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Farmacología
Segundo parcial
Alexandra Cerrato
Isabel Gamboa
Javier Villalobos
Juan Yglesias
“Medicine is about caring, which you can do a 100% of the time”
- Hunter “Patch” Adams -
Antihipertensivos
Diuréticos
- Tiazida
 Indapamida
 Hidroclorotiazida
 No es tiazida, pero se comporta como tal.
 Alcanza una Emax con dosis pequeñas.
 Tiene un efecto vasodilatador.
 Tiene una ventana terapéutica pequeña.
 Clortalidona
 Dosis no debe salirse del equivalente a
 Tiene una vida media muy larga, haciéndomenos de 12,5 a 25 mg.
lo apropiado para un tratamiento crónico.
 Usos
 Mecanismo
 Usados para bajar presión en emergencias.
 Disminución de la volemia.
 Pacientes hipertensos complicados.
 Ligero efecto vasodilatador.
 Consideraciones
 50-60% de los pacientes son controlados
 Mayor eficacia en pacientes de raza negra
con monoterapia.
y en adultos mayores.
 Disminución de 10-15 mmHg de la sistólica
 Disminuye el riesgo de ateroesclerosis.
y de 5-10 mmHg la diastólica.
 80% de eficacia en el uso de terapia combinada.
 Segundo anithipertensivo por preferencia.
 Estudio ACOMPLISH, propone que no es tan útil como fármaco de segunda línea.
- Ahorradores de potasio y de Asa
 La HTA puede cursar con hiperaldosteronismo.
 Paciente con medicamentos que cursan con hipokalemia.
 Útiles en pacientes con compromiso de la función renal.
Simpaticolíticos
- Bloqueadores alfa
 Muy controvertidos, no muy usados.
 Fármacos: Prazosin, Terazosin, Dexazosin y Alfuzosin.
- Bloqueadores beta
 Todos son antihipertensivos.
 Disminuyen las complicaciones.
 Consideraciones
 Bajan la presión y las complicaciones
 Mayor eficacia en pacientes jóvenes
 Mayor utilidad en pacientes con enfermedades concomitantes.
- Bloqueadores beta vasodilatadores
 Antagonistas mixtos
 Carvedilol (α1 + β)
 Labetalol (β + α1)
- Agonistas alfa centrales (Alfa-metildopa)
 Problemática por sus efectos secundarios.
 Hepatotoxicidad y somnolencia, entre otros.
 Requiere varias dosis.
 Producen broncoconstricción.
 Son de 1ª línea post-IM.
 No previene daño a órgano blanco.
 Tiene controversia debida a Atenolol.
 Vasodilatadores
 Nebivolol
 Bucindolol
 Usos
 Pacientes muy complicados
 Muy seguro en mujer embarazada
Bloqueadores de canales de calcio
- Bloqueadores de canales L
 Abundante en el m. liso vascular.
 Produce vasodilatación, independientemente del mecanismo fisiopatológico involucrado.
- Drogas
 Dihidropiridinas
 Nifedipina (prototipo)
 Derivados
 Eficacia impresionante.
 Todos los –dipina.
 Cambio hemodinámico brusco.
 Menor efecto cardiaco.
 Aumento del riesgo de infarto.
 Amlodipina
 Ahora solo se usan de liberación lenta.
 No dihidropiridinas
 Verapamilo
 Diltiazem
 Diferencias farmacocinéticas
 Dihidropiridinas
 No dihidropiridinas
 Vasodilatación es más marcada.
 Actúa sobre nodos cardiacos.
 Produce taquicardia refleja.
 Tienen efecto bradicardico.
 Vasodilatación en la arteriola aferente.
 Disminución del inotropismo cardiaco.
 Aumenta la presión intraglomerular.
 Disminuye el gasto cardiaco.
 Más marcada en dihidropiridinas.
 No usar en pacientes con IC.
Nifedipina
Amlodipina
Verapamil
Diltiazem
Vasodilatación
+++
++
+
+
- Otros efectos
 Previenen daño a órganos blanco.
 Efecto pleiotrópico de la Amlodipina.
 Disminuye el proceso ateroesclerótico.
 Menor deposito de colesterol.
 Menor LDL oxidada.
FC
+
0
-
Inotropismo
0---
Metabolismo
0
0
0
0
- Consideraciones
 Mayor eficacia en pacientes mayores y en la raza negra.
 Efecto adverso más importante es el edema podálico.
 Masivo y que no responde a diuréticos.
 Es de tipo A.
Fármacos del SRAA
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
 Mecanismo
 Inhibición competitiva de la ECA
 Bloqueo parcial de la conversión de la
 Disminuye niveles de angiotensina II.
angiotensina.
o Disminuye el retrocontrol negativo
o Hay enzimas alternativas.
o Aumenta niveles de renina y
 Aumenta niveles de bradikininas
angiotensina I.
 Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda: es el gold standard, se usa para comparar.
 Dilatación de la arteriola eferente: disminuye la presión intraglomerular.
 Efecto metabolico: menor riesgo de diabetes, por aumento de la sensibilidad de la insulina.
 Consideraciones
 Eficacia de aproximadamente 60-70% en
 Muy útiles en enfermedades concomitantes.
monoterapia.
 Fácilmente combinables con diuréticos.
 Mayor eficacia en pacientes jóvenes.
 Previene daño a órganos blanco.
 Drogas
 Captopril (prototipo).
 Enalapril.
 Lisinopril.
 Efectos adversos
 Tos: 2-15% (tipo A y B, en todos)
 Edema angioneurotico (tipo A)
 Indicativo de suspender todos los
IECAS, preventivamente.
 Hiperkalemia (tipo A)
- Bloqueadores de receptores AT1 de angiotensina II (ARA II)
 Mecanismo
 Inhibición pseudo-irreversible.
 Bloqueo más completo del sistema.
 No afecta bradikininas.
 Drogas
 Losartan (prototipo)
 Menos efectivo que otros miembros de
la familia.
 Excelente para evitar complicaciones.
 Única que estimula la excreción de
acido úrico.
 Valsartan
 Reduce riesgo de AVC.
 Irbersartan
 Muy útil para la prevención de la progresión de la nefropatía diabética
 Mayor protección cardiovascular
 Ramipril (estándar de los IECA).
 Perindopril y Trandolapril.
 Hipotensión por hipovolemia (tipo A)
 Hay que empezar con dosis bajas.
 Deterioro renal (tipo A)
 Manifestación cutánea (tipo B)
 Contraindicado en el embarazo (tipo X)
 Candersartan
 Tiene la acción más prolongada
o Enlace muy sólido.
 Más efectiva de la familia.
 Útil para la IC y eficaz para el AVC.
 Telmisartan
 Eficaz para disminuir la TA.
 Es equivalente al Ramipril.
 Puede relacionarse a cáncer de pulmón.
 Olmesartan
 De los más eficaces para disminuir la TA.
 No se conocen los efectos a largo plazo.
 Comparación con los IECAS: son iguales en casi todos los sentidos, pero los ARA II producen menos tos.
- Inhibidores de renina
 Aliskiren.
 Molécula nueva no peptidica.
 Consideraciones
 Administración v.o.
 Es muy eficaz, pero no muy potente.
 Farmacodinamia
 Inhibe la acción de la renina sobre el agiotensinogeno.
 Disminuye el estimulo AT1, eso por retrocontrol aumenta los niveles de renina.
 Aun con niveles elevados la función de la renina se encuentra disminuida.
 Bloquea el receptor de pro-renina.
 El receptor de pro-renina es una vía alterna, estimulada directamente por la renina que finalmente tiene
el mismo efecto que el estimulo AT1.
 Disminuye la concentración de PNA.
 No usar para tratar la insuficiencia cardiaca, solo es la disminución de un parámetro de laboratorio.
 Disminuye la proteinuria de la nefropatía, pero no afecta la evolución de la enfermedad.
Vasodilatadores arteriales directos
- Específicos
 Hidralazina, minoxidil y diasoxido.
 Afectan las arteriolas.
 Farmacodinamia
 Son muy potentes y eficaces.
 Tiene respuestas hormonales por la hipotensión súbita.
 Aumento de catecolaminas, SRAA, etc.
