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ASAMBLEA LEGISLATIVA DE LA
REPÚBLICA DE COSTA RICA
INFORME DE MAYORIA
COMISIÓN ESPECIAL QUE PROCEDA A: ANALIZAR LA CALIDAD DE
SERVICIOS, COMPRA DE SERVICIOS PRIVADOS, UTILIZACIÓN DE
RECURSOS DE LA CCSS, PARA LA ENSEÑANZA UNIVERSITARIA
PRIVADA, MEDICAMENTOS Y PENSIONES
Expediente Nº 13.980
Juven Cambronero Castro
Manuel Larios Ugalde
PARTIDO LIBERACIÓN NACIONAL
Walter Muñoz Céspedes
PARTIDO INTEGRACIÓN NACIONAL
26 de abril de 2001
INTRODUCCIÓN
La salud es el producto del desarrollo de la sociedad y es uno de los
principales componentes de la calidad de vida.
Para el conjunto social es
necesario tener la garantía de un sistema nacional de atención de la salud,
mediante la legislación vigente y los mejores esfuerzos de las sucesivas
administraciones encargadas de su gobierno, para que esta garantía
se
mantenga como una realidad sostenible.
Tanto la Constitución Política de la República de Costa Rica como la
Declaración Universal de los Derechos Humanos, establecen como un derecho
fundamental del ciudadano la salud.
Desde hace muchos años nuestro país escogió la Seguridad Social
como el modelo de organización política, económica y técnica para garantizar
ese derecho a toda la población.
En 1924, nuestro país crea su primera institución al establecer el Banco
de Seguros como una actividad estatal, para proteger a su población laborante,
al crear el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, el
que se desarrolla en forma continua hasta la universalización de su cobertura,
en 1981.
La Constitución Política le encomendó a la Caja Costarricense de
Seguro Social la responsabilidad del régimen de Enfermedad y Maternidad, hoy
llamado de Salud, y del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, que también se le
reconoce como de seguridad económica.
También fue creado el régimen de Servicios Sociales, que lo prestan
varias instituciones con financiamiento común proporcionado por el Fondo de
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Asignaciones Familiares, el Instituto Mixto de Ayuda Social y el Patronato
Nacional de la Infancia.
En 1941, es creada la Caja Costarricense de Seguro Social para cubrir
a los trabajadores asalariados con el régimen de Enfermedad y Maternidad en
forma inmediata y deja en suspenso la aplicación del régimen de Invalidez, Vejez
y Muerte, por la difícil situación económica provocada por la Segunda Guerra
Mundial. En 1947, al llegar la paz y restablecerse el comercio internacional, se
inicia lo incorporación voluntaria a este régimen, que se haría obligatoria a partir
de 1970.
La cobertura del régimen de Enfermedad y Maternidad fue lento
inicialmente, pero al
normalizarse la economía, su extensión se acelera,
especialmente al área rural. En 1954, se inicia la incorporación a este régimen
de la esposa o compañera, de los hijos menores de 12 años y de los padres del
asegurado. Esta extensión familiar fue de excepción en los seguros sociales
latinoamericanos y fue inclusive más extraordinaria porque se inició a sólo 13
años de la fundación del régimen.
La CCSS nació limitada en su cobertura con el fin de que fuera aceptada
por todos los grupos de resistencia. Sólo los trabajadores con salario menor a
400
colones
mensuales
podían
ser
cubiertos.
Las
necesidades
de
financiamiento y de extensión de cobertura justificaron la ampliación de este
tope en 1959, cuando se lleva a 1000 colones, para que se realice la extensión
rural y urbana.
Gran Bretaña, en 1946, y Chile, en 1953, habían demostrado que era
posible transformar un régimen de seguro de salud en un sistema de seguridad
social, agregando un régimen de servicios sociales y ampliando la cobertura a
toda la población, de modo que se incorporara a los trabajadores
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independientes, o por cuenta propia, y a la población indigente, que estaba fuera
por limitaciones en su capacidad de contribución.
El Congreso Nacional de 1958-62, al hacer los estudios para la ruptura
del tope, profundiza en la materia y decide modificar la Constitución Política, en
mayo de 1961, de modo que la Caja Costarricense de Seguro Social cubra a
toda la población “con los seguros a su cargo” y se le otorga un plazo de 10
años para su consolidación.
En ese lapso de 10 años, se llevan a cabo los principales cambios
administrativos, financieros, de construcción de infraestructura y de preparación
de recursos humanos, para iniciar en 1970 el proceso de universalización, que
prácticamente se concluye 8 años después, con la cobertura completa de la
población, la formación de un sistema hospitalario nacional con la construcción
de 12 hospitales y de atención ambulatoria que cubre el país.
Desde entonces el país muestra indicadores sanitarios, sociales y
educacionales semejantes a los de los países de economía industrial con un
ingreso per cápita 12 o 15 veces mayor que el nuestro.
En la reciente encuesta de opinión de la empresa UNIMER RI, al
preguntársele al entrevistado cuáles son las instituciones y organizaciones que
contribuyen más a la democracia costarricense, se ubicó a la Caja Costarricense
de Seguro Social, en primer lugar, con un 15,8%.
casualidad.
Esto no ocurre por
El ciudadano sabe que las bases de la estabilidad social
costarricense están fundadas entre otras cosas, en el acceso universal a los
servicios de salud y en la oportunidad de vivir una vejez digna amparada por una
pensión de un régimen de contribución solidaria.
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Nuestra sociedad no puede correr el riesgo de poner en peligro la
organización de su sistema de salud y de pensiones, que la pone a salvo de los
riesgos mayores.
De ahí que se hace necesario que, ante las irregularidades que
denuncian casi diariamente los medios de comunicación, las organizaciones
gremiales y los ciudadanos, los suscritos diputados miembros de la Comisión
Especial que el Plenario Legislativo encargó para analizar la situación de la Caja
Costarricense del Seguro Social, rindamos un informe que permita conocer el
alcance del daño que se le está haciendo a nuestro sistema de seguridad social,
específicamente a los sistemas de salud y seguridad económica.
Para la mejor comprensión del problema hemos dividido su estudio en
cinco apartados:
1. LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS
2. LA SITUACION DEL REGIMEN DE PENSIONES DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
3. EL
CUADRO
BASICO
DE
MEDICAMENTOS
DE
LA
CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
4. LA ACTIVIDAD CLINICA DOCENTE EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Y SU IMPACTO EN LOS
SERVICIOS Y RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN
5. LA INVESTIGACIÓN UTILIZANDO SERES HUMANOS, EN LOS
SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA CCSS
Al final de cada uno de los apartados incluimos las recomendaciones que
recogimos a lo largo de los 11 meses de trabajo que duró la Comisión. El tema
de la calidad de servicios, incluido en el objeto de estudio encomendado por el
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Plenario, no lo tratamos por separado por cuanto consideramos está incluido en
los demás.
La calidad de servicios que recibe el asegurado y la sostenibilidad
y mejoramiento del régimen de seguridad social costarricense conformaron el
norte que guió nuestra investigación.
Al fin y al cabo el bien del asegurado,
presente y futuro, debe ser el objetivo final de la existencia y funcionamiento de
la Caja Costarricense del Seguro Social.
Nos vemos obligados a incluir un apartado especial para el tema de la
investigación utilizando seres humanos, porque consideramos que se trata de
una venta clandestina de servicios, en los que la Caja sólo aporta y no gana, sin
olvidar, además, de que la calidad de los servicios que recibe el asegurado se ve
seriamente comprometida cuando se le considera un “conejillo de indias” de las
empresas farmacéuticas que no prueban sus medicamentos en sus propios
países por las estrictas regulaciones que tendrían que cumplir, tanto ellas como
los médicos intermediarios.
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LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS
Ha sido tradición en nuestro país que las instituciones administradoras de
los fondos de salud sean también las prestadoras de los servicios. Así ocurrió
desde las antiguas Juntas de Protección Social.
Cuando se estableció el Seguro Social, tuvo que instalar sus propios
servicios, puesto que no había un sector público ni privado que fuera capaz de
proveerlos. En esa época, una sola entidad privada proporcionaba servicios
para ejecutar las acciones de la contratación directa entre el médico y el
paciente.
En el pasado no existió mayor relación entre el sector público y el privado.
Más aún, la legislación necesaria fue establecida para mantener separadas
ambas funciones, la acción social solidaria del servicio público y la acción
empresarial lucrante del servicio privado.
Es en los últimos 15 años que, por
influencia preponderante de los organismos político-financieros internacionales,
empieza a forzarse una interrelación entre ambos sectores, para lo que no existe
experiencia previa.
A la fecha persiste la interrogante para encontrar los procedimientos para
compatibilizar ambas formas de prestación de servicios, puesto que el servicio
privado descansa sobre el principio de lucro, que resulta enteramente razonable
y lícito, pero que abre constantemente la pregunta del conflicto entre la
rentabilidad de las inversiones privadas y costo de los servicios. Porque en
algunas modalidades es relativamente fácil establecer el paralelismo entre
calidad y costo, lo que no ocurre en otras en donde quien recibe el servicio no
tiene ninguna capacidad para evaluar la calidad del servicio recibido y las formas
de control adquieren tal complejidad que repercuten directamente sobre el costo.
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Los servicios médicos, en sus áreas de fomento, prevención y acciones
reparadoras de la enfermedad, son buenos ejemplos.
Pero aún así, si se estableciera el lícito y adecuado lucro por los servicios,
resulta que éste es un costo adicional que no se presenta en el sector público.
Por ello es que a su tiempo fue necesario establecer toda una concepción
del derecho público y el conjunto de normas y disposiciones que reglamentan y
convierten en preceptos legales los valores y acciones ejecutadas en el ámbito
público.
No se está hablando de normas abstractas o subjetivas de
comportamiento, sino de disposiciones jurídicas específicas y vinculantes que se
han establecido para evitar la contaminación de intereses espurios, o acciones
ilícitas, en la gestión pública.
Desgraciadamente, es un hecho diario y consuetudinario que este
proceso de irregularidad cada día es más común y frecuente. Tanto que incluso
se ha acuñado una nomenclatura específica.
La experiencia demuestra que confundir el ámbito de lo público con lo
privado ocurre en mayor medida en el área de los servicios médicos, y que esta
confusión
genera corrupción y deterioro de los servicios públicos y una
búsqueda de satisfacción de las necesidades del usuario en el servicio privado.
Pero como el sector privado no tiene ni regulación ni vigilancia, el asegurado
tampoco obtiene lo buscado. Ese es uno de los principales errores que se
comete en la actualidad con el sistema de contratación por medio de terceros.
El deterioro, real o provocado, de los servicios públicos acompañado de la
necesaria manipulación, produce ganancias a los terceros que operan los
servicios privados. Esos terceros, con frecuencia son de hecho los mismos
empleados de la Caja, que brindan sus servicios teóricamente en horarios
distintos y a veces hasta en las mismas instalaciones de la CCSS. Es decir, que
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los servicios privados son ejecutados por los mismos funcionarios, bajo las
mismas premisas y en la misma clientela de la Caja.
Así lo estableció el
Reglamento para la contratación de servicios de salud especializados por medio
de terceros, emitido por la Junta Directiva de la Caja en esta administración.
Esta disposición reglamentaria contraviene nuestro régimen jurídico
administrativo
porque
permite a los funcionarios públicos establecer una
relación privada con un nuevo ingreso económico, con su mismo patrón, para
ejecutar el mismo trabajo, en el mismo sitio, utilizando el mismo equipo.
La razón invocada por la Presidencia Ejecutiva y la Gerencia Médica para
justificar el irregular procedimiento son las “listas de espera”. Pero las listas de
espera son la consecuencia de una situación provocada que ha venido
incubándose desde hace varios años.
Es notoria la falta de decisión para
corregir las condiciones que provocan la manipulación para crear las listas de
espera y el retardo de las citas. Bien conocido es el proceso de la saturación de
las citas y la creación del llamado “carrusel” que, unido a la disminución de las
horas de atención, rápidamente conducen a la demora en la atención de los
pacientes. No hay evidencia de acciones correctoras por parte de las jefaturas
respectivas, ni de las Direcciones de los Hospitales, por lo que se incumplen las
disposiciones del Reglamento General de Hospitales vigente.
Por ejemplo, durante los años 1998 y 1999 la Caja le canceló a la Clínica
Bíblica sumas millonarias para la atención de asegurados, especialmente para la
compra de servicios de atención de patologías cardiovasculares, compras que
desaparecieron por completo cuando la Institución adquirió angiógrafos para los
centros hospitalarios de primer nivel. Sin embargo, al adquirir tal equipo se
desoyó el criterio de los técnicos y profesionales del Hospital México, quienes
siempre estuvieron en contra de la compra de angiógrafos portátiles para brindar
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el servicio regular.
Ahora se pagan las consecuencias porque, debido a fallas
de funcionamiento, todos estos equipos están fuera de servicio.
Es previsible
que ahora la Caja se vea obligada a recurrir a los mismos proveedores privados
para la compra de servicios en esta especialidad.
Tampoco se puede invocar la falta de recursos económicos como
justificante de las listas de espera, cuando en la Memoria Institucional de la
CCSS del año 1999, aparecen más de 72 mil millones de colones del Régimen
de Salud invertidos en valores del Estado, cuando la finalidad de estos fondos
es, por ley, la de producir servicios.
