiterapia la Caja pagó la suma de 105.080.000.00 de colones por 140 casos aprobados. Pese a lo evidente de estos datos y a la reconocida necesidad de adquirir el equipo y brindar el servicio a la población, la Caja propone mantener la compra de servicio al sector privado, el cual representa un gasto superior en un 70% por cada paciente referido, de lo que le significaría incorporar este equipo al servicio de radioterapia. La Gerencia Médica no ha establecido un mecanismo para evaluar los resultados obtenidos con la radioterapia por lo que se desconoce el beneficio proporcionado por este servicio. ANATOMIA PATOLOGICA A finales de 1998, los servicios de Anatomía Patológica de la Caja, particularmente en los diagnósticos de biopsias, demoraban hasta cuatro meses, lo que retrasada el inicio del tratamiento de los pacientes con cáncer. Para solventar este serio problema, la CCSS acuerda, el 12 de noviembre de 1998, autorizar temporalmente la compra de servicios privados especializados a un grupo de profesionales en Patología, que son sus mismos funcionarios, utilizando las instalaciones de la Institución. 16 Con base en la propuesta original expuesta por parte de la Gerencia de División Médica a la Contraloría General de la República, la Caja compraría el procesamiento de 4 mil biopsias distribuidas en los hospitales nacionales, con utilización de las instalaciones, equipo e insumos de la CCSS y con un presupuesto sustentable en el costo institucional por “mano de obra”, lo que reduciría el costo a cubrir que si se contratara todo el servicio de laboratorio. La reserva presupuestaria para cubrir esta contratación asciende a 30 millones de colones asignada al Departamento Técnico de Servicios de Salud, dependencia de la Gerencia Médica de la Caja, solamente para el período 1999. Sin embargo, para enero de 2001 continúan las compras de servicios. Durante el año el 2000 se realizaron 30 mil citologías con esta modalidad, cuyo costo cancela el Instituto Costarricense contra el Cáncer, ICCC, por un monto de 13.500.00 colones cada una. Estos son los costos de los servicios por mano de obra establecidos por parte de los mismos funcionarios de la CCSS, pero no es posible establecer una relación comparativa, porque se desconocen los costos propios. Llama la atención que no se establece la diferencia en relación con la modalidad de pago por horas extra. En este punto inquietan dos consideraciones: a. La inconsistencia entre los montos pagados por las biopsias contratadas por la Caja y las pagadas por el ICCC. Mientras que el ICCC paga cada biopsia a 13.500.00 colones cada una, la Caja en el año 2000 pagó 162 millones de colones por 32.400 biopsias, es decir, 5.000.00 colones por cada una. b. El hecho de que, si inicialmente el pendiente que justificó la contratación ascendía a 4 mil biopsias sin analizar, ¿por qué para el 2000 el pendiente sólo en citologías aumentó a 30 mil?. 17 SERVICIOS QUIRÚRGICOS OFTALMOLÓGICOS Desde el año 1995, la Defensoría de los Habitantes de la República conoce de la situación imperante en la CCSS en relación con la insuficiente capacidad instalada para atender la creciente y compleja demanda de servicios de oftalmología, en especial en cuanto a cirugía especializada se refiere. En ese año se determinó que un 34% de la población padecía de problemas oftalmológicos y se determinó, además, que dicha insuficiencia radicaba en la carencia de profesionales especialistas y la escasez de recursos tecnológicos. En ambos casos la Caja pudo haber preparado un plan especial para cubrir las deficiencias, cosa que no se hizo aún teniendo los fondos suficientes invertidos en valores del Estado. La solución que se utilizó fue la de enviar estos pacientes al exterior y que la CCSS asumiera el costo en cada caso. El costo institucional consistente en el subsidio que se otorga a los asegurados para viajar al exterior; representaba en ese momento, un total de 155 millones de colones anuales. La Caja Costarricense de Seguro Social señaló también que, en forma reciente se habían invertido alrededor de 40 millones de colones en la adquisición de equipo especializado, que funcionaria en el Hospital México, y que esto va a permitir atender situaciones de diferente complejidad, representando un ahorro para la institución de aproximadamente 50 millones de colones. En esa oportunidad, la Defensoría recordó a las autoridades de la Caja que al aumentar la incidencia de una enfermedad y reducirse la capacidad instalada del servicio para atender la demanda, se iba a presentar un problema de cobertura de un servicio que se convertía en una prioridad de salud pública y 18 que debía ser atendido con urgencia, razón por la que se recomendó en esa oportunidad a las autoridades de la CCSS identificar con claridad los “cuellos de botella”, continuar con la capacitación del recurso humano especializado y adquirir el equipo médico y la tecnología necesarios para satisfacer esa demanda. Sorprendentemente, tres años después, para 1998, los problemas continuaban. ¿Qué razones hubo para no resolver un problema anunciado? La demanda de servicios quirúrgicos oftalmológicos sigue en aumento, de forma que sobrepasa la capacidad de atención y resolución institucional. La CCSS consideró la posibilidad de contratar estos servicios a las clínicas privadas del país y a efecto de reducir el tiempo de espera, solicitó autorización a la Contraloría General de la República, para la compra de servidos particulares en cirugía oftalmológica, aprobándose la misma. El plazo establecido inicialmente por la Junta Directiva para la compra de servicios en oftalmología fue de seis meses como limite máximo. Asignó un monto que se destinaría conforme se señala adelante. Vencido el plazo, no se renovó el acuerdo pero de hecho se ha mantenido la compra. La Gerencia Médica, por su cuenta, incluso extendió la compra de servicios a las áreas de optometría y cirugía menor ocular, como el pterigión, cuya extirpación no corrige ningún defecto y se cobra por cantidades, que producen altos montos de pago. Aún más irregular fue que sin abrir licitación pública formal para servicios clínicos existentes en el país, la Gerencia Médica inició la compra directa de servicios de Oftalmología, en un conjunto mucho más amplio que la autorización extendida por la Junta Directiva, a una Fundación privada que se constituye para este propósito, sin la exigencia de requisitos o antecedentes de calidad. Se conoce como la Fundación Social Oftalmológica y Optométrica para la Salud Visual 19 (FUSOSVI). Durante el año 2000 la CCSS le canceló a FUSOSVI, la suma de 439.709.800.00 de colones, para la atención de 9.605 cirugías menores y 36.762 casos atendidos en oftalmología y optometría y 322 vitrectomías. La Auditoría Interna de la Caja entregó a la Junta Directiva de la Institución, el 23 de noviembre de 2000, el “Informe preliminar sobre la compra de servicios a FUSOSVI”, expediente No. 2826 A, de 12 folios, por el que se denuncia las múltiples irregularidades “... respecto a la inadecuada gestión que se desarrolla en la institución al promover la contratación de servicios...” y en el que se recomienda, entre otras cosas, la anulación de procedimientos de contratación por la gerencia médica luego de un debido proceso y que se evalúe la actuación de los funcionarios responsables, se asigne las responsabilidades y las sanciones que procedan. Con el fin de prever los costos de compra de servicios, la CCSS ha creado cinco Fondos Nacionales Financieros. La compra de servicios en general está contemplada en el fondo No. 5, denominado Fondo de Zonas Deprimidas, el cual cuenta con un contenido presupuestario destinado a fortalecer las regiones deprimidas y prioritarias. El destino que se da a este Fondo consiste en el mejoramiento de los servicios que presta la CCSS y el desarrollo de áreas deprimidas, dentro de las cuales califica el servicio quirúrgico oftalmológico. Este Fondo cuenta con un monto de 1.250 millones de colones. Debe destacarse que el Fondo No. 2 relativo a la Lista de Espera, problema generador de la compra de servicios, cuenta con un monto de 1.854 millones de colones, mientras que el Fondo destinado a resolver los problemas de Servicios de Emergencias, cuenta tan sólo con 730 millones de colones. 20 La compra debe procurar aportar mayor efectividad en términos de reducir la carga de enfermedad de la población, pero no como una medida que venga a resolver la ineficiencia y el bajo rendimiento de los hospitales en áreas sensibles. Una vez atendida la demanda extraordinaria, debería cesar la contratación de servicios a terceros, reasumiendo la Caja los servicios mejorados durante el período en que se recurrió a la compra externa de servicios. Este criterio se sustenta, además, sobre la base de que, conforme los datos obtenidos de la Dirección Financiera Contable de la CCSS, los costos institucionales de algunas intervenciones quirúrgicas oftalmológicas para atender patologías como cataratas, desprendimiento de retina y hemorragia vítrea, son inferiores a los costos privados del mercado, en porcentajes menores que van desde un 41.10% hasta un 137.14%. Por ejemplo, un caso terminado de catarata en el ámbito institucional cuesta 101.580.00 colones, mientras que el precio del mercado es de 143.333.00 colones, es decir, con una variación porcentual de 41.10%, por lo que cada operación de cataratas hecha mediante esta compra de servicios le costaría a la Caja 41.753 colones más. Otro aspecto que interesa destacar es que se presentan diversas alternativas para cierto tipo de intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, una vitrectomía compleja con endoláser e inyección de silicona (cirugía de “cámara posterior”) para un adulto tiene un costo de 789.000.00 colones, si el paciente se acoge al subsidio, mientras el costo de mano de obra especializada al utilizar las salas de operaciones e insumos de la CCSS es de 447.747 colones, pero como todavía no están preparadas las salas especializadas, los endoláser no están disponibles y los expertos estarán preparados hasta el 2000, la CCSS continúa con la compra de servicios a clínicas privadas. 