 No son de 1ª línea, son de 3ª o 4ª (última
opción).
- Mixtos
 Nitroprusiato de sodio.
 Afecta tanto arterias como venas.
 Farmacodinamia
 Disminución muy potente y rápida de
la presión arterial.
 Disminuye la precarga y la poscarga.
 Se usan en pacientes complicados.
 Son mal tolerados.
 Útiles en preeclampsia.
 Últimamente esto se encuentra en
duda.
 Es más seguro usar α-metildopa.
 Farmacocinética
 Administración i.v.
 Tiene una vida media muy corta.
 Uso para emergencias hospitalarias.
 Mantener al paciente bien vigilado.
 Tiene un metabolito toxico, que se acumula
cuando el tratamiento dura varios días.
Escogencia del tratamiento
- Pacientes complicados: consideraciones importantes
1. Enfermedad concomitante.
4. Eficacia preventiva de las compli2. Tolerabilidad del tratamiento.
caciones
3. Costo de los medicamentos.
5. Disponibilidad del medicamento.
- Pacientes no complicados
 Esquema clásico
 Angiotensina / β bloqueadores ( A / B ) ► pacientes jóvenes.
 Canales de Ca2+ / diurético ( C / D ) ► pacientes ancianos.
6. Existencia de polifarmacia.
 Combinaciones efectivas
 Dúos: AC / AD / BC / BD.
 Terapia triple: ACD / BCD.
Farmacoterapia de la cardiopatía isquémica
En realidad no se debería de hablar de antianginosos sino de antiisquémicos, y aun que la isquemia se manifiesto con
varios síntomas, el principal de ellos la angina se refieren a estos fármacos por este síntoma, ya que es por la principal razón
que consultan los pacientes.
La angina de pecho consiste en dolor torácico característico, intenso y opresivo, que en irradia hacia el hombro y en
muchas ocasiones a la mandíbula. La causa principal de angina es un flujo sanguíneo coronario insuficiente que impide que
estas cumplan con las necesidades de oxígeno del miocardio. En palabras simples aparece cuando hay desbalance en el aporte
y consumo de oxigeno.
Aporte:
1. Transporte de oxígeno:
a. Hemoglobina
b. PO2
2. Flujo coronario:
a. Arterioesclerosis
b. Espasmos
c. Trombos
d. Disfunciones endoteliales
e. Colateral
Consumo:
1. Inotropismo
2. Frecuencia Cardiaca
3. Tensión sobre la pared ventricular
a. Poscarga
b. Precarga
A la hora de tratar la angina, se usa este esquema, y se busca: aumentar el aporte o disminuir el consumo. Se buscan
fármacos que disminuyan el inotropismo, o que eviten la formación de placa arterioescleróticas, pero además de fármacos también se recomienda al paciente que realice cambios en su estilo de vida (realizar ejercicio) y disminuir los factores de riesgo (fumado) o cirugía.
Pero es importante que lo importante sea quitar el problema de fondo, no solo tratar el dolor del momento.
1. Nitratos
- Nitroglicerina
- Dinitrato de isosorbide
- Mononitrato de isosorbide
Mecanismo de acción:
El nitrato ingresa el músculo liso vascular y el endotelio, este se transforma en oxido
nítrico (compuesto que normalmente produce la
célula endotelial) por medio de sulfihidrilos. Este
estimula al guanilato ciclasa que causa aumenta GMP y esto causa vasodilatación. La perdida
funcional de las células endoteliales para producir de oxido es la razón principal que se desarrolla isquemia.
Por lo que es importante recordar que
tal vez la célula endotelial debe mantener la
capacidad para transformar el fármaco en NO, o
dilatarse ante el estímulo para que el nitrato sea
eficaz. Este fármaco no Restablece la fisiología
celular normal.
Este efecto no ocurre igual en todos los
vasos sanguíneos, algunos responden más que
otros.
En la curva de respuestas vasodilatación
de los nitratos sobre los vasos sanguíneos, la eficacia en los diferentes vasos es casi la misma, solo
que en las venas son más ponentes, y en cuanto a
las dosis requieren menor dosis.
Venas < Grandes Arterias < Arteriolas de resistencia  las venas requieren menor dosis.
La dosificación se basa en la necesidad del paciente:
- Disminución de la precarga:
 Bajas dosisDilatación de las venas Disminuye la precarga
 Es importante recordar que la disminuir la precarga, se va a disminuir la precarga; por esta razón es que estos fármacos también se utilizan para IC.
- Disminuir espasmos coronarios:
 Aumento leve de dosisDilatación de arterias (coronarias)Disminuye espasmos Mejora flujo coronario.
- Disminución de la post carga:
 Aumento total de dosis Dilatación de arteriolas de resistenciaDilatación periférica Disminuye post carga
 Recordar que a la hora de aumentar la dosis se activa se activa las venas, las grandes arterias, además de
las arteriolas de resistencia.
 Esto puede llevar a que el paciente sufra de hipotensión, que activa taquicardia refleja, y esto empeora el estado del paciente. Por lo que es vital no aumentar las dosis indiscriminadamente, y si es posible siempre monitorear al paciente en el caso que sea necesario.
Autorregulación del Flujo Coronario y nitratos
Es importante recordar cómo funciona el músculo del miocardio en comparación al músculo esquelético.
Musculo Esquelético
- No es tan eficiente extrayendo oxigeno: Trabaja
con gran reserva, no ocupa extraer tanto oxigeno
de la sangre.
- Si aumentaría la demanda solamente extrae
mayor cantidad de oxigeno de la sangre.
Musculo Miocardio
- Muy eficaz extrayendo oxigeno, en su estado basal saca casi el 100%.
- Si aumenta la demanda, no puede por lo que el método de compensación es aumentar el flujo sanguíneo (aumenta GC o hay vasodilatación)
- Un paciente con AE no es capaz de cumplir con la compensación correctamente, y esto puede llevar a isquemia.
Cuando hay isquemia existe vasodilatación, que no es en toda la irrigación cardiaca, sino solo el área que esta afecta
por la isquemia, proceso que se conoce como autorregulación de flujo coronario.
Robo o secuestro coronario, es cuando se dilatan todas las coronarias, sin tomar en cuenta cuales aéreas las necesitan o no, causando que el área que requiere el oxígeno no siempre recibe la cantidad de oxigeno que ocupa. (Si se dilata todo,
llegamos al lo mismo, la sangre se va a todos lados, y no aumentará en el cantidad oxigeno, que es lo que se necesita que aumente.)
Ejemplo del profe: Si él tuviera 2 millones de colones, que sería más lógico: dividir los 2 millones de colones entre los
150 estudiantes, o más bien dárselos a la persona que más los ocupa y ayudar a esa persona. La persona isquémica 
Los nitratos dilatan las coronarias en el área de isquemia, sin afectar la autorregulación de flujo coronario.
Se cree que el fármaco trabaja nivel de la lesión, ya cuando hay lesión se produce respuesta inflamatoria genera sustancias que aumentan la producción de oxido nítrico, por lo que acá es donde va a trabajar el fármaco.
Fármacos de Nitratos
1. Nitroglicerina: es un compuesto altamente extraído por el hígado (vía oral no sirve), por lo que se administra por vía parenteral. Se usa para tratar crisis.
- Sublingual: Se absorbe de 2-5 min, efectos máximos en 4-8 minutos y desparece 10-30 minutos. Se utiliza para
aliviar el dolor en emergencias (para prevenir taquicardia y dolor), también se usada para prevenir crisis de angina.
Puede causar cefalea e hipotensión, por lo que se debe administrar en reposo.
 Importante: Que el paciente recuerde cuantas tabletas utiliza, y cada cuanto se las esté tomando, porque si
aumenta la dosis puede ser dos cosas:
 Que la enfermedad este empeorando: Si se administra una primera dosis, y el dolor no se alivia, es importante que la siguiente dosis que se administre sea antes de que se pase el efecto máximo (4-8min), para
que se sumen los efectos. Si aún en este punto no se alivia el dolor, el paciente debe buscar atención mé-
dica, para ver la causa de la angina y además que si se proporciona una tercera dosis, puede llevar a hipotensión y taquicardia refleja, que podría empeorar el estado. Bajo vigilancia médica las dosis estarán controladas.