En la actualidad hasta la esencial atención primaria, los EBAIS, es
atendida por proveedores privados.
ASEMECO, representante de la Clínica
Bíblica, compitiendo con las cooperativas médicas, ganó la licitación para la
prestación del servicio de EBAIS en las áreas de Escazú, La Carpio y León XII.
Para el año 2000 la Caja gastó en compra de servicios la suma de
1.489.725.800.00 de colones.
Un análisis aparte merecen los proyectos de la clínica oftalmológica,
contigua al Hospital México, la que nace como un proyecto de ampliación del
Servicio de Oftalmología de ese Hospital y actualmente se pretende sea un
“instituto” independiente con hegemonía de un grupo;
del
Instituto
Costarricense contra el Cáncer, como una empresa también independiente,
externa a la Caja, pero a la que se le otorga la definición de las políticas, los
planes y los programas nacionales para la docencia, la investigación, la
prevención y el tratamiento del cáncer, atribuciones que riñen con mandatos
constitucionales, entre otros cuestionamientos.
ACELERADOR LINEAL, RADIOTERAPIA SUPERFICIAL Y BRAQUITERAPIA
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La CCSS cubre el 91% de los 4 millones de la población del país y su
sistema hospitalario está constituido por 29 hospitales, de tres niveles de
complejidad.
Sin embargo, a la fecha carece de un acelerador lineal como
tecnología moderna en el tratamiento de algunas formas de cáncer.
El
acelerador lineal otorga al paciente con cáncer un tratamiento más rápido y
preciso,
limitando los niveles de dosis total de irradiación y la superficie
expuesta.
Mientras tanto los equipos de irradiación en uso en la Caja han sido
reconocidos en franca obsolescencia por falta de adecuado mantenimiento, o su
sustitución por envejecimiento. El grave accidente por sobre-irradiación que se
produjo en 1996, es por todos conocido y sus consecuencias legales son en este
momento objeto de acciones judiciales de indemnización.
Sin embargo, la Administración superior de la Caja durante años no
desarrolló la iniciativa para disponer en sus propios servicios de esta tecnología,
aún desoyendo las advertencias de sus propios grupos de especialistas y sin
prestar atención a las iniciativas que ellos generaban.
En el pasado oncólogos nacionales, funcionarios de la Caja, le han
presentado a los mandos directivos de la Institución diversos diagnósticos sobre
las deficiencias en los servicios que atienden a los pacientes con cáncer, así
como solicitudes de equipo e infraestructura, con los proyectos y sus costos,
para solucionarlas.
Pero esas
propuestas han sido denegadas, inclusive
cuando fueron reiteradas desde 1997, por organismos como la Organización
Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Energía Atómica.
Ante este panorama en la atención del cáncer y el atraso de la Institución
en adecuar sus servicios de tratamiento, se abrió un mercado apto para una
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buena inversión del sector privado y pronto aparecieron las gestiones de algunos
grupos en Estados Unidos y, dentro de nuestro país, de nacionales interesados.
En 1997, la sociedad Radiation Oncology Partners, Limited, de California,
circuló una invitación dentro y fuera de Costa Rica para invertir en un centro para
el tratamiento de cáncer que se pensaba instalar en el país, con la operación de
un equipo de Resonancia Magnética, un centro de Biopsia Estereotáxica para
Mama y dos aceleradores lineales, que se instalarían en el área de La Uruca,
“suburbio escogido por estar equidistante de los tres principales
hospitales de la Caja”.
Finalmente la sociedad
instaló el Centro para el
Tratamiento del Cáncer CENTRACAN Sociedad Anónima, en La Uruca.
En la invitación se garantizaba el éxito de la inversión porque “Costa Rica
no tiene una Ley Stark, como la de Estados Unidos, que le prohíbe a los
médicos referir pacientes a centros de tratamiento en los cuales ellos
tengan una inversión financiera.
En Costa Rica, referencias de los
médicos de este tipo son una forma de vida. Honorarios por referencias
son una práctica común. Un componente principal de nuestro esfuerzo de
mercado será crear lazos entre la Empresa y los médicos referidores.” En
el estudio económico que acompaña la invitación se identifica un 7% de los
ingresos como pago directo al médico que hace la referencia del paciente.
Esta política de penetración y de participación ha tenido éxito.
La
invitación de Radiology Oncology Partners informa con amplitud que el propósito
es interesar un grupo de hasta 350 médicos nacionales y que uno de los
principales oncólogos del país y Jefe del Servicio de Oncología del Hospital San
Juan de Dios, el Doctor Gonzalo Vargas Chacón, es el chairman del grupo
asesor médico local. Además, el ex ministro de Salud, ex Gerente Médico de la
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CCSS y, miembro de la actual Junta Directiva de la Caja (nombrado en enero de
este año), Dr. Carlos Castro Charpantier, es Fiscal de la firma CENTRACAN.
La Junta Directiva de la Caja, en su sesión No. 7289, artículo 15, del 8 de
enero de 1999,
acordó la compra de servicios de radioterapia utilizando
acelerador lineal para los pacientes que así lo requieran, en el país o en el
exterior, con el pago de una tarifa de 3.700 dólares por 30 sesiones de
irradiación.
Los pacientes candidatos a tratamiento deben ser enviados por los
oncólogos tratantes, a una Comisión especializada que recibe las solicitudes y
selecciona los casos para tratamiento, de acuerdo a criterios técnicos. Debe
levantarse una acta de cada sesión donde consta la aprobación de la ayuda
económica de cada caso y se requiere la firma de todos los cinco miembros de la
Comisión. Hay múltiples casos autorizados que no han pasado, o lo hacen a
posteriori por la Comisión, con el argumento de que son emergencias. Hay actas
de la Comisión en que aparece sólo la firma de uno de los miembros.
En el primer semestre de 1998, la oferta para la prestación de estos
servicios de radioterapia utilizando el acelerador lineal la hizo CENTRACAN,
ante la Gerencia Médica. La Junta Directiva de la Caja acogió esa propuesta, sin
hacer estudio previo de costos para evaluar la tarifa; le dio a la compra carácter
de temporal, fijándole un plazo de 6 meses, condiciones en las que se solicitó y
obtuvo el permiso temporal de 6 meses de la Contraloría General de la
República.
Al vencer el permiso temporal hace un año, no se renovó y a la
fecha se continúa con la compra de servicios, por la misma tarifa.
En junio del año 2000, se abrió otro centro de radioterapia con acelerador
lineal, Centro Médico de Radioterapia IRAZÚ. De inmediato la Gerencia Médica
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de la Caja inicia la remisión directa de pacientes para tratamiento, con una tarifa
igual a la de CENTRACAN, sin que se estableciera convenio o contrato alguno.
De acuerdo con la Ley de la Contratación Administrativa, por existir en ese
momento dos proveedores, la Caja debió hacer un concurso o licitación para
obtener las mejores condiciones para la Institución, pero no lo hizo. Para agravar
la situación, ambos proveedores a la fecha operan sin contrato. Tampoco existe
ni una epicrisis clínica, ni ningún mecanismo de información formal ante la
Comisión Técnica ni ante la Gerencia Médica, de los resultados obtenidos al
concluir el tratamiento.
Nuevamente vemos que se va produciendo una
dicotomía en la atención de los usuarios con pérdida de la integridad del sistema
público.
Dos años después de iniciada la compra de servicios, tampoco se ha
hecho un estudio de los resultados obtenidos. Los montos totales por servicios
se cancelan semanalmente, en un plazo más corto que la solicitud de pago
mensual hecha inicialmente por CENTRACAN.
Como hay pacientes que
abandonan el tratamiento, por intolerancia o por fallecimiento, la CCSS ha
pagado en exceso poco más de 12 millones de colones, sin que se haya hecho
ninguna gestión de recuperación de esos recursos públicos.
Además, cuando
CENTRACAN atiende un paciente privado, fuera del convenio con la Caja y que
paga directamente su propio tratamiento, la tarifa es un 25% menor que la que le
cobra a la Caja.
El presupuesto originalmente aprobado por la Junta Directiva de la Caja
de 1.110.000.00 millones de dólares para el año 2000, para tratar un estimado
de 300 pacientes, se agotó antes del plazo fijado.
Por otra parte, la operación de estos dos centros privados de radioterapia
ha significado que una buena parte de los oncólogos que trabajan con la Caja
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hayan tenido que reducir sus horarios de trabajo con la Institución, ya que un
buen número de ellos labora ahora en ambas partes.
Por la escasez producida
de este personal especializado, la CCSS solicitó al Colegio de Médicos y al
Ministerio de Salud declarar inopia de personal, para justificar la contratación en
el exterior de un médico oncólogo, tres técnicos en radioterapia y un técnico en
calibración, para las necesidades institucionales. Se acepta una propuesta de
personal técnico cubano y la Caja suscribe el contrato no directamente con los
profesionales, sino con la empresa Farmacéutica Fischel S.A., la que al suscribir
el contrato, recibe el monto mensual de los salarios del personal contratado,
hace los efectos de patrono y asume la responsabilidad de las cargas sociales.
El Gerente Médico de la Caja, Dr. Fernando Ferraro, omitió mencionar a esta
Comisión esa intermediación de la empresa Fischel cuando compareció,
dándonos a entender que la Institución había hecho la contratación:
“... Lamentablemente la formación del recurso humano no
es algo que se resuelva de la noche a la mañana, por esta razón
nos vimos abocados a traer personal extranjero. Hicimos doce
solicitudes a diferentes países y solamente Cuba nos contestó,
entonces estamos trayendo un radioterapeuta, un radiofísico y
un dosificador técnico que son cambiados cada seis meses por
razones propias de la legislatura cubana, no por nosotros, cada
seis meses los cambian para evitar el perfil de evasión, dicen ellos
...” Sesión No. 10 del 28 de setiembre de 2000. (Lo resaltado no
es del original).
En el Informe presentado por la Defensoría de los Habitantes a esta
Comisión sobre la compra de servicios, consta la declaración del Gerente
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Médico donde asegura que con lo que la Caja había gastado hasta julio del 2000
“ya habría podido comprar dos aceleradores lineales” y le quedarían de beneficio
8 años de vida útil de ese equipo, con sólo mantenimiento.
En el año 2000 la Caja pagó la suma de 725 millones de colones en 612
casos aprobados de acelerador lineal y 27.816.000.00 de colones en 3600
sesiones de radioterapia superficial.
Para el tratamiento en el exterior con
braquiterapia la Caja pagó la suma de 105.080.000.00 de colones por 140 casos
aprobados.
Pese a lo evidente de estos datos y a la reconocida necesidad de adquirir
el equipo y brindar el servicio a la población, la Caja propone mantener la compra
de servicio al sector privado, el cual representa un gasto superior en un 70% por
cada paciente referido, de lo que le significaría incorporar este equipo al servicio
de radioterapia.
La Gerencia Médica no ha establecido un mecanismo para evaluar
los resultados obtenidos con la radioterapia por lo que se desconoce el beneficio
proporcionado por este servicio.
ANATOMIA PATOLOGICA
A finales de 1998, los servicios de Anatomía Patológica de la Caja,
particularmente en los diagnósticos de biopsias, demoraban hasta
cuatro
meses, lo que retrasada el inicio del tratamiento de los pacientes con cáncer.
Para solventar este serio problema, la CCSS acuerda, el 12 de noviembre de
1998, autorizar temporalmente la compra de servicios privados especializados a
un grupo de profesionales en Patología, que son sus mismos funcionarios,
utilizando las instalaciones de la Institución.
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Con base en la propuesta original expuesta por parte de la Gerencia de
División Médica a la Contraloría General de la República, la Caja compraría el
procesamiento de 4 mil biopsias distribuidas en los hospitales nacionales, con
utilización de las instalaciones, equipo e insumos de la CCSS y con un
presupuesto sustentable en el costo institucional por “mano de obra”, lo que
reduciría el costo a cubrir que si se contratara todo el servicio de laboratorio.
La reserva presupuestaria para cubrir esta contratación asciende a 30
millones de colones asignada al Departamento Técnico de Servicios de Salud,
dependencia de la Gerencia Médica de la Caja, solamente para el período 1999.
Sin embargo, para enero de 2001 continúan las compras de servicios.
Durante el año el 2000 se realizaron 30 mil citologías con esta modalidad, cuyo
costo cancela el Instituto Costarricense contra el Cáncer, ICCC, por un monto de
13.500.00 colones cada una. Estos son los costos de los servicios por mano de
obra establecidos por parte de los mismos funcionarios de la CCSS, pero no es
posible establecer una relación comparativa, porque se desconocen los costos
propios. Llama la atención que no se establece la diferencia en relación con la
modalidad de pago por horas extra.
En este punto inquietan dos consideraciones:
a. La inconsistencia entre los montos pagados por las biopsias contratadas
por la Caja y las pagadas por el ICCC. Mientras que el ICCC paga cada
biopsia a 13.500.00 colones cada una, la Caja en el año 2000 pagó 162
millones de colones por 32.400 biopsias, es decir, 5.000.00 colones por
cada una.
b. El hecho de que, si inicialmente el pendiente que justificó la contratación
ascendía a 4 mil
biopsias
sin analizar,
¿por qué para el 2000 el
pendiente sólo en citologías aumentó a 30 mil?.
