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INDICE Página CAPITULO I: LA PIEL INTRODUCCION CARACTERISTICAS FISICAS DE LA PIEL ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LA PIEL Epidermis Estructura Funciones Dermis Estructura Funciones Hipodermis Estructura Funciones Anexos Glándulas sebáceas Glándulas sudoríparas Pelos y uñas CAPITULO II: ACNÉ Definición Epidemiología Clínica Fisiopatología Anatomía patológica Diagnóstico Tratamiento Cuidado apropiado Tratamiento de cicatrices CAPITULO III: ISOTRETINOINA Vitamina A Retinoides Isotretinoina Descripción Mecanismo de acción ACNOTIN Composición Farmacología clínica Indicaciones y usos Posología Contraindicaciones y precauciones Efectos adversos Interacciones Sobredosis Presentación MANEJO DE VENTAS ACNOTIN 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 7 7 8 8 8 9 10 13 13 15 16 17 18 18 20 20 20 21 23 23 23 24 24 25 26 27 27 27 28 1 CAPITULO I: LA PIEL INTRODUCCIÓN Todos los seres humanos tenemos algo en común: LA PIEL, que nos protege del medio donde nos desenvolvemos. La piel es el órgano de mayor tamaño en el cuerpo. En el ser humano representa un 15% de su peso. Es el órgano sensorial primario que registra el dolor, la presión y la temperatura. Separa el exterior del interior del organismo, protege a los órganos internos de las agresiones del exterior. En el ser humano su función es muy compleja; nos defiende de agentes físicos, químicos, radiaciones, Virus, bacterias, hongos, etc. También, regula la absorción de sustancias, síntesis de otras y actúa como barrera a nivel epidérmico y ajusta el medio interno, manteniendo la temperatura adecuada en condiciones normales. Es un perfecto termorregulador, contribuye a mantener la temperatura del cuerpo y la sangre estable; independientemente cuál sea la del ambiente o la producida por la actividad física del organismo. CARACTERISTICAS FISICAS DE LA PIEL Relación peso corporal/superficie recién nacido 310 cm2/kg adulto 115 cm2/kg Peso epidermis + dermis = 6% del peso total del cuerpo (adultos) aproximadamente 4.8 Kg en hombres y 3.2 Kg en mujeres hipodermis 12 Kg en hombres y 15 Kg en mujeres Densidad: 1.25 (> que el agua) Color de acuerdo a la raza (rosado pálido ---------> morena) Humedad Untuosidad ESTRUCTURA HISTOLOGICA DE LA PIEL La piel está constituída por 3 capas, situadas horizontalmente, de superficie a profundidad: Epidermis superficie Dermis Hipodermis profundidad Otras estructuras (anexos) como: pelo, uñas, glándulas sebáceas, glándulas suporíparas apocrinas y ecrinas. 2 1.- Epidermis Constituye el estrato superficial o externo de la piel. Es un epitelio estratificado pavimentoso cuyas células superficiales se cornifican. Está constituída por las siguientes capas: a) estrato basal b) estrato mucoso de Malpighi c) estrato granuloso d) estrato lúcido e) estrato córneo En la epidermis sus células poseen la facultad de multiplicarse indefinidamente para transformarse en piel nueva en la superficie. Se calcula que el ser humano en toda su vida desprende como promedio unos 20 kilos de células cutáneas. Su función es protección, sensibilad y nexo con el medio. 3 2.- Dermis o Corion Está constituído por tejido conjuntivo laxo compuesto por: a. componente celular fijo fibroblastos histiocitos mastocitos o células cebadas b. proteínas fibrosas (colágeno, elastina) c. sustancia fundamental amorfa d. componente celular migratorio (eosinófilos, linfocitos, plasmocitos, leucocitos polimorfonucleares). Es atravesado por vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El dermis presenta 2 regiones, funcional y metabolicamente distintas: dermis papilar y dermis reticular. En la dermis se concentran las glándulas sebáceas y sudoríparas cuya función consiste en sostener y nutrir la epidermis. Como también corpúsculos sensoriales de Meissner y Merkel (tacto), Rufini (calor), Krause (frio) y Pacini (presión). Es atravesada por terminaciones nerviosas libres. Funciones del dermis inmunológicas protección mecánica mantención de la homeostasis termorregulación retención de agua 4 3.- Hipodermis o tejido celular subcutaneo Tejido conjuntivo laxo constituído por grandes lóbulos de tejido graso limitados por tabiques de colágeno delgados y escasas fibras elásticas. Su tejido conjuntivo es más laxo que el de la dermis. Estructuras de la hipodermis En el hipodermis se encuentran: la red vascular profunda las porciones inferiores de algunos folículos pilosos, acinos de glándulas ecrinas y apocrinas corpúsculos sensoriales de Vater-Paccini (cambios de presión) corpúsculos de Rufini (cambios térmicos, principalmente calor) Funciones de la hipodermis termorregulación amortiguación de traumatismos reserva de calorías participación en el mebabolismo hídrico y graso. 4.- Anexos o apendices cutaneos Existen 2 grupos Derivados del germen epitelial primario: glándulas sudoríparas apocrinas y glándulas sebáceas Derivados del gérmen ecrino: glándulas sudoríparas ecrinas. Glandulas cutaneas Se distinguen 3 tipos a. sebáceas b. suporíparas (ecrinas y apocrinas) c. glándula mamaria. 5 Glandulas sebaceas Se encuentran en toda la superficie cutánea excepto palmas y plantas. La mayor concentración está en cara (frente), cuero cabelludo, línea media del dorso y cara anterior del tórax. También existen en áreas con influencias gonadales y en mucosas. Los mecanismos de control de la secreción sebácea pueden ser endocrinos y tal vez también no endocrinos. Mecanismos endocrinos Andrógenos: las glándulas sebáceas aumentan en actividad y tamaño. Estrógenos: opuesto a los andrógenos Hormonas hipofisiarías: tienen acción estimulante de la producción de andrógenos Hormonas tiroídeas: aumentan la producción de sebo. Funciones del sebo barrera protectora y aislante de la piel regular absorción y pérdida de agua efecto antimicrobiano (antifúngico y antibacteriano) efecto lubricante ocular (gl. de Meibomio y Zeiss) como feromonas con rol sexual en los animales. ENUNCIE LAS FUNCIONES DE CADA CAPA DE LA PIEL --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6 Glándulas sudoríparas Son de 2 tipos: apocrinas y ecrinas Apocrinas: son glándulas tubulares; el segmento ductal desemboca habitualmente en el folículo piloso, o atraviesa directamente la epidermis y llega al exterior cerca en un folículo piloso. Tienen una función odorífera rudimentaria (atrayente sexual). Ecrinas: son similares a las anteriores pero el conducto excretor sigue un trayecto rectilíneo en el dermis y helicoidal en la epidermis desembocando en un poro sudoríparo. Tienen función termorreguladora. Fanereos Son formaciones epidérmicas queratinizadas y muy diferenciadas que sobresalen de la superficie cutánea Pelos Uñas DIGA LAS FUNCIONES DEL SEBO --------------------------------------------------------------------------ESTRUCTURA DE LAS GLANDULAS SEBACEAS --------------------------------------------------------------------------- 7 CAPITULO II: ACNÉ 1.- Definición Es la inflamación de las glándulas pilosebáceas de la piel que cursa con la obstrucción de sus poros y la aparición de diferentes lesiones en la piel. Acné es el término que se utiliza para designar los poros tapados (puntos negros o espinillas y puntos blancos), pápulas y protuberancias más profundas (quistes y nódulos) que se producen en la cara, el cuello, el pecho, la espalda, los hombros e incluso en la parte superior de los brazos. 2.- Epidemiología La mayoría de los adolescentes padecen de alguna forma de acné. No obstante, los adultos que poseen entre 20 y 30 años de edad, e incluso aquellos de más de 40 años pueden presentar acné. El acné a menudo desaparece luego de varios años sin necesidad de tratamiento, pero es una etapa a la que nadie quiere volver. 