 Que el fármaco no esté almacenado bien: hay que velar que no se hagan viejas (>3 meses) o estén en lugares húmedo, y que estén sin luz.
- TD en parche: lento en hacer efecto, con efecto muy duradero. Sirven para forma de prevención. Se deben colocar
en un lugar con pocos pelos. Es para tratamiento crónico. Generalmente se combinan con sublinguales por si aparecen síntomas.
- Intravenosa: se da para pacientes que no responde al sublingual o porque tienen insuficiencia cardiaca aguada.
Como es altamente extraído por el hígado, se debe dar en infusión continua.
2. Dinitrato de isosorbide: se usa para prevenir angina en ejercicios o en actividad sexual.
3. Mononitrato de isosorbide: tiene una biodisponibilidad de casi 100% en vía oral. Hace efecto rápido pero dura varias
horas, que es el appeal de este fármaco, pero como todo es más caro.
Farmacocinética:
Droga
Nitroglicerina
Dinitrato de isosorbide
Mononitrato de isosorbide
Vía de administración
Inicio de acción
Efecto máximo
Duración de efecto
Sublingual
2-5 min
4-8min
10-30 min
Oral
20-45min
45-120
2-6 horas
TD (parche)
15-60 min
30-120
3-8 horas
Intravenoso
1 min
Dosis dependientes
minutos
Sublingual
5- 20min
15-60min
45-120 min
Oral
15-45min
45-120min
2-8 horas
Oral
5 min
60 min
8 horas
240 min
12 horas
Oral (acción larga)
Tolerancia a los Nitratos:
Los nitratos producen tolerancia (cuando la magnitud de efecto del fármaco disminuye conforme su usa continuamente)
y es rápido (24 hrs de uso continuo). Entonces:
¿Por qué se usan para algo crónico, si al cabo de un día ya hay tolerancia?
No todos producen la misma tolerancia, niveles constantes por tiempo largos son lo que mayor tolerancia produce (oral,
parche e intravenosa).
Porque ocurre la tolerancia, hay 4 teorías:
1. Depleción intracelular de grupos sulfihidrilo: es el que convierte el nitrato en oxido nítrico
2. Activación de mecanismo vasoconstrictores neurohormonales (SRAA): causan vasoconstricción e inhiben el efecto.
3. Expansión del volumen intravascular: aumenta la post carga y pre carga e inhibe el efecto.
4. Producción vascular aumentada de súper óxido: causa daño
¿Cómo se previene?
Se previene no dándole nitrato en las 24hrs, se suspende para que sea cual sea la causa se apague. Cuando se usa nitratos orales, se recomienda no darlos 8 horas al día.
 Ejemplo: Dinitrato de Isosorbide dan 3 dosis al día:
-
6 am
12md
6pm
Entonces así durante la noche hay 8 horas que no hay fármaco.


Mononitrato de Isosorbide: V.O.se dan 2 dosis al día cada 8 horas. Si es de acción lenta, solo una vez por día.
Parche de Nitroglicerina: Se suspende el parche por 12 horas al día. Por lo que se recomienda poner el parche en un
ligar visible para que no se olvide quitárselo.
Lo otro que se puede hacer es combatir la tolerancia, más que todo cuando están con infusión de nitroglicerina, no se
puede quitar el fármaco ya que el paciente esta grave (por algo lo tiene i.v.), lo que se hace es aumentar la dosis con el propósito que no pierda el efecto el fármaco, y se pone hasta que el paciente no se vuelva hipotenso o taquicardico.
Efectos secundarios:
- Cefalea: por vasodilatación, pero este disminuye con terapia continua.
- Hipotensión ortostática: por vasodilatación venosa, disminución de la precarga. Esto puede causar debilidad, mareos, taquicardia refleja, y reacción sincopales.
- Taquicardia refleja: por exceso de dosis.
- Angina de rebote: “efecto de la hora cero”: es cuando se baja drásticamente el nivel sanguíneo y los efectos se sobresalienta. El parche es el que no hace peor porque cuando se lo quita, baja de un solo la dosis, por lo que en este tipo requieren de un fármaco para que no ocurra esto.
- Erupciones cutáneas: más que todo en aquellas que son transdérmicas.
Interacciones:
- NO que no que no!! Deben de administrase con un inhibidor de 5-FDE. Uno de los más comunes de es Sildenafil (Viagra).
2. Beta Bloqueadores:
- Teoría: Son cronotrópicos e inotrópicos negativos, además disminuyen la presión arterial causando un disminución
en la poscarga Disminuyen ampliamente el consumo de oxígeno.
- Practica: Disminuyen los síntomas (angina), además en un paciente con previo IAM, disminuye el riesgo a tener otro,
y disminuye la mortalidad
- Se deben de utilizar siempre, solo cuando es contraindicado no; y tiene que ser puro, no puede ser un agonista parcial.
3. Bloqueadores de los Canales de Calcio:
- Aumentan el aporte: Relajan las arterias coronarias, y combaten los espamos de estas arterias.
- Disminuye Consumo: Disminuyen la presión arterial, lo que causa disminución de la poscarga, además de disminuir
el inotropismo.
- Por razón de que los No dihidropiridinas bajan la frecuencia cardiaca y no causan taquicardia refleja, se prefiere utilizar esta sub clase de fármacos.
4. Ivabradina:
- Este fármaco es muy nuevo, con un mecanismo de acción único.
- El mecanismo de acción consiste en inhibir la corriente de iones en el nodo AV, por medio de Inhibición del canal de
Na+ de este marcapaso. Lo que causa que no se dispare tan frecuentemente.
- Lleva a una disminución en la frecuencia cardiaca.
- Es como un beta bloqueador, sin lo efectos generales de estos. Por lo que se administran en pacientes que no toleran los beta bloqueadores, como los asmáticos
- Este fármaco no se administra en lugar de un beta bloqueador por que no es igual de eficaz.
- También se ha utilizado para el tratamiento de taquicardia
- Sus efectos adversos incluyen: Fenómenos luminosos, bloqueo AV, y bradicardia.
Resumiendo:
1. Nitratos: Tratan síntomas
2. Beta Bloqueadores: Tratan síntomas, y previenen futuras complicaciones.
3. Bloqueadores de canales de calcio: tratan síntomas, no son tan eficaces que los beta bloqueadores, pero tratan otras
áreas ( frecuencia cardiaca, taquicardia refleja)
4. Ivabradina: Tratamiento para pacientes que no toleran beta bloqueadores
Pacientes muchas veces requieren más de uno de los fármacos,
por lo que es importante individualizar cada tratamiento.
Farmacoterapia de la insuficiencia cardiaca
Se entiende por insuficiencia cardiaca (IC) la situación en la que el corazón es incapaz de mantener el gasto cardiaco
adecuado. Esta patología tiene una alta mortalidad. Cuando se analiza el método de tratamiento, se basa en controlar la fisiopatología de la enfermedad.
Fisiopatología: es un círculo vicioso, que se ve cuando hay un problema de llenado o de bombeo. El paciente se puede encontrar completamente asintomático, pero siempre conduce a una cascada de eventos que si van a llegar a afectar ampliamente la calidad de vida del paciente. Es importante recordar que una vez que hay patología el cuerpo inicia con
métodos compensatorios con el fin de mantener la hemodinamia. Hay que recordar que estos métodos cumplen su
función pero a expensas de que le ponemos una sobrecarga al corazón que ya está enfermo. El precio que se paga, se
ve en el aumento del inotropismo y cronotropismo (el cual el corazón no cumple) y esto lleva a retención de líquido y
causa aumento de poscarga y precarga. Este proceso lleva a que aumente el trabajo del miocardio y aumente la necesidad de oxígeno; como la hemodinamia está afectada no se puede cumplir con la demanda, esto lleva a isquemia y
daño permanente del miocardio. El daño inicia nuevamente el ciclo de problema de llenado o bombeo.
Por muchos años se trabajó tratando síntomas más que la enfermedad. Los fármacos que se le daban al paciente eran
con el propósito de hacerlo sentir bien, ahora se trata de complementar este esquema de medicamento con fármacos que disminuyan la morbilidad y la mortalidad de IC.