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SERVICIOS QUIRÚRGICOS OFTALMOLÓGICOS
Desde el año 1995, la Defensoría de los Habitantes de la República
conoce de la situación imperante en la CCSS en relación con la insuficiente
capacidad instalada para atender la creciente y compleja demanda de servicios
de oftalmología, en especial en cuanto a cirugía especializada se refiere. En ese
año
se determinó
que un 34% de la población padecía de problemas
oftalmológicos y se determinó, además, que dicha insuficiencia radicaba en la
carencia de profesionales especialistas y la escasez de recursos tecnológicos.
En ambos casos la Caja pudo haber preparado un plan especial para cubrir las
deficiencias, cosa que no se hizo aún teniendo los fondos suficientes invertidos
en valores del Estado. La solución que se utilizó fue la de enviar estos pacientes
al exterior y que la CCSS asumiera el costo en cada caso.
El costo institucional consistente en el subsidio que se otorga a los
asegurados para viajar al exterior; representaba en ese momento, un total de
155 millones de colones anuales.
La Caja Costarricense de Seguro Social señaló también que, en forma
reciente se habían invertido alrededor de 40 millones de colones en la
adquisición de equipo especializado, que funcionaria en el Hospital México, y
que esto va a permitir atender situaciones de diferente complejidad,
representando un ahorro para la institución de aproximadamente 50 millones de
colones.
En esa oportunidad, la Defensoría recordó a las autoridades de la Caja
que al aumentar la incidencia de una enfermedad y reducirse la capacidad
instalada del servicio para atender la demanda, se iba a presentar un problema
de cobertura de un servicio que se convertía en una prioridad de salud pública y
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que debía ser atendido con urgencia, razón por la que se recomendó en esa
oportunidad a las autoridades de la CCSS identificar con claridad los “cuellos de
botella”, continuar con la capacitación del recurso humano especializado y
adquirir el equipo médico y la tecnología necesarios para satisfacer esa
demanda.
Sorprendentemente, tres años después, para 1998, los problemas
continuaban. ¿Qué razones hubo para no resolver un problema anunciado?
La demanda de servicios quirúrgicos oftalmológicos sigue en aumento, de
forma que sobrepasa la capacidad de atención y resolución institucional.
La CCSS consideró la posibilidad de contratar estos servicios a las
clínicas privadas del país y a efecto de reducir el tiempo de espera, solicitó
autorización a la Contraloría General de la República, para la compra de servidos
particulares en cirugía oftalmológica, aprobándose la misma.
El
plazo
establecido inicialmente por la Junta Directiva para la compra de servicios en
oftalmología fue de seis meses como limite máximo. Asignó un monto que se
destinaría conforme se señala adelante.
Vencido el plazo, no se renovó el
acuerdo pero de hecho se ha mantenido la compra.
La Gerencia Médica, por
su cuenta, incluso extendió la compra de servicios a las áreas de optometría y
cirugía menor ocular, como el pterigión, cuya extirpación no corrige ningún
defecto y se cobra por cantidades, que producen altos montos de pago. Aún
más irregular fue que sin abrir licitación pública formal para servicios clínicos
existentes en el país, la Gerencia Médica inició la compra directa de servicios de
Oftalmología, en un conjunto mucho más amplio que la autorización extendida
por la Junta Directiva, a una Fundación privada que se constituye para este
propósito, sin la exigencia de requisitos o antecedentes de calidad. Se conoce
como la Fundación Social Oftalmológica y Optométrica para la Salud Visual
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(FUSOSVI).
Durante el año 2000 la CCSS le canceló a FUSOSVI, la suma de
439.709.800.00 de colones, para la atención de 9.605 cirugías menores y
36.762 casos atendidos en oftalmología y optometría y 322 vitrectomías.
La Auditoría Interna de la Caja entregó a la Junta Directiva de la
Institución, el 23 de noviembre de 2000, el “Informe preliminar sobre la compra
de servicios a FUSOSVI”, expediente No. 2826 A, de 12 folios, por el que se
denuncia las múltiples irregularidades “... respecto a la inadecuada gestión que
se desarrolla en la institución al promover la contratación de servicios...” y en el
que se recomienda, entre otras cosas, la anulación de procedimientos de
contratación por la gerencia médica luego de un debido proceso y que se evalúe
la actuación de los funcionarios responsables, se asigne las responsabilidades y
las sanciones que procedan.
Con el fin de prever los costos de compra de servicios, la CCSS ha creado
cinco Fondos Nacionales Financieros. La compra de servicios en general está
contemplada en el fondo No. 5, denominado Fondo de Zonas Deprimidas, el cual
cuenta con un contenido presupuestario destinado a fortalecer las regiones
deprimidas y prioritarias. El destino que se da a este Fondo consiste en el
mejoramiento de los servicios que presta la CCSS y el desarrollo de áreas
deprimidas, dentro de las cuales califica el servicio quirúrgico oftalmológico. Este
Fondo cuenta con un monto de 1.250 millones de colones.
Debe destacarse que el Fondo No. 2 relativo a la Lista de Espera,
problema generador de la compra de servicios, cuenta con un monto de 1.854
millones de colones, mientras que el Fondo destinado a resolver los problemas
de Servicios de Emergencias, cuenta tan sólo con 730 millones de colones.
20
La compra debe procurar aportar mayor efectividad en términos de reducir
la carga de enfermedad de la población, pero no como una medida que venga a
resolver la ineficiencia y el bajo rendimiento de los hospitales en áreas sensibles.
Una vez atendida la demanda extraordinaria, debería cesar la
contratación de servicios a terceros, reasumiendo la Caja los servicios
mejorados durante el período en que se recurrió a la compra externa de
servicios. Este criterio se sustenta, además, sobre la base de que, conforme los
datos obtenidos de la Dirección Financiera Contable de la CCSS, los costos
institucionales de algunas intervenciones quirúrgicas oftalmológicas para
atender patologías como cataratas, desprendimiento de retina y hemorragia
vítrea,
son inferiores a
los costos privados del mercado, en porcentajes
menores que van desde un 41.10% hasta un 137.14%.
Por ejemplo, un caso terminado de catarata en el ámbito institucional
cuesta 101.580.00 colones, mientras que el precio del mercado es de
143.333.00 colones, es decir, con una variación porcentual de 41.10%, por lo
que cada operación de cataratas hecha mediante esta compra de servicios le
costaría a la Caja 41.753 colones más.
Otro aspecto que interesa destacar es que se presentan diversas
alternativas para cierto tipo de intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, una
vitrectomía compleja con endoláser e inyección de silicona (cirugía de “cámara
posterior”) para un adulto tiene un costo de 789.000.00 colones, si el paciente se
acoge al subsidio, mientras el costo de mano de obra especializada al utilizar las
salas de operaciones e insumos de la CCSS es de 447.747 colones, pero como
todavía no están preparadas las salas especializadas, los endoláser no están
disponibles y los expertos estarán preparados hasta el 2000, la CCSS continúa
con la compra de servicios a clínicas privadas.
21
El sistema de subsidios para operarse en el exterior en el periodo de 1997
tuvo un costo de 87.128.631.00 colones utilizado en 126 beneficiados.
Por último, se debe hacer mención que, aunque la atención oftalmológica
no tiene ninguna relación con los aceleradores lineales, hay nombres comunes
para ambas áreas, que aparecen a la vez como miembros de las Juntas
Directivas de las empresas que le venden servicios a la Caja.
Por ejemplo, el
Licenciado y ex diputado Mario Romero Arredondo, es tesorero de
CENTRACAN y vicepresidente de FUSOSVI.
Ante este preocupante panorama recomendamos:
A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro
Social:
a. Revocar el Reglamento para la contratación de servicios de salud
especializados por medio de terceros y en su lugar:
i Se elabore un programa por parte de la CCSS para identificar las áreas
críticas, crear las instalaciones, la compra del equipo respectivo y la
dotación de recursos humanos necesarios, con plazos y etapas definidas,
que conduzca al establecimiento y mantenimiento eficiente de sus propios
servicios.
ii Se elabore la normativa que prohiba la compra de servicios privados a
empresas, sociedades, grupos o sujetos mercantiles, en los que sean
copropietarios o tengan algún interés económico, funcionarios de la
Institución relacionados, directa o indirectamente, con la remisión de
pacientes a esos servicios.
iii
Se prohíba la contratación mediante compra de servicios privados
dentro de las instalaciones de la Institución y con sus recursos, de
22
profesionales que a la vez son funcionarios de la Institución, para el
cumplimiento de las tareas que de ordinario atienden.
iv Se prohíba el uso de las instalaciones y recursos institucionales para la
atención de servicios privados, cuando existan en el lugar las opciones
tecnológicas de carácter privado.
b. Comprar, instalar y poner en funcionamiento, en el menor plazo posible,
los aceleradores lineales y los equipos de braquiterapia y otros que
requieran los servicios de oncología de los hospitales nacionales.
c. Que se amplíen los servicios de oftalmología de los Hospitales
Nacionales, con la instalación de los equipos tecnológicos necesarios,
para el tratamiento de todo tipo de enfermedades oftalmológicas, aún las
complejas.
d. Que se nombre el personal médico necesario para que los servicios de
anatomía patológica, que hasta el momento la Institución ha adquirido
mediante compra a terceros, se realicen dentro de la Caja como parte de
la jornada vespertina ordinaria, priorizando los casos especiales.
e. Que los recursos económicos del Régimen de Salud obligatoriamente se
destinen al funcionamiento y mejora de los servicios y no a generar
intereses.
No puede ni debe haber más capitalización que la de las
reservas presupuestarias para el desarrollo.
La Institución debe
recobrar de inmediato los 70 mil millones de colones del seguro de
enfermedad y maternidad invertidos en bonos del Estado e invertirlos,
junto con los 17 mil millones del superávit del año 2000,
infraestructura, equipo y personal que mejore los servicios.
23
en
f. Que se abran las correspondientes licitaciones para la compra temporal
de servicios y se suscriban los respectivos contratos y la adecuada
supervisión para el control de los mismosg. Suspender la compra de servicios a terceros que no cumplan con la
normativa legal y reglamentaria existente y que no haya sido autorizada
específicamente por la Contraloría General de la República.
h. Que se inicien los procedimientos legales y administrativos tendientes a la
recuperación de los montos pagados en exceso por concepto de compra
de servicios. Que se suspenda la compra de servicios a los proveedores
señalados por la Auditoría Interna de la Caja como responsables de estas
irregularidades, hasta tanto no devuelvan los recursos a entera
satisfacción de la Administración Pública.
Al Plenario Legislativo:
a. Se reforme la ley constitutiva de la Caja para que se establezca en la Ley
las prohibiciones señaladas en el punto a) anterior.
LA SITUACION DEL REGIMEN DE PENSIONES DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
La capacidad contributiva de las personas activas cotizantes, el aumento
de la expectativa de vida y las prestaciones y beneficios posibles a disfrutar a
mediano y largo plazo, son circunstancias demográficas y económicas que
presionan la sostenibilidad de la seguridad social. Los regímenes de pensiones
necesariamente requieren del equilibrio entre sus ingresos y egresos para gozar
de una verdadera sostenibilidad financiera, condición muy difícil de lograr en los
24
países en vías de desarrollo que no tienen posibilidades de hacer ahorro a largo
plazo.
Las decisiones que se tomen hoy son las que definen el futuro de nuestro
sistema de pensiones.
En esta materia, tan delicada, no se debe esperar
irresponsablemente a que el problema se presente para resolverlo.
Estamos
hablando de la única prestación económica que tendrá en su vejez una gran
parte de la población nacional.
Por eso, es clave la prevención de cualquier
riesgo a futuro, que le brinde al país esa tranquilidad y confianza. Debemos estar
vigilantes de las situaciones que necesiten corrección, para que las decisiones
que se tomen sean oportunas y adecuadas y aportar con responsabilidad,
propuestas para el buen manejo, inversión y administración del régimen de la
Caja.
Actualmente la morosidad patronal en las contribuciones para la
seguridad social por parte del sector público y privado, la evasión en el pago de
la planilla mediante la subdeclaración de salarios y la no-afiliación de
trabajadores son elementos que afectan el sistema. Además, la variación en el
rendimiento de las inversiones, las restricciones del mercado financiero, las
turbulencias económicas, las modificaciones introducidas en parámetros como la
edad de retiro y los beneficios otorgados ante situaciones inflacionarias, más la
facilidad con que se otorgan las pensiones por invalidez y diversas fallas en la
gestión administrativa y del sistema de inversiones a lo largo de muchos años,
son factores que afectan de manera sensible la operación de los fondos de
pensiones y sus reservas.
La Gerencia de Pensiones no sólo tiene a su cargo todo el fondo de
pensiones y subsidios por enfermedad, sino que además maneja el Régimen No
Contributivo y el de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), lo que equivale a 320 mil
25
millones de colones, que deben custodiar para cumplir con el pago de las
pensiones de todos los costarricenses.
Tema aparte es la Ley de Protección al Trabajador. Esta ley, de reciente
aprobación, constituye un cambio radical en el Sistema Nacional de Pensiones,
porque crea una pensión complementaria y porque fortalece y procura la
universalización del régimen no contributivo de pensiones para los ciudadanos
de menos recursos que no cuentan con ningún tipo de sostén económico del cual
vivir cuando lleguen a la senectud.
REGIMEN DE IVM
En mayo de 1995, se crea una Gerencia de Pensiones en la Caja, como
muestra de la importancia que le otorga la Institución a la atención de los
pensionados de la Caja. Su organigrama está conformado para la atención de:
a.