8 El acné es muy frecuente en los adolescentes, puede aparecer en ambos sexos y en todas las edades. Parece ser que hay una tendencia familiar (herencia) a desarrollar acné. Normalmente comienza en la pubertad y puede continuar a lo largo de muchos años. Tres de cada cuatro adolescentes tienen acné de algún alcance, probablemente ocasionado por cambios hormonales que estimulan las glándulas sebáceas produciendo grasa. Otros cambios hormonales, como los que ocurren durante el período menstrual o el embarazo, y los producidos por el uso de píldoras de control de la natalidad o el stress, también agravan el acné. 3.- Clínica Existen dos formas clínicas: Una leve, llamada acné polimorfo juvenil o acné superficial: presencia de comedones abiertos (puntos negros) y cerrados (puntos blancos), pápulas inflamadas, quistes superficiales y pústulas. Una más grave, denominada acné quístico y conglobata o acné profundo: presencia de nódulos inflamados profundos, quistes grandes llenos de pus que en ocasiones se rompen convirtiéndose en absesos o bien drenan a la piel 9 En los casos en que no se trata por ser una condición que no pone en peligro la vida, el acné puede resultar molesto y desfigurar el aspecto. El acné también puede conducir a la aparición de cicatrices serias y permanentes. Si se exprimen las pápulas, las bacterias que causan los forúnculos se pueden extender y empeorar la condición así como dejar cicatrices. El acné empeora durante el invierno y mejora en verano, probablemente debido al efecto beneficioso del sol. La dieta presenta escasa o nula influencia sobre el acné; no obstante algunas personas son sensibles a ciertos alimentos. Asimismo, el acné también puede aparecer con cada ciclo menstrual en las mujeres jóvenes y puede desaparecer o empeorar notablemente durante el embarazo. 4.- Fisiopatología El acné se produce cuando las glándulas sebáceas, que producen grasa y desembocan en el mismo folículo del pelo, generan más secreción de la que la piel es capaz de eliminar por descamación, de tal forma que se producen tapones de grasa en los folículos (comedones). Cuando la superficie del tapón se oscurece se llaman espinillas. Al romperse el tapón pueden entrar células muertas de la piel que con la grasa acumulada y las bacterias de la zona forman nódulos infectados llamados pústulas. DEFINA ACNÉ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------¿QUÉ FORMAS CLÍNICAS CONOCE? ----------------------------------------------------------------------------- 10 Las hormonas masculinas que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer aumentan durante la adolescencia (pubertad), estimulando y agrandando las glándulas sebáceas de la piel. En raras oportunidades el acné puede deberse a un desequilibrio hormonal. Estas glándulas se encuentran en zonas donde es común el acné (el rostro, la parte superior de la espalda y el pecho). Las glándulas sebáceas están conectadas a un canal piloso llamado folículo. Las glándulas sebáceas fabrican la sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a través de la abertura que el folículo posee en la superficie de la piel. La abertura del folículo piloso a veces recibe el nombre de poro. El sebo provoca que las células del revestimiento folicular se secreten más rápidamente y se aglutinen formando un tapón en la abertura del folículo piloso. Es lo que se llama hiperqueratosis intrafolicular. En esa mezcla de grasitud y células presente en el folículo crecen bacterias. La más conocida es el propionibacterium acné. Estas bacterias producen agentes químicos (lipasas) que hidrolizan los triglicéridos del sebo formando ácidos grasos libres que estimulan la inflamación y causan una ruptura en la pared del folículo. El sebo, las bacterias y las células epidérmicas (queratina) forman el comedón y si son derramadas a la piel provocan PROPIONIBACTERIUM ACNÉ enrojecimiento, hinchazón y pus. Si estas áreas infectadas de la piel son profundas, pueden expandirse para formar quistes. Un quiste sebáceo se forma cuando la glándula sebácea continúa produciendo grasa. En vez de romper la pared del folículo, éste continúa agrandándose y formando un bulto duro (conocido como quiste) debajo de la piel. El quiste normalmente no es doloroso a menos que llegue a estar infectado. El acné aparece normalmente sobre la cara y hombros pero puede extenderse al tronco, brazos y piernas. ¿QUÉ ROL JUEGA EL PROPIONIBACTERUM EN EL ACNÉ? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11 La suciedad no es la causa del acné, pero la suciedad y la grasa sobre la cara pueden agravar el problema. Otros factores que aumentan la posibilidad de aparición del acné son los cambios hormonales, la exposición a climas extremos, tensión, piel grasa, alteraciones endocrinas, ciertos tumores, y el uso de ciertos medicamentos (tales como la cortisona, testosterona, estrógenos, y otros). El acné no es contagioso. FISIOPATOLOGIA HORMONAS SUCIEDAD CLIMA TENSION PIEL GRASA TUMORES ALT. ENDOCR. MEDICAMENTOS (CORTISONA TESTOSTERONA ESTROGENOS) BACTERIA PROPIONIBACTERIUM ACNE LIPASAS HIDRÓLISIS TG AC. GRASOS INFLAMACION GLANDULAS SEBACEAS SECRECION DE GRASA (SEBO) SECRECION CEL. MUERTAS DE REVESTIMIENTO HIPERQUERATOSIS INTRAFOLICULAR TAPONES COMEDONES NEGROS (ABIERTOS) ESPINILLA BLANCOS (CERRADOS) MILIAR RUPTURA QUISTES PUSTULA PAPULAS EXPLIQUE LA FISIOPATOLOGIA DEL ACNÉ ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 12 5.- Anatomia patológica Lesión o sarpullido en la piel de la cara, pecho, cuello, espalda, u otra área. Comedones (o espinillas). Pústulas. Quistes. Pápulas. Nódulos. Enrojecimiento (eritema) de la piel, alrededor de las lesiones. Inflamación alrededor de las erupciones. Incrustación de las erupciones de la piel. Cicatrices en la piel. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la apariencia de la piel. Normalmente no se requiere ningún test. ¿CUÁLES SON LAS LESIONES ANATOMOPATOLÓGICAS MÁS FRECUENTES? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13 La limpieza La parte negra de un punto negro (espinilla) no es suciedad, sino que se trata del sebo seco y las células dérmicas derramadas en las aberturas de los folículos pilosos. Para el cuidado normal de la piel, se recomienda lavar la cara con jabón y agua tibia dos veces al día. El acné no es provocado por la suciedad. Si se efectúa la limpieza demasiado a menudo o en forma demasiado vigorosa, ello podrá empeorar el acné. También se recomienda lavarse el cabello con regularidad. Si se tiene el cabello graso, quizás deba lavarse con mayor frecuencia. Los hombres que presentan acné deberían probar con una máquina de afeitar tanto mecánica como eléctrica a los efectos de comprobar cuál les resulta más cómoda. Si se utiliza una máquina de afeitar, ablandar la barba con agua tibia y jabón antes de aplicar la crema de afeitar. Para evitar que se produzcan cortes sobre las pápulas, afeitar lo más suavemente posible. Hay que afeitarse solamente cuando sea necesario y siempre utilizar una hoja de afeitar afilada. La dieta El acné no es provocado por el tipo de comidas que se ingiere. Los dermatólogos poseen opiniones diferentes respecto de la importancia de la dieta en el manejo del acné. Hay algo que sí es seguro; una dieta estricta por sí sola no va a limpiar la piel. No obstante, si hay ciertas comidas que parecen empeorar el acné, entonces deben de evitarse. El acné podrá mejorar o empeorar por sí solo. Siempre es importante ingerir una dieta bien balanceada. La exposición a los rayos solares El bronceado puede ocultar su acné, pero los beneficios son temporales. Debido a que los rayos solares provocan el envejecimiento de la piel y pueden causar cáncer de la piel, no se debería abusar del sol, ni utilizar lámparas solares. Usar un filtro solar que no sea graso, como un gel o una loción liviana. Los cosméticos Las base líquidas o humectantes, no deben ser grasos y que no sólo sean a base de agua. No deben producir comedones (que no provoquen la aparición de puntos negros o granitos) o acné. El maquillaje se debe quitar todas las noches con agua y jabón. Una loción para el acné coloreada con el mismo tono de la piel y que contenga peróxido de benzoílo, ácido salicílico o sulfúrico puede ocultar las imperfecciones de la piel sin riesgos. Los polvos mezclados con un producto no graso también resultan efectivos para cubrir el rostro. Hay que proteger el rostro cuando se aplique laca o gel en el cabello. ¿CÓMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE ACNÉ? ------------------------------------------------------------------------------ 14 6.