21 El sistema de subsidios para operarse en el exterior en el periodo de 1997 tuvo un costo de 87.128.631.00 colones utilizado en 126 beneficiados. Por último, se debe hacer mención que, aunque la atención oftalmológica no tiene ninguna relación con los aceleradores lineales, hay nombres comunes para ambas áreas, que aparecen a la vez como miembros de las Juntas Directivas de las empresas que le venden servicios a la Caja. Por ejemplo, el Licenciado y ex diputado Mario Romero Arredondo, es tesorero de CENTRACAN y vicepresidente de FUSOSVI. Ante este preocupante panorama recomendamos: A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social: a. Revocar el Reglamento para la contratación de servicios de salud especializados por medio de terceros y en su lugar: i Se elabore un programa por parte de la CCSS para identificar las áreas críticas, crear las instalaciones, la compra del equipo respectivo y la dotación de recursos humanos necesarios, con plazos y etapas definidas, que conduzca al establecimiento y mantenimiento eficiente de sus propios servicios. ii Se elabore la normativa que prohiba la compra de servicios privados a empresas, sociedades, grupos o sujetos mercantiles, en los que sean copropietarios o tengan algún interés económico, funcionarios de la Institución relacionados, directa o indirectamente, con la remisión de pacientes a esos servicios. iii Se prohíba la contratación mediante compra de servicios privados dentro de las instalaciones de la Institución y con sus recursos, de 22 profesionales que a la vez son funcionarios de la Institución, para el cumplimiento de las tareas que de ordinario atienden. iv Se prohíba el uso de las instalaciones y recursos institucionales para la atención de servicios privados, cuando existan en el lugar las opciones tecnológicas de carácter privado. b. Comprar, instalar y poner en funcionamiento, en el menor plazo posible, los aceleradores lineales y los equipos de braquiterapia y otros que requieran los servicios de oncología de los hospitales nacionales. c. Que se amplíen los servicios de oftalmología de los Hospitales Nacionales, con la instalación de los equipos tecnológicos necesarios, para el tratamiento de todo tipo de enfermedades oftalmológicas, aún las complejas. d. Que se nombre el personal médico necesario para que los servicios de anatomía patológica, que hasta el momento la Institución ha adquirido mediante compra a terceros, se realicen dentro de la Caja como parte de la jornada vespertina ordinaria, priorizando los casos especiales. e. Que los recursos económicos del Régimen de Salud obligatoriamente se destinen al funcionamiento y mejora de los servicios y no a generar intereses. No puede ni debe haber más capitalización que la de las reservas presupuestarias para el desarrollo. La Institución debe recobrar de inmediato los 70 mil millones de colones del seguro de enfermedad y maternidad invertidos en bonos del Estado e invertirlos, junto con los 17 mil millones del superávit del año 2000, infraestructura, equipo y personal que mejore los servicios. 23 en f. Que se abran las correspondientes licitaciones para la compra temporal de servicios y se suscriban los respectivos contratos y la adecuada supervisión para el control de los mismosg. Suspender la compra de servicios a terceros que no cumplan con la normativa legal y reglamentaria existente y que no haya sido autorizada específicamente por la Contraloría General de la República. h. Que se inicien los procedimientos legales y administrativos tendientes a la recuperación de los montos pagados en exceso por concepto de compra de servicios. Que se suspenda la compra de servicios a los proveedores señalados por la Auditoría Interna de la Caja como responsables de estas irregularidades, hasta tanto no devuelvan los recursos a entera satisfacción de la Administración Pública. Al Plenario Legislativo: a. Se reforme la ley constitutiva de la Caja para que se establezca en la Ley las prohibiciones señaladas en el punto a) anterior. LA SITUACION DEL REGIMEN DE PENSIONES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL La capacidad contributiva de las personas activas cotizantes, el aumento de la expectativa de vida y las prestaciones y beneficios posibles a disfrutar a mediano y largo plazo, son circunstancias demográficas y económicas que presionan la sostenibilidad de la seguridad social. Los regímenes de pensiones necesariamente requieren del equilibrio entre sus ingresos y egresos para gozar de una verdadera sostenibilidad financiera, condición muy difícil de lograr en los 24 países en vías de desarrollo que no tienen posibilidades de hacer ahorro a largo plazo. Las decisiones que se tomen hoy son las que definen el futuro de nuestro sistema de pensiones. En esta materia, tan delicada, no se debe esperar irresponsablemente a que el problema se presente para resolverlo. Estamos hablando de la única prestación económica que tendrá en su vejez una gran parte de la población nacional. Por eso, es clave la prevención de cualquier riesgo a futuro, que le brinde al país esa tranquilidad y confianza. Debemos estar vigilantes de las situaciones que necesiten corrección, para que las decisiones que se tomen sean oportunas y adecuadas y aportar con responsabilidad, propuestas para el buen manejo, inversión y administración del régimen de la Caja. Actualmente la morosidad patronal en las contribuciones para la seguridad social por parte del sector público y privado, la evasión en el pago de la planilla mediante la subdeclaración de salarios y la no-afiliación de trabajadores son elementos que afectan el sistema. Además, la variación en el rendimiento de las inversiones, las restricciones del mercado financiero, las turbulencias económicas, las modificaciones introducidas en parámetros como la edad de retiro y los beneficios otorgados ante situaciones inflacionarias, más la facilidad con que se otorgan las pensiones por invalidez y diversas fallas en la gestión administrativa y del sistema de inversiones a lo largo de muchos años, son factores que afectan de manera sensible la operación de los fondos de pensiones y sus reservas. La Gerencia de Pensiones no sólo tiene a su cargo todo el fondo de pensiones y subsidios por enfermedad, sino que además maneja el Régimen No Contributivo y el de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), lo que equivale a 320 mil 25 millones de colones, que deben custodiar para cumplir con el pago de las pensiones de todos los costarricenses. Tema aparte es la Ley de Protección al Trabajador. Esta ley, de reciente aprobación, constituye un cambio radical en el Sistema Nacional de Pensiones, porque crea una pensión complementaria y porque fortalece y procura la universalización del régimen no contributivo de pensiones para los ciudadanos de menos recursos que no cuentan con ningún tipo de sostén económico del cual vivir cuando lleguen a la senectud. REGIMEN DE IVM En mayo de 1995, se crea una Gerencia de Pensiones en la Caja, como muestra de la importancia que le otorga la Institución a la atención de los pensionados de la Caja. Su organigrama está conformado para la atención de: a. Servicios. b. Inversiones. c. Prestaciones Sociales, que maneja el programa del Ciudadano de Oro y otros como la “prejubilación”. d. Prestaciones Médicas, que ve todo lo que es pensiones de invalidez. El Sistema de Pensiones de IVM es uno de los pocos sistemas a escala mundial que se rige por el principio de la solidaridad. Esta concepción ideológica significa que el Régimen de IVM debe garantizar una pensión digna tanto a aquellos trabajadores cuyas cotizaciones no han sido muy elevadas como consecuencia de sus bajos salarios, como a aquellos trabajadores que si han tenido ingresos relativamente importantes en su vida activa laboral. 26 Otras de las funciones de nuestro sistema de pensiones son: brindar cursos para la preparación para la jubilación y atención al adulto mayor, y tramitar y pagar las pensiones del Régimen No Contributivo, con cargo al Fondo de Asignaciones Familiares y otros recursos nuevos. Mensualmente en la Gerencia de Pensiones y las sucursales distribuidas en todo el país, se reciben para estudio más de 1.500 solicitudes de pensiones, de las cuales aproximadamente una tercera parte se llega a resolver positivamente; el otro 65% corresponde a personas que todavía no han consolidado el derecho, en cualquiera de los regímenes, sea por invalidez, vejez, o bien por muerte en cuyo caso protege a las viudas y los herederos. Además de eso la Gerencia de Pensiones, atiende casi 110 mil beneficiarios del Sistema de Pensiones de IVM con los pagos normales de las pensiones, con una planilla mensual que alcanza los 4.500 millones de colones; y un gasto anual que supera los 70 mil millones de colones, garantizando dos aumentos al año. Como política de la Junta Directiva de la Caja se le reconoce a la población pensionada por lo menos el factor de inflación del semestre siendo el último un aumento de un 4.5%, que es la proyección de la inflación. La Dirección de Servicios, en coordinación con la Dirección Actuarial y de Planificación Económica, administra también el fondo de retiro especial de los trabajadores de la Caja, un fondo complementario de pensiones que se financia con un 3% de la planilla institucional. La cobertura del Régimen de Pensiones IVM, en este momento refleja una tendencia de estacionalidad. El aumento en la esperanza de vida provoca que el régimen tenga ahora menos cotizantes activos por pensionado, manejando actualmente una relación de siete a uno. Esto significa que por cada pensionado hay aproximadamente siete trabajadores activos que 27 sustentan la pensión, aportando una prima del 7.5%. Esta relación indefectiblemente se irá reduciendo. Esta prima del 7.5% es suficiente, en este momento, para pagar las pensiones y también para un ahorro muy pequeño. El régimen maneja más de 200 mil millones de colones producto de esa prima, suficiente por el momento para darle sostenibilidad en el corto plazo. Debe anotarse que esa proporción de trabajadores pensionados y trabajadores activos que se incorporan a la planilla cada vez es menor. Para que el perfil de beneficios actual se mantenga, garantizando a los costarricenses, la sostenibilidad en el largo plazo, 20 a 30 años, y la solidaridad con los más necesitados, es necesario hacer los ajustes oportunos para evitar la descapitalización. En un plazo no muy lejano esa prima de 7.5% actual va a ser insuficiente para pagar las pensiones y los gastos de administración. Por consiguiente se tendrá que utilizar las reservas y comenzar a descapitalizar el régimen. Actualmente el Régimen de Pensiones de IVM es sólido y la Ley de Protección al Trabajador establece un marco normativo legal que permite ir más allá de lo que la Caja puede hacer, pero no mejora la pensión básica. Una de las metas propuestas dentro del sistema de pensiones es la universalización del Régimen No Contributivo, otorgándose en este año 10 mil pensiones nuevas de este sistema de atención social. Se le ha brindado además, nuevas formas de financiamiento, como por ejemplo el impuesto a los cigarrillos. Se quiere además afiliar a la población independiente. En la actualidad prácticamente la mitad de la población económica activa no cuenta con un seguro de IVM. Entre los trabajadores independientes, tanto del campo como de 28 la ciudad, la población protegida no llega