Estadios de la IC:
Los estadios se tratan basándose en la fisiopatología y los síntomas que estos incluyen.
Fármacos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
Se utilizan 4 fármacos:
- Diuréticos
- Vasodilatadores
- Aminas simpáticas
- Inotrópicos positivos
1. Diuréticos usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
- Se usan en pacientes que presentan retención de líquidos, sea que se presente como edemas o disnea.
- Los pacientes no siempre van a tener que usar diuréticos, solo cuando se presentan los síntomas. Si está asintomático entonces no es necesario, esto porque no alteran el curso natural de la enfermedad, es un tratamiento simplemente sintomático y son importantísimos en esta área (manejo de síntomas).
- Estos fármacos se dan en los estadios C y D; no se dan en los primeros dos estadios porque no es necesario administrarlo si no hay síntomas. De nuevo: si se da un diurético no previene que pase de un estadio al próximo.
- Osmóticos: No se dan porque no cumplen con la función que se quiere, y puede más bien empeorar la enfermedad
por retención de líquidos.
- De Asa: Son lo más importantes, ya que son los mejores para el manejo de síntomas.
- Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica: se utiliza cuando se combina con un diurético de asa.
- Tiazidas: No son muy buenos.
- Ahorradores de K+: Normalmente se combinan con un diurético de asa. Importante recordar que muchos pacientes
que sufren de IC, también presentan hiperaldosteronismo secundario, por lo que es bueno dar un diurético antagonista de la aldosterona (espironolactona y eplerenona). Estos dos fármacos son los únicos que cambian el pronóstico de los pacientes, pero por su acción en la aldosterona no como diurético.
2. Vasodilatadores usados en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
- Disminuye poscarga y precarga, al actuar sobre venas y arterias. (Nitratos: Ver antianginosos2).
- Mejoran síntomas peor no cambian el curso natural de la enfermedad
- NO se puede administrar solo con este fármaco, ya que no se está tratando la enfermedad de fondo solo los
síntomas.
- Se puede tratar después de diuréticos, o combinado con ellos.
3. Moduladores neurohormonales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
- Moduladores de SRAA y beta bloqueadores: esto fármacos SI cambian el pronóstico de la enfermedad y ayudan a la
sobrevidas.
a. Moduladores de SRAA en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca:
a.1. IECA: se usan en todos los estadios, sirven ya que mejoran síntomas y mejoran el pronóstico. Todo
paciente con IC debe recibir un IECA al menos que este contraindicado. Se puede usar
cualquiera, no afecta porque tiene un efecto de clase en donde todos ayudan.
a.2. ARA II: también tienen datos de que ayudan en la IC, pero no es tan concluyente como con los IECA,
por lo que si se tiene que escoger se prefiere el IECA. En estos fármacos se sabe que uno
disminuye la mortalidad, y dos que reducen hospitalizaciones. No son todos los ARA II, son
únicamente: Candesartán y Valsartan, esto es con base de estudio (aunque fue hace mucho
tiempo, con bajas dosis).
Ejemplo: candesartán tiene un estudio que se
llama CHARM (estudio de paciente con IC), se
les dio a los pacientes candesartán y tratamiento
básico que comprobó que se ayuda disminuir
morbilidad y mortalidad. Por lo que se puede
combinar un ARA II con un IECA para mejorar los
efectos, pero a expensa de hipotensión, hiperkalemia, aumento de creatinina.
b. Beta bloqueadores en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca: Por muchos años la elección de fármacos para tratar IC era con el propósito de no alterar la fisiología compensatoria de la enfermedad.
- Por ejemplo: Cuando un paciente sufre de IC, el sistemas adrenérgico se encuentra inactivado, por los
sistemas compensatorios, por lo que era 100% contraindicado utilizar aquellos fármacos que bloqueaban
el sistema adrenérgico en los receptores beta 1, beta 2 y alfa 1.
Luego, se planteo que el usar fármacos que bloquearan estos receptores tal vez podía mejorar el pronóstico de la enfermedad. Al empezar a integrar esta teoría se consideró el bloqueo de los receptores beta 1 como principal meta, pero luego varios
análisis se dieron cuenta que en un corazón enfermo hay predominio de receptores alfa 1 y beta 2. Considerando este hallazgo
se empezaron a utilizar beta bloqueadores para los 3 receptores (beta bloqueadores mixtos). Lo principal que se observo es que
luego de varios meses se observo que mejoraba la función ventricular.
- Bloqueo B-1 es esencial
- Bloqueo A-1: vasodilatan, mayor protección
al miocito cardiaco.
- Bloqueo B-2: estos fármacos aumenta la hipokalemia,
pero también vasoconstricción y protegen a miocardio.
Se combinan con los Beta 1.
Los resultados del uso de beta bloqueadores dura meses en mostrarse por lo que se tiene combinar con tratamiento compensatorio para comodidad del paciente. Si el paciente no tiene síntomas se puede usar solo, pero si tiene síntomas se tienen
que tratar y con el beta bloqueador para tratarlo a futuro.
Paciente sin síntomas tiene que tomar beta bloqueador, pero el paciente puede empeorarse ya que se está descompasando el sistema natural del cuerpo. Es importante explicarle al paciente que al inicio los síntomas se pueden empeorar,
pero se manejan con otros fármacos, y las dosis se empiezan poco a poco (dosis mínimas).
Ejemplo: Carvedilol, se inicia con media tableta de 625mg por día, o sea muy poco para que los síntomas no se aparezcan
de una vez.
Recordar: el propósito de usar el beta bloqueador para ayudar en el futuro, pero en la actualidad lo que va a provocar es aumento de los síntomas.
En otras palabras no se pueden decir que los beta bloqueadores son buenos para IC, ya que todos tiene su función específicas, y solo son unos cuantos que ayudan con la IC, por lo que se tiene que nombrar cuales son los que se tiene que usar:
- Bisoprolol 1.25mg10 mg una vez al día
- Carvedilol 3.125 mg 25 mg dos veces al día
- Metaprolol succinato ER 12.5 mg200mg una vez al día
4. Fármacos inotrópicos positivos en el tratamiento de la ICC
Estos fármacos aumentan la fuerza de contracción cardiaca y tiene un uso limitado.
- Tipos:
 Glucósido cardiacos
 Aminas simpáticos-miméticos
 Inhibidor de la Fosfodiesterasa
1- Glucósido cardiaco: Son los digitales, el más importante es la Digoxina. No afectan el pronóstico de la enfermedad.
Mecanismo de acción: se han descrito dos principales:
a. Inhibición de la Na+/K+/ATP: De los muchos movimientos de iones del miocardio, la bomba de sodio-potasio, y el
intercambio de sodio por calcio son los que nos interesan. La fisiología normal es altera al administrar
digoxina, porque al inhibir la bomba NA+/K+, aumenta el NA+ intracelular. Como este mecanismo no es
normal, el miocardio se compensa sacando Na+ e intercambiándolo por el Ca2+. Al existir un aumento
de Ca2+ intracelular (que viene del extracelular), se libera también el calcio reservado en el retículo sarcroplasmático, y esto permite mayor formación de complejos de actina-miosina, y aumenta la fuerza de
contracción cardiaca. ¿Y el potasio? El aumento de K+ puede llevar a que se den arritmias por alteración
de la repolarización.
b. Modulación neurohormonal: este tiene dos componentes:
- Disminuye actividad simpática
- Activa la actividad parasimpática:
 Aumenta sensibilidad de los baroreceptores
 Mayor acción vagal central
 Mayor excitabilidad en las fibras eferentes y en los ganglio parasimpáticos
 Aumenta la sensibilidad de las fibras cardiacas para la acetilcolina.
En la totalidad todo el sistema parasimpático esta activado lo que va disminuir la frecuencia cardiaca.
TEORICAMENTE: Esto a largo plazo puede ayudar, pero importante recalcar que él las personas agudas, hay una
taquicardia (que se afecta la diástole), y se disminuye la FC puede ayudar a que el periodo de diástole se
cumpla, esto función de manera efectiva para los pacientes con IC diastólica, y además de ayuda con la
fuerza de contracción que es una buena combinación.