- Tratamiento El control del acné es un proceso constante. Todos los tratamientos del acné resultan efectivos si se previene la formación de nuevo acné. Las imperfecciones existentes deberán cicatrizar solas. Las mejoras requieren de tiempo. Si el acné no mejoró luego de 6 a 8 semanas, quizás entonces deba efectuar algún cambio en el tratamiento. El tratamiento variará de acuerdo con el tipo de acné. Ocasionalmente podrá producirse una erupción parecida al acné debido a otra causa, como el maquillaje o las lociones o debido a la medicación que se ingiere por vía oral. Es importante obtener los detalles de todo aquello que el paciente utiliza sobre su piel o ingiere en forma interna. En el siguiente cuadro se ilustran los tratamientos más utilizados. Comedolíticos: Muchas de las lociones y cremas para el acné que contienen ácido salicílico ayudan en los casos de acné leve. Se pueden utilizar cremas para colocar en la zona afectada, geles o lociones con ácido de vitamina A o peróxido de benzoílo para ayudar a desbloquear los poros y reducir las bacterias. Estos productos pueden provocar sequedad y descamado. Se deben escindir las lesiones o eliminar los puntos negros y puntos blancos. No se debe apretar, arañar, presionar o reventar las lesiones. Cuando se aprietan las pápulas puede provocarse un mayor enrojecimiento, hinchazón, inflamación, todo ello acompañado de la presencia de cicatrices. Antibióticos: los que se aplican sobre la piel se utilizan en los casos menos severos de acné. Cuando existen grandes quistes, se podrá inyectar cortisona directamente en el quiste. Los antibióticos que se ingieren por vía oral como la tetraciclina, doxiciclina, minociclina o eritromicina se prescriben con frecuencia para los casos moderados o severos, especialmente cuando hay gran presencia de acné en la espalda o en el pecho. Los antibióticos reducen las bacterias en el folículo y también pueden disminuir directamente el enrojecimiento de la piel. Cuando se toman antibióticos orales, algunas mujeres pueden desarrollar una infección vaginal provocada por un hongo. Hay que prevenir la leucorrea. 15 Hormonas: Los anticonceptivos con efecto antiandrogénico pueden mejorar significativamente las lesiones, y estos son a veces utilizadas específicamente para el tratamiento del acné. Es importante saber que los antibióticos orales pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos. Esto es poco frecuente aunque posible, especialmente si hay alteraciones de la menstruación. Estos antibióticos están contraindicados en embarazada o en etapa de amamantamiento, o si se está intentando quedar embarazada. Supresores del sebo: la ISOTRETINOÍNA, se utiliza para los casos de acné severo que no hayan respondido a otros tratamientos previos. Los pacientes que utilicen isotretinoína deberán comprender enteramente los efectos secundarios de este fármaco. Se necesitan consultas de seguimiento frecuentes para controlar los efectos secundarios del mismo. Es absolutamente necesaria la prevención frente a posibles embarazos, ya que el fármaco provoca serios defectos de nacimiento si es ingerido durante el embarazo. Algunos efectos secundarios de las diferentes terapias se ilustran en el siguiente cuadro: La necesidad de un cuidado apropiado Independientemente de cuáles sean los tratamientos se deberá continuar con un cuidado adecuado de la piel hasta que la tendencia a la presencia de acné haya pasado. No existe una cura instantánea ni permanente para el acné, pero éste es controlable, y el tratamiento adecuado puede prevenir la aparición de cicatrices. ENUNCIE POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO DEL ACNÉ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16 Hay tratamientos domésticos que pueden disminuir los efectos del acné: Limpiar la piel suave pero completamente con jabón y agua, quitando toda la suciedad o maquillaje. El lavado tan frecuente como se necesite controla la grasa. Hay que realizarlo por lo menos a diario y después del ejercicio. Usar un paño limpio todos los días para prevenir infecciones. Vapor o compresas húmedas cálidas para abrir los poros atascados. Lavar el pelo con champú por lo menos dos veces por semana. Usar un champú anticaspa si es necesario. Peinar el pelo hacia atrás para mantener despejada la cara. Usar astringentes locales para quitar el exceso de grasa. No rascar, tocar o frotar las lesiones. Se puede aumentar el daño a la piel. Lavarse las manos antes y después del cuidado de las lesiones para reducir el riesgo de infección. Evitar cualquier cosa que agrave el acné: comidas, lociones, maquillaje, las cremas o cosméticos grasosos. El acné a menudo mejora en verano. Hay comidas que agravan el acné, que pueden tolerarse en verano pero no en invierno. El tratamiento de las cicatrices provocadas por el acné El Acné es normalmente crónico desde la pubertad hasta la edad adulta, pero eventualmente disminuye. Generalmente responde bien al tratamiento después de unas pocas semanas, pero puede aflorar de tiempo en tiempo. No es peligroso a excepción del que no se trate y se convierte en una severa infección. Las cicatrices aparecen normalmente en gente no tratada. Son complicaciones frecuentes del acné no tratado: Quistes. Abscesos de piel. Cicatrices faciales permanentes. Queloides. Cambios en el pigmento de la piel. Daño psicológico en la personalidad, estima personal, confianza, etc. Efectos secundarios de otras medicaciones sobre el acné. En el caso de cicatrices, ya sea que estaban presentes antes del tratamiento o que sean el resultado de un tratamiento previo, podrán tratarse con una variedad de métodos. La reconstrucción combinada de la piel con láser, la dermoabrasión, el descamado químico (peeling), la electrocirugía alisan las cicatrices deprimidas. La elevación de tejidos blandos mediante colágeno, productos de relleno o grasa puede elevar las cicatrices. La microescisión y un injerto localizado puede corregir las cicatrices hundidas las diferentes combinaciones de estos tratamientos dermatológicos quirúrgicos pueden provocar diferencias notables en el aspecto de las cicatrices. 