al 10%. El problema de los sectores excluidos no es tanto la posibilidad legal de acceder a los regímenes en virtud de mecanismos voluntarios ya existentes, sino fundamentalmente los relativos a los recursos y mecanismos para su inserción. La población no asegurada, se caracteriza por: a. Concentrar una mayor proporción de trabajadores no asalariados. b. Asentarse en regiones periféricas a la región central, presentando por tanto mayores niveles de “ruralidad”. c. Insuficiente nivel educativo. d. Precariedad laboral (jornadas laborales menos extensas y menor regularidad en el trabajo). e. Mayor riesgo ante la pobreza. Otra de las obligaciones a cargo de las autoridades administrativas de la Gerencia de Pensiones es disminuir la evasión patronal. Estimaciones conservadoras sobre el efecto de la evasión a la seguridad social en 1998 determinaban un monto cercano a los 18 millardos de colones, suma semejante a la mitad de los gastos de operación del IVM. La evasión se produce porque el patrono no asegura al trabajador, o bien porque se declaran salarios inferiores a los realmente devengados (subdeclaración). Se estima que la CCSS deja de percibir, por no-aseguramiento y subdeclaración cerca de un 33% con respecto a los ingresos por cuotas. INVERSIONES Las inversiones del IVM de la Caja tienen como objetivo principal el fortalecimiento del régimen mediante su capitalización para colocar los recursos 29 en las mejores condiciones de rentabilidad y garantía; esa rentabilidad mejora las pensiones actuales y futuras y debe fortalecer el régimen. El capital en el área de inversiones asciende a más de 311 mil millones de colones, principalmente colocados en valores del Estado, con pleno respaldo del Estado, en bancos nacionales y también en valores de Hacienda. Se realiza de esta manera porque tienen que ajustarse precisamente a los rendimientos que en ese momento se están dando al nivel de bancos y de Hacienda. La Ley de Protección al Trabajador abrió la posibilidad de ampliar ese marco y estudiar otras formas de inversión que ofrece el mercado secundario, incluyendo la posibilidad de inversión en títulos extranjeros. La Dirección de Inversiones opera la cartera del IVM, que es propia del régimen de IVM y también decide las inversiones de la cartera del Seguro de Salud y algunas otras reservas que se han creado. El seguro de salud tiene un fondo de retiro que pertenece a los empleados de la Caja y un fondo de ahorro y préstamo. Hay algunos otros fondos de otras áreas como la de prestaciones sociales. El más fuerte es el Fondo de IVM. La Caja ha manifestado que en este momento las ventajas y rendimientos son bastantes satisfactorios. La cartera total de inversiones maneja 240 mil millones de colones; en Hacienda existen 166 mil millones de colones; la cartera de títulos de bancos estatales llega a 39 mil millones de colones. Hay otra inversión en vivienda establecida por el artículo 44 de la Ley del Sistema Financiero Nacional para la Vivienda. Parte de esos recursos están invertidos en el Banco Hipotecario de la Vivienda, y son luego destinados a vivienda. 30 Tiene, además, en el área del programa de préstamos hipotecarios, cerca de 23 mil millones de colones; en el BANHVI existen 4.175 millones de colones, que representan un 1.70% por ciento del total de las inversiones. Los préstamos hipotecarios, 23 mil millones de colones aproximadamente, representan un 9.41% del total de la cartera de inversiones. Los otros fondos son más pequeños. El del Seguro de Salud y otros que son bastante significativos, pero que no son tan importantes como el de IVM; sin embargo, se rigen por las mismas condiciones, los mismos objetivos, las mismas características en cuanto a títulos emisores e instrumentos. Las políticas y estrategias que se han dado en el campo de las inversiones están dirigidas a seguridad, rentabilidad y liquidez. Las opciones de inversión son generalmente del Ministerio de Hacienda, que produce buenas tasas de interés, inclusive mayores a las del Sistema Bancario Nacional. El inconveniente de este tipo de inversión radica en el hecho de que, con base en la Ley de Creación de la Autoridad Presupuestaria, No. 6821, es el Ministerio de Hacienda o el Banco Central quienes determinan e imponen las condiciones de estas inversiones (montos, plazos, tasas de interés, etc.) por lo que el sistema de pensiones pierde en rentabilidad y autonomía. Por ley, la Caja debe darle un mínimo del 25% de los recursos de las inversiones transitorias al Banco Hipotecario de la Vivienda, para que éste las invierta en vivienda. Los beneficios de este tipo de inversión son que trimestralmente se realiza un estudio sobre su situación, por lo que el diagnóstico del estado de los recursos del sistema es oportuno y fácil; además, este Banco cuenta con el respaldo del Estado, condición que brinda completa seguridad para invertir. Pero la rentabilidad es menor porque la Ley establece que se le giran esos recursos pero a la tasa de interés establecida por el banco. 31 Por último, no podemos dejar de mencionar las grandes pérdidas sufridas por el Fondo por el mal manejo de las inversiones en años atrás y por las grandes sumas desviadas para otros fines no permitidos con la consecuente descapitalización del régimen. Es de todos conocido el estado de la inversión de más de 1.400 millones de colones en un fideicomiso bancario, hecho mediante trámites y autorizaciones irregulares. SOSTENIBILIDAD Todo sistema de pensiones cuenta con términos o parámetros que hacen que sea sostenible o no. La edad de retiro, la tasa de retorno y la cuota que se aporta son tres de ellas. Periódicamente deben realizársele al sistema los cambios en los parámetros que permitan la circunstancias sociales. adaptación a las nuevas De ahí la importancia de identificar a tiempo las variaciones a futuro para incluir cambios progresivos, que eviten tener que recurrir a las reservas con que cuentan o a medidas drásticas y onerosas para los contribuyentes. A manera de ejemplo, podemos señalar que la prima de 7.5% refleja las condiciones económicas y demográficas de los años 60, cuando la expectativa de vida era considerablemente menor que la actual. Según lo manifestaron ante esta Comisión los personeros de la Gerencia de Pensiones de la Caja, aparentemente la prima del seguro de pensiones del 7.5% permite operar sin problema hasta el año 2005, pero la capitalización disminuye progresivamente. A corto plazo los gastos de administración del régimen, los pagos de pensiones activas y las pensiones nuevas van a requerir más que esa prima del 7.5% por lo que a corto plazo los recursos se tendrán que completar con los intereses de la reserva para poder pagar las pensiones. 32 Desaparecidas las reservas, sólo primas muy altas las recuperarían. Tampoco es conveniente un seguro de pensiones de reparto pleno, sin reservas, porque no estarían cubiertas algunas contingencias y el monto de las pensiones iría en disminución. Quienes conocen sobre este tema saben que si mantenemos los parámetros de edad y prima actuales en unos años los costarricenses recibiremos una pensión menguada. Es muy saludable que se instaure un ajuste progresivo de ambos elementos para asegurarle a los ciudadanos una vejez digna. Por supuesto que no será fácil. Cuando en el pasado el Estado ha tratado de realizar algún ajuste en esta materia, se despierta un sentimiento de conmoción social profundo. Sólo un proceso previo de concientización en todas las esferas del ámbito nacional puede evitarlo. La Ley de Protección al Trabajador y la pensión complementaria obligatoria constituyen un respaldo fundamental al IVM. En este momento la pensión tiene una tasa de retorno de un 60% del salario, o sea, que queda descubierto un 40%. Con la pensión obligatoria complementaria, creada en la Ley de Protección al Trabajador, se podrá otorgar un monto total de mejor nivel. Además, con esta ley se está incorporando al sistema nacional de pensiones a quienes ahora no tienen ningún tipo de cobertura, el 10% de la población. Una parte de los recursos resultantes de los superávit de algunas instituciones públicas van a ser trasladados al IVM para mejorar las pensiones del régimen no contributivo. Este aspecto, sin embargo, presenta algunas facetas controversiales en relación con la determinación de cuáles empresas públicas pueden traspasar “excedentes” presupuestarios. En resumen en materia de pensiones a cargo de la Caja, podemos decir que: 33 1. La población mayor de 65 años se duplicará en los próximos 15 años. El 40 % de esa población carece de un ingreso garantizado por un sistema de pensiones. 2. La edad de actual de retiro de la población laborante está por debajo de las cifras recomendadas de acuerdo a la expectativa de vida. 3. La prima tripartita del 7.5% de los salarios es la misma con que el régimen de IVM inició sus operaciones en 1947. 4. El aumento de la población mayor de 65 años, su expectativa de vida cada vez más alta y el mantener la prima de 7.5%, significará una pensión base cada vez menor. 5. La Ley de Protección al Trabajador creará una pensión complementaria que mejorará el ingreso total de quienes disfruten de ese derecho, pero que no aumentará la pensión básica. 6. Hasta la entrada en vigencia de la Ley de Protección al Trabajador, el sector de trabajadores independientes ha carecido de un sistema de pensión o seguridad económica en la vejez. 7. La Caja debe extremar las medidas de control para evitar la evasión, la falsa declaración de salarios y la mora en el pago de las obligaciones. 8. El Estado debe cumplir puntualmente sus obligaciones con la CCSS. 9. Los recursos de los fondos de pensiones por ningún motivo deben usarse para fines distintos y su administración debe estar sujeta a toda prueba y supervisión. 34 Ante este panorama recomendamos: A las autoridades administrativas de la Caja: 1. Una vez que se tengan los resultados finales del censo nacional de población, la Caja debe realizar los estudios actuariales para iniciar, en el menor tiempo posible, un programa para elevar paulatinamente la edad de retiro y la contribución tripartita al régimen de IVM. La Institución debe convencer en debate nacional que esas son las únicas medidas posibles y que su postergación atenta contra la estabilidad del sistema y acarreara efectos económicos y sociales graves. 