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Hernia Inguinal
Números
Incidencia 15:1000.
700,000 herniplastías
inguinales se realizan por
año en U.S.A.
Causas
1. La tos, prostatismo, estreñimiento y trabajo.
2. La obesidad.
3. El embarazo.
4. El envejecimiento.


Hoy, la esperanza de vida es 74 años y la
incidencia de hernias directas es 40%.
En comparación, habían 5% al empezar
siglo XX, cuando la esperanza de vida era
47 años.
Mejoras
Han ocurrido mejoras en centros que se
especializan en la cirugía de la hernia:

Algunas instituciones dedicadas a exclusividad
informan fracasos de menos del 1%.
La tasa de fracaso para cirujanos generales
que realizan hernioplastias son más altas:


10% para las hernias primarias.
5% a 35% para las hernias recurrentes.
Exito
1.
2.
3.
4.
La durabilidad de la
reparación.
Menos complicaciones.
Menos costos.
Más temprana reintegración
a las actividades normales.
Causas del éxito
Depende de que el cirujano:
1.
2.
3.
Comprenda la anatomía.
Fisiología del área quirúrgica.
Técnicas y materiales
actualmente disponibles.
Los anatomistas
Vesalius (Flandes) Fallopius
(Italia) y Poupart (Francia)
Heister
Describieron el ligamento inguinal.
Pott (Inglaterra)
La anatomía de hernias congénitas; los métodos de encarcelamiento
Camper (Holanda)
Describió la fasciala hipodérmica superficial
Scarpa (Italia)
Hunter
Describió la fascia hipodérmico profund; la importancia anatómica y
quirúrgica de hernias con deslizamiento (1814)
Describió la anatomía y el tratamiento quirúrgico de las hernias crurales y
umbilicales; la anatomía de la ingle incluso el ligamento superior púbico
(Cooper);
y la fascia transversalis
Da énfasislaalfascia
papel cremasteriana
del proceso vaginal
Morton
Describió el tendón conjunto.
Cloquet
El cierre postnatal del proceso vaginal; hizo observaciones del tracto del
iliopubic
Definió el tracto iliopubic; describió la importancia del triángulo medio de
la ingle (incluido el canal femoral); describió la "corona mortis" (círculo
formado
la vasos epigástricos
y arteria
obturatriz).
Describe por
el ligamento
medial del canal
femoral
(ligamento lacunar), y la
Sir Ashley Cooper
(Inglaterra)
Hesselbach (Alemania)
De Gimbernat
Richter (Alemania)
Primero en describir las hernias directas. (1724)
división de éste en el tratamiento de hernias femorales estranguladas.
Describe la obstrucción parcial y encarcelamiento de una pared del
intestino en un defecto herniario.
Evolución quirúrgica
Hammurabi
(1700A.C.)
Hipócrates (400
A.C.)
Galeno (200 A.C.)
Redujo la hernia y aplicó de vendas para prevenir la protrusión
Heliodorus (200
A.C.)
Celsus (100 DC)
Describió su método original para la reparación de la hernia.
Paulus Aegina
Maupassius (1559)
Describió la hernia como" una lágrima en el abdomen."
Describió la anatomía de la pared abdominal
Introdujo la translumination; describió señales clínicas que diferencian una hernia de
un hydrocele
Clasificó la hernia en el enterocele (las vísceras abdominales descienden en el
escroto), y bubonocele (inflamación de otros tejidos en la ingle y no desciende en el
escroto)
Primero en relevar como se producia una hernia estrangulada
De Gimbernat
Escribió “Practaica Coposa”; definió las hernias directas e indirectas; enfatizó
importancia de disección alta del saco indirecto; propuso el levantamiento del
testículo y el cordón espermático para la hernia indirecta
Informó de la presencia de los diverticulum de Meckel en el saco de la hernia
DeGarengeot
Describió el apéndice en el saco de la hernia
Caspar Stromayr (16
siglo)
El orificio miopectineo
Es el lugar de paso para los grandes vasos a la extremidad
inferior, y del testículo para alcanzar el escroto.
Los triángulos de la
ingle
Inervación
Síntomas
Los pacientes informan de una
tumoración que aparece
cuando se levanta y
desaparece cuando está
echado (Fenómeno herniario).
Hernia con
deslizamiento
Pielografía excretoria en un paciente con hernia inguino escrotal