17 CAPITULO III: ISOTRETINOINA VITAMINA A Casi en todos los lugares en que podamos encontrarnos estamos rodeados de vitamina A, de alguna u otra forma. La vitamina A en sí (retinol), y su forma ácida estrechamente relacionada (ácido retinoico), que efectúa la mayoría de las funciones de la vitamina A en el organismo, se almacena en el interior de los animales y seres humanos. Sin embargo, existen cientos de compuestos que pertenecen al grupo de los llamados carotenoides, que están íntimamente relacionados con la vitamina A. Éstos fácilmente llaman nuestra atención como pigmentos amarillos, rojos y cafés, que son responsables de los colores vivos de muchas frutas, vegetales y hojas de árboles. La vitamina A (retinol) en el organismo proviene de dos fuentes: de la vitamina A preformada contenida en alimentos de origen animal y del beta-caroteno y otros carotenoides provitaminas, contenidos en fuentes de origen vegetal. Ambos como todos los lípidos, son absorbidos por la pared del intestino delgado y se transforman en parte de los quilomicrones que ingresan al torrente sanguíneo. Desde aquí son tomados por el hígado, donde son almacenados en forma de retinil éster. Para ser transportados a otras partes del organismo, unidos a una proteína. En la membrana celular, el retinol es tomado por receptores. Dentro de las células hay proteínas que se ligan con los retinoides y los dirigen hacia el núcleo de la célula. Se ha descubierto que en el núcleo de las células hay dos conjuntos de tres receptores nucleares para el ácido retinoico (RAR y RXR). Estos receptores nucleares son activados por una forma acídica del retinol, como el ácido retinoico (RA). En las células de los órganos y tejidos de todo el organismo, el RA es la forma activa de la vitamina A. Se ha demostrado que los receptores nucleares RAR y RXR activan a numerosos genes. 18 Efectos de la vitamina A sobre los diferentes procesos del organismo VISIÓN: En las células de la retina (conos y bastones) responsables de la visión, la forma funcional de la vitamina A no es el ácido retinoico, sino el 11-cisretinal. Los bastoncillos de la retina contienen una proteína: la opsina, ligada al 11-cisretinal, que forma un compuesto sensible a la luz (la rodopsina). Al ser expuesto a la luz, el 11 cisretinal se convierte en todo-transretinal y genera un impulso nervioso. Cuando hay deficiencia de vitamina A, se reduce el suministro de retinal, con el deterioro consiguiente de la función de los bastoncillos. DIFERENCIACIÓN CELULAR: Los retinoides tal vez influyan sobre la expresión de receptores para ciertas hormonas y factores del crecimiento; de este modo, afectarían el crecimiento, la diferenciación y la función de células” blanco”. Dado que la vitamina A regula la diferenciación de células epiteliales y la proliferación de las mismas, la capacidad aparente del retinol y compuestos relacionados para interferir con la carcinogénesis ha despertado considerable interés. La deficiencia de vitamina A en seres humanos aumenta la sensibilidad a la carcinogénesis. El efecto antitumoral se observa en enfermedades malignas, de origen tanto epitelial como mesenquimatoso, inducidas por sustancias químicas y por virus, así como en la transformación inducida por radiación o por factores del crecimiento. RESPUESTA INMUNOLÓGICA: Los mecanismos de respuesta innata se ven alterados ante un déficit de vitamina A, lo que relaciona estrechamente dicho déficit con una susceptibilidad a infecciones. La carencia de vitamina A en los tejidos provoca, además, respuestas inflamatorias capaces de liberar de forma descontrolada moléculas oxidantes que, a su vez, pueden inducir enfermedades crónicas. La vitamina A tiene una función importante en los tejidos e influye en la inmunidad de las mucosas, que actualmente es considerada como la barrera más importante entre el organismo y las agresiones ambientales. Estudios epidemiológicos han afianzado la importancia de la vitamina A y sus metabolitos en el desarrollo y funcionamiento del sistema inmune, así como el papel de los retinoides en el rechazo a ciertos tumores inmunogénicos. HEMOPOYESIS: La síntesis de hemoglobina se reduce, pero no se sabe si esto es debido a una disminución en el abastecimiento de hierro a la médula espinal o a una inhibición de la eritropoyesis. Los animales con deficiencia de vitamina A muestran un aumento de la acumulación de hierro en hígado y bazo, lo que sugiere que el déficit de vitamina A deteriora el mecanismo de movilización de los depósitos de hierro; por ello, puede afectarse el metabolismo de este compuesto y conducir a una anemia. CRECIMIENTO: Se sabe que la vitamina A participa en el crecimiento normal del sistema músculoesquelético. Varios estudios han demostrado que la deficiencia severa de la vitamina A disminuye el crecimiento de los niños. REPRODUCCIÓN: Durante el primer trimestre disminuye el contenido medio de retinol en plasma, seguido por un incremento lento, y regresa a lo normal en el momento del parto. Es probable que las demandas aumentadas de retinol conduzcan a su supresión de la sangre a una velocidad que excede la de su movilización desde el hígado. Las barreras placentarias evitan la transferencia excesiva de retinol o carotenoides. Tanto el calostro como la leche ofrecen al recién nacido un aporte adecuado de retinol. Estudios efectuados en animales demuestran la participación de la vitamina A en la espermatogénesis. EMBRIOGÉNESIS: Estudios en diferentes animales han demostrado que, tanto la deficiencia como el exceso de vitamina A durante las etapas iniciales de la gestación, pueden producir malformaciones congénitas en diferentes sistemas del organismo. Los retinoides sintéticos son sumamente dañinos para el feto, si se usan durante el embarazo. 19 LOS RETINOIDES Son compuestos naturales o sintéticos con actividad de vitamina A. Como esta vitamina no puede ser sintetizada en el organismo, debe incorporarse con la dieta. En los mamíferos, la vitamina A existe en diversas formas intercambiables: retinol (forma alcohólica), retinal (aldehído) y ácido retinoico. La primera es la principal forma de almacenamiento; el retinal es el isómero 11-cis necesario para la visión. Las manifestaciones clínicas de la deficiencia de vitamina A ilustran la importancia de los retinoides en la diferenciación epitelial. Diversas enfermedades cutáneas – acné, psoriasis, ictiosis, enfermedad de Darier y pitiriasis rubra pilaris – se caracterizan por cambios histopatológicos de la queratinización. Originariamente se emplearon dosis altas de vitamina A en el tratamiento de estas patologías; pero las dosis terapéuticas se acompañan de efectos adversos no aceptables. El paso siguiente fue la introducción del ácido retinoico trans (tretinoína). Actualmente hay 3 generaciones de retinoides sintéticos. La primera está compuesta por la tretinoína, isotretinoína y alitretinoína; la isotretinoína, sintetizada en 1955, se utiliza en Europa desde inicios del setenta para tratar acné noduloquístico. Los retinoides de segunda generación incluyen etretinato y acitretina – retinoides aromáticos. Entre los retinoides de tercera generación se encuentran el tazaroteno y el adapalene, aprobados para uso local en psoriasis y acné, respectivamente; el bexaroteno fue aprobado para el tratamiento sistémico de los linfomas cutáneos de células T en adultos. ISOTRETINOINA Descripción La isotretinoína es un retinoide de uso oral para el tratamiento de serias enfermedades dermatológicas. Es el isómero 13-cis del ácido retinoico todotrans, un producto natural derivado de la vitamina A. Como todos los retinoides, la isotretinoína es un regulador de la reproducción, proliferación y diferenciación celular. A diferencia de la vitamina A, la isotretinoína no es convertida en rodopsina. La isotretinoína presenta menos reacciones secundarias que la tretinoína, siendo estas, además menos serias. La isotretinoína se utiliza en el tratamiento del acné quístico recalcitrante, y otros desórdenes de la queratinización. EXPLIQUE MECANISMO DE ACCION DE LA ISOTRETINOINA --------------------------------------------------------------------------------- 20 Mecanismo de acción ISOTRETINOINA Los retinoides son mediadores intracrinos y paracrinos de la diferenciación celular interviniendo en la reproducción, proliferación y apoptosis al fijarse a los receptores nucleares retinoicos. Por este mecanismo regulan la expresión de algunos