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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO PROGRAMA DE POSGRADO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL COORDINADORA NACIONAL Dra. Norma Ceciliano Romero CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL INTRODUCCION El cirujano pediatra es un médico que, durante su entrenamiento para obtener esta especialidad debe adquirir una serie de conocimientos teóricos y prácticos, en el transcurso de los cinco años de residencia, que le permitan resolver los problemas de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas propias de los niños de edad pregestacional hasta la adolescencia. Los conocimientos que obtenga deben ascender en complejidad desde el momento en que ingresa al primer año de residencia hasta terminarla y deben ser planeados y supervisados por los asistentes especialistas, los residentes de años superiores y el personal de enfermería con experiencia adquirida. La anatomía, fisiología, desarrollo, anatomopatología, fisiopatología, patología, terapéutica médica y quirúrgica propia del niño y el adolescente, constituyen el marco dentro del cual el residente debe desarrollar sus conocimientos y aplicarlos, cumpliendo las etapas teóricas y prácticas de una manera simultánea. Al mismo tiempo debe desarrollar un pensamiento y un método científico consciente e inconsciente, de tal manera que en el trabajo diario vaya desarrollando un proceso investigacional y crítico paralelo, que se refleje en publicaciones anuales de calidad durante su preparación y desarrollen en ambiente científico hospitalario, contagioso para todos los que laboren a su alrededor y que cada día eleve la excelencia de la cirugía Pediátrica. Es muy importante la colaboración de todos los miembros del departamento de cirugía, sean o no profesores universitarios, asistentes especialistas, pediatras o cirujanos y enfermeras, Sin su colaboración no sería posible llevar a cabo este programa. Sin embargo, la auto enseñanza, el esfuerzo propio de cada uno de los residentes, con una buena guía, serán los factores más importantes para que el mismo cumpla los objetivos establecidos. HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS “DR. CARLOS SAENZ HERRERA” Fue inaugurado el 24 de mayo de 1964 para llevar a cabo programas de Asistencia Médica, Enseñanza e Investigación. Desde el primero de octubre de 1971 lleva el nombre de “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, como homenaje a su fundador y primer director. El 31 de mayo de 1875 fue traspasado a la Caja Costarricense del Seguro Social, en acatamiento a lo dispuesto por la ley No. 5349; depende en forma directa de la Gerencia y sus funciones y responsabilidades son a nivel nacional. El Hospital, que está afiliado a la Universidad de Costa Rica, tiene 344 camas, egresan 20.000 pacientes por año de las 44 especialidades con que cuenta este centro, atiende unas 250.000 consultas, se practican 10.000 operaciones de Cirugía Mayor por año y el promedio de estancia es de aproximadamente 4 días con una mortalidad del 1.9% y una ocupación anual del 70%. Desde el año 1988 es reconocido por la Organización Mundial de la Salud como centro para la docencia y la investigación. La organización de la atención médica es fundamental tanto para la buena asistencia a los pacientes como para la enseñanza y aprendizaje y es por esto que el Hospital se considera compuesto básicamente por cuatro subsistemas: 1) Atención médica 2) Docencia 3) Investigación biomédica y operativa 4) Administración La interdependencia entre ellos es de tal grado que la calidad de uno depende de la de los otros. Existe una fusión entre la Consulta Externa y los Servicios de Hospitalización. Hay pacientes ambulatorios en varios Servicios y camas para observación y corta estancia en la Consulta Externa y servicios como Hemato-Oncología y Medicia 6. El Hospital de día de Endocrinología, la quimioterapia ambulatoria en Hemato Oncología y la Cirugía Ambulatoria permiten agilizar la resolución de problemas específicos en estas áreas. En la consulta externa se definen tres áreas: 1) Pediatría General a) Consulta de choque b) Medicina clasificada c) Centro diagnóstico 2) Especialidades 3) Emergencias De esta manera se resuelven los problemas en tres niveles de atención: simple - especializado emergencias. En los servicios de internados se pueden definir dos grandes áreas: Cirugía y Medicina. Estas a su vez cuentan con niveles de atención general y especializada. La distribución de los pacientes especializados se realiza con base a los siguientes criterios: a) Edad cronológica para los servicios generales b) Enfermedad de fondo para los servicios especializados con base en las normas de cada uno de ellos. La autorización para traslados internos debe ser siempre firmados por residentes o asistentes del servicio que recibe el paciente. ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS JEFATURA DE DEPARTAMENTO Jefatura Unidad de Emergencias Quirúrgicas Jefatura de Servicio de Cirugía General Jefatura de Servicio de Cirugía Cardiovascular Jefatura de Servicio de Otorrinolaringología Audiología Jefatura de Servicio de Neurocirugía Jefatura de Servicio de Quemados y Cirugía Reconstructiva Jefatura Clínica de Labio y Paladar Hendido Jefatura de Servicio de Odontología Ortodoncia Jefatura de Servicio de Oftalmología Jefatura de Servicio de Ortopedia Fisioterapia Jefatura de Servicio de Oncología Jefatura del Servicio de Urología Jefatura de Servicio de Anestesia Jefatura de Sala de Operaciones Jefatura de Residentes e Internos Cirugía Experimental Unidad de Endoscopía Digestiva Unidad de Cirugía Ambulatoria REGLAMENTO INTERNO DE LA RESIDENCIA DE POSTGRADO DE CIRUGIA PEDIATRICA En vista de que uno de los objetivos fundamentales de este programa es la formación de un especialista excelente, desde el punto