Servicios.
b.
Inversiones.
c.
Prestaciones Sociales, que maneja el programa del Ciudadano de
Oro y otros como la “prejubilación”.
d.
Prestaciones Médicas, que ve todo lo que es pensiones de
invalidez.
El Sistema de Pensiones de IVM es uno de los pocos sistemas a escala
mundial que se rige por el principio de la solidaridad.
Esta concepción
ideológica significa que el Régimen de IVM debe garantizar una pensión digna
tanto a aquellos trabajadores cuyas cotizaciones no han sido muy elevadas
como consecuencia de sus bajos salarios, como a aquellos trabajadores que si
han tenido ingresos relativamente importantes en su vida activa laboral.
26
Otras de las funciones de nuestro sistema de pensiones son: brindar cursos
para la preparación para la jubilación y atención al adulto mayor, y tramitar y
pagar las pensiones del Régimen No Contributivo, con cargo al Fondo de
Asignaciones Familiares y otros recursos nuevos.
Mensualmente en la Gerencia de Pensiones y las sucursales distribuidas en
todo el país, se reciben para estudio más de 1.500 solicitudes de pensiones, de
las cuales aproximadamente una tercera parte se llega a resolver positivamente;
el otro 65% corresponde a personas que todavía no han consolidado el derecho,
en cualquiera de los regímenes, sea por invalidez, vejez, o bien por muerte en
cuyo caso protege a las viudas y los herederos.
Además de eso la Gerencia de Pensiones, atiende casi 110 mil
beneficiarios del Sistema de Pensiones de IVM con los pagos normales de las
pensiones, con una planilla mensual que alcanza los 4.500 millones de colones;
y un gasto anual que supera los 70 mil millones de colones, garantizando dos
aumentos al año. Como política de la Junta Directiva de la Caja se le reconoce
a la población pensionada por lo menos el factor de inflación del semestre siendo
el último un aumento de un 4.5%, que es la proyección de la inflación.
La Dirección de Servicios, en coordinación con la Dirección Actuarial y de
Planificación Económica, administra también el fondo de retiro especial de los
trabajadores de la Caja, un fondo complementario de pensiones que se financia
con un 3% de la planilla institucional.
La cobertura del Régimen de Pensiones IVM, en este momento refleja una
tendencia de estacionalidad. El aumento en la esperanza de vida provoca que
el régimen tenga ahora menos cotizantes activos por pensionado, manejando
actualmente una relación de siete a uno. Esto significa que por cada pensionado
hay aproximadamente siete trabajadores activos que
27
sustentan la pensión,
aportando una prima del 7.5%.
Esta relación indefectiblemente se irá
reduciendo.
Esta prima del 7.5% es suficiente, en este momento, para pagar las
pensiones y también para un ahorro muy pequeño. El régimen maneja más de
200 mil millones de colones producto de esa prima, suficiente por el momento
para darle sostenibilidad en el corto plazo.
Debe anotarse que esa proporción de trabajadores pensionados y
trabajadores activos que se incorporan a la planilla cada vez es menor.
Para
que el perfil de beneficios actual se mantenga, garantizando a los costarricenses,
la sostenibilidad en el largo plazo, 20 a 30 años, y la solidaridad con los más
necesitados, es necesario hacer los ajustes oportunos para evitar la
descapitalización.
En un plazo no muy lejano esa prima de 7.5% actual va a ser insuficiente
para pagar las pensiones y los gastos de administración. Por consiguiente se
tendrá que utilizar las reservas y comenzar a descapitalizar el régimen.
Actualmente el Régimen de Pensiones de IVM es sólido y
la Ley de
Protección al Trabajador establece un marco normativo legal que permite ir más
allá de lo que la Caja puede hacer, pero no mejora la pensión básica.
Una de las metas propuestas dentro del sistema de pensiones es la
universalización del Régimen No Contributivo, otorgándose en este año 10 mil
pensiones nuevas de este sistema de atención social.
Se le ha brindado
además, nuevas formas de financiamiento, como por ejemplo el impuesto a los
cigarrillos.
Se quiere además afiliar a la población independiente.
En la actualidad
prácticamente la mitad de la población económica activa no cuenta con un
seguro de IVM. Entre los trabajadores independientes, tanto del campo como de
28
la ciudad, la población protegida no llega al 10%. El problema de los sectores
excluidos no es tanto la posibilidad legal de acceder a los regímenes en virtud de
mecanismos voluntarios ya existentes, sino fundamentalmente los relativos a los
recursos y mecanismos para su inserción.
La población no asegurada, se
caracteriza por:
a.
Concentrar una mayor proporción de trabajadores no asalariados.
b.
Asentarse en regiones periféricas a la región central, presentando
por tanto mayores niveles de “ruralidad”.
c.
Insuficiente nivel educativo.
d.
Precariedad laboral (jornadas laborales menos extensas y menor
regularidad en el trabajo).
e.
Mayor riesgo ante la pobreza.
Otra de las obligaciones a cargo de las autoridades administrativas de la
Gerencia de Pensiones es disminuir la evasión patronal.
Estimaciones
conservadoras sobre el efecto de la evasión a la seguridad social en 1998
determinaban un monto cercano a los 18 millardos de colones, suma semejante
a la mitad de los gastos de operación del IVM. La evasión se produce porque el
patrono no asegura al trabajador, o bien porque se declaran salarios inferiores a
los realmente devengados (subdeclaración). Se estima que la CCSS deja de
percibir, por no-aseguramiento y subdeclaración cerca de un 33% con respecto a
los ingresos por cuotas.
INVERSIONES
Las inversiones del IVM de la Caja tienen como objetivo principal el
fortalecimiento del régimen mediante su capitalización para colocar los recursos
29
en las mejores condiciones de rentabilidad y garantía; esa rentabilidad mejora
las pensiones actuales y futuras y debe fortalecer el régimen.
El capital en el área de inversiones asciende a más de 311 mil millones de
colones, principalmente colocados en valores del Estado, con pleno respaldo del
Estado, en bancos nacionales y también en valores de Hacienda.
Se realiza de esta manera porque tienen que ajustarse precisamente a los
rendimientos que en ese momento se están dando al nivel de bancos y de
Hacienda. La Ley de Protección al Trabajador abrió la posibilidad de ampliar ese
marco y estudiar otras formas de inversión que ofrece el mercado secundario,
incluyendo la posibilidad de inversión en títulos extranjeros.
La Dirección de Inversiones opera la cartera del IVM, que es propia del
régimen de IVM y también decide las inversiones de la cartera del Seguro de
Salud y algunas otras reservas que se han creado. El seguro de salud tiene un
fondo de retiro que pertenece a los empleados de la Caja y un fondo de ahorro y
préstamo. Hay algunos otros fondos de otras áreas como la de prestaciones
sociales. El más fuerte es el Fondo de IVM. La Caja ha manifestado que en este
momento las ventajas y rendimientos son bastantes satisfactorios.
La cartera total de inversiones maneja 240 mil millones de colones; en
Hacienda existen 166 mil millones de colones; la cartera de títulos de bancos
estatales llega a 39 mil millones de colones.
Hay otra inversión en vivienda establecida por el artículo 44 de la Ley del
Sistema Financiero Nacional para la Vivienda.
Parte de esos recursos están
invertidos en el Banco Hipotecario de la Vivienda, y son luego destinados a
vivienda.
30
Tiene, además, en el área del programa de préstamos hipotecarios, cerca
de 23 mil millones de colones; en el BANHVI existen 4.175 millones de colones,
que representan un 1.70% por ciento del total de las inversiones.
Los préstamos hipotecarios, 23 mil millones de colones aproximadamente,
representan un 9.41% del total de la cartera de inversiones.
Los otros fondos son más pequeños. El del Seguro de Salud y otros que
son bastante significativos, pero que no son tan importantes como el de IVM; sin
embargo, se rigen por las mismas condiciones, los mismos objetivos, las mismas
características en cuanto a títulos emisores e instrumentos.
Las políticas y estrategias que se han dado en el campo de las inversiones
están dirigidas a seguridad, rentabilidad y liquidez.
Las opciones de inversión
son generalmente del Ministerio de Hacienda, que produce buenas tasas de
interés, inclusive mayores a las del Sistema Bancario Nacional.
El inconveniente de este tipo de inversión radica en el hecho de que, con
base en la Ley de Creación de la Autoridad Presupuestaria, No. 6821, es el
Ministerio de Hacienda o el Banco Central quienes determinan e imponen las
condiciones de estas inversiones (montos, plazos, tasas de interés, etc.) por lo
que el sistema de pensiones pierde en rentabilidad y autonomía.
Por ley, la Caja debe darle un mínimo del 25% de los recursos de las
inversiones transitorias al Banco Hipotecario de la Vivienda, para que éste las
invierta en vivienda.
Los beneficios de este tipo de inversión son que
trimestralmente se realiza un
estudio sobre
su situación, por lo que el
diagnóstico del estado de los recursos del sistema es oportuno y fácil; además,
este Banco cuenta con el respaldo del Estado, condición que brinda completa
seguridad para invertir. Pero la rentabilidad es menor porque la Ley establece
que se le giran esos recursos pero a la tasa de interés establecida por el banco.
31
Por último, no podemos dejar de mencionar las grandes pérdidas sufridas
por el Fondo por el mal manejo de las inversiones en años atrás y por las
grandes sumas desviadas para otros fines no permitidos con la consecuente
descapitalización del régimen.
Es de todos conocido el estado de la inversión
de más de 1.400 millones de colones en un fideicomiso bancario, hecho
mediante trámites y autorizaciones irregulares.
SOSTENIBILIDAD
Todo sistema de pensiones cuenta con términos o parámetros que hacen
que sea sostenible o no. La edad de retiro, la tasa de retorno y la cuota que se
aporta son tres de ellas.
Periódicamente deben realizársele al sistema los
cambios en los parámetros que permitan la
circunstancias
sociales.
adaptación a las nuevas
De ahí la importancia de identificar a tiempo las
variaciones a futuro para incluir cambios progresivos, que eviten tener que
recurrir a las reservas con que cuentan o a medidas drásticas y onerosas para
los contribuyentes.
A manera de ejemplo, podemos señalar que la prima de 7.5% refleja las
condiciones económicas y demográficas de los años 60, cuando la expectativa
de vida era considerablemente menor que la actual. Según lo manifestaron ante
esta Comisión los personeros de la Gerencia de Pensiones de la Caja,
aparentemente la prima del seguro de pensiones del 7.5% permite operar sin
problema hasta el año 2005, pero la capitalización disminuye progresivamente.
A corto plazo los gastos de administración del régimen, los pagos de
pensiones activas y las pensiones nuevas van a requerir más que esa prima del
7.5% por lo que a corto plazo los recursos se tendrán que completar con los
intereses de la reserva para poder pagar las pensiones.
32
Desaparecidas las
reservas, sólo primas muy altas las recuperarían. Tampoco es conveniente un
seguro de pensiones de reparto pleno, sin reservas, porque no estarían cubiertas
algunas contingencias y el monto de las pensiones iría en disminución.
Quienes conocen sobre este tema saben que si mantenemos los
parámetros de edad y prima actuales en unos años los costarricenses
recibiremos una pensión menguada.
Es muy saludable que se instaure un
ajuste progresivo de ambos elementos para asegurarle a los ciudadanos una
vejez digna.
Por supuesto que no será fácil.
Cuando en el pasado el Estado
ha tratado de realizar algún ajuste en esta materia, se despierta un sentimiento
de conmoción social profundo. Sólo un proceso previo de concientización en
todas las esferas del ámbito nacional puede evitarlo.
La Ley de Protección al Trabajador y la pensión complementaria obligatoria
constituyen un respaldo fundamental al IVM. En este momento la pensión tiene
una tasa de retorno de un 60% del salario, o sea, que queda descubierto un
40%. Con la pensión obligatoria complementaria, creada en la Ley de Protección
al Trabajador, se podrá otorgar un monto total de mejor nivel.
Además, con esta ley
se está incorporando al sistema nacional de
pensiones a quienes ahora no tienen ningún tipo de cobertura, el 10% de la
población.
Una parte de los recursos resultantes de los superávit de algunas
instituciones públicas van a ser trasladados al IVM para mejorar las pensiones
del régimen no contributivo.
Este aspecto, sin embargo, presenta algunas
facetas controversiales en relación con la determinación de cuáles empresas
públicas pueden traspasar “excedentes” presupuestarios.
En resumen en materia de pensiones a cargo de la Caja, podemos decir
que:
33
1.
La población mayor de 65 años se duplicará en los próximos 15
años. El 40 % de esa población carece de un ingreso garantizado
por un sistema de pensiones.
2.
La edad de actual de retiro de la población laborante está por
debajo de las cifras recomendadas de acuerdo a la expectativa de
vida.
3.
La prima tripartita del 7.5% de los salarios es la misma con que el
régimen de IVM inició sus operaciones en 1947.
4.
El aumento de la población mayor de 65 años, su expectativa de
vida cada vez más alta y el mantener la prima de 7.5%, significará
una pensión base cada vez menor.
5.
La Ley de Protección al Trabajador creará una pensión
complementaria que mejorará el ingreso total de quienes disfruten
de ese derecho, pero que no aumentará la pensión básica.
6.