genes, originándose ARN mensajeros y órdenes genéticas determinantes de las variadas acciones de los retinoides en los órganos. ADN (genes) RAR-a RAR-b RAR-g RXR- a ARNm aa l aa l aa RXR- b RXR- g INHIBE LEUCO B4 INHIBE COLAGENASA SUPRESION SEBO ALTERACION INHIBE MIGRACION MICROAMBIENTE POLIMORFONUCLEARES FOLICULAR ESTERES DE CERA ESCUALENO TG ESTEROLES LIBRES CERAMIDAS PROLIFERACION REPRODUCCION APOPTOSIS TONOFILAMENTOS COHESION CELULAR AGUA PROLIFERACION QUERATOCITOS EPITELIO QUERATINIZADO SEBOCITOS NO F NT CRECIMIENTO PROLIFERACION FLORA ANTIINFLAMATORIO PROPIONIBACTERIUM ACNE TAMAÑO GLANDULA SUPRESION SEBO QUERATINOLISIS QUERATINIZACION INTRADUCTAL MECANISMO DE ACCION Como se dijo, existen dos tipos de receptores retinoicos, los RXRs (receptores para retinoides X) y RARs (receptores para ácido retinoico). Cada uno de ellos, se divide además en RAR-alfa, RAR-beta y RAR-gamma; y receptores de los rexinoides (RXR) RXR-alfa, RXR-beta y RXR-gamma. Todos estos receptores son estructuralmente parecidos pero muestran diferentes afinidades hacia los distintos tipos de retinoides y, además, su distribución en el organismo difiere, lo que explica la multiplicidad de procesos fisiológicos en los que interviene. En la piel y en los sebocitos humanos predominan los receptores RAR-gamma (87%) seguido de los RAR-alfa; los RXR-alfa sin embargo expresan más los ARN mensajeros. La isotretinoína actúa preferentemente sobre los receptores RAR y sus efectos sobre el acné y otras condiciones dermatólogicas serias se debe a que actúa sobre los cuatro factores patogénicos: 21 1. Supresión del sebo: la isotretinoína es un agente efectivo en la reducción del tamaño de las glándulas sebáceos (más del 90%) a través de la disminución de los sebocitos basales, evitando la producción de sebo y la diferenciación del sebocito in vivo. En consecuencia se produce una disminución de los ésteres de cera y del escualeno y un incremento de los niveles de colesterol. Además, la isotretinoína disminuye la fracción de triglicéridos, así como de esteroles libres y de las ceramidas totales, mismas que se encuentran incrementadas en la composición de los lípidos presentes en los comedones. Estudios in vitro han mostrado los efectos directos de la isotretinoína en la proliferación, síntesis de lípidos y diferenciación de sebocitos humanos, así como reducción del volumen de la glándula. 2. Inhibición de la hiperqueratinización intraductual: la isotretinoína inhibe la comedogénesis por disminución de la proliferación de los queratinocitos foliculares y altera su diferenciación terminal hacia epitelios no queratinizados con reducción de los tonofilamentos. Se produce una disminución de la cohesión de las células del estrato córneo, con alteración de la función de barrera, y un incremento de la pérdida de agua transepidérmica, causando el efecto queratolítico de los retinoides. 3. Inhibición del crecimiento de Propionibacterium acnes: aunque la isotretinoína no tiene un efecto bactericida directo contra P. acne; su efecto inhibitorio sobre la producción de sebo le permite actuar en el microambiente folicular e indirectamente inhibe el crecimiento y la diferenciación de este microorganismo. 4. Propiedades antiinflamatorias: la isotretinoína es un potente inhibidor del leucotrieno B4 y de la colagenasa, los cuales inducen la migración de las células polimorfonucleares en la piel. La isotretinoína inhibe la producción de óxido nítrico y el factor de necrosis tumoral por los queratinocitos humanos. Se puede resumir la acción de la ISOTRETINOINA en: - Proliferación y diferenciación celular. - Efectos sobre la glándula sebácea. - Flora microbiana. - Alteración de los lípidos de la superficie de la piel. - Efectos sobre el orificio folicular. - Actividad anti-inflamatoria. - Actividad inmunomoduladora. DR. REYNALDO BECERRA B. DIRECTOR MEDICO LABORATORIOS BAGO CHILE 22 ACNOTIN Farmacoterapia del acné COMPOSICIÓN Cada cápsula Isotretinoína Excipientes Isotretinoína Excipientes blanda contiene: 10 mg c.s. 20 mg c.s. FARMACOLOGÍA CLÍNICA Mecanismo de acción: Isotretinoína reduce el tamaño de la glándula sebácea e inhibe su actividad, disminuyendo de este modo la secreción sebácea. Además se ha demostrado que isotretinoína tiene acciones anti-keratinizantes y anti-inflamatorias. Farmacocinética: Absorción: Se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal. Con las comidas, la biodisponibilidad aumenta al doble que en ayunas, como resultado de una absorción facilitada por ser altamente lipofílica. Distribución: Isotretinoína se une extensamente a proteínas plasmáticas (99,9%), casi exclusivamente a albúmina. Atraviesa la barrera placentaria. Metabolismo: Isotretinoíana se metaboliza en el hígado y en la pared intestinal. El principal metabolito identificado en sangre y orina es la 4-oxo-isotretinoína. Otros metabolitos identificados son la tretinoína y la 4-oxo-tretinoína. Vida media: 10 a 20 horas. La vida media aparente del metabolito principal, 4oxo-isotretinoína, es similar a la isotretinoína. Tiempo para la concentración plasmática máxima: Aproximadamente 3 horas después de una dosis de 80mg. La concentración máxima del metabolito principal se produce entre las 6 y 20 horas, con una concentración del metabolito que supera a la de isotretinoína después de 6 horas. Eliminación: Isotretinoína parece ser eliminada casi exclusivamente por metabolismo hepático y excreción biliar. Situaciones clínicas especiales: como está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática, no hay información sobre la farmacocinética del fármaco es estas poblaciones. 23 INDICACIONES Tratamiento del acné en sus formas severas en aquellos pacientes que no responden al tratamiento convencional. USOS Tratamiento sistémico del acné. Acnotin está indicado en formas severas de acné nodulocístico, las cuales son resistentes a terapias previas, particularmente acné cístico y acné conglobata, especialmente cuando las lesiones incluyen el tronco. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN La dosis usual en el adulto y adolescente es de 0,5 a 1mg/Kg/día, dividida en 2 tomas, durante 15 a 20 semanas; la dosis máxima recomendada es 2mg/Kg/día y puede requerirse en pacientes con enfermedad muy severa o si está localizada principalmente en el pecho o la espalda en lugar del rostro. Durante el periodo inicial de tratamiento con Acnotin, puede ocurrir una exacerbación transitoria del acné, la que puede requerir terapia adrenocorticoide concomitante. La eficacia y los efectos secundarios varían de acuerdo al paciente; en consecuencia, después de aproximadamente 4 semanas se debe ajustar la dosis de mantenimiento dentro del rango de 0,1-1,0 mg/Kg/día para satisfacer las necesidades individuales. El tratamiento dura normalmente 16 semanas. Cuando se evalúa el resultado de la terapia, se debe tener en cuenta que a menudo existe una mejoría después de discontinuar el tratamiento. Por lo tanto, debe haber un intervalo de al menos 8 semanas antes de reinstaurar el tratamiento, de acuerdo con la guía de dosificación previamente mencionada. Las cápsulas se ingieren con las comidas. Dosis bajas una vez al día y dosis altas dosis repartidas durante el día. Terapia tópica concomitante: La administración concomitante de otros keratolíticos o preparados exfoliativos antiacné no está indicada. Tampoco está indicada la terapia concomitante con radiación de luz ultravioleta. Los pacientes deben evitar la exposición al sol. Si se requiere, pueden utilizarse como coadyuvante preparados tópicos con drogas antiacné moderadas 24 CONTRAINDICACIONES EMBARAZO Y LACTANCIA: Isotretinoina es altamente teratogénica. Está contraindicada en mujeres embarazadas o que puedan llegar