PRACTICAMENTE: Digoxina solo funciona para IC SISTOLICA (de la teoría a la práctica son dos cosas diferentes). Además, la digoxina también retrasa el paso del impulso por el nodo AV, que estos puede servir para
tratamiento de taquiarrítmias supra ventriculares. Sirven principalmente para el tratamiento de fibrilación
atrial, porque se puede frenar el nodo AV pasen los impulsos de locos del atrio, y así el ventrículo no late
de acuerdo al atrio, y no hay fibrilación. Recordar que no se quita la fibrilación atrial, lo que se hace es reducir los impulsos hacia el ventrículo. Esta arritmia es de muy buen pronóstico.
Cinética: Este fármaco no sirve para crisis.
Intoxicación Digitálica:
Digoxina
- Es muy frecuente que ocurra, y el problema es que es muy serio y puede
Biodisponibilidad
oral
30-80%
llegar a ser mortal.
T máx. por vía oral
4-6-horas
- Hay que considerarlo, ¡siempre! Porque puede que si este intoxicado, sobre
T máx. por vía i.v.
1,5-3 horas
todo cuando tiene condiciones que aumente el riesgo de que se intoxique.
Unión a proteínas
25%
- La digoxina se deposita en el musculo, por lo que afecta mucho a los adultos
Vida
media
1,6
días
mayores porque tiene menor masa muscular (la libre es la que hace daño).
Metabolismo hepático
Mínima
- Es hidrosoluble.
Principal vía de excreción
Renal
- Los síntomas son más que nada digestivos: anorexia, nauseas, vómitos.
Además: cansancio, fatiga, confusión, astenia.
- El problema que estos síntomas son muy común en IC, entonces son muy difícil diferenciar si es por el fármaco o la enfermedad de fondo.
- Por ejemplo, si el paciente esta bradicardico se puede saber que es el fármaco y no el IC, también se puede suspender el
fármaco y tomar niveles sanguíneos (el suspender el fármaco no afecta al paciente por tener vida media larga). También
puede demostrarse por medio de arritmias.
- Los factores de riesgo incluyen (no hay que sabérselos todos  ): solo hay que saber que muchos de los pacientes tienen
varios de estos factores.
 Dosis excesivas
 Hipomagnesemia
 EPOC
 Esquemas de digitalización
 Hipokalemia
 Cor pulmonale
rápida
 Acidosis
 Interacciones medicaméntales
 Edad avanzada
 Hipotiroidismo
(beta bloqueadores, BBC, diuréti Poca masa muscular
 Fase aguda de IAM
cos muchos de los cuales son fijo
 Disfunción renal
 Miocarditis
están tomando)
 Hipoxemia
 Síndrome del seno enfermo
 Hipocalcemia
(taquiarrítmias con bradiarrítmias)
2- Aminas simpáticas:
- Se utilizan para tratamiento agudo de IC.
- Dopamina y Dobutamina, se prefiere dobutamina por ser menos taquicardico y no es vasopresor.
3- Inhibidor de la Fosfodiesterasa
- Metilxantinas
- Inhibidores selectivos de la FDE III: amrinona, milrinona, vesnarinona: No hay concordancias porque alivia síntomas pero
empeora el pronósticos
- Se dan los pacientes terminales o emergencias graves.
- Se usan muy poco a nivel mundial.
Antiarrítmicos
Para entender cómo funcionan los fármacos antiarrítmicos, es necesario entender cómo funciona una célula de marcapaso,
estas poseen una lenta despolarización espontanea durante la diástole, como consecuencia de la entrada de sodio y calcio. La
fase de repolarización depende principalmente del potasio. Los antiarrítmicos en su mayoría se encargan de bloquear canales
iónicos en el sistema de conducción cardiaco, modificando así el movimiento de iones en una de varias de las fases del potencial
de acción, por lo tanto modifican el potencial transmembrana y dependiendo de los cambios se puede facilitar la despolarización en
algunos tejidos por lo que paradójicamente pueden ser proarritmogénicos. El mensaje más importante a saber es que los antiarrítmicos son fármacos delicados que hay que saber usar bien si uno se atreve a recetarlos.
Clasificación de antiarrítmicos según Vaughan- Williams
CLASE 1: Bloqueadores de canales de Na:
Los más importantes son los 1B, ya que los 1A y los 1C son potenciales proarritmogénicos por actuar moderada e intensamente sobre la fase 0 del potencial de acción; a diferencia de los 1B que tienen mínima depresión en la fase 0. Estos bloqueadores
(1B) actúan especialmente en los canales de sodio que se activan en presencia de isquemia miocárdica y acortan la repolarización.
- Lidocaína: Es un fármaco de tipo 1B. Bloquea canales de Na especialmente los del ventrículo isquémico, se asocia y disocia
rápidamente por lo que se usa en tratamiento agudo de arritmias por extrasístoles ventriculares. Tiene poca acción en
los nodos y es altamente extraído por el hígado por lo que su forma de administración es vía IV por infusión continua
(con aplicación de dosis de carga y luego de mantenimiento). Es muy útil para tratar arritmias ventriculares postinfarto, es
muy bien tolerado. Los efectos adversos son escasos, algunos de ellos son: somnolencia, lenguaje confuso, parestesias
y convulsiones. No es inotrópico negativo, por lo que altera poco la función ventricular.
CLASE 2: β bloqueadores:
Se usan como antiarrítmicos por varias razones: el bloqueo β disminuye la pendiente en la fase 4 (repolarización) del nodo
sinusal (disminuye FC) por lo que va a ser mas difícil que el nodo se despolarice, además tiene acciones en el nodo AV; prolonga
el periodo refractario provocando que no todos los impulsos pasen a los ventrículos, de allí su utilidad para tratar taquiarritmias
supraventriculares. Tienen acciones indirectas sobre el ventrículo: el exceso de catecolaminas (estrés, hipertiroidismo) puede provocar arritmias ventriculares, por lo que el bloqueo β es útil para el tratamiento en este tipo de pacientes. La isquemia también
puede producir arritmias por lo que los β bloqueadores se usan también para tratar la isquemia miocárdica, además estos disminuyen complicaciones características de este tipo de pacientes. Uno de los más usados es el propanolol.
CLASE 3: Drogas que prolongan la repolarización:
Su acción es sobre los canales de K, reduciendo así la corriente la salida de este ion durante la repolarización. No alteran la
fase 0 ni el potencial de reposo transmembrana. Tienen acción muy leve sobre canales de Na, Ca y receptores β.
- Amiodarona: Disminuye la automaticidad del nodo sinusal (disminuye la FC) por lo que sirve para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares; disminuye la velocidad de conducción en el nodo AV lo que rectifica su tratamiento en este tipo de arritmias. Tiene acciones a nivel del sistema de His y Purkinje por lo que también es eficaz para el tratamiento de
taquiarritmias ventriculares; por lo tanto se podría decir que es un antiarrítmico de amplio espectro. No tiene un gran potencial proarritmogénico probablemente debido al bloqueo de diferentes canales lo que hace que se contrarreste los
efectos nocivos de cada uno por separado. Tiene una cinética compleja, su vida media es muy larga (50 días mas o menos), por lo que si se quiere un nivel sanguíneo alto de forma rápida, debe darse una dosis de carga (debe monitorearse
bien ya que en altas dosis puede provocar bradiarritmias). Su volumen de distribución es muy grande (tejido adiposo) lo
que se relaciona con su larga vida media. Se administra vía IV en situaciones agudas como taquiarritmias ventriculares y
paro cardiaco; vía oral sirve para el tratamiento crónico de ciertas arritmias. Tiene muchos efectos secundarios, de los
más serios son en pulmón, donde puede provocar desde infiltrados alveolares hasta fibrosis intersticial, lo cual depende
de dosis total acumulada (efecto adverso tipo C); además tiene múltiples interacciones, al potenciarse su efecto con bloqueadores de los canales de Na, Ca y β bloqueadores. Su empleo a dosis bajas reduce la toxicidad sin pérdida de su
eficacia clínica.
CLASE 4: Bloqueadores de canales de Ca:
Específicamente los no dihidropiridinas (son las que tienen acción en los nodos). Disminuyen la pendiente en la fase 4 de
despolarización espontanea; enlentecen el transporte en los tejidos dependientes de las corrientes de calcio como el nodo AV (son
las más eficaces para esto), por lo que son muy útiles para tratar arritmias cuya base fisiopatológica es el mecanismo de reentrada.