Hernia de Richter
Hernia Crural
Las variantes de las hernias crurales.
Hernia Inguinal
Pediátrica
Los varios grados de cierre del proceso vaginal.
Clasificación clásica
Directas, indirectas, mixtas y crurales.
Clasificación
HERNIA INGUINAL
No Complicada
Reductible
Cohersible
No Reductible
Incohersible
Complicada
Incarcerada
Estrangulada
Con Deslizamiento
Evolución de la
reparación
Evolución de la
reparación
Marcy (1871)
Publica sobre la herniorrafia antiséptica (" Un nuevo uso de la ligadura de Catgut")
Czerny (1876)
El describió la ligadura y sección del saco peritoneal indirecto a través del anillo externo
Kocher
Torció e hizo una sutura transfixiante del saco peritoneal a través del anillo externo
MacEwen
(1886)
Invaginó el saco y colocó un tapón para bloquear el anillo interno.
LucasChampionniere
Abrió lal aponeurosis del oblicuo mayor para exponer el canal del inguinal.
Bassini: Padre de la
reparación moderna
En 1887 tiene 8 fracasos en 206 hernia
reparadas durante un período del 3
años.
Antes de su trabajo, las proporciones
de fracasos eran entre 30% y 40% en el
primer año postoperatorio y casi 100%
después de 4 años.
Bassini: Padre de la
reparación moderna
1. Abrió la aponeurosis del oblicuo
mayor a través del anillo externo.
2. Resecó la fascia cremasteriana para
exponer el cordón espermático.
3. Cortó la pared posterior del canal
para exponer el espacio preperitoneal
e hizo una disección alta y ligadura del
saco peritoneal.
Bassini: Padre de la
reparación moderna
Reconstruyó la pared posterior del canal en 3
capas:
Aproximó el músculo oblicuo menor, transverso y
fascia transversalis al ligamento inguinal con
suturas interrumpidas.
5. Repuso el cordón y reconstruyó la pared cerrando
la aponeurosis oblicuo mayor encima de él,
restaurando con eso el “efecto canal” y reformando
el anillo inguinal externo.
4.
Bassini clásico
Bassini modificado
La pared posterior no se abre. Las suturas se ponen entre el arco del transverso y el
ligamento inguinal, lo que crea tensión en los tejidos aproximados.
McVay y Anson
Ellos reconocieron que el ligamento de
Cooper es la estructura ideal por reconstruir
la pared posterior de una hernia del inguinal,
desde que comparte el mismo plano y
derivan del mismo origen.
Muchos cirujanos encontraron que a veces
era difícil de aproximar el transverso al
ligamento de Cooper y producían tensión de
la línea de sutura lo que requería una o más
incisiones relajantes.
McVay y Anson
Los pacientes se quejaban de dolor postoperatorio
considerable y prolongado, y las proporciones de
fracaso se volvieron inaceptables.
Este procedimiento, sin embargo, ha tenido el valor
de mostrar a los cirujanos la fuerza del ligamento de
Cooper y mostrar su utilidad en la hernia grande y
difícil de repara, incluso las hernias insicionales. Es
una estructura fiable a la que el material protésico
puede fijarse.
McVay y Anson
McVay y Anson
La incisión relajante requerida para reducir la tensión en la línea de la sutura.
Reparación de
Shouldice
Ha sido considerada como estándar de
oro en las últimas 4 décadas.
Su técnica hace revivir la técnica de
original de Bassini.
Aplica el principio de imbricar la pared
posterior con sutura del monofilamento
continua.
Reparación de
Shouldice
En la cínica de Shouldice, se usa el
alambre de acero quirúrgico para
todas las capas de la reparación,
incluso las ligaduras usadas en la capa
hipodérmica.
Reparación de
Shouldice
La anestesia local se usa rutinariamente y
normalmente se reparan separadamente las
hernias bilaterales, con intervalo de 2 días.
Los pacientes van caminando a y de la sala
de operaciones, empiezan la terapia del
ejercicio en el día de cirugía, y reasumen sus
actividades usuales dentro de un tiempo
razonable después del tratamiento.
Reparación de
Shouldice
Cambio en la técnica
La aceptación del concepto “libre de
tensión.”
El uso rutinario de malla protésica.
El uso del espacio preperitoneal para la
hernioplastía.