de vista de su formación académica, pero a la vez humanitario, disciplinado y respetuoso, es necesario promover, durante su formación que contribuya a lograr dicho objetivo. REGLAS GENERALES DE DISCIPLINA 1) ASISTENCIA Y PUNTUALIDAD a) El residente debe asistir a las actividades que le sean asignadas por sus profesores. b) Debe ser puntual en su asistencia a las actividades educativas. c) Si por alguna circunstancia especial debe salir del hospital, lo hará con la autorización de alguno de sus superiores. d) Durante las horas de trabajo académico, incluyendo las guardias, podrá ser localizado fácilmente. Debe notificar el sitio donde va a estar si ésta es poco accesible física o telefónicamente. e) Entre las 7:00 a.m. y las 3:00 p.m. (siete de la mañana y las tres de la tarde) de lunes a viernes, incluyendo el receso de mediodía, deberá permanecer en el centro al cual está asignado. Cumplirá con el punto c) si tuviese que ausentarse, a no ser que durante el día tenga actividades asignadas en centros distintos y debe desplazarse. f) El horario es de las 7:00 a.m. a las 3:00 p.m. (siete de la mañana y las tres de la tarde), con un receso a mediodía para el almuerzo. 2) PRESENTACION PERSONAL a) Debe vestir correctamente por respeto a sus pacientes y al resto del personal de salud, tanto durante las actividades diarias como durante guardias. 3) RESPONSABILIDADES GENERALES DEL RESIDENTE a) Desarrollar un programa de estudio en gran parte autodidacta, el cual será supervisado por los profesores del programa. b) Brindar, bajo la supervisión de sus profesores, un cuidado responsable, efectivo y diligente a sus pacientes. c) Participar en todas las actividades educativas del programa y asumir responsabilidades de supervisión y enseñanza de otros residentes y estudiantes. d) Participar en las actividades académicas del servicio donde se encuentran y obedecer las normas establecidas por la institución donde estudia. e) Practicar medidas de control al brindar cuidado a sus pacientes. f) Mantener buenas relaciones con sus pacientes y con los familiares de éstos, así como con el personal de salud de las instituciones donde estudia. Con todos ellos debe ser cortés, considerado y respetuoso. REGLAS ESPECIFICAS 1) ROTACIONES Las actividades prácticas tendrán lugar en hospitales, centros ambulatorios y otras instituciones que sean considerados de interés para el entrenamiento de los residentes. Se procurará que las diferentes instituciones se encuentren cerca una de la otra, pero esto no excluye la asignación de otros lugares más apartados si es que se consideran de interés para la docencia. a) El residente deberá adaptarse a la disciplina del servicio o lugar por donde rote y tendrá la obligación de asistir a las actividades que le indiquen los docentes. b) Debe igualmente, cumplir con las tareas que le asignen los instructores del servicio por donde rote. c) Antes de iniciar una rotación deberá repasar los objetivos y el programa de actividades de ésta. d) El primer día de su nueva rotación deberá presentarse, a primera hora, ante su instructor asignado. 2) GUARDIAS Se consideran indispensables para que el residente se capacite principalmente en el manejo de las emergencias. Los roles de guardias serán hechos por el Jefe de Residentes e Internos de Cirugía. Durante las guardias, el residente estará bajo la supervisión de los asistentes y de los residentes avanzados de cada disciplina. 3) ACTIVIDADES TEORICAS Forman parte importante de la formación del residente pero deben correlacionarse con la práctica para que tenga provecho. a) El residente deberá velar porque se cumplan las actividades programadas, facilitando la labor de sus profesores. b) La modalidad de la actividad y la metodología de la enseñanza dependerán de cada profesor, per es obligación del residente conocer el tema de antemano y tener participación activa e inteligente cuando se le solicite. 4) ACTIVIDADES CIENTIFICAS FUERA DEL PROGRAMA Se considera que el residente puede participar en ciertas actividades que se celebren en el país, y que sirvan de complemento a su formación. a) Sólo la Unidad de Postgrado determinará cuales actividades son importantes para su formación académica. b) Sin embargo, será en definitiva el jefe o encargado de la rotación, el que autorice la interrupción del programa para asistir a dichos eventos. c) Cuando se autorice la asistencia, el residente cubrirá por si mismo el costo de la cuota de inscripción, si es que la hay. d) Debe enviar al Director de la Unidad de Postgrado copia del certificado en que se confirme su asistencia. 5) EXPEDINTES CLINICOS La confección y mantenimiento del expediente clínico es parte importante de la práctica de la Cirugía Pediátrica. a) El residente deberá consignar en el expediente de Cirugía Pediátrica todos los datos necesarios en forma clara, ordenada, precisa y actualizada (notas de evolución). b) Todos los expedientes deberán permanecer en su sitio y por ninguna circunstancia deben ser sacados del centro de atención. c) Debe mantenerse la privacidad de los expedientes. d) En el expediente deben quedar copias de las notas de referencias y cuando el paciente es referido , deben transferirse al expediente de Cirugía Pediátrica, notas que indiquen el seguimiento del paciente. e) La Nota Operatoria debe escribirse en la hoja correspondiente y llenarse minuciosamente. 6) ACTIVIDADES EDUCATIVAS Se consideran parte importante del entrenamiento de los residentes, la docencia dirigida a otras personas. a) Es obligación del Residente la enseñanza a otros colegas, al personal del equipo de salud y al público, en forma de charlas educativas. b) Debe cumplir con las presentaciones de casos clínicos, conferencias, seminarios, etc., que se le asignen. 