2. Realizar un esfuerzo institucional por racionalizar los gastos. Difícilmente el aumento en la edad de retiro y la contribución serán socialmente pacíficas si la Caja no da muestras claras de que los recursos que ya recibe no se despilfarran y se administran bien. A las autoridades del Poder Ejecutivo: 1. Debe velarse por lograr la uniformidad de los regímenes de pensiones que se apoyan en el presupuesto nacional para su financiamiento, de manera que se establezca un sistema más equitativo. En el plazo de 10 años se debe ajustar los montos de las pensiones al valor de las contribuciones de los beneficiarios, para lo que se deberán preparar los estudios actuariales respectivos. Al Plenario Legislativo: 1. Debe realizarse la definitiva reforma legal que, como se afirmó en la Mesa de Concertación Nacional, “respetando los derechos adquiridos y los principios de equidad y solidaridad, eliminen las discriminaciones 35 inequitativas que conservan algunos regímenes especiales de pensiones en cuanto al aporte de recursos públicos, requisitos y beneficios, que en ellos se establecen, para integrar un verdadero sistema nacional de pensiones armónico y coherente en sus distintos componentes.” 2. Debe reformarse la legislación nacional para incluir a los inspectores de la Caja entre los funcionarios obligados a declarar anualmente sobre el aumento de su patrimonio. 3. Debe reformarse la Ley de Creación de la Autoridad Presupuestaria, No. 6821, en los siguientes aspectos: i. Para que la Junta Directiva de la Caja tenga la facultad de decidir y negociar los montos y las condiciones de inversión de los recursos del sistema de pensiones que se invierten en bonos del Estado. ii. Para que la inversión que realiza la Caja en créditos hipotecarios no sea considerada un “gasto”, de manera que pueda aumentarla beneficiando así a la clase media costarricense necesitada de crédito y al sistema de pensiones, dada la seguridad, buen rendimiento y baja morosidad que ha demostrado este tipo de inversión. iii. Para que los fondos de pensiones de la Caja puedan invertirse en títulos seguros de monedas fuertes extranjeras. iv. Para que se establezca que los fondos de la Caja puedan invertirse como cartera de préstamos para el desarrollo a interés activo, con lo que se refuerza la capitalización. 36 CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL El Cuadro Básico de Medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social es una lista de los medicamentos técnicamente escogidos para ser utilizada como guía terapéutica por los médicos de la Institución. Tiene 400 medicamentos en 502 presentaciones. El Comité de Terapéutica, adscrito al Departamento de Farmacología, es el encargado de su permanente actualización decidiendo las inclusiones y exclusiones que se hace conveniente ejecutar El presupuesto aprobado en la Institución para el aprovisionamiento ordinario de medicamentos en 1999, ascendió a 15 mil millones de colones. El costo de los medicamentos adquiridos fuera del formulario ascendió a 400 millones de colones. Para el año 2000 el monto total destinado para la compra de medicamentos ascendió a la suma de 21.220.190.819.14 de colones. El sistema actual de compras de la Institución está regulado por ley 6914, aprobada en 1985, como un sistema especial que expedita el trámite regular de compra. Este sistema especial se estableció como un mecanismo para acelerar el aprovisionamiento y demostró ser de gran utilidad desde su introducción, ya que el número de medicamentos faltantes se redujo a un mínimo que no provocaba mayor trastorno. A partir de ese momento desaparecieron las crisis por faltantes, hasta hace dos años. En 1999 se inició una nueva crisis, por todos conocida, que aún no se resuelve por completo, como consecuencia del atraso en las adjudicaciones de compra que se produjeron en la Administración Superior de la Caja. El estudio cronográfico revela una coincidencia de los faltantes de medicamentos con los 37 cambios que la Gerencia Médica hizo en las comisiones de compra, para introducir nuevos funcionarios sin experiencia previa en la adjudicación final de las compras. Así lo consideran algunos de los comparecientes. El faltante de medicamentos, en su peor momento, llegó hasta un 15% de la Lista Básica, es decir, casi 90 productos. Para resolver el problema generado por las deficiencias de adjudicación se recurrió mientras se normalizaba el suministro regular, al procedimiento de la compra directa, que representa un costo mucho mayor en el precio de adquisición. El monto de las compras por este procedimiento excedieron los 1.600 millones de colones. La Comisión solicitó la lista de los proveedores que tuvieron la oportunidad de responder a las compras directas, pero la Presidencia Ejecutiva de la Caja no envió esta información. La adquisición de un medicamento debe llenar cuatro condiciones básicas antes de que el paciente lo tenga a su disposición: a) garantía de calidad; h) cantidad suficiente para abastecer la demanda; c) compra, almacenamiento y distribución oportuna y adecuada; d) seguridad en su manejo hasta que llega al paciente. La garantía de la calidad la Institución la obtiene por un doble mecanismo: la que provee el laboratorio fabricante y el vendedor como representante nacional y mediante su propio sistema de control de calidad. La Caja instaló desde hace más de veinte años su propio Laboratorio de Control de Calidad, especializado en esa área, que incluso tiene el carácter de laboratorio oficial debido a que el Ministerio de Salud carece de tal. Este laboratorio realiza el análisis de las muestras presentadas en el momento de adjudicación de la compra y en el momento de entrega de cada lote que en lo sucesivo reciba el almacén central, puesto que la Caja realiza las compras para 38 períodos suficientemente largos, con entregas periódicas debidamente calculadas. Para completar su marco de seguridad, este laboratorio debe ser fortalecido en su capacidad técnica para iniciar las pruebas de biodisponibilidad y bioequivalencia, que son procedimientos complejos que recién se están estableciendo en otros sitios, pero que representan parámetros indiscutibles de control. Es innegable que la política seguida por la Caja durante el proceso de universalización de la seguridad social, con el empleo de los medicamentos genéricos en lugar de los medicamentos de marca patentados por las casas farmacéuticas, le permitió extender rápidamente los servicios, con el costo más bajo en la prestación farmacéutica. Esta política ha tenido siempre el respaldo de los cuadros técnicos profesionales de la Institución y de los colegios profesionales correspondientes. De ahí la conveniencia de reforzar el control de calidad de las adquisiciones, política que no ha sido desarrollada por esta administración. La Junta Directiva de la Institución, con el argumento de abrir el número de posibles proveedores oferentes, acogió las recomendaciones de los nuevos funcionarios y modificó el reglamento respectivo, lo que ha restringido el control de calidad, ya que afectó la capacidad del laboratorio para ejercer sus mecanismos de control. También ha eliminado indispensables disposiciones para la presentación de los medicamentos, como las bandas de seguridad en los frascos o la impresión con rotulación especial en los blisters, que previenen el error en la identificación y mal uso de los medicamentos, ya que los criterios de diferenciación por color y forma no son mecanismos aceptables. 39 Por otro lado, el consumo de medicamentos aumentó más rápidamente que la población cubierta, lo que significa un mayor empleo de los mismos. La posibilidad que es vox populi es que existe una evasión hacia un mercado negro y otros destinos. Para el año 1997 se gastó en compra de medicamentos 10.977 millones de colones, para el año 1998, 14.501 millones de colones, lo que representa un aumentó con respecto al año anterior de 32%. Para el año 1999, cuando se presentaron problemas de desabastecimiento, se gastaron 13.585 millones de colones, lo que representa un 7.5% menos que el año anterior. Para el año 2000, se presupuestaron 16.163 millones de colones, pero finalmente se ejecutaron 21.220 millones de colones, lo que significa un incremento del 56.2% con relación al año 99. En el mes de junio del 2000 se compraron medicamentos en el mercado interno, a precios más altos que las compras internacionales, por la suma de 3.290 millones de colones, 6 veces más que el promedio de compra regulares en plaza para ese mismo mes en años anteriores. La Comisión Intergerencial de reciente creación no puede explicar las causas de ese incremento. El único dato con que cuentan en Oficinas Centrales de la Institución, es el movimiento de salidas del Almacén Central, dato que no aporta mayor información puesto que la salida de los productos no indica cuál es el sitio de entrega final, por lo que no se puede asegurar el destino que tuvieron. Las disposiciones establecidas por la Sala Constitucional sobre la obligación que tiene la Caja de suministrar el medicamento que se le indica al paciente, ha significado que nacionales o extranjeros toman un seguro voluntario por el tiempo de su conveniencia y por el costo mínimo, prescripciones de muy alto valor, para recibir y dejan de contribuir cuando lo estiman 40 conveniente, con lo que se quiebra el principio da solidaridad que respalda el funcionamiento institucional. El asegurado tiende frecuentemente a abusar en el consumo de medicamentos debido a que tiene libre acceso a la prescripción, sin costo adicional, por lo que la considera de poco valor económico. Este abuso se ve agravado por la publicidad de los medicamentos que realizan los proveedores, para quienes lógicamente un mayor consumo representa mayores ganancias. Peor aún cuando los médicos que recetan son socios de las farmacias o empresas farmacéuticas. Por esta razón parece conveniente desarrollar una política de educación de los profesionales y del público sobre el abuso y el costo en el uso de los medicamentos. Ante este panorama recomendamos: A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social: 1. Que, en vista de lo sensible que resulta el procedimiento de adquisición de medicamentos en una Institución de la magnitud de la Caja, debe mantenerse en la medida de lo posible y razonable, la conformación del Comité de Terapéutica para que prive el conocimiento y la experiencia de los profesionales y técnicos con mayor antigüedad, nominados con criterio técnico. 2. Que se reinstauren las disposiciones reglamentarias para la compra de medicamentos, derogadas por la actual administración, que permitirán que el laboratorio institucional vuelva a realizar un control exhaustivo de 41 la calidad de los medicamentos, que fueron eliminadas junto con varios requisitos de presentación que garantizan la seguridad en su uso. 3. Que la Caja elabore un proyecto de reforma de las leyes 17 y 6914, para que se incluya en el proceso de compra en ellas establecido, productos que son complementarios a los medicamentos para la acción de curar, como son jeringas, gasas quirúrgicas, vendas, bolsas plásticas para suero, etc. 4. Restituir, en el menor plazo posible, la capacidad técnica del laboratorio de control de calidad y establecer los controles de biodisponibilidad y bioequivalencia de los medicamentos que suministra la Caja. 5. Que se instaure el sistema de carné electrónico de los asegurados que permita controlar la policonsulta y el consiguiente exceso en la medicación. 