Prolongan el periodo refractario en el nodo AV, por lo que se usan para el tratamiento de arritmias supraventriculares.
- Verapamilo: Provocan un descenso de la corriente lenta de entrada que desencadena la contracción cardiaca. Es más eficaz
para tratar las arritmias auriculares que ventriculares y también se emplean para tratar la HTA y la angina. Se absorbe
bien vía oral sin embargo el verapamilo tiene metabolismo de primer paso por lo que hay que ser precavidos al prescribirlo en pacientes hepatópatas. Efectos adversos: es inotrópico negativo por lo que puede estar contraindicado en pacientes con disfunción cardiaca previa.
CLASE 5: otros antiarrítmicos:
- Digoxina: disminuye la actividad simpática, por lo que retrasa aun más el paso del impulso por el nodo AV, así que sirve para
el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares. Se usa en el tratamiento de fibrilación atrial para disminuir la frecuencia cardiaca. A altas concentraciones produce extrasístoles ventriculares que pueden llevar a fibrilación ventricular.
- Adenosina: abre los canales de potasio, por lo que se inhiben los nodos sinusal y AV (se apagan), se usa en condiciones muy
especiales porque el efecto es muy breve, se debe poner por una vía central. El objetivo de su uso es “resetear” el sistema de conducción cardiaco en caso de taquiarritmias supraventriculares. NO SIRVE PARA ARRITMIAS VENTRICULARES, aunque se puede usar para el diagnostico de la misma al administrarse en situaciones de emergencia; si no resuelve entonces es una taquiarritmia ventricular y se debe cardiovertir al paciente si no tiene pulsos, en el caso de que si
tenga pulsos el tratamiento es farmacológico (amiodarona o lidocaína).
Antihistamínicos
Histamina:
Funciones:
 Vasodilatación en la respuesta inflamatoria.
 Promoción de la secreción ácida gástrica.
Receptores:
 H1, H2, H3, H4.
o H1: Distribución amplia, incluyendo neuronas, músculo liso bronquial y vascular, células endoteliales, etc.
 Estos tienen un papel importante en la respuesta inflamatoria ya que promueven la contracción de músculo liso y aumentan la permeabilidad de los vasos capilares.
o H2: Distribución amplia, incluyendo células parietales gástricas, músculo liso, corazón, etc.
 Importantes ya que juegan un papel importante en la secreción de ácido gástrico. Se verán más adelante
en el curso.
Antihistamínicos H1:
Acciones:
Entre ellas encontramos:
 Agonistas inversos del receptor H1:
o ↓ las manifestaciones alérgicas.
o ↓presentación de antígenos, moléculas de adhesión, quimiotaxis, citoquinas, etc.
 Canales de calcio: ↓ la liberación de mediadores.
 Otras (poco específicas):
o Receptores muscarínicos, α adrenérgicos, serotoninérgicos y canales de sodio cardiacos (Ikr / estos participan en
el final de diástole (periodo refractario relativo), por lo que tienen potencial arritmogénico).
Clasificación:
Según el grupo de antihistamínico al que pertenecen:
Grupo
Fármacos
Alquilaminas
Clorofeniramina (Clorotrimetón ®), Bromofeniramina, Triprolidina
Etanolaminas Difenhidramina* (Benodril ®), Dimenhidrinato** (Gravol ®), Doxilamina
Piperazinas
Hidroxizina (Atarax®), Ciclizina, Meclizina, Cetirizina, Levocetirizina
Piperidinas
Ciproheptadina, Loratadina, Deslotratadina, Fexofenadina (Alegra ®)
Fenoliazinas
Prometazina
Epinastina
*El Benodril es útil para combatir el insomnio, pero a largo plazo da tolerancia a nivel hipnótico.
**El Gravol se puede usar para prevenir náuseas, vómitos y mareos.
Según la generación a la que pertenecen:
Generación
Características y ventajas
Desventajas
1° (sin negrita)
Cruzan la BHE, tienen más usos
Somnolencia
2° (con negrita) No cruzan la BHE, no causan somnolencia Menos usos
Farmacocinética:
 Buena biodisponibilidad oral.
 Extenso metabolismo hepático (CYP3A4).
 2° Generación: una gran parte se elimina sin cambios por riñón (funciona si se quiere evitar interacciones).
 Algunos tienen metabolitos activos.
 Duración del efecto: 8 horas (1° Generación) / 24 horas (2° Generación).
Efectos Adversos:
1. SNC: Los de primera generación causan somnolencia. De los de 2° generación, la Cetirizina es el único que podría llegar
a causar cierto grado de somnolencia.
2. Efecto Antimuscarínico: 1° Generación, como el caso del grupo de las Etanolaminas. Causa efectos adversos indeseados.
3. Bloqueo α1 adrenérgico: 1° Generación, como el caso del grupo de las Fenotiazinas. Lleva a hipotensión ortostática.
4. Bloqueo Serotoninérgico: 1° Generación, como el caso de la Ciproheptadina. Causa ↑ de apetito.
5. Bloqueo de Canales Ikr: 2° Generación, como el Astemizol y la Terfenastina.
a. Casi no se usan por tener potencial arritmogénico.
b. Causan muchos problemas en pacientes con QRS prolongados (lo prolongan aún más).
i. Si a esto se le suma un fármaco que inhibe la CYP3A4, se acumula el antihistamínico y es todavía más
riesgoso. Es importante porque estos fármacos son de venta libre y no hay médicos que supervisen la
automedicación de estos pacientes ni un EKG previo.
c. Un gran problema es que los miembros de esta familia tienden a heredar con facilidad la potencialidad arritmogénica, por lo que cuando se va a producir uno nuevo, es indispensable demostrar que tiene seguridad cardiaca
para que sea aprobado.
1° Generación vs 2° Generación:
Los de 2° Generación, en comparación con los de 1°:
 Tienen eficacia similar.
 Tienen un Índice Terapéutico más amplio.
 Son menos liposolubles (casi no cruzan la BHE).
 Son más caros.
 Son más selectivos.
 Más seguros si cuentan con seguridad cardiaca.
 En algunos casos, tiene VM más larga.
Usos clínicos:
 Contra reacciones alérgicas: por ejemplo rinitis y urticaria (eficacia limitada en otras condiciones).
 Cinetosis (frecuente en niños) y vértigo.
 Insomnio.
Ansiolíticos
Tipos:
Hay varios grupos de fármacos que pueden funcionar como ansiolíticos (no todos son ansiolíticos puros, sino que poseen esta
propiedad):
Tipo
Usos
Barbitúricos
Ya no se usan como ansiolíticos, sino como anticonvulsivantes (se discutirán más adelante).
Benzodiacepinas (BDZ)
Los más eficaces, pero de uso restringido con receta verde (se discutirán más adelante).
Buspirona
Se discutirá más adelante.
Antihistamínicos Sedantes Los de 1° Generación, especialmente Hidroxizina (Atarax ®).
β-Bloqueadores
ISRS (Inhibidores Selectivos de los Receptores de
Serotonina)
Pregabalina (Lyrica ®)
No quitan la ansiedad, sino más bien los síntomas somáticos de la ansiedad (↓FC,
↓sudoración, ↓tremor, etc.). Se usa una dosis pequeña poco antes de lo que se vaya a hacer
como prevención. No se debe usar en pacientes contraindicados (por ejemplo Bloqueos AV,
Asmáticos, etc.). El más usado es Propanolol.
Como son antidepresivos, su efecto se alcanza hasta 2-3 semanas de iniciado el tratamiento
(no sirve para crisis de ansiedad). Útil en casos de Depresión + Ansiedad, además de que previene las crisis de ansiedad (útil en el manejo crónico de la ansiedad). La Paroxetina (Paxil ®)
es la que se puede usar.
Es un fármaco nuevo (unos 10 años de uso) que a nivel neuronal inhibe los canales de Ca++
voltaje dependientes (inhibe la despolarización neuronal). Es mal tolerado por los pacientes por
lo que se inicia con una dosis baja que se aumenta poco a poco. Se hizo pensando en la neuropatía herpética y diabética y en la fibromialgia (aprobada actualmente para esta última). Produce sedación (por lo que se puede usar para la ansiedad).