a estarlo mientras dure el tratamiento. Existe un riesgo extremadamente alto de malformaciones en el feto si el embarazo ocurre mientras se está tomando isotretinoína en cualquier dosis, incluso por periodos breves. Potencialmente todos los fetos pueden ser afectados. Se han documentado anormalidades fetales humanas importantes con su uso incluyendo hidrocefalia, microcefalia, anormalidades del oído externo (micropinnae, reducción o ausencia de los canales auditivos externos), microftalmia, anormalidades cardiovasculares y malformación cerebelar. Se debe efectuar una prueba de embarazo dos semanas antes de comenzar el tratamiento. De ser negativa, se podrá iniciar la terapia al segundo o tercer día del siguiente periodo menstrual. Además, se debe utilizar un método anticonceptivo efectivo por al menos 1 mes antes de comenzar la terapia, durante el tratamiento y al menos un mes después de discontinuarlo. Como isotretinoína es altamente lipofílica, es muy probable que la droga pase a la leche materna. Debido a los efectos adversos potenciales, debe evitarse su uso en nodrizas. Se debe evitar la donación de sangre de pacientes tratados con el fármaco y hasta un mes después de discontinuar el tratamiento, por el riesgo potencial de afectar al feto de una paciente transfundida. Isotretinoína está contraindicada también en insuficiencia renal y hepática; hipervitaminosis A; pacientes con valores excesivamente elevados de lípidos sanguíneos; hipersensibilidad a la isotretinoína. Contraindicado en pacientes con acné vulgaris suave a moderado, cuya afección pueda ser exitosamente controlada con medicamentos o productos tópicos o antibióticos sistémicos. PRECAUCIONES Se debe verificar la función hepática antes y 1 mes después de iniciado el tratamiento, y subsecuentemente a intervalos trimestrales. Los lípidos séricos también deben monitorizarse (antes y un mes después de comenzar la terapia, y también al final de un periodo de tratamiento de 3-4 meses). Se han informado casos de depresión, síntomas psicóticos y raramente intentos de suicidio en pacientes tratados con isotretinoína. Aunque no ese ha establecido la causa, se debe tener particular cuidado en pacientes con historia de depresión y todos los pacientes deben monitorearse por signos de depresión, instaurando un tratamiento adecuado, si fuera necesario. 25 Debido a la posible ocurrencia de cambios óseos, se debe efectuar una cuidadosa evaluación riesgo/beneficio en cada paciente y restringirse la administración del fármaco a los casos severos. Dado que el acné es un trastorno andrógeno-dependiente, se debe evitar el uso de anticonceptivos que contengan un andrógeno progestacional, tales como derivados de 19-nortestosterona, particularmente en presencia de problemas gineco-endocrinos. Se debe evitar la dermoabrasión en pacientes en tratamiento con isotretinoína y hasta 5-6 meses después del tratamiento, debido al riesgo de cicatrización hipertrófica en áreas atípicas. También se debe evitar la depilación con cera en este mismo periodo, debido al riesgo de dermatitis. Grupos especiales de pacientes: En pacientes de alto riesgo (diabetes, obesidad, alcoholismo o trastornos del metabolismo lipídico) puede ser necesario monitorear más frecuentemente los parámetros de laboratorio. En pacientes diabéticos diagnosticados y aquéllos donde se sospeche la presencia de la enfermedad, se recomienda determinación frecuente de niveles de glucosa sanguínea. Aunque no se ha establecido la causa, se han informado azúcares sanguíneos elevados en ayuna y se han diagnosticado casos de diabetes durante la terapia. EFECTOS ADVERSOS La mayoría de los efectos adversos de isotretinoína son dosis-dependiente. Síntomas asociados a la hipervitaminosis A: sequedad de la piel y de las mucosas, epistaxis, conjuntivitis, opacidad córnea reversible e intolerancia a los lentes de contacto. Piel y anexos: Exantema, prurito, dermatitis facial, sudoración, granuloma piógeno, formación aumentada de tejido granuloso, adelgazamiento persistente del cabello, alopecia reversible, fotosensibilidad. Músculo-esqueléticos: Dolor muscular y articular, hiperostosis y otros cambios óseos, tendinitis. SNC: Trastornos del comportamiento, depresión, cefalea, aumento de la presión intracraneal. Sensoriales: Casos aislados de trastornos visuales, audición disminuida en ciertas frecuencias, disminución de la visión nocturna, catarata lenticular, queratitis. Gastrointestinales: Náusea, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis e ileítis). Pancreatitis, especialmente pacientes con triglicéridos elevados (>800mg). 26 Hepato-biliares: Aumento transitorio y reversible de transaminasas, algunos casos de hepatitis. En la mayoría de estos casos, los cambios han estado dentro del rango normal y los valores han retornado al nivel basal durante el tratamiento. Sin embargo, en otros casos ha sido necesario reducir la dosis o discontinuar el tratamiento. Pruebas de laboratorio: Aumento de los triglicéridos y colesterol, hiperuricemia. Se ha observado disminución de HDL, particularmente con altas dosis y en pacientes con historia familiar de trastornos del metabolismo lipídico, diabetes, obesidad y alcoholismo. Estos cambios también son dosis-dependiente, y los valores retornan a la normalidad con disminución de la dosis o discontinuación del tratamiento. Cada paciente debe ser advertido acerca de la posible ocurrencia de estos efectos. Misceláneas: Vasculitis (Granulomatosis de Wegener) INTERACCIONES Se debe evitar el uso concomitante de isotretinoína y Vitamina A, puesto que se pueden incrementar los efectos de hipervitaminosis A. Se han informado raros casos de hipertensión intracraneana benigna (cerebro pseudomotor) luego de la administración de isotretinoína y tetraciclinas, por lo que se debe evitar el tratamiento suplementario con tetraciclinas. No se deben utilizar preparados de progesterona microdosis, puesto que sus efectos pueden verse disminuidos por interacción con isotretinoína. Evitar el uso concomitante de medicamentos fotosensibilizantes, como sulfonamidas, tetraciclinas o diuréticos tiazídicos. El uso simultaneo de isotretinoína con éstos puede producir efectos fotosensibilizantes aditivos. SOBREDOSIFICACIÓN Pueden aparecer signos de hipervitaminosis A como dolor abdominal, vértigo, cefalea, náuseas severas, vómitos, irritabilidad. Todos los casos sintomáticos se han resuelto normalmente sin tratamiento y sin efectos residuales aparentes. Puede indicarse vaciamiento gástrico en las primeras 2 horas de ocurrida la sobredosis y monitorear cuidadosamente la presión intracraneal. PRESENTACIONES Acnotin 10mg por 30 cápsulas blandas Acnotin 20mg por 30 cápsulas blandas 27 CONSIDERACIONES DE MERCADO ACNOTIN Clase Terapéutica: Productos Anti - Acné Orales. Esta clase terapéutica agrupa diversos principios activos utilizados en el tratamiento del acné que no corresponden a otras clasificaciones y por lo tanto nos encontramos diferentes productos y mecanismos de acción (retinoides, hormonas). De esta manera, las cifras que se manejaran a continuación corresponderán al segmento comprendido únicamente por aquellos productos que contienen isotretinoína. Como se revisó anteriormente nos podemos dar cuenta que existe una gran variedad de medicamentos destinados al tratamiento del acné: productos de uso tópico (cremas y geles desecantes), antibióticos orales (Bagomicina), hormonas, etc. Cada uno de estos poseen efectividad variada dependiendo del cuadro y gravedad propios de cada paciente. Debido a lo anterior no es raro de que los pacientes prueben muchos de estos productos antes de encontrar un tratamiento efectivo para su cuadro. Además, es usual que se utilicen productos