6. Que la Caja mantenga una campaña de educación constante, de costos razonables, para prevenir la policonsulta, el desperdicio de medicamentos, la automedicación y la medicación indebida. 7. Que la Caja realice los estudios actuariales necesarios para determinar los alcances de una reforma legal que haga más rígidos los requisitos para el aseguramiento de pacientes, nacionales o extranjeros, que cotizan para la Institución sólo cuando requieren medicación o tratamientos de un alto costo, que no contribuyen en general con la estructura de solidaridad del país y que, por lo tanto, perjudican al resto de la población cotizante. 8. Establecer mecanismos de control de destino y consumo de medicamentos, de modo que la Institución garantice el destino de las salidas del Almacén Central. 42 Al Ministerio de Salud: 1. Editar un vademécum con los nombres, las características y los precios de todos los medicamentos autorizados y de venta en el país, para mayor referencia para los profesionales autorizados y para los usuarios. Al Plenario Legislativo: 1. Que se eleve a rango constitucional específico el derecho a la salud 43 LA ACTIVIDAD CLINICA DOCENTE EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Y SU IMPACTO EN LOS SERVICIOS Y RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN Los diputados que conforman esta Comisión se avocaron, entre otras cosas, al estudio del impacto que tiene la enseñanza universitaria privada en los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social, sobre los servicios que reciben los asegurados y sobre los recursos de la Institución. Las denuncias de los asegurados y la conocida proliferación de las universidades privadas que brindan carreras en las áreas de la salud, han dado las primeras alertas a la sociedad costarricense. A partir de eso, la Comisión procedió a convocar al Dr. León de Mezerville, Director Ejecutivo del Centro de Docencia y Enseñanza e Investigación en Salud y Seguridad Social, CENDEISS, quien se presentó a la sesión No. 6 del martes 1° de agosto de 2000. Además se refirieron al tema Giovanni Ramírez, de la Asociación Nacional de Empleados Públicos, sesión No. 4 del 20 de julio de 2000; Ernestina Aguirre, Secretaria del Colegio de Enfermeras, sesión No. 11 del 19 de octubre del 2000; el Dr. Solón Chavarría, entonces Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos y la Dra. Nuria Montero, Presidenta del Colegio de Farmacéuticos, quienes comparecieron en la sesión No. del 7 de diciembre de 2000; y la Defensora de los Habitantes, Sandra Pisk Feinzilber, sesión No. 18 del 6 de febrero del 2001. Con base en la información obtenida planteamos las siguientes conclusiones: 44 1. La privacidad y los derechos de la intimidad de los asegurados son violentados por la actividad docente que se realiza en los hospitales y clínicas. Casi cualquier costarricense ha sufrido en carne propia o en la de algún familiar o amigo, las penurias de los asegurados hospitalizados que son utilizados como “conejillos de indias”, sometiéndolos, sin su consentimiento, a variados exámenes, tratamientos y procedimientos para que los estudiantes de medicina y otras carreras de salud puedan aprender. La señora Sandra Pisk, Defensora de los Habitantes, en su comparecencia ante el Plenario de la Asamblea Legislativa del 27 de junio de 2000, manifestó: “En relación con el tema de las universidades privadas ... A la Defensoría llegan casos patéticos de mujeres a las que se les ha hecho un Papanicolau o un examen pélvico tres y cuatro veces en un solo día. Hemos tenido quejas que están en la Defensoría de “viejitos”a los que bañan tres y cuatro veces al día. No obstante, el caso más patético en esta materia, es el caso de ginecología. Es degradante escuchar a las mujeres decir las veces que las obligan a someterse a un examen ginecológico, para que los estudiantes puedan aprender su materia.” Estas manifestaciones las reiteró en su comparecencia ante esta Comisión, sesión No. 18 del 6 de febrero de 2000. Además, los mismos funcionarios de la Caja denunciaron que algunas administraciones de hospitales ven el cobro de los campos clínicos como un negocio que produce un buen ingreso y que por ello se introducen grupos de estudiantes en todos los turnos, incluso en el nocturno, durante el cual los pacientes descansan, afectando seriamente su salud y colaborando poco en su recuperación. 45 Asimismo, testimonian los empleados de la Institución que los grupos de estudiantes son muy grandes y tienen poca supervisión. Es inconcebible que un asegurado deba someterse a exámenes o tratamientos frente a 18 personas, tal y como lo manifestaron la Máster Ernestina Aguirre y la Dra. Nuria Montero. También es inconcebible que, según lo testimonió el Dr. Solón Chavarría, generalmente son los mismos residentes quienes dan las clases. Es decir que los pacientes de los hospitales de la Caja están siendo tratados por estudiantes prácticamente autodidactas, incluso en áreas tan delicadas como emergencias o ginecología, obstetricia y neonatología. La Dra. Montero denunció además que la Caja está lucrando con los estudiantes. Puso de ejemplo que hay internos universitarios a quienes la Caja les paga un salario igual a los internos de medicina y por esa razón los obliga a “sacar trabajo”. De esa manera se ahorra el nombramiento de farmacéuticos, microbiólogos o médicos graduados. Pero de esta situación el aspecto más grave es que una institución estatal contrata estudiantes que no están autorizados para ejercer la profesión médica. El trabajo de estos estudiantes debe estar bajo estricta supervisión personal y directa por parte de profesionales de planta. La Caja ha reconocido la problemática en el pasado. Por eso encomendó al CENDEISS la elaboración de la normativa para regular la enseñanza en la Institución y, luego de un esfuerzo de 100 horas de trabajo, dictó el Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense del Seguro Social, que fue aprobado en el artículo 50° de la sesión de Junta Directiva No. 7376, del 7 de octubre de 1999. En dicho reglamento se reconoce la necesidad de la Institución de contar con recursos humanos debidamente formados y capacitados en los diversos 46 campos de la salud, al mismo tiempo que se protege y vela por los derechos de los pacientes, el buen servicio público, el patrimonio institucional y la excelencia académica. Las disposiciones más importantes en materia de los derechos de los asegurados se refieren a la obligación de la “unidad docente de salud” de obtener el consentimiento previo y por escrito del paciente para que el estudiante participe en cualquier procedimiento. En criterio del Dr. De Mezerville “ese reglamento es bastante estricto en eso. Vela porque al paciente no se le altere su estado o su beneficio para que recupere pronto la salud.” Además en ese mismo reglamento, se creó en cada hospital un Consejo Académico Local, como órgano asesor de la Dirección General de la Unidad Docente en lo concerniente a la actividad de enseñanza-aprendizaje, e indispensable en cada hospital que pretenda recibir estudiantes; y el Consejo Superior de Campos Clínicos, como Asesor del CENDEISS, conformado básicamente por los directores de los hospitales-universitarios del país. El Consejo Académico de cada hospital tiene además la facultad de avalar o no a los doctores-profesores, lo que se ha convertido en un medio de control de la calidad de la enseñanza universitaria privada en materia de salud en el país. La buena voluntad de las instancias administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social está comprobada con la aprobación de este reglamento. Sin embargo, queda un largo camino aún para que tales disposiciones se cumplan como corresponde. Así podemos comprobarlo de lo manifestado por la Defensora de los Habitantes: “...el año pasado solicitamos a la Caja, la elaboración de un reglamento de información aceptada, de manera que si la persona no quiere someterse a ese examen tenga derecho a no someterse. ¿Cuánto lo empleó o no lo emplea la Caja?, ahí es donde está la duda. Debo decirle 47 que en un recorrido que hicimos hace un tiempo para saber cómo andaba el tema de este reglamento de que la gente aceptara las cosas antes de que le hicieran los exámenes, algunos funcionarios de la Caja de nivel medio, nos dijeron mejor no pongan eso en el folleto que están haciendo, porque la gente entre más sabe, más nos molesta. Por eso, me parece muy importante darle seguimiento. 2. Limitación en los campos clínicos y exceso en la demanda. En Costa Rica, únicamente en los hospitales del Seguro Social pueden los estudiantes universitarios realizar la práctica para la carrera de medicina y otras ciencias de la salud. No existen hospitales universitarios u hospitales privados dedicados a ello. Esta situación ocasiona un exceso en la demanda de campos clínicos disponibles en la Caja, un grave deterioro de la calidad de servicios que los asegurados reciben y un uso inadecuado de los recursos de la Institución, fruto del esfuerzo de los costarricenses que cotizamos. La Caja acoge en sus hospitales estudiantes de medicina, enfermería, farmacia, microbiología, odontología y psicología clínica. Las cifras brindadas por el Dr. De Mezerville, en la comparecencia ante esta comisión, son en extremo preocupantes. La cantidad solicitada por los entes universitarios es muy alta y en las instalaciones de la Caja no hay cupo suficiente. Existen 10 Escuelas de Medicina, 11 de Enfermería, 4 de Odontología y 4 de Farmacia. Ni el Consejo de Educación Superior, CONESUP, ni el Ministerio de Educación Pública, ni la misma Caja, conocen cuál es la matrícula total o en cada universidad en el área de salud. En el primer cuatrimestre de este año se autorizaron 4800 campos clínicos lo que en el año 2001 significa 14.400 estudiantes. Los Consejos Académicos locales son los que autorizan los campos clínicos y prácticamente se aceptan todos los 48 estudiantes enviados por las universidades, porque los profesores son los médicos del mismo hospital que en horas de trabajo enseña a los alumnos utilizando los pacientes a su cargo o de su servicio. Hay profesores que reciben varios grupos el mismo día, porque en esto todos ganan: el hospital percibe más ingresos por campos clínicos, el profesor más horas docentes pagadas y la Universidad más matrícula. Pero nadie garantiza el aprendizaje. Además la ausencia de control sobre cuántos estudiantes ingresan realmente a los hospitales es evidente. Cuando esta Comisión le solicitó