7) TRABAJOS CIENTIFICOS Permiten familiarizar al Residente con la investigación y el uso de la literatura. a) Cada residente, en forma individual o grupal, deberá elaborar un trabajo científico durante el 1er., 2do. Y 3er. año de residencia. b) Durante el 4to. Año debe elaborarse un protocolo de investigación prospectivo y completar el trabajo antes del final de la residencia, como requisito para poder recibir el título de especialista. c) Una vez seleccionado el tema, se le (s) asignará un instructor guía y con la ayuda de él, elaborará el trabajo. 8) EVALUCIONES De acuerdo con la sesión realizada el 9 de febrero del 2000, en Consejo de Postgrado ampliado, se acordó implementar la semestralización a partir del año 2001, en todas las unidades de postgrado. La calificación de promoción (100%) está formada de la siguiente manera: a) Exámenes parciales semestrales acumulativos(30%). b) Nota de Rotaciones - integral (30%) formato con base en: b.1) Asistencia a sesiones b.2) Participación en sesiones b.3) Calidad el trabajo b.4) Puntualidad b.5.) Destreza b.6) Aptitud b.7) Presentación personal b.8) Relaciones interpersonales b.9) Trabajo científico asignado d) Examen final escrito y/o oral (40 %) 9) VACACIONES Y FERIADOS El residente disfrutará de dos semanas de vacaciones al año en las fechas establecidas en el programa. Disfrutará además de los feriados de ley excepto si en estos días tiene guardias asignadas, en las cuales deberá laborar como se le indique en el programa. DOCENCIA La docencia en cirugía Pediátrico está orientada a preparar a médicos generales en la teoría y práctica de la patología de la aplicación de métodos quirúrgicos. Sin embargo el acto quirúrgico debe considerarse una parte del tratamiento o una acción diagnóstica, paliativa o evaluativa a la cual se llega a través del estudio clínico metodológico y sistematizado del paciente. No debe establecerse como un acto final ni único y los efectos que sobre el paciente tiene deben ser muy bien evaluados a través de un seguimiento longitudinal. La cirugía Pediátrica esta íntimamente ligada a la pediatría general y ella, no puede clasificarse como una entidad aislada; también se encuentra ligada a las subespecialidades Pediátrica, formando parte el cirujano de los grupos multidisciplinarios e interdisciplinarios que manejan patologías complejas. Por lo tanto, el médico que va a realizar la especialidad de cirugía Pediátrica debe adquirir amplios conocimientos de la pediatría y desarrollar a través de ellos las calidades que le permitan no ser un operador sino tener la capacidad de actuar en forma integral en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del niño con una patología quirúrgica. INVESTIGACION CLINICA La investigación forma parte también de la formación del cirujano pediatra, la disciplina mental del pensamiento y método científico debe estar arraigada en el cerebro del cirujano y ser paciente, aplicándose en cada una de sus acciones. Esto permitirá al cirujano un accionar objetivos, claro y si lo desarrolla durante su formación, le permitirá aprovechar sus experiencias, ordenarlas, analizarlas sistemáticamente y hacerlas del conocimiento de otros a través de publicaciones o trabajos científicos. La falta de metodología, de disciplina y de organización del trabajo de muchos y buenos cirujanos, hace que pasen vida sin dejar una huella de lo que hicieron durante toda su época productiva. PROGRAMA El propósito de este programa es establecer los objetivos teóricos y prácticos que tienen que alcanzar los médicos que ingresan al Hospital Nacional de Niños para graduarse como cirujanos pediatras generales. OBJETIVOS ESPECIFICOS: A. Demostrar que es un cirujano especialista competente. B. Confeccionar con precisión la historia clínica completa, un examen físico completo, un análisis por problemas de la patología encontrada y las soluciones quirúrgicas o médicas de los mismos. C. Ordenar con metodología y sistematización los exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para esclarecer los problemas. D. Establecer un plan de tratamiento médico y quirúrgico apropiado para la solución de los problemas. E. Conocer todas las técnicas quirúrgicas menores y mayores de la cirugía pediátrica y saber llevarlas a cabo. F. Mantener un control postoperatorio inmediato y tardío de los casos operados. G. Mantener un seguimiento del paciente que lo amerite a través de la consulta externa, por medio de clínicas de diferentes patologías. H. Desarrollar habilidad en la comunicación con el paciente y sus familiares cercanos. I. Aprovechar la preparación docente para transferir los conocimientos quirúrgicos y clínicos adquiridos en su formación. J. Realizar investigación clínica en forma simultánea con sus actividades hospitalarias sistematizando y ordenando éstas. Dentro del desarrollo del programa y para cumplir los objetivos específicos, se llevarán a cabo: Cursos teóricos Técnica quirúrgica y cirugía experimental Investigación Rotaciones por los diferentes servicios CURSOS TEORICOS Los residentes serán divididos en niveles para un mejor aprovechamiento y supervisión de la enseñanza. Para cada uno de los cinco niveles se nombrará un tutor, mismo que velará por el buen desempeño de sus residentes en los diferentes aspectos del programa. Las clases serán impartidas por los mismos residentes con la supervisión de un asistente, quien además de ayudarle en el montaje de su conferencia estará invitado a la exposición. El programa de clases y el horario se le comunicará con anticipación a todos los jefes de servicio para que los residentes cuenten con el permiso respectivo para la asistencia a esta actividad, que es de carácter obligatorio. La evaluación se llevará a cabo por medio de dos o tres exámenes parciales escritos y un examen final que puede ser oral o escrito e incluirá tanto la parte teórica como práctica. TECNICA QUIRURGICA Y CIRUGIA EXPERIMENTAL El objetivo fundamental de la enseñanza de la técnica quirúrgica es el lograr