Hasta la entrada en vigencia de la Ley de Protección al Trabajador,
el sector de trabajadores independientes ha carecido de un sistema
de pensión o seguridad económica en la vejez.
7.
La Caja debe extremar las medidas de control para evitar la
evasión, la falsa declaración de salarios y la mora en el pago de las
obligaciones.
8.
El Estado debe cumplir puntualmente sus obligaciones con la
CCSS.
9.
Los recursos de los fondos de pensiones por ningún motivo deben
usarse para fines distintos y su administración debe estar sujeta a
toda prueba y supervisión.
34
Ante este panorama recomendamos:
A las autoridades administrativas de la Caja:
1. Una vez que se tengan los resultados finales del censo nacional de
población, la Caja debe realizar los estudios actuariales para iniciar, en
el menor tiempo posible, un programa para elevar paulatinamente la
edad de retiro y la contribución tripartita
al régimen de IVM.
La
Institución debe convencer en debate nacional que esas son las únicas
medidas posibles y que su postergación atenta contra la estabilidad del
sistema y acarreara efectos económicos y sociales graves.
2. Realizar un esfuerzo institucional por racionalizar los gastos.
Difícilmente el aumento en la edad de retiro y la contribución serán
socialmente pacíficas si la Caja no da muestras claras de que los
recursos que ya recibe no se despilfarran y se administran bien.
A las autoridades del Poder Ejecutivo:
1. Debe velarse por lograr la uniformidad de los regímenes de pensiones
que se apoyan en el presupuesto nacional para su financiamiento, de
manera que se establezca un sistema más equitativo.
En el plazo de
10 años se debe ajustar los montos de las pensiones al valor de las
contribuciones de los beneficiarios, para lo que se deberán preparar los
estudios actuariales respectivos.
Al Plenario Legislativo:
1. Debe realizarse la definitiva reforma legal que, como se afirmó en la Mesa
de Concertación Nacional, “respetando los derechos adquiridos y los
principios de equidad y solidaridad, eliminen las discriminaciones
35
inequitativas que conservan algunos regímenes especiales de pensiones
en cuanto al aporte de recursos públicos, requisitos y beneficios, que en
ellos se establecen, para integrar un verdadero sistema nacional de
pensiones armónico y coherente en sus distintos componentes.”
2. Debe reformarse la legislación nacional para incluir a los inspectores de la
Caja entre los funcionarios obligados a declarar anualmente sobre el
aumento de su patrimonio.
3. Debe reformarse la Ley de Creación de la Autoridad Presupuestaria, No.
6821, en los siguientes aspectos:
i.
Para que la Junta Directiva de la Caja tenga la facultad de
decidir y negociar los montos y las condiciones de inversión de
los recursos del sistema de pensiones que se invierten en
bonos del Estado.
ii.
Para que la inversión que realiza la Caja en créditos
hipotecarios no sea considerada un “gasto”, de manera que
pueda aumentarla beneficiando así a la clase media
costarricense necesitada de crédito y al sistema de pensiones,
dada la seguridad, buen rendimiento y baja morosidad que ha
demostrado este tipo de inversión.
iii.
Para que los fondos de pensiones de la Caja puedan invertirse
en títulos seguros de monedas fuertes extranjeras.
iv.
Para que se establezca que los fondos de la Caja puedan
invertirse como cartera de préstamos para el desarrollo a
interés activo, con lo que se refuerza la capitalización.
36
CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE LA CAJA COSTARRICENSE
DEL SEGURO SOCIAL
El Cuadro Básico de Medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro
Social es una lista de los medicamentos técnicamente escogidos para ser
utilizada como guía terapéutica por los médicos de la Institución. Tiene 400
medicamentos en 502 presentaciones.
El Comité de Terapéutica, adscrito al
Departamento de Farmacología, es el encargado de su permanente
actualización decidiendo las inclusiones y exclusiones que se hace conveniente
ejecutar
El presupuesto aprobado en la Institución para el aprovisionamiento
ordinario de medicamentos en 1999, ascendió a 15 mil millones de colones. El
costo de los medicamentos adquiridos fuera del formulario ascendió a 400
millones de colones. Para el año 2000 el monto total destinado para la compra
de medicamentos ascendió a la suma de 21.220.190.819.14 de colones.
El sistema actual de compras de la Institución está regulado por ley 6914,
aprobada en 1985, como un sistema especial que expedita el trámite regular de
compra. Este sistema especial se estableció como un mecanismo para acelerar
el aprovisionamiento y demostró ser de gran utilidad desde su introducción, ya
que el número de medicamentos faltantes se redujo a un mínimo que no
provocaba mayor trastorno. A partir de ese momento desaparecieron las crisis
por faltantes, hasta hace dos años.
En 1999 se inició una nueva crisis, por todos conocida, que aún no se
resuelve por completo, como consecuencia del atraso en las adjudicaciones de
compra que se produjeron en la Administración Superior de la Caja. El estudio
cronográfico revela una coincidencia de los faltantes de medicamentos con los
37
cambios que la Gerencia Médica hizo en las comisiones de compra, para
introducir nuevos funcionarios sin experiencia previa en la adjudicación final de
las compras.
Así lo consideran algunos de los comparecientes.
El faltante de medicamentos, en su peor momento, llegó hasta un 15% de
la Lista Básica, es decir, casi 90 productos.
Para resolver el problema generado por las deficiencias de adjudicación
se recurrió mientras se normalizaba el suministro regular, al procedimiento de la
compra directa, que representa un costo mucho mayor en el precio de
adquisición.
El monto de las compras por este procedimiento excedieron los
1.600 millones de colones. La Comisión solicitó la lista de los proveedores que
tuvieron la oportunidad de responder a las compras directas,
pero la
Presidencia Ejecutiva de la Caja no envió esta información.
La adquisición de un medicamento debe llenar cuatro condiciones
básicas antes de que el paciente lo tenga a su disposición: a) garantía de
calidad; h) cantidad suficiente para abastecer la demanda; c) compra,
almacenamiento y distribución oportuna y adecuada; d) seguridad en su manejo
hasta que llega al paciente.
La garantía de la calidad
la Institución la obtiene por un doble
mecanismo: la que provee el laboratorio fabricante y el vendedor como
representante nacional y mediante su propio sistema de control de calidad.
La Caja instaló desde hace más de veinte años su propio Laboratorio
de Control de Calidad, especializado en esa área, que incluso tiene el carácter
de laboratorio oficial debido a que el Ministerio de Salud carece de tal. Este
laboratorio realiza el análisis de las muestras presentadas en el momento de
adjudicación de la compra y en el momento de entrega de cada lote que en lo
sucesivo reciba el almacén central, puesto que la Caja realiza las compras para
38
períodos suficientemente largos, con entregas periódicas debidamente
calculadas.
Para completar su marco de seguridad, este laboratorio debe ser
fortalecido en su capacidad técnica para iniciar las pruebas de biodisponibilidad
y bioequivalencia,
que son procedimientos complejos que recién se están
estableciendo en otros sitios, pero que representan parámetros indiscutibles de
control.
Es innegable que la política seguida por la Caja durante el proceso de
universalización de la seguridad social, con el empleo de los medicamentos
genéricos en lugar de los medicamentos de marca patentados por las casas
farmacéuticas, le permitió extender rápidamente los servicios, con el costo más
bajo en la prestación farmacéutica. Esta política ha tenido siempre el respaldo
de los cuadros técnicos profesionales de la Institución y de los colegios
profesionales correspondientes. De ahí la conveniencia de reforzar el control de
calidad de las adquisiciones, política que no ha sido desarrollada por esta
administración.
La Junta Directiva de la Institución, con el argumento de abrir el número
de posibles proveedores oferentes, acogió las recomendaciones de los nuevos
funcionarios y modificó el reglamento respectivo, lo que ha restringido el control
de calidad,
ya que afectó la capacidad del laboratorio para ejercer sus
mecanismos de control.
También ha eliminado indispensables disposiciones
para la presentación de los medicamentos, como las bandas de seguridad en los
frascos o la impresión con rotulación especial en los blisters, que previenen el
error en la identificación y mal uso de los medicamentos, ya que los criterios de
diferenciación por color y forma no son mecanismos aceptables.
39
Por otro lado, el consumo de medicamentos aumentó más rápidamente
que la población cubierta, lo que significa un mayor empleo de los mismos.
La
posibilidad que es vox populi es que existe una evasión hacia un mercado negro
y otros destinos.
Para el año 1997 se gastó en compra de medicamentos
10.977 millones de colones, para el año 1998, 14.501 millones de colones, lo que
representa un aumentó con respecto al año anterior de 32%. Para el año 1999,
cuando se presentaron problemas de desabastecimiento, se gastaron 13.585
millones de colones, lo que representa un 7.5% menos que el año anterior.
Para el año 2000, se presupuestaron 16.163 millones de colones, pero
finalmente se ejecutaron 21.220 millones de colones, lo que significa un
incremento del 56.2% con relación al año 99.
En el mes de junio del 2000 se compraron medicamentos en el mercado
interno, a precios más altos que las compras internacionales, por la suma de
3.290 millones de colones, 6 veces más que el promedio de compra regulares
en plaza para ese mismo mes en años anteriores.
La Comisión Intergerencial de reciente creación no puede explicar las
causas de ese incremento. El único dato con que cuentan en Oficinas Centrales
de la Institución, es el movimiento de salidas del Almacén Central, dato que no
aporta mayor información puesto que la salida de los productos no indica cuál es
el sitio de entrega final, por lo que no se puede asegurar el destino que tuvieron.
Las disposiciones establecidas por la Sala Constitucional
sobre la
obligación que tiene la Caja de suministrar el medicamento que se le indica al
paciente, ha significado que nacionales o extranjeros toman un seguro voluntario
por el tiempo de su conveniencia y por el costo mínimo,
prescripciones de muy alto valor,
para recibir
y dejan de contribuir cuando lo estiman
40
conveniente, con lo que se quiebra el principio da solidaridad que respalda el
funcionamiento institucional.
El asegurado tiende frecuentemente a abusar en el consumo de
medicamentos debido a que tiene libre acceso a la prescripción, sin costo
adicional, por lo que la considera de poco valor económico.
Este abuso se ve
agravado por la publicidad de los medicamentos que realizan los proveedores,
para quienes lógicamente un mayor consumo representa mayores ganancias.
Peor aún cuando los médicos que recetan son socios de las
farmacias o
empresas farmacéuticas. Por esta razón parece conveniente desarrollar una
política de educación de los profesionales y del público sobre el abuso y el costo
en el uso de los medicamentos.
Ante este panorama recomendamos:
A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro
Social:
1. Que, en vista de lo sensible que resulta el procedimiento de adquisición
de medicamentos en una Institución de la magnitud de la Caja, debe
mantenerse en la medida de lo posible y razonable, la conformación del
Comité de Terapéutica para que prive el conocimiento y la experiencia de
los profesionales y técnicos con mayor antigüedad, nominados con
criterio técnico.
2. Que se reinstauren las disposiciones reglamentarias para la compra de
medicamentos, derogadas por la actual administración, que permitirán
que el laboratorio institucional vuelva a realizar un control exhaustivo de
41
la calidad de los medicamentos, que fueron eliminadas junto con varios
requisitos de presentación que garantizan la seguridad en su uso.
3. Que la Caja elabore un proyecto de reforma de las leyes 17 y 6914, para
que se incluya en el proceso de compra en ellas establecido, productos
que son complementarios a los medicamentos para la acción de curar,
como son
jeringas, gasas quirúrgicas, vendas, bolsas plásticas para
suero, etc.
4. Restituir, en el menor plazo posible, la capacidad técnica del laboratorio
de control de calidad y establecer los controles de biodisponibilidad y
bioequivalencia de los medicamentos que suministra la Caja.
5. Que se instaure el sistema de carné electrónico de los asegurados que
permita controlar la policonsulta
y el consiguiente exceso en la
medicación.
6. Que la Caja mantenga una campaña de educación constante, de costos
razonables,
para
prevenir
la
policonsulta,
el
desperdicio
de
medicamentos, la automedicación y la medicación indebida.
7. Que la Caja realice los estudios actuariales necesarios para determinar
los alcances de una reforma legal que haga más rígidos los requisitos
para el aseguramiento
de pacientes, nacionales o extranjeros, que
cotizan para la Institución sólo cuando requieren medicación o
tratamientos de un alto costo, que no contribuyen en general con la
estructura de solidaridad del país y que, por lo tanto, perjudican al resto
de la población cotizante.
8. Establecer mecanismos de
control de
destino
y consumo
de
medicamentos, de modo que la Institución garantice el destino de las
salidas del Almacén Central.
42
Al Ministerio de Salud:
1. Editar un vademécum con los nombres, las características y los precios
de todos los medicamentos autorizados y de venta en el país, para mayor
referencia para los profesionales autorizados y para los usuarios.
Al Plenario Legislativo:
1. Que se eleve a rango constitucional específico el derecho a la salud
43
LA ACTIVIDAD CLINICA DOCENTE EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA
COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Y SU IMPACTO EN LOS
SERVICIOS Y RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN
Los diputados que conforman esta Comisión se avocaron, entre otras
cosas, al estudio del impacto que tiene la enseñanza universitaria privada en los
hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social, sobre los servicios que
reciben los asegurados y sobre los recursos de la Institución.
Las denuncias de los asegurados y la conocida proliferación de las
universidades privadas que brindan carreras en las áreas de la salud, han dado
las primeras alertas a la sociedad costarricense.