al CENDEISS la lista de campos clínicos autorizados en las entidades docentes en salud y la lista de tutores responsables de supervisar el proceso de enseñanza, recibimos un voluminoso legajo de notas membretadas universidades privadas. de las diferentes Con asombro pudimos comprobar que el órgano contralor de la actividad académica en la Caja no tiene un registro mínimo de la información de los alumnos presentes y tuvo que consultarle a las unidades de registro de cada universidad, quienes enviaron las listas de los estudiantes, incluso tal y como las utilizan los profesores. consultarle El CENDEISS ni siquiera pudo a las administraciones de los hospitales; tuvo que remitirse directamente a las universidades y confiar en la información brindada. No es cierto que el CENDEISS esté realmente controlando la actividad docente privada en los hospitales de la Caja. reconocen que no es su responsabilidad. Inclusive las autoridades El número de estudiantes que ingresan a los hospitales es superior al número que se establece como la capacidad instalada. Este panorama explica que aparezcan enfermedades infecciosas como la llamada “bacteria come carne”, pues la gran cantidad de personas que entra todos los días a los hospitales para recibir lecciones, superando las 49 recomendaciones técnicas, agrava los factores de riesgo de contagio y produce una mayor infección intrahospitalaria. Por otra parte, consideramos que la Caja ha establecido el costo por facilitar cada campo clínico en una suma casi ridícula. Por ejemplo, cirugía tiene un costo por estudiante de mil colones, en tanto medicina interna quinientos sesenta colones. El cobro cubre apenas los gastos en que la Institución incurre para el suministro de guantes, bata, botas, etc., pero es claro que no cubre el costo del deterioro de los bienes públicos y de la calidad de servicios. Para poner en cifras la información que consta en la Comisión, una universidad privada paga a la Caja por cuatrimestre por 63 estudiantes de enfermería la suma de 529.939.80 colones, es decir que paga por cada estudiante únicamente 8.412 colones por cuatrimestre. Los que si perciben ingresos adicionales son los médicos, que curiosamente no se han quejado ni denunciado la situación. Estamos frente a un nuevo tipo de irregularidad: el “biombo académico”. Esta incapacidad de los hospitales de la Caja para asumir todos los estudiantes de medicina que tienen las universidades privadas del país ocasionan otras situaciones que si bien no son parte del objeto de estudio de esta Comisión, no pueden dejarse mencionar debido a su gravedad: a. Gran cantidad de estudiantes de universidades privadas, y sus familias, han comenzado a ver sus esfuerzos y esperanzas frustrados, incluso cuando ya han invertido grandes sumas de dinero de varios años de matrículas. b. Muchos médicos no obtienen facilidades para cursar las especialidades que prefieren. Este año se presentaron como candidatos 620 médicos costarricenses que quieren ingresar a hacer especialidades, pero sólo ingresan 91 en las residencias de adiestramiento del Seguro Social. 50 c. Algunas universidades están formando médicos teóricos. Esta situación es extremadamente preocupante para la sociedad costarricense, que deberá poner su salud en manos de estas personas. El Dr. De Mezerville cita el caso de una universidad que imparte cursos de anatomía sin contar con cadáveres. d. Todavía más grave será la situación si se acreditan los campos clínicos, porque cada hospital recibirá menos estudiantes. El excedente matriculado, que no lo perderá la Universidad, será enseñado en cursos clandestinos. Ya se cerraron dos hospitales por esta irregularidad. e. La amenaza de desempleo médico ya es una realidad: en diciembre pasado, para el sorteo de 82 plazas de servicio social se presentaron 250 médicos. Los que no obtuvieron plaza fueron incorporados al Colegio de Médicos y Cirujanos automáticamente, quedando capacitados para el ejercicio profesional. Para este año el número de médicos sin plaza se duplicará. Ante este panorama recomendamos: A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social: a. Que se reforme el Reglamento sobre la Actividad Docente en la CCSS de manera que se establezca: i. Que al ingresar el paciente a un hospital o clínica se le debe indicar por escrito el derecho que tiene de aceptar o negarse a ser tratado o examinado por estudiantes. El paciente deberá dejar constancia por escrito de que entiende los derechos que le asisten. 51 ii. Que los estudiantes de todas las áreas usen uniformes o gabachas de un color diferente al del personal de planta, de manera que el asegurado pueda distinguir con facilidad y seguridad cuando esté siendo tratado por uno de ellos. iii. Que los directores y jefes administrativos de los centros médicos, quienes son los encargados de velar porque se cumpla el reglamento, no puedan ser contratados por las universidades que ocupan cargos clínicos en sus hospitales. iv. Que el CENDEISS forme un registro actualizado de los estudiantes que ocupan los campos clínicos. b. Que se realice un estudio que determine los verdaderos costos de la actividad universitaria en los centros de salud de la Caja de manera que, mientras se mantenga la dependencia del sector académico privado no se sacrifiquen recursos públicos. Además, un correcto estudio de costos frenará el exceso de la demanda. c. Que se instauren los procedimientos de control necesarios para que se aplique estrictamente la normativa reglamentaria que limita el número de campos clínicos a la verdadera capacidad instalada de los centros de salud. La firmeza en la aplicación del reglamento es la única política pública viable para controlar este problema. Algunos proponen sobre la necesidad de exigirles a las universidades privadas sus propias instalaciones de enseñanza. Sin embargo, consideramos que por los altos costos de infraestructura haría imposible su cumplimiento. A la Defensoría de los Habitantes: 52 este tipo de a. Remitir al CENDEISS las denuncias que se formulen en esta materia. b. Darle seguimiento de oficio a la correcta aplicación del reglamento. 53 LA INVESTIGACIÓN UTILIZANDO SERES HUMANOS, EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA CCSS Según consta en el archivo de la Asamblea Legislativa, en 1976 el Plenario Legislativo nombró una Comisión investigadora que finalmente documentó la experimentación de vacunas en más de 50.000 niños y adultos costarricenses, realizada por un instituto extranjero de investigación, llamado LSU-ICMRT, en abierta violación a los principios éticos del Código de Nuremberg y la Declaración de Helsinki. (Acta del 10 de noviembre de 1976) Los responsables fueron sancionados por la Asamblea Legislativa y el asunto pasó a los tribunales de justicia. Concluido el proceso los responsables fueron sobreseídos porque nuestra legislación no tipifica este tipo de delitos. El LSU-ICMRT, aún funciona al amparo del Ministerio de Salud, y le vende servicios de laboratorio a la CCSS. Veinte años después, por denuncias del Comité de Investigación del Hospital México, la Junta Directiva de la CCSS, acuerda la suspensión inmediata de las investigaciones con productos farmacéuticos experimentales en seres humanos, conocida como estudios clínicos o “clinical trials”, pues un instituto privado de investigación no cumplió con las aprobaciones y autorizaciones pertinentes. Los pacientes carecían de la salvaguarda de los derechos a la dignidad, la salud y la vida, garantizados constitucionalmente (Sesión JD No. 6930 del 6 de junio de 1995). Ante la ausencia de una normativa institucional, la Junta Directiva de la CCSS, con la recomendación de la Dirección Jurídica y la Auditoría Interna, aprueba una reglamentación específica para investigación en seres humanos, en marzo de 1998. (Sesión JD No. 7211 del 29 marzo 1998, publicado en La 54 Gaceta No. 91 del 13 de mayo de 1998). Esta reglamentación producto de dos años de trabajo de diferentes instancias administrativas, técnicas y científicas, era el primer conjunto de normas actualizadas sobre la materia, y estaba basada en el Código de Nuremberg, Código de Helsinki y subsecuentes modificaciones, Pautas Internacionales del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS-OMS) y el conocimiento actualizado de la ética de la experimentación en seres humanos. Contrario a lo dispuesto por la Caja y sin consultarla siquiera, cuatro meses después, el Ministerio de Salud aprueba un Reglamento de Investigación en Seres Humanos (Decreto Ejecutivo 27349-S, publicado en La Gaceta No. 198 del octubre de 1998), el cual fue objetado, por la Dirección Jurídica y la Unidad de Bioética de la Institución. Posteriormente, el decreto fue denunciado en el Plenario de la Asamblea Legislativa y ante los medios de comunicación, por irregularidades de trámite y participación en su redacción de personas ligadas a empresas farmacéuticas que tienen conflicto de intereses y por no proteger adecuadamente los derechos humanos de los pacientes. La Defensoría de los Habitantes, en su oficio No. DH-513-99 de agosto de 1999, recomendó al Ministerio de Salud eliminar o modificar el decreto referido. Al día de hoy no hay respuesta del señor Ministro a tal solicitud y el decreto está vigente. En los años 1998 y 1999, en el Plenario de la Asamblea Legislativa se denuncia en repetidas ocasiones, irregularidades por conflictos de intereses, nulos controles éticos, ausencia de consentimiento informado, y otros hechos relacionados con los derechos humanos, en las investigaciones clínicas, 55 utilizando los pacientes de la CCSS, realizadas por empresas privadas, intermediarios y reclutadores de pacientes. En 1999 la Junta Directiva de la Caja denuncia irregularidades en la investigación clínica en los hospitales y clínicas, promocionada por empresas privadas e intermediarios, con ausencia de control ético, pago de dinero a los intermediarios y reclutadores de pacientes, investigación de medicamentos experimentales pertenecientes a compañías extranjeras y otros, y solicitan una investigación de Auditoría. (Sesión JD No. 7309 del octubre 11 de 1999). El 22 de junio de 2000, la Auditoría Interna de la Caja, mediante el informe AHC-125-R-2000, “Evaluación del cumplimiento de la normativa institucional e internacional sobre la investigación en seres humanos en los centros asistenciales de la CCSS”, corrobora las denuncias de la Asamblea Legislativa y de la Junta Directiva de la CCSS. Los mismos hechos denunciados en los años 1976 y 1995. El 3 de julio de 2000, en la sesión No. 7456, la Junta Directiva aprueba el informe de Auditoría AHC-125-R-2000 y ordena aplicar la reglamentación de la CCSS, entre otros aspectos. Al día de hoy, la Gerencia Médica y la Dirección del CENDEISSS no han cumplido los acuerdos de la Junta Directiva. El 21 de diciembre del 2000 el periódico estadounidense Washington Post, denuncia una serie de irregularidades éticas y ausencia de control por parte de las autoridades de salud de Costa Rica, señalando inspecciones de la Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos en el Hospital Nacional de Niños de Costa Rica y en el Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas de los doctores Guillermo Rodríguez Gómez y Adriano Arguedas Mohs. La FDA concluyó que “Costa Rica es especial” para las compañías farmacéuticas ávidas de pacientes, entre ellas la Pfizer y la Merck. 