Receptores de GABAA:
Los receptores de GABA se encuentran ampliamente distribuidos en el SNC. Se
componen de 5 unidades y de 16 posibles subunidades: a pesar de que todos son
GABAA, puede haber muchos subtipos diferentes y los fármacos pueden tener diferentes afinidades hacia cada subtipo. Se puede jugar con la selectividad farmacológica y la ubicación del receptor para poder lograr el efecto deseado.
El funcionamiento de GABA se basa en la acción sobre su receptor, el cual permite la
entrada de iones Cl que van a despolarizar la célula y van a causar inhibición de la
conducción del impulso. Por esto el GABA se considera como el principal neurotransmisor inhibitorio del SNC.
Sitios Activos:
 Sitio de GABA: Sitio primario endógeno de acción inhibitoria.
 Sitio de Barbitúricos: Inhibición desproporcionada que puede llevar a paro
respiratorio (por eso ya no se usan). Los Barbitúricos tienen un índice terapéutico estrecho.
 Sitio de Alcohol: Por esta razón es que el alcohol es un inhibidor del SNC
(hiperpolariza neuronas y las inhibe). El alcohol en exceso puede traer
como consecuencia broncoaspiración (generalmente de vómito).
 Sitio de Neuroesteroides.
 Sitio de Picrotoxina.
 Sitio de Benzodiacepinas (BDZ): La estimulación de este sitio no abre de
forma directa el canal, sino que facilita la acción del GABA (las BDZ son
Agonistas Alostéricos) y depende de las concentraciones de este. El organismo no es tonto y produce GABA de forma limitada y regulada. Por esto
las BDZ tienen un Índice terapéutico amplio. El problema aparece cuando
se combina (por ejemplo con alcohol, ya que el efecto se vuelve exagerado y puede cursar con fallo respiratorio).
NOTA: El Flumacenilo es antagonista competitivo para BDZ, pero es de acción corta (útil para diagnosticar sobredosis de BDZ).
Benzodiacepinas:
 Alta afinidad por los receptores de GABAA.
 ↑ la respuesta de GABA endógeno.
 Son seguros y eficaces.
 Subtipos de receptores GABAA donde actúan:
o BZ1: Involucrado en mecanismos del sueño (núcleos de la base, formación reticular, puente y conexiones hipotalámicas).
o BZ2: Mecanismos ansiolíticos (corteza cerebral).
o BZ3: Actividad anticonvulsivante.
 Propiedades farmacocinéticas: Define los diferentes usos terapéuticos (por ejemplo, que se absorba rápido y que dure lo
suficiente pero que no se pase en caso de alguien que quiere dormir bien y poder ir al trabajo temprano).
 Tipos:
o Ansiolíticos (acción sobre BZ2):
 Diazepam: VM muy larga.
 Lorazepam: Acción intermedia.
 Alprazolam (Tafil ®): Duración corta (bueno para tratar crisis de pánico).
 Tafil AP ®: Versión de acción prolongada, es bueno para prevenir crisis.
 Clonazepam: VM más larga que Tafil ®. Tiene una vía de administración fácil (V.O. por tabletas o gotas
(siendo esta última presentación muy útil porque permite manejar las dosis según lo que se quiera)).
Se usa 1-2 veces por día.
o Hipnóticos (acción sobre BZ1):
 Midazolam, Triazolam y Temazepam: Tienen una VM corta que Diazepam. No funcionan como ansiolíticos por su VM más corta.
o Anticonvulsivantes:
 Diazepam: Se puede administrar por vía I.V. para crisis convulsivas.
 Clonazepam: Esta se usa para prevenir las crisis convulsivas.
o Relajadores de músculo esquelético: Diazepam.
Metabolismo de BDZ:
Tiene metabolismo con reacciones tanto de Fase I
(óxido-reducción) como de Fase II (conjugación). Las reacciones de
Fase I se ven comprometidas en ancianos y hepatópatas.
Efectos Secundarios:
 Sedación (se desarrolla por tolerancia al efecto sedante con
uso continuo).
 Ataxia.
 Potencial de abuso.
 Dependencia física (producen adicción).
o Si se detiene el uso aparecen síntomas somáticos que demuestran un patrón de síndrome de abstinencia.
o Como los BDZ son agonistas del receptor, producen regulación en bajada, que se compensa por la acción agonista (por lo que se mantiene estable el paciente), pero cuando se cesa el uso, queda solo el estimulo endógeno con un número disminuido de receptores (Ojo ah! Este es el mismo mecanismo de adicción al licor).
 Amnesia (por periodos breves; se puede usar en colonoscopías).
 Excitación paradójica.
 Depresión respiratoria (poco frecuente, casi siempre por hacer combinaciones).
Buspirona:
 Ansiolítico débil.
 No tiene relación con los recetores GABAA (no produce adicción, no sirve como anticonvulsivante ni como antidepresivo).
 Agonista parcial del receptor 5-HT1A.
 Sirve para la ansiedad breve.
o Se usa en pacientes que están suceptibles a adicción.
o Casi no sirve en pacientes que han usado BDZ.
Antidepresivos
Durante muchos años estos fármacos se basaron en la teoría aminérgica de la depresión, la cual habla de una disminución de la
neurotransmisión en el SNC. Los fármacos antidepresivos pueden lograr que:
1. Los NT’s se liberen más.
2. Los NT’s sean poco degradados por la MAO
3. Se inhiba la recaptura de los NT’s.
De esta forma se aumenta la concentración de Serotonina (5-HT), EPI y NorEPI. Pero la recuperación del paciente, a diferencia
de lo que parece lógico (que se recupere instantáneamente), empieza a mostrar mejoría hasta 2-3 semanas.
En condiciones normales, El Triptófano se transforma en 5-HT y se almacena en vesículas para su posterior liberación al espacio sináptico. El
5-HT va hacia su receptor, se une, hace su efecto y luego se desprende
para ser recapturado y degradado por la MAO. A parte de esto, existe un
mecanismo fisiológico de regulación del NT, que es un receptor presináptico (AR en la imagen), que es estimulado en este caso por el 5-HT y
su efecto es inhibir la liberación de este. De esta forma se evita que haya
exceso del NT en el espacio sináptico.
Cuando un paciente está deprimido, como se explicó antes, no está liberando suficiente NT. El fármaco antidepresivo va a aumentar la liberación de este (de alguna de las 3 formas mencionadas anteriormente) y
se va a acumular en el espacio sináptico. El receptor presináptico se va
a estimular por este exceso y va a inhibir la liberación (esto puede parecer poco efectivo).
Lo interesante es que aquí el mecanismo de regulación a la baja de receptores juega un papel importante. El receptor presináptico va a ser muy estimulado por el exceso del NT y cuando haya muy pocos receptores (2-3 semanas después), la liberación
del NT va a poder ejercer el efecto deseado y el paciente va a mejorar. Entonces, se puede decir que los antidepresivos son en
realidad fármacos efectivos pero de acción retardada. Además es importante mencionar que hay antidepresivos que actúan sobre Dopamina (pero estos son muy pocos).
Clasificación:
Tricíclicos:
Su mecanismo de acción consiste en la inhibición de la recaptura del NT (Principalmente 5-HT, EPI y NorEPI, con un mínimo
efecto sobre Dopamina) por neuronas monoaminérgicas del SNC. Ejercen además regulación de la actividad del receptor postsináptico.
 Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina, Desipramina.
 Son efectivos pero de efecto retardado (2-3 semanas para producir su efecto).
o Útil en depresiones leves, moderadas y severas (en estas últimas es muy importante que aparte del fármaco,
se dé apoyo familiar y terapia para dar tiempo a que el paciente mejore).
Efectos Secundarios:
 Efecto antimuscarínico.
 Efectos cardiovasculares: hipotensión ortostática (inhibición α-adrenérgica), taquicardia, arritmias (muy peligroso).
 Somnolencia (efecto antihistamínico H1), mareos, tremor, ataxia.
 Leucopenia y SSIAD.
 Nortriptilina y Desipramina: producen menos hipotensión y menos somnolencia.
Inconvenientes:
 Inicio retardado.