que cada residente desarrolle y practique en cada nivel de su entrenamiento los procedimientos quirúrgicos necesarios para desarrollar el arte de la cirugía. Las técnicas que se realicen a nivel de la cirugía experimental complementarán su formación quirúrgica en aquellos procedimientos que por su escasa frecuencia o compleja naturaleza no pueden, por lógica imposibilidad, realizarse en el niño. Esta práctica se llevará a cabo en grupos de dos residentes y siempre asistidos por un asistente del departamento de cirugía, quien evaluará los conocimientos teóricos de la técnica en da uno de los residentes. Los coordinadores de esta área serán los asistentes responsables de cada uno de los Servicios, quienes entregarán una evaluación final de cada residente al comité de enseñanza. Las técnicas que se seleccionen pueden o no estar en relación con el Servicios por donde rote el residente y pueden utilizarse para reforzar deficiencias que se hayan encontrado en el preparación del residente. La enseñanza de la técnica quirúrgica en perros y otros animales ene l laboratorio de cirugía experimental es requisito fundamental para la formación integral del residente como futuro cirujano y conformará una parte importante de la calificación. Los residentes serán agrupados por niveles, partiendo del inicio de su residencia como el primer nivel y así sucesivamente. Al finalizar el período lectivo cada residente debe haber realizado un mínimo de quince (15) cirugías como cirujano principal de acuerdo a su nivel y de acuerdo a la frecuencia de la patología. OPERACIONES QUIRURGICAS A REALIZAR PRIMER NIVEL 1) Introducción a la técnica estéril en sala de operaciones 2) Conocimientos del instrumental quirúrgico 3) Disección de vena 4) Laparotomía 5) Apendicectomía 6) Entero-anastomosis (diversos tipos) SEGUNDO NIVEL 1) Esplenectomía 2) Nefrectomía 3) Esplenorrafias e injertos esplénicos 4) Venorrafias 5) Gastroenteroanastomosis 6) Traqueostomía y cricotiroidotomía TERCER NIVEL 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nefrorrafias Gastrectomía total y subtotal Anastomosis esófagoyeyunal Areteriorrafias Esofagorrafias Ostomías CUATRO NIVEL 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Hepatectomías Hepatorrafias Toracotomía Lobectomía pulmonar Neumonectomía Anastemosis venosa Transecciones gástricas QUINTO NIVEL 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Técnicas de cirugía mínimamente invasiva Laparoscopía diagnóstica. Testículos no palpables. Apendicectomía Colostomía. Cirugía neonatal Participará en la cirugía de transplante (corazón, pulmón, renal, hepático). MATERIAL Personal médico y paramédico: Medicamentos para anestesia e intubación. Anestesistas (empleados del laboratorio de cirugía esperimental). Aprovechamiento del menor número de perros con el mayor número de residentes. Instrumentista a elegir con el personal de sala de operaciones o internos del departamento de cirugía. 5) Un asistente que será el instructor y/o director del procedimiento. 6) Se realizarán cirugías cualquier día de martes a viernes y en el horario que se ajuste a las posibilidades de los asistentes y residentes. 1) 2) 3) 4) INVESTIGACION El objetivo de este programa es desarrolla en el residente un pensamiento y un método científico para resolver los problemas que se van presentando durante su formación y despertar en él interés por la preparación y elaboración de proyectos de investigación que posteriormente puedan ser publicados o presentados en congresos y reuniones; también servirán para ir elaborando la memoria científica del Hospital. Cada residente debe llevar a cabo la elaboración de un proyecto de investigación sobre un tema médico quirúrgico que será desarrollado durante cada año que dure su entrenamiento, así al graduarse como Cirujano Pediatra deberá haber llevado a cabo 4 investigaciones clínicas. Cada proyecto de investigación será elaborado con la ayuda del “Grupo de apoyo para la investigación clínica” quienes asignarán el tema en relación al nivel y la práctica que esté llevando el residente. Este grupo orientará al residente en la búsqueda de la bibliografía y en la preparación del protocolo clínico de investigación que deberá ser presentado a la “Unidad de Investigación” para su aprobación. Periódicamente debe presentar el estado del estudio. También dentro del marco de la investigación y haciendo uso del laboratorio de cirugía experimental, se deberán hacer trabajos de investigación en técnicas quirúrgicas nuevas así como en tratamientos innovadores que ayuden a obtener avances en cirugía pediátrica. DESARROLLO DE LA INVESTIGACION En la primera semana de abril, se asignará a cada residente el tema para que sea desarrollado y se diseñará el protocolo de estudio. El residente presentará en la 1ª. Quincena de junio del año en curso la información que haya obtenido para efectuar el trabajo, basándose en el protocolo respectivo. Durante los meses de julio, agosto y setiembre se efectuará el análisis y se obtendrán las conclusiones, basándose en los datos obtenidos. El proyecto apropiadamente desarrollado será presentado en la primera quincena de octubre al comité de enseñanza y se presentará en una sesión a todo el personal médico del Departamento de Cirugía. Se publicará en la “Revista del Hospital Nacional de Niños” o en alguna otra revista nacional o extranjera. ROTACION POR SERVICIOS La rotación por los diferentes servicios del departamento de cirugía y de medicina tiene como objetivo fundamental que el residente en formación vaya adquiriendo conocimientos más profundos de cada especialidad, tanto en el área teórica como en la quirúrgica, de manera que al término de sus cinco años de especialización, su formación como cirujano pediatra comprenda conocimientos y destrezas en el manejo del paciente Pediátrico quirúrgico. Durante cada una de sus rotaciones, el residente