A partir de eso, la Comisión procedió a convocar al Dr. León de Mezerville,
Director Ejecutivo del Centro de Docencia y Enseñanza e Investigación en Salud
y Seguridad Social, CENDEISS, quien se presentó a la sesión No. 6 del martes
1° de agosto de 2000.
Además se refirieron al tema Giovanni Ramírez, de la
Asociación Nacional de Empleados Públicos, sesión No. 4 del 20 de julio de
2000; Ernestina Aguirre, Secretaria del Colegio de Enfermeras, sesión No. 11
del 19 de octubre del 2000; el Dr. Solón Chavarría, entonces Presidente del
Colegio de Médicos y Cirujanos y la Dra. Nuria Montero, Presidenta del Colegio
de Farmacéuticos, quienes comparecieron en la sesión No. del 7 de diciembre
de 2000; y la Defensora de los Habitantes, Sandra Pisk Feinzilber, sesión No. 18
del 6 de febrero del 2001.
Con base en la información obtenida planteamos las siguientes
conclusiones:
44
1. La privacidad y los derechos de la intimidad de los asegurados son
violentados por la actividad docente que se realiza en los hospitales y
clínicas.
Casi cualquier costarricense ha sufrido en carne propia o en la de algún
familiar o amigo, las penurias de los asegurados hospitalizados
que son
utilizados como “conejillos de indias”, sometiéndolos, sin su consentimiento, a
variados exámenes, tratamientos y procedimientos para que los estudiantes de
medicina y otras carreras de salud puedan aprender.
La señora Sandra Pisk, Defensora de los Habitantes, en su
comparecencia ante el Plenario de la Asamblea Legislativa del 27 de junio de
2000, manifestó:
“En relación con el tema de las universidades privadas ... A
la Defensoría llegan casos patéticos de mujeres a las que se
les ha hecho un Papanicolau o un examen pélvico tres y
cuatro veces en un solo día. Hemos tenido quejas que están
en la Defensoría de “viejitos”a los que bañan tres y cuatro
veces al día. No obstante, el caso más patético en esta
materia, es el caso de ginecología. Es degradante escuchar
a las mujeres decir las veces que las obligan a someterse a
un examen ginecológico, para que los estudiantes puedan
aprender su materia.”
Estas manifestaciones las reiteró en su comparecencia ante esta
Comisión, sesión No. 18 del 6 de febrero de 2000.
Además, los mismos funcionarios de la Caja denunciaron que algunas
administraciones de hospitales ven el cobro de los campos clínicos como un
negocio que produce un buen ingreso y que por ello se introducen grupos de
estudiantes en todos los turnos, incluso en el nocturno, durante el cual los
pacientes descansan, afectando seriamente su salud y colaborando poco en su
recuperación.
45
Asimismo, testimonian los empleados de la Institución que los grupos de
estudiantes son muy grandes y tienen poca supervisión.
Es inconcebible que
un asegurado deba someterse a exámenes o tratamientos frente a 18 personas,
tal y como lo manifestaron la Máster Ernestina Aguirre y la Dra. Nuria Montero.
También es inconcebible que, según lo testimonió el Dr. Solón Chavarría,
generalmente son los mismos residentes quienes dan las clases. Es decir que
los pacientes de los hospitales de la Caja están siendo tratados por estudiantes
prácticamente autodidactas, incluso en áreas tan delicadas como emergencias o
ginecología, obstetricia y neonatología.
La Dra. Montero denunció además que la Caja está lucrando con los
estudiantes. Puso de ejemplo que hay internos universitarios a quienes la Caja
les paga un salario igual a los internos de medicina y por esa razón los obliga a
“sacar trabajo”.
De esa manera se ahorra el nombramiento de farmacéuticos,
microbiólogos o médicos graduados.
Pero de esta situación el aspecto más grave es que una institución estatal
contrata estudiantes que no están autorizados para ejercer la profesión médica.
El trabajo de estos estudiantes debe estar bajo estricta supervisión personal y
directa por parte de profesionales de planta.
La Caja ha reconocido la problemática en el pasado.
Por eso
encomendó al CENDEISS la elaboración de la normativa para regular la
enseñanza en la Institución y, luego de un esfuerzo de 100 horas de trabajo,
dictó el Reglamento sobre la Actividad Clínica Docente en la Caja Costarricense
del Seguro Social, que fue aprobado en el artículo 50° de la sesión de Junta
Directiva No. 7376, del 7 de octubre de 1999.
En dicho reglamento se reconoce la necesidad de la Institución de contar
con recursos humanos debidamente formados y capacitados en los diversos
46
campos de la salud, al mismo tiempo que se protege y vela por los derechos de
los pacientes, el buen servicio público, el patrimonio institucional y la excelencia
académica.
Las disposiciones más importantes en materia de los derechos de los
asegurados se refieren a la obligación de la “unidad docente de salud” de
obtener el consentimiento previo y
por escrito del paciente para que el
estudiante participe en cualquier procedimiento.
En criterio del Dr. De
Mezerville “ese reglamento es bastante estricto en eso. Vela porque al paciente
no se le altere su estado o su beneficio para que recupere pronto la salud.”
Además en ese mismo reglamento, se creó en cada hospital un Consejo
Académico Local, como órgano asesor de la Dirección General de la Unidad
Docente en lo concerniente a la actividad de enseñanza-aprendizaje, e
indispensable en cada hospital que pretenda recibir estudiantes; y el Consejo
Superior de Campos Clínicos, como Asesor del CENDEISS, conformado
básicamente por los directores de los hospitales-universitarios del país.
El
Consejo Académico de cada hospital tiene además la facultad de avalar o no a
los doctores-profesores, lo que se ha convertido en un medio de control de la
calidad de la enseñanza universitaria privada en materia de salud en el país.
La buena voluntad de las instancias administrativas de la Caja
Costarricense del Seguro Social está comprobada con la aprobación de este
reglamento.
Sin embargo, queda un largo camino aún para que tales
disposiciones se cumplan como corresponde. Así podemos comprobarlo de lo
manifestado por la Defensora de los Habitantes:
“...el año pasado solicitamos a la Caja, la elaboración de
un reglamento de información aceptada, de manera que si
la persona no quiere someterse a ese examen tenga
derecho a no someterse. ¿Cuánto lo empleó o no lo
emplea la Caja?, ahí es donde está la duda. Debo decirle
47
que en un recorrido que hicimos hace un tiempo para saber
cómo andaba el tema de este reglamento de que la gente
aceptara las cosas antes de que le hicieran los exámenes,
algunos funcionarios de la Caja de nivel medio, nos dijeron
mejor no pongan eso en el folleto que están haciendo,
porque la gente entre más sabe, más nos molesta. Por eso,
me parece muy importante darle seguimiento.
2. Limitación en los campos clínicos y exceso en la demanda.
En Costa Rica, únicamente en los hospitales del Seguro Social pueden
los estudiantes universitarios realizar la práctica para la carrera de medicina y
otras ciencias de la salud.
No existen hospitales universitarios u hospitales
privados dedicados a ello. Esta situación ocasiona un exceso en la demanda de
campos clínicos disponibles en la Caja, un grave deterioro de la calidad de
servicios que los asegurados reciben y un uso inadecuado de los recursos de la
Institución, fruto del esfuerzo de los costarricenses que cotizamos.
La Caja acoge en sus hospitales estudiantes de medicina, enfermería,
farmacia, microbiología, odontología y psicología clínica.
Las cifras brindadas por el Dr. De Mezerville, en la comparecencia ante
esta comisión, son en extremo preocupantes. La cantidad solicitada por los
entes universitarios es muy alta y en las instalaciones de la Caja no hay cupo
suficiente.
Existen 10 Escuelas de Medicina, 11 de Enfermería, 4 de
Odontología y 4 de Farmacia.
Ni el
Consejo de Educación Superior,
CONESUP, ni el Ministerio de Educación Pública, ni la misma Caja, conocen
cuál es la matrícula total o en cada universidad en el área de salud. En el primer
cuatrimestre de este año se autorizaron 4800 campos clínicos lo que en el año
2001 significa 14.400 estudiantes. Los Consejos Académicos locales son los
que autorizan los campos clínicos y prácticamente se aceptan todos los
48
estudiantes enviados por las universidades, porque los profesores son los
médicos del mismo hospital que en horas de trabajo enseña a los alumnos
utilizando los pacientes a su cargo o de su servicio. Hay profesores que reciben
varios grupos el mismo día, porque en esto todos ganan: el hospital percibe más
ingresos por campos clínicos, el profesor más horas docentes pagadas y la
Universidad más matrícula. Pero nadie garantiza el aprendizaje.
Además la ausencia de control sobre cuántos estudiantes ingresan
realmente a los hospitales es evidente. Cuando esta Comisión le solicitó al
CENDEISS la lista de campos clínicos autorizados en las entidades docentes en
salud y la lista de tutores responsables de supervisar el proceso de enseñanza,
recibimos un voluminoso legajo de notas membretadas
universidades privadas.
de las diferentes
Con asombro pudimos comprobar que el órgano
contralor de la actividad académica en la Caja no tiene un registro mínimo de la
información de los alumnos presentes y tuvo que consultarle a las unidades de
registro de cada universidad, quienes enviaron las listas de los estudiantes,
incluso tal y como las utilizan los profesores.
consultarle
El CENDEISS ni siquiera pudo
a las administraciones de los hospitales; tuvo que remitirse
directamente a las universidades y confiar en la información brindada.
No es cierto que el CENDEISS esté realmente controlando la actividad
docente privada en los hospitales de la Caja.
reconocen que no es su responsabilidad.
Inclusive las autoridades
El número de estudiantes que
ingresan a los hospitales es superior al número que se establece como la
capacidad instalada.
Este panorama explica que aparezcan enfermedades infecciosas como la
llamada “bacteria come carne”, pues la gran cantidad de personas que entra
todos los días a los hospitales para recibir lecciones, superando las
49
recomendaciones técnicas, agrava los factores de riesgo de contagio y produce
una mayor infección intrahospitalaria.
Por otra parte, consideramos que la Caja ha establecido el costo por
facilitar cada campo clínico en una suma casi ridícula. Por ejemplo, cirugía tiene
un costo por estudiante de mil colones, en tanto medicina interna quinientos
sesenta colones. El cobro cubre apenas los gastos en que la Institución incurre
para el suministro de guantes, bata, botas, etc., pero es claro que no cubre el
costo del deterioro de los bienes públicos y de la calidad de servicios.
Para
poner en cifras la información que consta en la Comisión, una universidad
privada paga a la Caja por cuatrimestre por 63 estudiantes de enfermería la
suma de 529.939.80 colones, es decir que paga por cada estudiante únicamente
8.412 colones por cuatrimestre.
Los que si perciben ingresos adicionales son
los médicos, que curiosamente no se han quejado ni denunciado la situación.
Estamos frente a un nuevo tipo de irregularidad: el “biombo académico”.
Esta incapacidad de los hospitales de la Caja para asumir todos los
estudiantes de medicina que tienen las universidades privadas del país
ocasionan otras situaciones que si bien no son parte del objeto de estudio de
esta Comisión, no pueden dejarse mencionar debido a su gravedad:
a. Gran cantidad de estudiantes de universidades privadas, y sus familias,
han comenzado a ver sus esfuerzos y esperanzas frustrados, incluso
cuando ya han invertido grandes sumas de dinero de varios años de
matrículas.
b. Muchos médicos no obtienen facilidades para cursar las especialidades
que prefieren.
Este año se presentaron como candidatos 620 médicos
costarricenses que quieren ingresar a hacer especialidades, pero sólo
ingresan 91 en las residencias de adiestramiento del Seguro Social.
50
c. Algunas universidades están formando médicos teóricos. Esta situación
es extremadamente preocupante para la sociedad costarricense, que
deberá poner su salud en manos de estas personas. El Dr. De Mezerville
cita el caso de una universidad que imparte cursos de anatomía sin contar
con cadáveres.
d. Todavía más grave será la situación si se acreditan los campos clínicos,
porque cada hospital recibirá menos estudiantes.
El excedente
matriculado, que no lo perderá la Universidad, será enseñado en cursos
clandestinos. Ya se cerraron dos hospitales por esta irregularidad.
e. La amenaza de desempleo médico ya es una realidad: en diciembre
pasado, para el sorteo de 82 plazas de servicio social se presentaron 250
médicos. Los que no obtuvieron plaza fueron incorporados al Colegio de
Médicos y Cirujanos automáticamente, quedando capacitados para el
ejercicio profesional. Para este año el número de médicos sin plaza se
duplicará.
Ante este panorama recomendamos:
A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro
Social:
a. Que se reforme el Reglamento sobre la Actividad Docente en la CCSS de
manera que se establezca:
i. Que al ingresar el paciente a un hospital o clínica se le debe indicar por
escrito el derecho que tiene de aceptar o negarse a ser tratado o
examinado por estudiantes.
El paciente deberá dejar constancia por
escrito de que entiende los derechos que le asisten.