 ↓ del umbral de convulsiones (los pacientes suceptibles pueden convulsionar más).
 ↑ del efecto del alcohol y las BDZ (peligroso hacer combinaciones).
 ↑ de peso.
Usos clínicos:
 Depresión.
 Dolor Neuropático (principalmente Amitriptilina): probablemente porque la Serotonina inhibe las vías de dolor. Está
aprobada para el tratamiento de la Fibromialgia.
 Sedación (principalmente Amitriptilina).
 Trastornos de pánico.
ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina):
El mecanismo de acción va implícito en su nombre.
 Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina (Paxil ®), Sertralina, Citalopram, Escitalopram.
o Fluoxetina: poco sedante y larga VM.
o Fluvoxamina y Paroxetina: producen cierto grado de sedación.
 Menos acción sobre receptores α-adrenérgicos, H1 histamínicos y muscarínicos (menos efectos adversos).
Efectos Adversos:
 Náuseas y vómitos (hay receptores de 5-HT en el TGI).
o Para esto hay de liberación prolongada (Paxil ® CR).
 Disfunción sexual.
o Citalopram y Escitalopram son los que menos producen.
 Cefalea, agitación y tremor.
Inconvenientes:
 Siguen tardando de 2-3 semanas para producir su efecto.
ISRS en comparación con los Tricíclicos:
 ISRS no tienen efectos antimuscarínicos.
 ISRS no tienen potencial arritmogénico.
 ISRS no provocan aumento de peso.
 Inicio de efecto retardado con ambos.
 Los Tricíclicos son mejores que los ISRS para combatir dolor neuropático.
Antidepresivos Atípicos:
Entre estos encontramos:
 Buopropión: Parece que es un ISRD (D para Dopamina), es un poco menos eficaz y aumenta el riesgo de convulsiones.
 Trazodona: Inhibidor de la recaptura de 5-HT y NorEPI. Produce mucha actividad antihistamínica e induce sueño.
 Mirtazapina (Remerón ®): Inhibidor de la liberación de 5HT y NorEPI. Aparentemente es el antidepresivo que menos
disfunción sexual produce.
Inhibidores de la MAO:
Inhiben el metabolismo de las aminas simpáticomiméticas y de 5-HT. Son de uso frecuente (usado por psiquiatras cuando todos
los anteriores tipos de antidepresivo no funcionan).
 Fenelzina, Fenilcipromina.
Inhibidores Duales:
Son fármacos recientes; inhibidores de la recaptura de 5-HT y NorEPI.
 Venlafaxina, Duloxetina.
o Duloxetina está aprobada para tratamiento de la Fibromialgia.
 No tienen estructura tricíclica.
 Poco efecto anti- adrenérgico/muscarínico/histamínico.
o Poco sedantes, menos efectos adversos.
 Buen efecto en cuanto a dolor (mejores que los ISRS, pero no tan excelentes como los tricíclicos).
 Tienen muchas interacciones medicamentosas.
NOTAS:
Todos los antidepresivos (unos más que otros), pueden producir Síndrome Serotoninérgico. Casi siempre por interacciones medicamentosas que aumentan los efectos del 5-HT.
En depresiones severas, se recomienda internar para dar apoyo terapéutico y se le puede dar una BDZ de acción rápida (por
ejemplo, Clonazepam) y se le da un antidepresivo (por ejemplo, Paroxetina) y cuando se logra el efecto deseado, se disminuye
la BDZ hasta quitarla por completo.
Trastornos Bipolares:
Se trata de pacientes que tienen picos de excitación (manía) y depresión. Estos periodos se pueden prolongar (días/semanas),
por lo que a veces es difícil hacer un diagnóstico (se han visto casos de pacientes con psiquiatras que han durad hasta 5 años
sin un diagnóstico certero). Si se usaran los antidepresivos pueden desencadenar los periodos de manía con mayor rapidez y de
forma muy marcada: puede que un paciente tenga hipomanía (manía leve) y que con un antidepresivo la dispare con mayor
fuerza.
Tratamiento:
Se usa Litio:
 Índice Terapéutico muy estrecho (hay que vigilar muy
 Muy eficaz.
bien las dosis administradas).
 Funciona tanto en la manía como en la depresión (es
 Su mecanismo de acción no se conoce bien.
un estabilizador del ánimo: Eutinizante).
Además se pueden usar para este fin:
 Lamutrigina y Valproato (Anticonvulsivantes usados para este fin).
Antipsicóticos (solo para las fases maniacales): Olanzapina y Quetiapina.
Analgésicos opioides
Receptores opioides
- Receptores µ transmembrana con una proteína Gi, que producen hiperpolarizacion por apertura de canales de K y cierre
de canales de Ca.
- Distribución
 Vías ascendentes del dolor  inhibe la transmisión del dolor.
 Vías moduladoras del dolor  estimula la modulación del dolor.
 Nociceptores  disminuye la estimulación de los receptores.
 Núcleos talamicos, sistema límbico y corteza.
- Afectan tanto la percepción psicológica como física del dolor.
Agonistas opioides
- Morfina (prototipo).
- Metadona.
- Codeína.
- Oxicodona.
- Heroína.
- Meperidina.
- Propoxifeno.
- Tramadol.
- Hidromorfona.
- Fentanil.
- Pentazocina.
- Dextrometorfano.
Acciones adicionales
- Sedación o euforia  drogas abusables.
- Vasodilatación venosa   retorno venoso  primera línea en edema agudo de pulmon junto con nitratos.
-  mecanismo de la tos irritativa o no productiva.
-  metabolismo del tracto gastrointestinal de forma muy intensa.
Cinética
- Vía parenteral: SC, IM, IV.
- Via oral: Codeina, Morfina, Propoxifeno.
- Metabolismo hepático extenso de Fases I y II.
- Metabolitos activos: morfina-6-glucuronido, codeína, heroína, meperidina  Todos depurados a nivel renal.
 Es importante adecuar la dosis en pacientes con alteración de la función renal.
- Vida media: 2 – 4 horas.
 Heroína – 30 minutos  de los mas adictivos y que mas causa síndrome de abstinencia.
 Metadona – 23 horas  se utiliza en dolor crónico y como terapia de la adicción a otros opioides.
Precauciones
- Alteran la función del SNC.
- Causan dependencia física – síndrome de abstinencia.
 Se debe a la regulación a la baja de los receptores µ.
 A mayor brevedad de los efectos la droga es más adictiva y tiene mayor sintomatología.
- Pacientes con cáncer terminal
 Se ha demostrado que no hacen dependencia física por alguna razón desconocida, por lo que no hacen adicción.
 Se pueden usar sin temor y graduar al nivel de dolor del paciente.
Consideraciones
- Fentanil  muy liposoluble, por lo que penetra fácilmente el SNC (muy útil en anestesia).
- Formas de liberación prolongada (morfina oral de liberación lenta y fentanil)  útiles para dolor crónico.
- Antitusivos en casos irritativos  dextrometorfano y codeína (esta es un poco mas adictiva).
- Antidiarreicos  la Loperamida por vía oral no se absorbe, limitando sus efectos al TGI.
- Antagonista de los opioides: Naloxona.
 Útil para sobredosis en pacientes con depresión respiratoria postanestesia.
 Es una droga de RESCATE, no de uso común ya que aumenta el dolor del paciente.
Efectos adversos
- Depresión respiratoria por disminución de la sensibilidad
- Bradicardia vagal  muy importante en infarto agudo de
del centro respiratorio al CO2.
ventrículo derecho o cara inferior.
- Nauseas y vomito.
- Constipación por uso crónico  alterar la alimentación y
- Miosis.
uso de laxantes débiles.
Tolerancia
- Cruzada: como todos tienen el mismo mecanismo de acción da lo mismo usar cualquiera si ya hay tolerancia.
- Rápida: nauseas.
- Lenta: depresión respiratoria y analgesia (por esta razón es que cada cierto
- Nula: TGI y pupila.
tiempo hay que aumentar la dosis).
Usos clínicos
- Tratamiento crónico del dolor difuso.
- Anestesia: Fentanil.
- Tratamiento del dolor agudo intenso local.
- Antitusivos: Codeina y Dextrometorfano.
- Edema agudo de pulmón.