deberá sujetarse a las normas del servicio, además de cumplir con las obligaciones que el programa académico del departamento le exija. Cada servicio deberá presentar un programa de temas mínimos a desarrollar con los residentes y sobre los cuales serán evaluados al final de cada rotación por la jefatura del servicio respectivo. Los temas de cada especialidad se detallan al final del programa. El promedio de las rotaciones anuales formará parte de la calificación final. Las jefaturas de cada servicio serán notificadas sobre las actividades académicas del residente, de tal forma que el residente pueda asistir a las clases del curso teórico, al laboratorio experimental y a las sesiones del Hospital. El residente que asiste al curso deberá tener una asistentes de 85% y sólo se le permitirá un 15% de ausencias justificadas. ROTACION POR CIRUGIA GENERAL Sesiones de Ingresos Se lleva a cabo todos los días a las 6:45 a.m. (permite que los residentes que están en otras especialidades puedan asistir) en el aula de Cirugía 3. El objetivo es el de revisar toda la actividad que se llevó a cabo durante la guardia del día anterior, incluyendo internamientos, operaciones quirúrgicas realizadas, tanto en cirugía general como en las subespecialidades., comentando los problemas durante la misma. Esta sesión es organizada por los asistentes y residentes del servicio y presentada por estos últimos. Asisten regularmente los asistentes, residentes e internos y estudiantes que pasan por el servicio y en algunas oportunidades asiste el radiólogo. Visita Médica Visita diaria de médicos residentes e internos con el asistente asignado al servicio. Se incluye el examen clínico de los pacientes internados en cirugía general, Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Terapia Intensiva, Neonatología y las interconsultas. Sesión general Lunes a las 14 horas. Aquí se analizan todos los casos problemas que se han detectado durante la visita, o casos extraídos de la consulta externa que requieran discusión o comentario, así como los pacientes que serán operados electivamente Sesión de Morbilidad Se lleva a cabo durante la primera semana de cada mes. En ella se hará un análisis estadístico de las cirugías efectuadas durante el mes, la morbilidad y mortalidad de las mismas, así como las causas de ingresos al Servicio, el almacenamiento de los datos se lleva a cabo en la computadora del servicio. Sesión de Patología / Radiología Se lleva a cabo los miércoles por medio alternando con radiología a las 13 horas. Con una semana de anticipación se escogen los casos de autopsias o biopsias y se asignan a los residentes e internos. De igual manera se escoge un tema o caso en especial para la sesión radiológica. En ambas se presentan en conjunto con los asistentes del servicio y el médico asignado al caso. Sesión Bibliográfica Se lleva a cabo los martes a las 6:30 horas. Tanto el tema como los artículos a revisar son asignados por los asistentes del servicio a los residentes que esta rotando por cirugía general en ese momento. Deben asistir tanto internos como residentes. Temas a revisar los viernes a las 12:30 Después de la visita los residentes, internos y estudiantes revisan temas de cirugía general (apendicitis aguda, sangrado digestivo, HCP., patología del canal inguinal. REG., malrotación intestinal, AVB., ano imperforado, quiste del colédono, íleo meconial y otros). Consulta externa Lunes de 7:00 a 11:00 hrs. Y lunes, martes, miércoles y jueves de las 12:00 a las 15:00 hrs. Atención de pacientes de primer ingreso, los pacientes que se van a programar para la cirugía ambulatoria y controles postquirúrgicos de los mismos. La consulta está a cargo de un médico Asistente. Además, se realiza un programa de preconsulta realizado por el Jefe del servicio los martes y jueves a las 12:00. ROTACION POR EMERGENCIAS QUIRURGICAS Objetivo Adquirir los conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar y tratar oportunamente y en forma acertada las emergencias que se presentan en Cirugía Pediátrica. Conferencias La Unidad de Emergencias Quirúrgicas elaborará un plan académico para ser desarrollado en tres meses que se repetirá cuatro veces al año con el objetivo de que residentes e internos, obtengan un nivel académico adecuado en el campo de las emergencias quirúrgicas. Las clases serán dirigidas más al manejo de la emergencia y no tanto a la descripción de la patología. Estas clases serán impartidas lunes, martes y viernes a las 8:00 hrs. Sesiones Ingresos: Se realizarán en conjunto con el Servicio de Cirugía General, ya que interesa a ambos servicios. Clínica: En ella se revisarán los casos de difícil manejo o de pacientes fallecidos, con la intención de mejorar cada día en la terapéutica. Laboratorio En conjunto con el Servicio de Patología se programarán laboratorios para practicar los siguientes procedimientos: Punción cricotiroidea Cricotiroidotomía Toracocentesis Colocación de sonda de tórax Lavado peritoneal Toma de vías percutáneas Venodisecciones ROTACION POR CIRUGIA CARDIOVASCULAR OBJETIVOS Adquirir conocimientos sobre anatomía y fisiología cardiopulmonar. Adquirir conocimientos sobre patología quirúrgica cardiopulmonar. Abordaje sobre problemas congénitos o adquiridos del esófago. Visita integral al paciente. Manejo en consulta externa de pacientes con patología cardiopulmonar. Manejo de digitálicos, diuréticos y vasodilatodores. Clases teóricas los días miércoles y viernes de 7:00 a.m. a 8:00 p.m. TEMAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Anatomía y fisiología cardiopulmonar Anomalías de la pared torácica Anomalías pulmonares y diafragmáticas Patología cardiopulmonar Cardiopatías acianógeneas Cardiopatías cianógenas Patología del esófago Interpretación radiológica cardiopulmonar Las funciones serán las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pasas visita con Asistentes