El uso de la cirugía videoendoscópica.
Reparación
preperitoneal
Un tapón es más efectivo, dentro que fuera, de un barril.
Técnicas
preperitoneales
Annandale (1876
Propuso el abordaje
preperitoneal
Cheatle (1920)
Incisión en la línea media,
luego Pfannenstiel.
Henry y McEvedy
Para tratar la hernia
femoral.
Nyhus, Condon, y Harkins
Para defectos directos e
indirectos
Stoppa
No se requiere el cierre
del defecto de la pared
abdominal
Reparación
preperitoneal
Stoppa, la malla se sostiene en el lugar por la presión
intra-abdominal, una aplicación del principio de
Pascal.
Reparación
preperitoneal
Reparación
preperitoneal
Reparación unilateral: Nyhus
Anestesia
Anestesia local: Se infiltra el campo quirúrgico, no los
nervios específicos.
Anestesia
Reparación libre de
tensión
Usher (1958) describió una reparación de la
hernia usando malla de Marlex, sin usar
tensión, abrió la pared posterior y suturó un
trozo de malla de polipropileno a la cara
posterior de la margen del defecto (qué él
describió como la fascia transversalis y el
tendón conjunto) y al borde inclinado del
ligamento inguinal. Él creó las colas de la
malla que abrazan el cordón espermático y
los afianzó al ligamento inguinal.
Reparación libre de
tensión
Reparación de Usher
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
La aponeurosis oblicuo externo se abre en la dirección de
sus fibras y la hoja inferior se libera del cordón espermático
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
Se hace una abertura en la malla que crea dos colas, la
más ancha (2/3) arriba, y la delgada (1/3) abajo.
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
Con el cordón retraído hacia abajo, el borde superior de la malla se
sutura a la aponeurosis del oblicuo menor utilizando unas suturas
absorbibles interrumpidas evitando la lesión del nervio iliohipogástrico.
Reparación libre de
tensión: Lichtenstein
Usando un punto de monofilamento no absorbible se suturan los bordes más
bajos de las dos colas simplemente al margen inclinado del ligamento inguinal,
lateral al nudo de la sutura corrida. Esto crea un nuevo anillo interior hecho de
malla. Las colas se dejan aproximadamente 3-4cm más allá del anillo interno.
Reparación libre de
tensión: Plug de Gilbert.
Tapón paraguas construido que se usó inicialmente en
el anillo interno para el tratamiento de hernias
inguinales indirectas.
Reparación libre de
tensión
Perfix Plug. Tapón de polypropylene con pétalos
múltiples, se unen con puntos a la abertura del
anillo para acomodar el cordón espermático
Reparación libre de
tensión: Plug de Gilbert.
Reparación libre de
tensión: Plug de Gilbert.
Reparación libre de
tensión: Plugstein.
Opcionalmente una malla
Reparación libre de
tensión
Parche de Kugel. Ovalado de polypropylene. La
medida es más grande para sostener el injerto
de forma plana.
Reparación libre de
tensión
Reparación libre de
tensión
Reparación libre de
tensión
PROLENE Hernia System (PH) l. Un dispositivo con un disco
redondo para la reparación preperitoneal que cumple un
efecto tapón, y un componente oval que sirve de refuerzo.
Reparación libre de
tensión
PROLENE Hernia System
Anatomía
videoendoscópica
Anatomía
videoendoscópica
TEP
TAPP
Tratamiento ???
Clasificación de la
hernia: Nyhus




Tipo 1: hernia indirecta con un anillo interior normal.
Tipo 2: hernia indirecta con un anillo interior agrandado.
Tipo 3:
 3a: hernia del inguinal directa;
 3b: hernia mixta.
 3c: hernia femoral.
Tipo 4: hernia recurrente.
 4a:Directa.
 4b: Indirecta.
 4c: Crural.
 4d: Combinaciones.
Técnicas quirúrgicas
sugeridas
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3



3a
3b
3c
Tipo 4
• Plug
• Plugstein
• Lichtenstein
• Plug, Nyhus Stoppa
• Técnicas mixtas
• Nyhus, Stoppa o
Laparoscópica
“Yo conozco más de cien cirujanos a
quienes permitiría alegremente que
operaran mi vesícula biliar, pero sólo
uno, o quizá dos, a quienes dejaría
exponer mi canal inguinal.”
Henage Ogilvie.