56 La FDA encontró entre otras anomalías documentos defectuosos, registros inconsistentes y obtención del Consentimiento Informado de los padres luego de que los niños habían recibido un antibiótico experimental. Exactamente las mismas conclusiones del informe de la Auditoria de la CCSS. Un resumen de los hechos más relevantes, se detalla a continuación: 1.- La mayoría de la investigación científica que se realiza en el Hospital Nacional de Niños, Hospital Nacional Psiquiátrico, Hospital México, Hospital Dr. Calderón Guardia y Hospital San Juan de Dios, son estudios clínicos conocidos como “clinical trials”, que es la investigación de medicamentos experimentales en pacientes de la Caja, de los que no hay evidencia científica de sus beneficios o perjuicios. Estos estudios son diseñados por científicos extranjeros de compañías productoras de medicamentos en Estados Unidos y Europa, que los médicos costarricenses ejecutan reclutando pacientes de hospitales y clínicas, con dolencias específicas. No es investigación científica autóctona para resolver problemas de salud costarricense, sino investigación que se realiza en costarricenses para resolver los problemas de salud de los habitantes de los países en los que las compañías farmacéuticas tienen su mercado pero que tienen una legislación estricta al respecto. En nuestro país no se tiene conocimiento de los aportes científicos de estas investigaciones. 2.- Estos estudios clínicos se están realizando al margen de la Normativa de la experimentación aprobada por la Junta Directiva de la Caja en marzo de 1998 y al margen de la normativa internacional, que salvaguardan los derechos humanos. 57 3.- Cinco empresas privadas nacionales: Fundación Costarricense para la Docencia en Ciencias de la Salud (FUCODOCSA); Instituto Costarricense de Investigaciones Clínicas (ICIC S.A., con fuero de zona franca); Empresa del doctor Andrea Mesén Fainardi; Grupo de Investigaciones Pediátricas de Costa Rica y la Fundación de la Universidad de Costa Rica para la Investigación (FUNDEVI), actúan como intermediarios entre las compañías fabricantes de medicamentos en Estados Unidos y Europa y los médicos reclutadores de pacientes, al margen de las reglamentaciones de la Institución y la normativa internacional. Reciben pagos multimillonarios en dinero. La Auditoria de la Caja documentó conflictos de interés y anomalías administrativas en perjuicio de los pacientes, donde están involucradas la Junta Directiva, la Presidencia Ejecutiva, la Gerencia Médica y el Director del CENDEISSS, supuestamente guardianes de los derechos humanos de los pacientes (Informes de Auditoría AO-360-95 y AHC-300-R-98). Algunas de estas irregularidades se resumen a continuación para que se tenga una idea de la magnitud del problema: El 26 de marzo de 1992, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, entonces Presidente Ejecutivo de la CCSS, firma un convenio con el Dr. Guillermo Rodríguez Gómez, para realizar investigaciones en seres humanos, por diez años, en todos los centros asistenciales de la Institución. Participó en la negociación como representante de la Caja, el Dr. Mario Pacheco Mena, quien era en ese momento Director del CENDEISSS, Presidente de la Fundación FUCODOCSA y jefe del Dr. Guillermo Rodríguez Gómez. Este convenio se firmó antes de que la Dirección Jurídica de la CCSS emitiera la verificación de legalidad y la Junta Directiva lo aprobó 58 tan solo ocho días después de la firma del convenio. Este convenio nunca ha sido supervisado ni controlado por la CCSS y ha generado ganancias de más de 1.000 millones de colones al ICIC, S.A. y un 15% de ganancias a una empresa privada (FUCODOCSA). Luego de un proceso judicial que nunca conoció las transgresiones de la ética de la investigación, la actual Junta Directiva de la CCSS indemnizó al ICIC, S.A. con más de 400 millones de colones. El actual Presidente Ejecutivo de la CCSS, Dr. Rodolfo Piza Rocafort, es pariente del Dr. Guillermo Rodríguez Gómez, dueño del ICIC, S.A. En enero de 1993, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, aún Presidente Ejecutivo de la Caja, firma convenio, por cinco años, con una entidad privada llamada FUCODOCSA, cuyo presidente es el Director del CENDEISSS, el Dr. Mario Pacheco Mena, para realizar una investigación en 12.000 mujeres de Guanacaste, cuyo objetivo nunca ha sido conocido por la CCSS, pues está amparado en otro convenio del ente privado con el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. La Caja nunca ha supervisado o controlado esta investigación. Este convenio venció en enero de 1997, no ha sido renovado y sin embargo continúa funcionando. En los primeros cinco años la FUCODOCSA recibió un millón de dólares. En la actualidad, la prensa ha informado que se está probando una vacuna experimental fase 3 en Guanacaste, sin existir autorización de la CCSS. La Caja ha puesto la infraestructura técnica y administrativa de la región Chorotega sin conocerse el costo de esta inversión, ni las implicaciones éticas ni administrativas. Aparentemente, el verdadero 59 objetivo del estudio o experimentaciones es producir reactivos químicos para el diagnóstico del virus del papiloma en humanos y la obtención de una vacuna para el mercadeo a nivel mundial. Esta experimentación tiene connotaciones especiales desde el punto de vista de la ética de la investigación, pues está ligada a la vida sexual de las pacientes guanacastecas de escasos recursos. En la CCSS no se conoce ningún informe de labores oficial por parte de los responsables, ni aprobación de un comité de ética de la Institución. La doble condición de presidente de FUCODOCSA y director del CENDEISSS, crea un conflicto de intereses que se ha complicado pues sistemáticamente han negado información a la Auditoría y Junta Directiva de la CCSS. El 24 de agosto de 1993, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, entonces Presidente Ejecutivo de la CCSS, firmó un convenio por 10 años, para experimentar medicamentos en niños de Costa Rica, con el Dr. Adriano Arguedas Mohs, Presidente de la empresa privada Grupo de Investigaciones Pediátricas de Costa Rica, de la que el Dr. Edgar Mohs Villalta, en ese momento Director del Hospital Nacional de Niños, es miembro. Además el Dr. Mohs es pariente del Dr. Adriano Arguedas Mohs. En octubre de 1993 la Dirección Jurídica de la CCSS le comunicó al Dr. Jiménez Fonseca, que el convenio no tenía razón de legalidad y por lo tanto, no fue aprobado por la Junta Directiva. Sin embargo, a espaldas de las autoridades de la Caja, este convenio ha funcionado durante nueve años en el Hospital Nacional de Niños, reclutando pacientes para ser 60 sometidos a investigación de medicamentos. No existe informe sobre este convenio y las autoridades de la CCSS desconocían su existencia. Existe una empresa privada que pertenece al Dr. Andrea Mesén Fainardi, quien no tiene relación laboral con la CCSS, que recluta pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico para estudiar el genoma humano, de acuerdo a indicaciones técnicas de una universidad norteamericana. No existe convenio con la Institución. La Caja no tiene control ni supervisión de esta investigación. La empresa privada FUNDEVI, administra una investigación sobre el genoma humano que recluta pacientes en el Hospital Nacional Psiquiátrico para investigaciones de acuerdo a un protocolo de una universidad norteamericana. Esta investigación la realizan profesores de la Universidad de Costa Rica sin relación laboral con la CCSS. No existe convenio con la Institución. La Caja no tiene control ni supervisión sobre esta investigación. 4.- Las cinco empresas privadas que actúan como intermediarias, le deben a la CCSS desde marzo de 1998 el 100% del costo de los estudios clínicos, que deben cancelar de acuerdo al artículo 54 del Reglamento de la Caja. La CCSS desconoce el monto, pero se estima millonario. 5.- Los directores de los hospitales mencionados y el director del CENDEISSS, no cumplen la normativa de la CCSS, cuyo objetivo es proteger la dignidad y derechos humanos de los pacientes. 61 6.- La investigación clínica para probar medicamentos, es una actividad que conlleva un grave riesgo para la salud de los pacientes. En el Hospital Nacional de Niños, cuatro niños prematuros (de pocos días de nacidos), fueron enrolados en un estudio clínico fase 1 – 2 de mucho riesgo para la salud. Por error de la compañía fabricante del medicamento en los Estados Unidos, se les aplicó una sobredosis, y además, como un acontecimiento independiente, los niños sufrieron reacciones adversas graves. 7.- Las investigaciones clínicas para probar medicamentos experimentales, realizada por médicos reclutadores, no tienen la recomendación ético-científica de un comité de ética de la experimentación en seres humanos. 8.- Se utilizaron niños, mujeres lactantes, pacientes psiquiátricos, que no deben participar en estudios clínicos, con excepción de casos muy justificados por comités de ética de la experimentación en seres humanos, debidamente certificados. No se sabe cuántos pacientes, ni cuáles pacientes han sido reclutados para probar medicamentos. Consecuentemente los asegurados que han sido utilizados en la experimentación, es probable que lo desconozcan. 9.- La Gerencia Médica y la Dirección del CENDEISSS, responsables de velar por el cumplimiento de la normativa que protege los derechos humanos de los pacientes, suspendieron en junio de 1998 la aplicación del Reglamento de la CCSS, sin amparo de un criterio técnico jurídico. 10.