Sangrar pacientes Historia y examen de ingreso a los pacientes Vigilar el cumplimiento de órdenes y estudios Pendientes de consultas Asistir a las Sesiones del Servicio los miércoles y viernes Asistir a la sala de operaciones cuando se requiera Presentar los artículos bibliográficos que se le indiquen cada semana Para la calificación se valorará interés, presentación, conocimienos, puntualidad, trabajo y se hará un examen cada mes. ROTACION POR OTORPEDIA Visita general al Servicio todos los días. Revisión radiológica diariamente en el Servicio de Rayos X Consulta Externa de Ortopedia Martes Sesión clínica de 7:00 a 8:00 a.m. Jueves Sesión bibliográfica Disección de miembros en cadáver todos los días. Dos residentes cubrirán emergencias de 12 a 15. Dos residentes cubrirán la guardia de 15 a 7:00 a.m. Dos residentes asistirán a la intervenciones de Ortopedia Asistencia a la consulta especializada de pie Bot, Escoliosis, osteomielitis y artritis. Durante 6 semanas los residentes asistirán al CENARE DE 12 A 15 a la consulta de amputados, prótesis, electromiografías, tratamiento fisoterápicos. Actividades específicas: 1. Visita diaria con el grupo de ortopedia 2. Asistencia a la consulta diaria de ortopedia 3. Ayudantía en las intervenciones quirúrgicas cuando sea necesario 4. Una revisión bibliográfica semanal con resumen 5. Asistir a las reuniones de cirujanos una vez a la semana 6. Hacer dos diesecciones en miembros por mes 7. Presentar una revisión de un aso clínico internado por es 8. Un examen mensual sobre lo visto 9. Conocer la técnica de enyesado y reducción de las fracturas más corrientes junto con aplicación de inmovilizaciones provisionales en traumatizados 10. Cumplir el programa de guardias que le sea asignado por el Jefe de Residentes 11. En la evaluación final habrá una nota sobre su presentación e interés mostrado ROTACION POR NEUROCIRUGIA Actividades los días lunes, jueves y viernes 1. 2. 3. 4. 5. Sesión clínica de Cirugía general Evolución clínica del paciente internado Cirugía en sala de operaciones Valoración de interconsultas Conrtravisita y otros procedimientos Actividades los días martes y miércoles 1. Sesión del Servicio de neurocirugía 2. Asistencia a consulta externa 3. Sesión clínica 4. Sesión bibliográfica 5. Las otras actividades Al finalizar la rotación trimestral el médico residente debe haber expuesto los siguientes temas neuroquirúrgicos. Hidrocefalia Mielomeningocele Neuronatomía y neurofisiología básicas Trauma cráneoencefálico Tumores del sistema nervioso Sindrome de hipertensión endocraneana Sesión de morbimortalidad del Servicio El aprendizaje de técnicas neuroquirúrgicas básicas se llevará a cabo durante el trabajo clínico del Servicio. ROTACION POR OFTALMOLOGIA (optativa) El horario de rotación de residentes será un mes tanto en consulta externa como en sala de operaciones y se llevará a cabo una evaluación de los temas desarrollados. TEMAS Concepto de anatomía y fisiología. Examen ocular de rutina. Medicamentos y curaciones en oftalmología. Patologías de emergencia. Tumores oculares. Estrabismos. Qué es oftalmología del desarrollo. Torch en oftalmología. Glaucoma y retinopatías del prematuro. Vicios de refracción en niños. ROTACION POR UROLOGIA La rotación de residentes por el Servicio de Urología debe ser de tres meses a tiempo completo. Los temas que serán desarrollados durante la rotación serán: 1. Embriología y anatomía del aparato urinario 2. Hidronefrosis. Diagnóstico prenatal, postnatal, fisiopatología y conducta médico quirúrgica 3. Relujo vésico ureteral 4. Derivaciones urinarias permanentes y temporales. Indicaciones 5. Extrofia Vesical y epispadias 6. Hipospaditas 7. Traumatismos urológicos. Manejo 8. Otros. (Prune Belly, transplante renal, etc.) ROTACION POR ONCOLOGIA Los objetivos que deben cumplir los residentes de cirugía pediátrica que roten por el Servicio de Oncología son: 1. Obtener conocimientos generales sobre aspectos clínicos de los tumores sólidos más frecuentes del niño. 2. Conocimientos de la historia natural de los tumores sólidos pediátricos. 3. Métodos de diagnóstico, tratamiento quirúrgico y quimioterápico de los linfomas no Hodgkin, linforma de Hodgkin, tumor de Wilms, neuroblastoma, rabdomiosarcoma. 4. Conceptos generales sobre el manejo del retinoblastoma, osteosarcoma carcinoma de faringe y tumores benignos como linfangiomas y hemangiomas. 5. Manejo del paciente y su familia. El residente debe asistir a las sesiones de patología tumoral los lunes de 8:30 a.m. a 10:00 a.m. De revisión de casos los miércoles a las 7:00 a.m. Sesión bibliográfica los viernes a las 7:00 a.m. Consulta de oncología los viernes de 8:00 a.m. a 11:00 a.m. Consulta de quimioterapia los martes y jueves de 7:00 a.m. a 11:00 a.m. Sala operaciones los miércoles de 7:30 a.m. a 3:00 p.m. Debe pasar visita todos los días a los pacientes internados La evaluación se hará al final de la rotación con una nota de concepto y aprovechamiento. ACTIVIDADES DEL RESIDENTE DE ONCOLOGIA 1. Pasar visita diaria a los pacientes internados 2. Asistir a la consulta externa los martes, jueves y viernes 3. Asistir a la sala de operaciones y anotar previamente los pacientes que se van a operar 4. Vigilar que los requisitos preoperatorios estén cumplidos 5. Asistir a la discusión de casos 6. Participar en la sesión de revisión de casos 7. Participar en la revisión de temas de oncología 8. Participar en la sesión de Patología Oncológica 9. Preparar los resúmenes clínicos de los casos de la sesión 10. Hacer los ingresos de los pacientes oncológicos 11. Presentar las historias de los pacientes internados durante la visita general y en la sesión de discusión ROTACION POR CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA Y QUEMADOS El residente participa en la enseñanza tanto a nivel de pregrado como de postgrado, por medio de conferencias, cursillos