51
ii. Que los estudiantes de todas las áreas usen uniformes o gabachas de un
color diferente al del personal de planta, de manera que el asegurado
pueda distinguir con facilidad y seguridad cuando esté siendo tratado por
uno de ellos.
iii. Que los directores y jefes administrativos de los centros médicos,
quienes son los encargados de velar porque se cumpla el reglamento, no
puedan ser contratados por las universidades que ocupan cargos clínicos
en sus hospitales.
iv. Que el CENDEISS forme un registro actualizado de los estudiantes que
ocupan los campos clínicos.
b. Que se realice un estudio que determine los verdaderos costos de la
actividad universitaria en los centros de salud de la Caja de manera que,
mientras se mantenga la dependencia del sector académico privado no se
sacrifiquen recursos públicos.
Además, un correcto estudio de costos
frenará el exceso de la demanda.
c. Que se instauren los procedimientos de control necesarios para que se
aplique estrictamente la normativa reglamentaria que limita el número de
campos clínicos a la verdadera capacidad instalada de los centros de
salud.
La firmeza en la aplicación del reglamento es la única política pública
viable para controlar este problema.
Algunos proponen sobre la necesidad de
exigirles a las universidades privadas sus propias instalaciones de enseñanza.
Sin embargo, consideramos que por los altos costos de
infraestructura haría imposible su cumplimiento.
A la Defensoría de los Habitantes:
52
este tipo de
a. Remitir al CENDEISS las denuncias que se formulen en esta materia.
b. Darle seguimiento de oficio a la correcta aplicación del reglamento.
53
LA INVESTIGACIÓN UTILIZANDO SERES HUMANOS, EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES DE LA CCSS
Según consta en el archivo de la Asamblea Legislativa, en 1976 el
Plenario Legislativo nombró una Comisión investigadora que finalmente
documentó la experimentación de vacunas en más de 50.000 niños y adultos
costarricenses, realizada por un instituto extranjero de investigación, llamado
LSU-ICMRT,
en abierta violación a los principios éticos del Código de
Nuremberg y la Declaración de Helsinki. (Acta del 10 de noviembre de 1976)
Los responsables fueron sancionados por la Asamblea Legislativa y el
asunto pasó a los tribunales de justicia. Concluido el proceso los responsables
fueron sobreseídos porque nuestra legislación no tipifica este tipo de delitos.
El LSU-ICMRT, aún funciona al amparo del Ministerio de Salud, y le vende
servicios de laboratorio a la CCSS.
Veinte años después, por denuncias del Comité de Investigación del
Hospital México,
la Junta Directiva de la
CCSS,
acuerda la suspensión
inmediata de las investigaciones con productos farmacéuticos experimentales en
seres humanos, conocida como estudios clínicos o “clinical trials”, pues un
instituto privado de investigación no cumplió con las aprobaciones y
autorizaciones pertinentes. Los pacientes carecían de la salvaguarda de los
derechos a la dignidad, la salud y la vida, garantizados constitucionalmente
(Sesión JD No. 6930 del 6 de junio de 1995).
Ante la ausencia de una normativa institucional, la Junta Directiva de la
CCSS, con la recomendación de la Dirección Jurídica y la Auditoría Interna,
aprueba una reglamentación específica para investigación en seres humanos,
en marzo de 1998. (Sesión JD No. 7211 del 29 marzo 1998, publicado en La
54
Gaceta No. 91 del 13 de mayo de 1998). Esta reglamentación producto de dos
años de trabajo de diferentes instancias administrativas, técnicas y científicas,
era el primer conjunto de normas actualizadas sobre la materia, y estaba
basada en el Código de Nuremberg, Código de Helsinki y subsecuentes
modificaciones, Pautas Internacionales del Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS-OMS) y el conocimiento
actualizado de la ética de la experimentación en seres humanos.
Contrario a lo dispuesto por la Caja y sin consultarla siquiera, cuatro
meses después, el Ministerio de Salud aprueba un Reglamento de Investigación
en Seres Humanos (Decreto Ejecutivo 27349-S, publicado en La Gaceta No. 198
del octubre de 1998), el cual fue objetado, por la Dirección Jurídica y la Unidad
de Bioética de la Institución.
Posteriormente, el decreto fue denunciado en el Plenario de la Asamblea
Legislativa y ante los medios de comunicación, por irregularidades de trámite y
participación en su redacción de personas ligadas a empresas farmacéuticas
que tienen conflicto de intereses y por no proteger adecuadamente los derechos
humanos de los pacientes.
La Defensoría de los Habitantes, en su oficio No. DH-513-99 de agosto de
1999, recomendó al Ministerio de Salud eliminar o modificar el decreto referido.
Al día de hoy no hay respuesta del señor Ministro a tal solicitud y el decreto está
vigente.
En los años 1998 y 1999, en el Plenario de la Asamblea Legislativa se
denuncia en repetidas ocasiones, irregularidades por conflictos de intereses,
nulos controles éticos, ausencia de consentimiento informado, y otros hechos
relacionados con los derechos humanos, en las investigaciones clínicas,
55
utilizando los pacientes de la CCSS, realizadas por empresas privadas,
intermediarios y reclutadores de pacientes.
En 1999 la Junta Directiva de la Caja denuncia irregularidades en la
investigación clínica en los hospitales y clínicas, promocionada por empresas
privadas e intermediarios, con ausencia de control ético, pago de dinero a los
intermediarios y reclutadores de pacientes, investigación de medicamentos
experimentales pertenecientes a compañías extranjeras y otros, y solicitan una
investigación de Auditoría. (Sesión JD No. 7309 del octubre 11 de 1999).
El 22 de junio de 2000, la Auditoría Interna de la Caja, mediante el informe
AHC-125-R-2000, “Evaluación del cumplimiento de la normativa institucional e
internacional
sobre la investigación en seres humanos en los centros
asistenciales de la CCSS”, corrobora las denuncias de la Asamblea Legislativa y
de la Junta Directiva de la CCSS. Los mismos hechos denunciados en los años
1976 y 1995.
El 3 de julio de 2000, en la sesión No. 7456, la Junta Directiva aprueba el
informe de Auditoría AHC-125-R-2000 y ordena aplicar la reglamentación de la
CCSS, entre otros aspectos. Al día de hoy, la Gerencia Médica y la Dirección
del CENDEISSS no han cumplido los acuerdos de la Junta Directiva.
El 21 de diciembre del 2000 el periódico estadounidense Washington
Post, denuncia una serie de irregularidades éticas y ausencia de control por
parte de las autoridades de salud de Costa Rica, señalando inspecciones de la
Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos en el Hospital
Nacional de Niños de Costa Rica
y en el Instituto Costarricense de
Investigaciones Clínicas de los doctores Guillermo Rodríguez Gómez y Adriano
Arguedas Mohs.
La FDA concluyó que “Costa Rica es especial” para las
compañías farmacéuticas ávidas de pacientes, entre ellas la Pfizer y la Merck.
56
La FDA encontró entre otras anomalías documentos defectuosos, registros
inconsistentes y obtención del Consentimiento Informado de los padres luego de
que los niños habían recibido un antibiótico experimental. Exactamente las
mismas conclusiones del informe de la Auditoria de la CCSS.
Un resumen de los hechos más relevantes, se detalla a continuación:
1.- La mayoría de la investigación científica que se realiza en el Hospital
Nacional de Niños, Hospital Nacional Psiquiátrico, Hospital México, Hospital Dr.
Calderón Guardia y Hospital San Juan de Dios, son estudios clínicos conocidos
como “clinical trials”, que es la investigación de medicamentos experimentales
en pacientes de la Caja, de los que no hay evidencia científica de sus beneficios
o perjuicios.
Estos estudios son diseñados por científicos extranjeros de compañías
productoras de medicamentos en Estados Unidos y Europa, que los médicos
costarricenses ejecutan reclutando pacientes de hospitales y clínicas, con
dolencias específicas. No es investigación científica autóctona para resolver
problemas de salud costarricense, sino investigación que se realiza en
costarricenses para resolver los problemas de salud de los habitantes de los
países en los que las compañías farmacéuticas tienen su mercado pero que
tienen una
legislación estricta al respecto.
En nuestro país no se tiene
conocimiento de los aportes científicos de estas investigaciones.
2.- Estos estudios clínicos se están realizando al margen de la Normativa
de la experimentación aprobada por la Junta Directiva de la Caja en marzo de
1998 y al margen de la normativa internacional, que salvaguardan los derechos
humanos.
57
3.- Cinco empresas privadas nacionales: Fundación Costarricense para
la Docencia en Ciencias de la Salud (FUCODOCSA); Instituto Costarricense de
Investigaciones Clínicas (ICIC S.A., con fuero de zona franca); Empresa del
doctor Andrea Mesén Fainardi; Grupo de Investigaciones Pediátricas de Costa
Rica y la Fundación de la Universidad de Costa Rica para la Investigación
(FUNDEVI), actúan como intermediarios entre las compañías fabricantes de
medicamentos en Estados Unidos y Europa y los médicos reclutadores de
pacientes, al margen de las reglamentaciones de la Institución y la normativa
internacional. Reciben pagos multimillonarios en dinero.
La Auditoria de la Caja documentó conflictos de interés y anomalías
administrativas en perjuicio de los pacientes, donde están involucradas la Junta
Directiva, la Presidencia Ejecutiva, la Gerencia Médica y el Director del
CENDEISSS, supuestamente guardianes de los derechos humanos de los
pacientes (Informes de Auditoría AO-360-95 y AHC-300-R-98).
Algunas de estas irregularidades se resumen a continuación para que se
tenga una idea de la magnitud del problema:

El 26 de marzo de 1992, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, entonces
Presidente Ejecutivo de la CCSS, firma un convenio con el Dr. Guillermo
Rodríguez Gómez, para realizar investigaciones en seres humanos, por
diez años, en todos los centros asistenciales de la Institución. Participó en
la negociación como representante de la Caja, el Dr. Mario Pacheco
Mena, quien era en ese momento Director del CENDEISSS, Presidente
de la Fundación FUCODOCSA y
jefe del Dr. Guillermo Rodríguez
Gómez. Este convenio se firmó antes de que la Dirección Jurídica de la
CCSS emitiera la verificación de legalidad y la Junta Directiva lo aprobó
58
tan solo ocho días después de la firma del convenio. Este convenio nunca
ha sido supervisado ni controlado por la CCSS y ha generado ganancias
de más de 1.000 millones de colones al ICIC, S.A. y un 15% de ganancias
a una empresa privada (FUCODOCSA). Luego de un proceso judicial que
nunca conoció las transgresiones de la ética de la investigación, la actual
Junta Directiva de la CCSS indemnizó al ICIC, S.A. con más de 400
millones de colones.
El actual Presidente Ejecutivo de la CCSS, Dr.
Rodolfo Piza Rocafort, es pariente del Dr. Guillermo Rodríguez Gómez,
dueño del ICIC, S.A.

En enero de 1993, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, aún
Presidente
Ejecutivo de la Caja, firma convenio, por cinco años, con una entidad
privada llamada FUCODOCSA, cuyo presidente es el
Director del
CENDEISSS, el Dr. Mario Pacheco Mena, para realizar una investigación
en 12.000 mujeres de Guanacaste, cuyo objetivo nunca ha sido conocido
por la CCSS, pues está amparado en otro convenio del ente privado con
el Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos. La Caja nunca ha
supervisado o controlado esta investigación. Este convenio venció en
enero de 1997, no ha sido renovado y sin embargo continúa funcionando.
En los primeros cinco años la FUCODOCSA recibió un millón de dólares.
En la actualidad, la prensa ha informado que se está probando una
vacuna experimental fase 3 en Guanacaste, sin existir autorización de la
CCSS. La Caja ha puesto la infraestructura técnica y administrativa de la
región Chorotega sin conocerse el costo de esta inversión, ni las
implicaciones éticas ni administrativas. Aparentemente, el verdadero
59
objetivo del estudio o experimentaciones es producir reactivos químicos
para el diagnóstico del virus del papiloma en humanos y la obtención de
una vacuna para el mercadeo a nivel mundial. Esta experimentación tiene
connotaciones especiales desde el punto de vista de la ética de la
investigación, pues está ligada a la vida sexual de las pacientes
guanacastecas de escasos recursos. En la CCSS no se conoce ningún
informe de labores oficial por parte de los responsables, ni aprobación de
un comité de ética de la Institución. La doble condición de presidente de
FUCODOCSA y director del CENDEISSS, crea un conflicto de intereses
que se ha complicado pues sistemáticamente han negado información a
la Auditoría y Junta Directiva de la CCSS.

El 24 de agosto de 1993, el Dr. Elías Jiménez Fonseca, entonces
Presidente Ejecutivo de la CCSS, firmó un convenio por 10 años, para
experimentar medicamentos en niños de Costa Rica, con el Dr. Adriano
Arguedas Mohs, Presidente de la empresa privada Grupo de
Investigaciones Pediátricas de Costa Rica, de la que el Dr. Edgar Mohs
Villalta, en ese momento Director del Hospital Nacional de Niños, es
miembro.
Además el Dr. Mohs es pariente del Dr. Adriano Arguedas
Mohs.
En octubre de 1993 la Dirección Jurídica de la CCSS le comunicó al
Dr. Jiménez Fonseca, que el convenio no tenía razón de legalidad y por
lo tanto, no fue aprobado por la Junta Directiva. Sin embargo, a espaldas
de las autoridades de la Caja, este convenio ha funcionado durante nueve
años en el Hospital Nacional de Niños, reclutando pacientes para ser
60
sometidos a investigación de medicamentos. No existe informe sobre
este convenio y las autoridades de la CCSS desconocían su existencia.