- Se documentó un serio conflicto de intereses del Gerente Médico y del Director del CENDEISSS. En junio de 1998, el Gerente Médico nombró en el CENDEISSS un director y un subdirector, quienes decidieron sin ningún sustento legal no aplicar la normativa de la CCSS. Ambos participaron en la redacción de un Decreto que se contrapone al Reglamento de la Caja. Autorizaron estudios clínicos al margen de la normativa y eliminaron el control y 62 seguimiento de los estudios clínicos. Simultáneamente el subdirector realizaba dos estudios clínicos en el Hospital San Juan de Dios. El Gerente Médico disolvió el Comité de Bioética, integrado según la normativa de la CCSS, que funcionaba adecuadamente y lo representación: sustituyó por otro con una inadecuada reclutadores de pacientes, subdirector del CENDEISSS, investigadores de estudios clínicos y la administradora de una fundación (FUCODOCSA), cuestionada por la Auditoría y por la Asamblea Legislativa, que recibe el 15% del producto de los estudios clínicos y cuyo presidente es el Director del CENDEISSS. Este comité funcionó irregularmente y no cumplió con la normativa aprobada por la CCSS. Todos ellos actuaron como juez y parte. En síntesis, la CCSS perdió el control de las investigaciones en seres humanos y la protección de los Derechos Humanos de los costarricenses y de los dineros que han enriquecido a empresas privadas cuyos dueños en su mayoría fueron empleados de la CCSS. Ante este preocupante e indignante panorama recomendamos: Al Plenario Legislativo: La conformación inmediata de una comisión legislativa especial que estudie y analice la investigación utilizando seres humanos en los servicios asistenciales de la Caja Costarricense del Seguro Social. recomendar, conocer y dictaminar Dicha comisión deberá la legislación nacional que corrija las irregularidades señaladas y establezca los tipos penales que sancionen los abusos. 63 A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social: Reinstaurar de inmediato el Comité de Bioética, integrándolo tal y como lo establece la normativa de la CCSS, para que proceda a analizar todas y cada una de las investigaciones que se estén realizando, legal o ilegalmente, dentro de la Institución, y determine si cumplen con los criterios de protección de los derechos humanos de los pacientes. 64 RECOMENDACIONES GENERALES El estudio de la situación de la CCSS que realizamos en esta Comisión nos permite, presentar las siguientes recomendaciones, además de las ya formuladas: Al Plenario Legislativo: a. Con el fin de lograr la despolitización de los mandos administrativos de la Institución, recomendamos al Plenario la discusión y aprobación del proyecto de ley “Reforma de la Ley Orgánica de la Caja Costarricense del Seguro Social”, expediente 14.208. Con esta reforma se establecería el nombramiento por concurso de un gerente general calificado, que permita la realización de los planes institucionales a mediano y largo plazo. b. Realizar un proceso de discusión abierto de las conclusiones y propuestas de esta comisión, mediante la realización de foros en los que participen, entre otros, las organizaciones sindicales, empresariales y de usuarios. Al Poder Ejecutivo: a. Respetar la disposición del artículo 73 de la Constitución Política, reafirmando que los seguros sociales dentro del sistema de seguridad social sólo están a cargo de la CCSS con autonomía explícita de Gobierno y Administración. 65 b. Procurar que la construcción de cualquier centro hospitalario para servicios públicos, especializado o no, se haga bajo las directrices y administración de la Institución. A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social: a. Establecer un sistema de libre elección médica y libre elección del centro de atención, con un pago por servicios profesionales por capitación, modalidad de pago en la que el médico responsable recibe una cantidad preestablecida por un período convenido, para atender la demanda de la población a su cargo. b. Establecer un programa constante y obligatorio de educación, promoción y concientización, dirigido a todos los trabajadores de la Caja, para lograr la mejor y más humana prestación de los servicios. c. Establecer un programa de educación de los usuarios de la Caja que capacite en el uso racional de los servicios y bienes de la Institución. d. Instaurar un sistema automatizado de citas que permita, además del procedimiento tradicional, el uso del teléfono, facsímil, Internet y otros medios tecnológicos, para obtenerlas y así facilitar la resolución del problema de las filas. A la Contraloría General de la República: a. Realizar una investigación exhaustiva de las anomalías señaladas en los informes de la Auditoría Interna de la CCSS de los últimos 10 años y de los acuerdos tomados por la Junta Directiva al conocerlos, para 66 establecer los responsables y las correspondientes. 67 sanciones o procedimientos PLAN NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL La abundancia y antigüedad de las instituciones sociales costarricenses demuestra que nuestra sociedad siempre ha estado preocupada por la situación de los grupos de menor capacidad económica y su larga trayectoria justifica que en este momento se encuentre todo el sector social interesado en un nuevo proceso de reforma. En el pasado fue necesario crear el Primer Plan Nacional de Salud, 1970, que amalgamó los esfuerzos conjuntos en una distribución programada de funciones, del Ministerio de Salud y de la CCSS. Las dificultades económicas que aparecieron desde hace 25 años, unidas al debilitamiento de los mecanismos de solidaridad social y de pérdida de la equidad y el reforzamiento de los sistemas económicos de libertad de mercado, han hecho impacto imponente y negativo en los países menos fuertes. Coincide este período con todo un proceso de transformación del Estado, que pone en grave riesgo los avances logrados en el campo social por los países que democráticamente buscaron los mejores niveles de calidad de vida para sus poblaciones. En el área de la salud, los Ministerios de Salud han entrado en un proceso de reforma que ha reducido aún más sus funciones, ya muy disminuidas por las limitaciones financieras. Las instituciones de seguridad social ven en la transformación financiera y en la aparición y aumento progresivo del sector informal y las modificaciones del mercado de empleo, un debilitamiento de su capacidad de operación, cuando justamente muchos grupos de la sociedad necesitan mayor apoyo. Desde hace una década, las diferentes administraciones ejecutan sus programas de gobierno, a veces en franca contradicción con el anterior, sin darles la continuidad que requieren las políticas 68 de Estado. La población continúa en franco crecimiento, gracias a las políticas de protección materno-infantil desarrolladas. La población envejece y alcanza una expectativa de vida que va llegando a los 80 años, cuando la mitad de la población carece de un sistema de seguridad económica para el retiro, con lo que la amenaza de la vejez miserable comienza a aparecer en el horizonte. La inmigración trae al país una gran cantidad de mano de obra que aporta para el desarrollo, pero que transcurrirá algún tiempo antes que se logre su inserción completa. Han comenzado a aparecer grandes grupos de población con cobertura muy incompleta en los programas de Seguridad Social. Para agravar más la situación, aunadas a estos hechos están las múltiples irregularidades, algunas apenas descritas a lo largo de este informe, que permiten constatar que hay vicios graves en la administración de la Caja que deben ser corregidos a la mayor brevedad posible. La misma Defensora de los Habitantes en su comparecencia ante esta Comisión manifestó: “... que los partidos políticos mayoritarios y minoritarios vean hacia delante, porque seguir buscando culpables y no corregir las cosas, creo que va por el camino del despeñadero de la CCSS y me parece que hay personas que eso es lo quieren. En varias oportunidades me he reunido con otros miembros de instituciones de control y les he propuesto que conversemos sobre la posibilidad de ayudarle a la CCSS por medio de un mecanismo, no quisiera llamarlo exactamente de intervención porque no sé como se podría interpretar. Pero sí creo que debe establecerse algún tipo de mecanismo de intervención, de investigación dentro de la CCSS, que sin alterar el funcionamiento normal de la Institución, logre determinar dónde están las principales fallas y se corrijan.” Por esas razones es que consideramos que se hace necesaria la formulación ahora de un Plan Nacional de Seguridad Social, que establezca las políticas nacionales de salud y seguridad económica, de corto y mediano plazo, 69 realmente integradas y con los principios de la atención primaria. Sus principales objetivos serán: a) Que se haga efectiva la cobertura total de la población en las distintas áreas, para evitar “las clientelas separadas” entre diferentes instituciones; b) Que se logre el fortalecimiento de la Rectoría del Ministerio de Salud y la capacidad operativa de las instituciones bajo su coordinación; c) Que se aumente la eficiencia para la utilización de los recursos mejorando los sistemas de información, programación, suministros, selección de tecnología y formación de recursos humanos, para la adecuada aplicación de la desconcentración y niveles de atención de las unidades de servicios; d) Que se integre plenamente el concepto de intersectorialidad en la producción del bienestar de la comunidad, incorporando aquellos elementos del sector público con funciones contributivas, como por ejemplo los Gobiernos Locales y las organizaciones no gubernamentales; y a las entidades del sector privado cuyas acciones incrementen el bienestar de la familia y de la comunidad; e) Que se defina cómo debe completarse la infraestructura en salud y su equipamiento humano y material de modo que las familias puedan resolver sus problemas a la menor distancia posible de su residencia; f) Que se defina cómo debe completarse el recurso humano profesional de la Institución; g) Que se definan las formas alternativas de financiamiento, organización y prestación de servicios, de modo que se logre la mejor respuesta a las 70 necesidades de la comunidad, para lo que se dará la mayor participación posible a las comunidades y sus organizaciones. Dada la importancia y trascendencia social y temporal de este Plan Nacional, que se espera rija los destinos del área de seguridad social durante los próximos 20 años y en consecuencia, durante las próximas 5 administraciones de gobierno, proponemos que sea elaborado, en el plazo de un año, por una Comisión Nacional conformada por un representante de cada una de las siguientes instituciones, organizaciones o sectores: 1. Ministerio de Salud Pública, como rector del sector salud. 2. Caja Costarricense del Seguro Social, como prestadora de servicios. 3. Instituto de Acueductos y Alcantarillados, como organismo rector de las políticas de manejo de ambiente. 4. Instituto Nacional de Seguros, como prestador de servicios de seguridad laboral. 5. Defensoría de los Habitantes de la República. 6. Universidad de Costa Rica. 7. Iglesia Católica. 8. Sector empresarial e industrial privado. 9. Movimiento solidarista. 10. Movimiento cooperativo. 11. Movimiento sindical. 71 Dado en San José, a las ocho horas del 26 de abril de 2001. Walter Muñoz Céspedes Juven Cambronero Castro Manuel Larios Ugalde 72