y revisión de material didáctico. Las actividades docentes son teóricas y prácticas, que consisten en conferencias, seminarios, mesas redondas, sesiones bibliográficas, sesiones de revisión de temas, sesiones clínicas y sesiones anatomoclínicas. La actividad práctica se realiza bajo la supervisión de los Asistentes Especialistas del Servicio. El residente debe conocer la patología, fisiopatología y tratamiento de las malformaciones congénitas más frecuentes en los niños, deformidades craneales (microtia, deformidades de los ojos, nariz, 1/3 media cara), cuello, etc., así como deformidades de las extremidades, sindactilia, mano cangrejo, focomelia, polidáctilia, etc., malformaciones del tórax, como carencia del mamo, de pezón, etc., malformaciones pared abdominal y las características de las lesiones traumáticas de cara y otros tejidos blandos en general y su tratamiento. Debe tener el conocimiento y la práctica para efectuar debridaciones, fasciotomías, injertos de piel y conocimientos de colgajos, clasificción indicaciones, etc. Debe conocer la problemática del paciente quemado, frecuencia, edades, características, fisiopatología, clasificación, tratamiento del período agudo y subagudo, y el tratamiento de las secuelas, así como los conocimientos de la cicatrización y los factores que actúan sobre la misma. Debe participar activamente en el desarrollo y orientación de los estudiantes de pregrado y postgrado en estos temas y cualquiera otro que fuera asignado por los Asistentes del Servicio. Es importante recalcar que desde su ingreso debe conocer las normas del Servicio de Quemados y apegarse a las mismas en el tratamiento a los pacientes. El residente participará en las sesiones del Servicio de Cirugía General, cuando así fuera asignado. Un residente de la Especialidad de Cirugía Plástica, rotará por el Servicio durante seis meses (6), en Hospital Nacionald e Niños que corresponderá al 5to. semestre de su especialidad. Pasará dos meses (2) por el Servicio de Labii y Paladar Hendido, bajo la tutela y supervisión de los Asistentes de ese Servicio; donde revisará la patología correspondiente en Labio y Paladar Hendido y su tratamiento, correspondiendo su aspecto de clínica integral, aspectos sociales, odontológicos, foniátricos, quirúrgicos y de rehabilitación, así como de embriología y genética. Rotará tres meses (3) por el Servicio de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Quemados y además de conocer el programa del Residente de Cirugía General, participará en la enseñanza de los estudiantes de pre y postgrado, deberá desarrollar además un programa bajo calendario de los siguientes temas: ACTIVIDADES MEDICAS 1. Pasar visita todos los días y en su efecto revisar las notas del interno o los estudiantes, cuando el residente por motivos de cirugía no pueda pasar visita. 2. Participar en todas las curaciones BAG, premedicando a los pacientes según tabla y realizando todos los procedimientos necesarios que cada paciente amerite. 3. Participar en las curaciones de la tarde de los pacientes referidos para tal motivo, decidiendo si se dan de alta, se internan o se siguen curando periódicamente. 4. Preparar a todos los pacientes que van a cirugía, ya sea de la Unidad de Quemados o de Cirugía Reconstrutiva (Hto-hb, pedir sangre, anotar en hoja de sala, otros…). 5. Valorar a todos los pacientes en la tina para poder ver la evolución de las quemaduras y poder tomar decisiones en cuanto a la conducta a seguir. 6. Manejar todos los pacientes, pero en especial los pacientes graves o de mala evolución, no importando que se encuentren en otro servicio (UCI, UTI, recuperación). 7. Mantener informado a los Asistentes del Servicio de la evolución de todos los pacientes o de cualquier caso en especial. 8. Participar en todas las cirugías del Servicio, llegando en su momento a realizar todos los injertos, la cirugía menor y otros procedimientos. 9. Valorar todas las interconsultas que se le hagan al Servicio para luego reportarlas al Asistente. 10. Realizar cualquier actividad complementaria ya sea médica o no (comunitaria, charlas, otras,…) que le sea solicitada por los Asistentes del Servicio. 11. Colaborar estrechamente con la Asociación Pro Ayuda al Niño Quemado. 12. Trabajar en equipo con Psicología, Trabajo Social y Nutrición. ACTIVIDADS EDUCATIVAS 1. Revisar la primera semana las normas del Servicio de Quemados y el Artículo referente al tratamiento agudo del paciente quemado del Dr. Demling (Biblioteca de Quemados). 2. Vigilar por la educación continua del médico interno, encargándole temas semanales que expondrán los viernes. 3. Presentar dos veces al mes un tema escogido en común acuerdo con los asistentes o un tema de interés propio. 4. Cuando hay estudiantes se les debe hacer participar en todas las actividades diarias del servicio. Además de asignarles temas para revisar. 5. Asistir a las sesiones de Cráneo-fascial los segundos viernes de cada mes a las 7:00 a.m. en el Hospital San Juan de Dios. ACTIVIDADES ESPECIFICAS POR DIA LUNES Visita general y curaciones Programación de cirugía del martes Curación de la tarde MARTES Cirugía Contravisita por la tarde MIERCOLES Visita general de todo el Servicio Programación de cirugía jueves Curación de la tarde JUEVES Cirugía Contravisita por la tarde VIERNES Visita general Revisión de temas Discusión de casos* presentados por el médico interno o el residente SABADO Visita médico interno y residente** * La discusión de casos será de aquellos pacientes que causen o hallan causado algún problema en su manejo o sean de interés del servicio. ** El fin de semana libre deberá reportarse con anticipación a enfermería par que de ser necesario el residente de piso de esa guardia se haga presente. LABIO Y PALADAR HENDIDO 1. Fisiopatología embrionaría de Labio y Paladar Hendido 2. Clasificación de la deformidad 3. Tipos y variantes 4. Frecuencia 5. Cronología y evaluación del tratamiento 6. Organización y funcionamiento de una clínica de Labio y Paladar Hendido 7. Participación de genetista, otorrinolaringólo, audiología y lenguaje, equipo dental con odontología, ortodoncia, ortodoncia y modelos dentarios. 