solos o combinados entre sí en busca de lograr los resultados más efectivos y rápidos. La Isotretinoína es un derivado de la Vitamina-A y actualmente es el único agente conocido que actúa sobre todos los mecanismos causantes del acné y debido a su insuperable eficacia los dermatólogos consideran la isotretinoína como el “Gold Standard” en el tratamiento de esta patología. No obstante lo anterior y debido a sus serios, múltiples y frecuentes efectos adversos, por muchos años esta droga ha permanecido relegada a los cuadros más severos de esta patología. Sin embargo, hoy en día muchos médicos han ido “perdiendo el miedo” a utilizar este fármaco debido al uso de esquemas más simplificados de dosificación y al mayor entendimiento y manejo de sus efectos adversos. Debido a lo anterior, hoy en día la isotretinoína se encuentra indicada en aquellos casos en los cuales otras alternativas terapéuticas existentes no hayan dado los resultados esperados ó la condición del paciente (psicológicas) ó de su cuadro clínico hagan recomendable su uso. 28 MERCADO El segmento de las isotretinoínas al MAT de Enero de 2005 muestra ventas cercanas a las 40.000 unidades y USD 1.230.000. En recetas por otro lado, representa el 0,12% del mercado farmacéutico total con un crecimiento del 20% respecto al año 2004 (MAT febrero 2005). Estos crecimientos se deben principalmente a la disponibilidad de precios más bajos y/o a la instauración de sistemas de beneficios los cuales han permitido que más pacientes puedan acceder a esta terapia y además, debido a lo comentado anteriormente en cuanto a que más dermatólogos se “atreven” a utilizar este fármaco. Dentro de este segmento terapéutico, se encuentran 3 marcas. La primera en ser lanzada en nuestro mercado fue ROACNETAN (Roche). Este producto lanzado en 1986, permaneció como única alternativa terapéutica hasta el año 2001 cuando es lanzado el producto PIPLEX (Recalcine). Hasta antes del lanzamiento de esta nueva marca, Roacnetan descansaba en el concepto de ser la única isotretinoína en el mercado manteniendo escasa promoción médica, sin muestras médicas y entrega de originales en contadas ocasiones a médicos particulares no sin antes llenar formularios solicitando este apoyo y ¡¡cobrando por ello!! La entrada de Piplex se realizó con una fuerte inversión promocional, entrega de muestras médicas, originales y una agresiva campaña de precios y de descuentos en el punto de venta. De esta manera Piplex acaparó rápidamente el liderazgo de este segmento. Posteriormente en el año 2002 se lanzó LISACNE (Andrómaco), sin embargo, debido a la falta de promoción constante y la disolución del equipo de representantes de dermatología este producto no logró una adecuada penetración discontinuándose su venta a finales del 2004. Ultimamente, Roacnetan ha utilizado, aunque irregularmente, un sistema de ayuda al paciente y un enfoque promocional dirigido a destacar las diferencias en eficacia entre ellos y las otras isotretinoínas. Este enfoque se ha apoyado en publicaciones y comentarios de algunos especialistas que arguyen diferencias al utilizar una u otra marca. Las diferencias detectadas son tanto en la eficacia, rapidez de acción como en la incidencia e intensidad de los efectos adversos. De esta manera Roacnetan ha recomendado a los médicos dermatólogos, utilizar la droga original o en su defecto una que demuestre bioequivalencia. Con lo anterior, Roacnetan ha logrado recuperar en algo sus participaciones, no obstante Piplex sigue liderando el segmento en unidades. 29 VALORES MAT PROD.ANTI-ACNE ORALES ROACNETAN ROC ROACNETAN CAPS 20 MG x 30 ROACNETAN CAPS 10 MG x 30 PIPLEX M4E PIPLEX CAPS BLANDA 20 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 10 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 5 MG x 30 LISACNE AIF LISACNE CAPS BLANDA 10 MG x 30 LISACNE CAPS BLANDA 20 MG x 30 Ene-04 Ene-05 Ene-04 Abr-04 51.55 66.46 33.54 44.71 67.63 32.08 0.30 3.74 22.59 77.41 54.25 69.76 30.24 44.13 64.35 32.19 3.46 1.61 18.34 81.66 50.20 67.85 32.15 44.65 63.29 35.56 1.14 5.15 19.98 80.02 54.22 67.25 32.75 40.62 60.06 36.82 3.12 5.16 25.55 74.45 % PARTICIPACION TRIMESTRES Jul-04 Oct-04 56.10 68.42 31.58 41.80 64.57 32.63 2.80 2.10 8.08 91.92 54.37 72.04 27.96 45.10 66.21 30.82 2.97 0.52 4.55 95.45 Ene-05 Nov-04 MESES Dic-04 Ene-05 52.44 70.19 29.81 47.50 64.60 30.68 4.72 0.06 79.15 20.85 53.54 72.80 27.20 46.42 68.43 27.77 3.80 0.04 0.00 100.00 53.83 68.25 31.75 46.08 63.09 32.13 4.78 0.09 100.00 0.00 49.53 69.36 30.64 50.40 62.12 32.26 5.62 0.06 100.00 0.00 Ene-05 Nov-04 MESES Dic-04 Ene-05 56.90 44.81 43.76 11.43 43.02 61.22 38.78 0.09 88.89 11.11 54.94 49.09 41.28 9.64 45.03 63.69 36.31 0.03 0.00 100.00 55.49 43.24 45.31 11.45 44.37 59.44 40.56 0.14 100.00 0.00 60.79 41.98 44.73 13.28 39.12 60.24 39.76 0.09 100.00 0.00 UNIDADES % PARTICIPACION TRIMESTRES Jul-04 Oct-04 MAT PROD.ANTI-ACNE ORALES PIPLEX M4E PIPLEX CAPS BLANDA 20 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 10 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 5 MG x 30 ROACNETAN ROC ROACNETAN CAPS 20 MG x 30 ROACNETAN CAPS 10 MG x 30 LISACNE AIF LISACNE CAPS BLANDA 10 MG x 30 LISACNE CAPS BLANDA 20 MG x 30 Ene-04 Ene-05 Ene-04 Abr-04 54.13 49.45 49.94 0.61 42.00 56.94 43.06 3.87 39.26 60.74 52.29 44.67 46.83 8.50 46.19 60.88 39.12 1.53 31.71 68.29 55.68 44.68 52.81 2.51 39.39 58.62 41.38 4.93 35.39 64.61 49.23 40.11 52.47 7.43 45.39 58.06 41.94 5.38 42.00 58.00 48.79 44.92 48.15 6.93 49.39 59.65 40.35 1.82 15.76 84.24 52.86 46.66 45.85 7.48 46.69 63.20 36.80 0.44 9.43 90.57 PRESCRIPCIONES MAT PROD.ANTI-ACNE ORALE PIPLEX M4E PIPLEX CAPS BLANDA 20 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 10 MG x 30 PIPLEX CAPS BLANDA 5 MG x 30 ROACNETAN ROC ROACNETAN CAPS 20 MG x 30 ROACNETAN CAPS 10 MG x 30 LISACNE AIF LISACNE CAPS BLANDA 20 MG x 30 LISACNE CAPS BLANDA 10 MG x 30 Feb-04 Feb-05 Feb-04 May-04 58.19 50.64 48.02 1.34 37.14 57.01 42.99 4.67 65.94 34.06 56.13 48.68 42.37 8.95 39.50 55.99 44.01 4.37 54.55 45.45 58.76 40.96 52.11 6.93 35.93 50.25 49.75 5.31 73.33 26.67 45.75 44.59 44.26 11.15 42.35 51.46 48.54 11.90 51.95 48.05 % PARTICIPACION TRIMESTRES Ago-04 Nov-04 49.70 53.75 38.74 7.51 46.87 53.82 46.18 3.43 56.52 43.48 Feb-05 Dic-04 MESES Ene-05 Feb-05 63.95 46.81 43.38 9.80 35.89 61.14 38.86 0.16 100.00 0.00 64.71 45.45 46.10 8.44 34.87 61.45 38.55 0.42 100.00 0.00 58.71 48.31 41.53 10.17 41.29 59.04 40.96 0.00 0.00 0.00 68.34 47.06 41.91 11.03 31.66 63.49 36.51 0.00 0.00 0.00 63.55 49.22 42.83 7.95 33.99 58.70 41.30 2.46 60.00 40.00 Cuadro Comparativo de Precios PRESENTACIONES 10 MG x 30 CP. Producto ROACNETAN PIPLEX Precio Púbico $29.840 - $32.825 $18.440 - $19625 PRESENTACIONES 20 MG x 30 CP. Producto ROACNETAN PIPLEX Precio Púbico $43.130 - $49.105 $22.670 - $32.860 Rango de precios vigente a Marzo de 2005. 30 ANALISIS F.O.D.A. ACNOTIN FORTALEZAS Droga patrón en el tratamiento del acné. Estudios sólidos de Bioequivalencia comparativos con Roacnetan. Micromarketing estratégico con principales recetadores (buen uso de recursos). Precio altamente competitivo, sin necesidad de cupones. Marca nemotécnica. Siembra anterior al lanzamiento con los principales recetadores de la clase terapéutica. OPORTUNIDADES Droga en franco crecimiento dentro de las preferencias del especialista. Productos de alto precio promedio y sin genérico. Médico dermatólogo saturado de Sistemas de Ayuda al Paciente (cupones de descuento en farmacias). Solicita precio final competitivo, sin necesidad de cupones. Fuerza promocional consolidada en Dermatología. Completa cobertura de la especialidad de Dermatología. Roche tiene una imagen histórica de poco colaborador. Percepción de Piplex como producto que ocasiona reacciones adversas amplificadas y eficacia inferior a Roacnetan. DEBILIDADES Carencia de la presentación de 5 mg, que sin embargo tiene una baja participación. AMENAZAS Desprestigio por parte de nuestra competencia, focalizándose en el origen de desconocido prestigio. Laboratorios Recalcine: Aumento de contactos y muestras médicas. Ampliación de red de compromisos con beneficios al paciente buscando fidelización. 