Existe una empresa privada que pertenece al Dr. Andrea Mesén Fainardi,
quien no tiene relación laboral con la CCSS, que recluta pacientes en el
Hospital Nacional Psiquiátrico para estudiar el genoma humano, de
acuerdo a indicaciones técnicas de una universidad norteamericana. No
existe convenio con la Institución. La Caja no tiene control ni supervisión
de esta investigación.

La empresa privada FUNDEVI, administra una investigación sobre el
genoma humano que recluta pacientes en el Hospital Nacional
Psiquiátrico para investigaciones
de acuerdo a un protocolo de una
universidad norteamericana. Esta investigación la realizan profesores de
la Universidad de Costa Rica sin relación laboral con la CCSS. No existe
convenio con la Institución. La Caja no tiene control ni supervisión sobre
esta investigación.
4.- Las cinco empresas privadas que actúan como intermediarias, le
deben a la CCSS desde marzo de 1998 el 100% del costo de los estudios
clínicos, que deben cancelar de acuerdo al artículo 54 del Reglamento de la
Caja. La CCSS desconoce el monto, pero se estima millonario.
5.- Los directores de los hospitales mencionados y el director del
CENDEISSS, no cumplen la normativa de la CCSS, cuyo objetivo es proteger la
dignidad y derechos humanos de los pacientes.
61
6.- La investigación clínica para probar medicamentos, es una actividad
que conlleva un grave riesgo para la salud de los pacientes. En el Hospital
Nacional de Niños, cuatro niños prematuros (de pocos días de nacidos), fueron
enrolados en un estudio clínico fase 1 – 2 de mucho riesgo para la salud. Por
error de la compañía fabricante del medicamento en los Estados Unidos, se les
aplicó una sobredosis, y además, como un acontecimiento independiente, los
niños sufrieron reacciones adversas graves.
7.-
Las
investigaciones
clínicas
para
probar
medicamentos
experimentales, realizada por médicos reclutadores, no tienen la recomendación
ético-científica de un comité de ética de la experimentación en seres humanos.
8.- Se utilizaron niños, mujeres lactantes, pacientes psiquiátricos, que no
deben participar en estudios clínicos, con excepción de casos muy justificados
por comités de ética de la experimentación en seres humanos, debidamente
certificados.
No se sabe cuántos pacientes, ni cuáles pacientes han sido
reclutados para probar medicamentos. Consecuentemente los asegurados que
han sido utilizados en la experimentación, es probable que lo desconozcan.
9.- La Gerencia Médica y la Dirección del CENDEISSS, responsables de
velar por el cumplimiento de la normativa que protege los derechos humanos de
los pacientes, suspendieron en junio de 1998 la aplicación del Reglamento de la
CCSS, sin amparo de un criterio técnico jurídico.
10.- Se documentó un serio conflicto de intereses del Gerente Médico y
del Director del CENDEISSS. En junio de 1998, el Gerente Médico nombró en
el CENDEISSS un director y un subdirector, quienes decidieron sin ningún
sustento legal no aplicar la normativa de la CCSS. Ambos participaron en la
redacción de un Decreto que se contrapone al Reglamento de la Caja.
Autorizaron estudios clínicos al margen de la normativa y eliminaron el control y
62
seguimiento de los estudios clínicos. Simultáneamente el subdirector realizaba
dos estudios clínicos en el Hospital San Juan de Dios. El Gerente Médico
disolvió el Comité de Bioética, integrado según la normativa de la CCSS, que
funcionaba adecuadamente y lo
representación:
sustituyó por otro con una inadecuada
reclutadores de pacientes, subdirector del CENDEISSS,
investigadores de estudios clínicos y
la administradora de una fundación
(FUCODOCSA), cuestionada por la Auditoría y por la Asamblea Legislativa, que
recibe el 15% del producto de los estudios clínicos y cuyo presidente es el
Director del CENDEISSS. Este comité funcionó irregularmente y no cumplió con
la normativa aprobada por la CCSS. Todos ellos actuaron como juez y parte.
En síntesis, la CCSS perdió el control de las investigaciones en seres
humanos y la protección de los Derechos Humanos de los costarricenses y de
los dineros que han enriquecido a empresas privadas cuyos dueños en su
mayoría fueron empleados de la CCSS.
Ante este preocupante e indignante panorama recomendamos:
Al Plenario Legislativo:
La conformación inmediata de una comisión legislativa especial que estudie y
analice la investigación utilizando seres humanos en los servicios asistenciales
de la Caja Costarricense del Seguro Social.
recomendar, conocer y dictaminar
Dicha comisión deberá
la legislación nacional que corrija las
irregularidades señaladas y establezca los tipos penales que sancionen los
abusos.
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A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro
Social:
Reinstaurar de inmediato el Comité de Bioética,
integrándolo tal y como lo
establece la normativa de la CCSS, para que proceda a analizar todas y cada
una de las investigaciones que se estén realizando, legal o ilegalmente, dentro
de la Institución, y determine si cumplen con los criterios de protección de los
derechos humanos de los pacientes.
64
RECOMENDACIONES GENERALES
El estudio de la situación de la CCSS que realizamos en esta Comisión
nos permite, presentar las siguientes recomendaciones, además de las ya
formuladas:
Al Plenario Legislativo:
a.
Con el fin de lograr la despolitización de los mandos administrativos de
la Institución, recomendamos al Plenario la discusión y aprobación del
proyecto de ley “Reforma de la Ley Orgánica de la Caja Costarricense
del Seguro Social”, expediente 14.208.
Con esta reforma se
establecería el nombramiento por concurso de un gerente general
calificado, que permita la realización de los planes institucionales a
mediano y largo plazo.
b.
Realizar un proceso de discusión abierto de las conclusiones y
propuestas de esta comisión, mediante la realización de foros en los
que
participen,
entre
otros,
las
organizaciones
sindicales,
empresariales y de usuarios.
Al Poder Ejecutivo:
a.
Respetar la disposición del artículo 73 de la Constitución Política,
reafirmando que los seguros sociales dentro del sistema de seguridad
social sólo están a cargo de la CCSS con autonomía explícita de
Gobierno y Administración.
65
b.
Procurar que la construcción de cualquier centro hospitalario para
servicios públicos, especializado o no, se haga bajo las directrices y
administración de la Institución.
A las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro
Social:
a.
Establecer un sistema de libre elección médica y libre elección del
centro de atención, con un pago por servicios profesionales por
capitación, modalidad de pago en la que el médico responsable recibe
una cantidad preestablecida por un período convenido, para atender
la demanda de la población a su cargo.
b.
Establecer un programa constante y obligatorio de educación,
promoción y concientización, dirigido a todos los trabajadores de la
Caja, para lograr la mejor y más humana prestación de los servicios.
c.
Establecer un programa de educación de los usuarios de la Caja que
capacite en el uso racional de los servicios y bienes de la Institución.
d.
Instaurar un sistema automatizado de citas que permita, además del
procedimiento tradicional, el uso del teléfono, facsímil, Internet y otros
medios tecnológicos, para obtenerlas y así facilitar la resolución del
problema de las filas.
A la Contraloría General de la República:
a. Realizar una investigación exhaustiva de las anomalías señaladas en los
informes de la Auditoría Interna de la CCSS de los últimos 10 años y de
los acuerdos tomados por la Junta Directiva al conocerlos, para
66
establecer
los
responsables
y las
correspondientes.
67
sanciones o
procedimientos
PLAN NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL
La abundancia y antigüedad de las instituciones sociales costarricenses
demuestra que nuestra sociedad siempre ha estado preocupada por la situación
de los grupos de menor capacidad económica y su larga trayectoria justifica que
en este momento se encuentre todo el sector social interesado en un nuevo
proceso de reforma.
En el pasado fue necesario crear el Primer Plan Nacional de Salud,
1970, que amalgamó los esfuerzos conjuntos en una distribución programada de
funciones, del Ministerio de Salud y de la CCSS.
Las dificultades económicas que aparecieron desde hace 25 años,
unidas al debilitamiento de los mecanismos de solidaridad social y de pérdida de
la equidad y el reforzamiento de los sistemas económicos de libertad de
mercado, han hecho impacto imponente y negativo en los países menos fuertes.
Coincide este período con todo un proceso de transformación del Estado, que
pone en grave riesgo los avances logrados en el campo social por los países que
democráticamente buscaron los mejores niveles de calidad de vida para sus
poblaciones.
En el área de la salud, los Ministerios de Salud han entrado en un
proceso de reforma que ha reducido aún más sus funciones, ya muy disminuidas
por las limitaciones financieras. Las instituciones de seguridad social ven en la
transformación financiera y en la aparición y aumento progresivo del sector
informal y las modificaciones del mercado de empleo, un debilitamiento de su
capacidad de operación, cuando justamente muchos grupos de la sociedad
necesitan
mayor
apoyo.
Desde
hace
una
década,
las
diferentes
administraciones ejecutan sus programas de gobierno, a veces en franca
contradicción con el anterior, sin darles la continuidad que requieren las políticas
68
de Estado. La población continúa en franco crecimiento, gracias a las políticas
de protección materno-infantil desarrolladas. La población envejece y alcanza
una expectativa de vida que va llegando a los 80 años, cuando la mitad de la
población carece de un sistema de seguridad económica para el retiro, con lo
que la amenaza de la vejez miserable comienza a aparecer en el horizonte. La
inmigración trae al país una gran cantidad de mano de obra que aporta para el
desarrollo, pero que transcurrirá algún tiempo antes que se logre su inserción
completa. Han comenzado a aparecer grandes grupos de población con
cobertura muy incompleta en los programas de Seguridad Social.
Para agravar más la situación, aunadas a estos hechos están las
múltiples irregularidades, algunas apenas descritas a lo largo de este informe,
que permiten constatar que hay vicios graves en la administración de la Caja que
deben ser corregidos a la mayor brevedad posible.
La misma Defensora de
los Habitantes en su comparecencia ante esta Comisión manifestó:
“... que los partidos políticos mayoritarios y minoritarios vean
hacia delante, porque seguir buscando culpables y no corregir
las cosas, creo que va por el camino del despeñadero de la
CCSS y me parece que hay personas que eso es lo quieren.
En varias oportunidades me he reunido con otros miembros de
instituciones de control y les he propuesto que conversemos
sobre la posibilidad de ayudarle a la CCSS por medio de un
mecanismo, no quisiera llamarlo exactamente de intervención
porque no sé como se podría interpretar. Pero sí creo que debe
establecerse algún tipo de mecanismo de intervención, de
investigación dentro de la CCSS, que sin alterar el
funcionamiento normal de la Institución, logre determinar dónde
están las principales fallas y se corrijan.”
Por esas razones es que consideramos que se hace necesaria la
formulación ahora de un Plan Nacional de Seguridad Social, que establezca las
políticas nacionales de salud y seguridad económica, de corto y mediano plazo,
69
realmente integradas y con
los principios de la atención primaria.
Sus
principales objetivos serán:
a) Que se haga efectiva la cobertura total de la población en las distintas
áreas, para
evitar
“las clientelas separadas” entre diferentes
instituciones;
b) Que se logre el fortalecimiento de la Rectoría del Ministerio de Salud y la
capacidad operativa de las instituciones bajo su coordinación;
c) Que se aumente la eficiencia para la utilización de los recursos mejorando
los sistemas de información, programación, suministros, selección de
tecnología y formación de recursos humanos, para la adecuada
aplicación de la desconcentración y niveles de atención de las unidades
de servicios;
d) Que se integre plenamente el concepto de intersectorialidad en la
producción
del bienestar de la comunidad, incorporando aquellos
elementos del sector público con funciones contributivas, como por
ejemplo
los
Gobiernos
Locales
y
las
organizaciones
no
gubernamentales; y a las entidades del sector privado cuyas acciones
incrementen el bienestar de la familia y de la comunidad;
e) Que se defina cómo debe completarse la infraestructura en salud y su
equipamiento humano y material de modo que las familias puedan
resolver sus problemas a la menor distancia posible de su residencia;
f) Que se defina cómo debe completarse el recurso humano profesional de
la Institución;
g) Que se definan las formas alternativas de financiamiento, organización y
prestación de servicios, de modo que se logre la mejor respuesta a las
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necesidades de la comunidad, para lo que se dará la mayor participación
posible a las comunidades y sus organizaciones.
Dada la importancia y trascendencia social y temporal de este Plan
Nacional, que se espera rija los destinos del área de seguridad social durante
los próximos 20 años y en consecuencia, durante las próximas 5
administraciones de gobierno, proponemos que sea elaborado, en el plazo
de un año, por una Comisión Nacional conformada por un representante de
cada una de las siguientes instituciones, organizaciones o sectores:
1. Ministerio de Salud Pública, como rector del sector salud.
2. Caja Costarricense del Seguro Social, como prestadora de
servicios.
3. Instituto de Acueductos y Alcantarillados, como organismo rector
de las políticas de manejo de ambiente.
4. Instituto Nacional de Seguros, como prestador de servicios de
seguridad laboral.
5. Defensoría de los Habitantes de la República.
6. Universidad de Costa Rica.
7. Iglesia Católica.
8. Sector empresarial e industrial privado.
9. Movimiento solidarista.
10. Movimiento cooperativo.
11. Movimiento sindical.
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Dado en San José, a las ocho horas del 26 de abril de 2001.
Walter Muñoz Céspedes
Juven Cambronero Castro
Manuel Larios Ugalde
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