31 ESTRATEGIA PROMOCIONAL POSICIONAMIENTO: El mejor y más simple tratamiento antiacneico con isotretinoína. FRASE PROMOCIONAL: ??????? NECESIDADES Los Dermatólogos necesitan contar con: 1. Tratamientos eficaces en una patología de alta prevalencia. 2. Costos de tratamiento razonables y al alcance de los pacientes. 3. Productos de la más alta calidad. 4. Productos con las presentaciones adecuadas. 5. Nuevas marcas que le permitan renovar el recetario. SONDEOS abiertos para detectarlas La primera pregunta que habrá que hacer después de promocionar Acnotin será: ¿Cuál de todos los atributos de Acnotin le pareció más interesante para Ud. y su paciente Dr.? ¿De qué manera cree Ud. Dr., que ACNOTIN aportará al tratamiento de su paciente con acné? Si la respuesta es ambigua, preguntar específicamente: 1. ¿Cómo ve el hecho de que ACNOTIN cuente con un precio accesible sin necesidad de utilizar engorrosos sistemas de cupones? 2. ¿Que opina Ud. del costo de tratamiento que ACNOTIN le aporta? 3. ¿Qué piensa del hecho de que ACNOTIN cuente con estudios de bioequivalencia que aseguran su calidad en cuanto a eficacia y seguridad? 4. ¿Qué opinión le merece el contar desde ahora con ACNOTIN una nueva marca que le permite renovar su recetario? 32 ARGUMENTOS PROMOCIONALES DE APOYO DEGRALER ACNOTIN es isotretinoína, el principio activo de mayor efectividad en el tratamiento del cuadro acneico lo cual le asegura un eficaz control de la sintomatología. ACNOTIN es el único que ha demostrado mediante estudios de bioequivalencia que posee las mismas características de eficacia y seguridad que la isotretinoina mas antigua, aumentando aún más la confianza y seguridad en su uso. ACNOTIN ofrece la mejor calidad del mercado y a un costo insuperable, facilitando su prescripción sin necesidad de desgastarse en explicaciones respeto al uso de cupones. ACNOTIN es una verdadera solución para sus pacientes puesto que no pagarán demás por la mejor calidad permitiendo de esta manera llegar a más pacientes con el mejor producto del mercado. ACNOTIN tiene todo el respaldo Bagó, con reciente re-certificación GMP, distinción que ratifica la confianza de los productos de Laboratorio Bagó. MANEJO DE ACTITUDES Indiferencia “Utilizo ROACNETAN desde hace tiempo con resultados, así es que no necesito otro producto”. excelentes Dr. Conozco el producto que Ud. menciona, sin embargo, ¿le ha ocurrido que algunos pacientes no pueden cumplir con el tratamiento o lo interrumpe debido al alto costo que posee? “Si, algunas veces”. Pues bien si ahora que Ud. cuenta con un producto tan bueno como el que menciona y que todos los pacientes podrán pagar ¿lo usaría? “Sí, claro” Pues bien Dr., este tema es crucial para muchos de los pacientes. Por esta razón es que ACNOTIN permite que todos sus pacientes puedan acceder a esta terapia con calidad de excelencia y hasta un XX% más económico. ¿Qué le parece? 33 “Uso el PIPLEX con buenos resultados, por lo que no me interesa aprenderme otra marca más”. Dr. Si bien el producto que me nombra se comercializa hace algunos años en nuestro país, se ha comentado por parte de algunos de sus colegas que no es lo mismo utilizar el innovador que sus alternativas, debido a diferencias en eficacia y efectos adversos. ¿Le ha ocurrido?. “Si, en algunas ocasiones pareciera ser así.” Pues bien si ahora que Ud. cuenta con un producto tan bueno como el innovador y que todos los pacientes funcionarán bien ¿lo usaría? “Sí, claro” Efectivamente, los aspectos de eficacia y seguridad son fundamentales en tratamientos con drogas como esta. Por esta razón es que ACNOTIN pone a su disposición la única isotretinoína del mercado con estudios de bioequivalencia con el innovador, lo que permite tratar a su paciente con el mejor producto, al mejor costo y con la mayor confianza. ¿Qué le parece? “La verdad es que no me interesa, uso PIPLEX por que es más económico, así es que ya tengo lo que necesito ¿Qué más me trae?”. Doctor, si bien la economía de un producto ayuda a que más pacientes accedan a esta terapia, ¿Le ha ocurrido que muchas veces todos estos sistemas de ayuda al paciente se han vuelto demasiado comunes, son engorrosos de explicar y los obligan al paciente a comprar solo en determinadas farmacias? “Si. ” Pues bien si ahora que Ud. cuenta con un producto tan bueno como el innovador y que además le facilita su prescripción ¿lo usaría? “Sí, claro” Totalmente de acuerdo, porque con ACNOTIN se facilita su uso ya que ofrece directamente un precio insuperable, en todas las farmacias y sin necesidad de cupones o engorrosos sistemas de bonificación. Con ACNOTIN, el mejor principio activo con la mejor calidad y disponible para más pacientes. ¿Qué le parece? 34 Escepticismo “Todos dicen que aportan calidad ¿Tiene algo que realmente lo compruebe?” Dr., ACNOTIN le asegura su alta calidad. Si bien la calidad es un aspecto muy utilizado en la promoción médica, en casos como este principio activo, es especialmente sensible por eficacia y seguridad. De esta manera ACNOTIN marca la diferencia pues es el único que posee estudios de bioequivalencia comparativos con el innovador y si Ud., observa los antecedentes que se encuentran en esta literatura, se podrá dar cuenta que tanto la cantidad, como la velocidad de absorción así como también la incidencia de afectos adversos son absolutamente comparables entre los dos productos. Por lo tanto ACNOTIN le entrega un eficaz control de la sintomatología a su paciente. ¿Que le parece? “En este tipo de productos la calidad no se puede transar por el precio”. Estoy totalmente de acuerdo con esta afirmación y ACNOTIN le asegura una óptima calidad. Pues bien Dr., es cierto que la calidad es especialmente sensible en un principio activo como la isotretinoína que ha demostrado diferencias entre las diferentes alternativas existentes. Por esta razón es que quisiera comentarle que ACNOTIN es la única isotretinoína que posee estudios de bioequivalencia con el innovador. Estos estudios (realizados en humanos) han demostrado que ACNOTIN posee las mismas características que el innovador incluyendo los aspectos de seguridad. Por lo tanto ACNOTIN le entrega un eficaz control de la sintomatología a su paciente. ¿Qué le parece? “Todos los laboratorios dicen lo mismo: que tienen excelentes precios ¿Porqué tengo que creerle a Ud.?” Dr., la excelencia de ACNOTIN tiene un costo tal que lo hace insuperable, y de muestra se encuentra esta tabla con precios vigentes en farmacia. Por lo tanto ACNOTIN le entrega efectivamente un mayor acceso a la terapia a su paciente. ¿Que le parece? 35 Objeciones “ACNOTIN está bien, pero los sistemas de descuentos de los otros me gustan por que me permiten beneficiar directamente a mis pacientes”. Le comprendo, es importante permitir que los pacientes puedan comprar el tratamiento, sin embargo permítame aclarar que en la mayoría de estos sistemas los pacientes deben contar con el dinero para cancelar el valor total del producto, además son engorrosos de utilizar, de explicar y lo obligan a comprar en determinadas farmacias. Con ACNOTIN Ud. simplifica totalmente el sistema, ya que puede beneficiar inmediatamente a sus pacientes recetando el mejor producto al mejor precio final y en todas las farmacias. ¿Que le parece? Mor-Mef/ QF. GUILLERMO MORA O. Jefe Producto 36