8. Cefalometría y radiología del paladar hendido 9. Principios de entrenamiento foniátrico y tratamiento de defectos auditivos 10. Técnicas quirúrgicas de labio hendido unilateral 11. Técnicas quirúrgicas de labio hendido bilateral 12. Técnicas de cierre de paladar 13. Colgajo vomeriano 14. Push back 15. Colgajos faríngeos y faringoplastías 16. Ortodoncia quirúrgica, principios de injertos óseos e inmovilización 17. Corrección 2 diarias del labio y naríz 18. Cierre de fistulas residuales 19. Aspectos psicológicos del paciente con labio hendido y de su familia 20. Campaña de prevención y tratamiento ROTACION POR EL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Rotación de dos meses. Inicia los meses de enero, mayo y setiembre, con el programa establecido por el Servicio de Anestesia para los residentes rotantes de otros hospitales. Objetivos: 1. Que el Cirujano Pediatra maneje en forma integral los conceptos fisiológico anestésicos en el paciente pediátrico. 2. Que perfeccione el manejo de la vía aérea, en el paciente Pediátrico. 3. Conocer de forma general los diferentes tipos de anestesia, según lo requiera cada paciente. 4. Aprender el manejo de vías, tanto centrales como periféricas. 5. Aprender el uso de anestesia regional. ROTACIONES POR NIVEL DE RESIDENCIA I AÑO Emergencias quirúrgicas Unidad de Quemados y Cirugía Reconstructiva Cirugía Ambulatoria Cirugía General 3 meses 3 meses 3 meses 3 meses II AÑO Anestesia Cuidados Intensivos Cirugía Tórax y Cardiovascular Neurocirugía/Oncología Ortopedia 2 meses 2 meses 3 meses 3 meses 2 meses III AÑO Emergencias Quirúrgicas/Cirugía General Cirugía General Adultos Urología Oncología/Neurocirugía 3 meses 3 meses 3 meses 3 meses IV AÑO Cirugía General/Emergencias Quirúrgicas Neonatos Optativas : Cirugía de Tórax Unidad de Transplante Oftalmología Otorrinolaringología 3 meses 2 meses 1-2 meses 1-2 meses 1 mes 1 mes V AÑO Cirugía General con énfasis en patología congénita. Rotación otros hospitales dentro y fuera del país Cirugía de transplante Trabajo de investigación prospectivo CALENDARIO DE ACTIVIDADES AÑO 2001 TUTORES I AÑO Dra. María Amalia Matamoros Ramírez. II AÑO Dra. Sonia Salas Valverde. III – IV AÑO Dra. Ma. Del Rocío Hernández Cordero. V AÑO Dr. Juan C. Corrales Soto Tutor individual de acuerdo al trabajo de investigación TODOS LOS NIVELES Febrero 1, 2001 Recibimiento e Introducción al Curso 1999 – 2000 INICIO DE CLASES TEORICAS Febrero 12, 2000 Reconocimiento hospitalario (I AÑO) DESCRIPCION FECHA I Examen Parcial II Examen Parcial III Examen Parcial Examen Final I II III IV TRABAJO DE INVESTIGACION DESCRIPCION Asignación de Temas Revisión de Protocolos Revisión de Información Entrega de Trabajos Presentación FECHA LABORATORIO EXPERIMENTAL Esta actividad dará inicio en cuanto esté preparada la planta física. Cuenta con una sala de operaciones equipada en la Escuela de Veterinaria cátedra de Especies Menores de la UNA, con el apoyo del personal médico de dicho centro. CLASES TEORICAS I AÑO I SEMESTRE Introducción 1. Líquidos y electrolitos en Pediatría a) Neonatos, lactantes y niños b) En el paciente quirúrgico c) En el paciente quemado 2. Soporte Nutricional a) Generalidades de Nutrición en Pediatría b) Alimentación enteral c) Alimentación Parenteral 3. Procedimientos médico-quirúrgicos Acceso percutáneo periférico y venodisecciones Punción subclavia y yugular, catéteres centrales Punción raquídea, médula ósea y sonda vesical Misceláneos 4. Estudios de gabinete a) Estudios radiológicos simples b) Estudios radiológicos con medio de contraste c) Ultrasonido de cerebro, abdomen, pelvis y otros d)Tomografía axial computarizada 5. Antimicrobianos a) Infecciones en cirugía b) Antibióticos en cirugía c) Profilaxis en diferentes especialidades 6. Rotación y su principios básicos de anestesia en el paciente Pediátrico 7. Shock a) Alteraciones de la coagulación en el paciente Pediátrico. b) Manejo del paro cardiorespiratorio 8.Cabeza y cuello a)Anatomía b)Embriología c)Patología congénita d)Problemas quirúrgicos más frecuentes e)Masas en cuello ll SEMESTRE 1.Tórax, mediastino y sistema cardiopulmonar a)Anatomía (Tórax, pulmones mediastino, corazón y grandes vasos) b)Embriología c)Anormalidades congénitas del tórax d)Anormalidades congénitas del tórax e)Neumopatías congénitas f)Cardiopatías congénitas g)Atresia de esófago h)Cuerpos extraños i)Masas en el tórax 2.Miembro superior a)Anatomía ósea y muscular b)Anatomía vascular y nerviosa c)Arcos de movilidad d)Patología más frecuente y tumores e)Fracturas y luxaciones f)Tratamiento de las fracturas más frecuentes. 3.Abdomen, pelvis, y genitales a)Anatomía descriptiva Y topográfica b)Embriología c)Malformaciones de vías digestivas y urológicas d)Patología más frecuente e)Diagnóstico diferencial de adbomen agudo f)Patología ginecológica en pediatría g)Masas abdominales 4.Canal Inguinal a)Anatomía b)Embriología c)Hernia inguinal e hidrocele d)Criptorquídea e)Escroto agudo 6.Miembro Inferior a)Anatomía ósea y muscular b)Anatomía vascular y nerviosa c)Patología más frecuente y tumores d)Luxación congénita de cadera e)Problemas de la marcha f)Fracturas de la marcha g)Fracturas y luxaciones h)Tratamiento de las lesiones más frecuentes II AÑO I SEMESTRE 1.Monitoreo y uso de ventiladores 2.Neonatos y manejo integral del Politraumatizado 3.Quemaduras 4.Síndrome del niño agredido 5.Trauma cráneo a)Fracturas b)Hemorragias intracraneanas c)Lesiones parenquimatosas 6.Urgencias neuroquirúrgicas. Papel del Cirujano Pediatra. 7.Trauma facial 8.Trauma cuello a)Tráquea b)Esófago c)Vascular d)Nervios 9.Trauma torácico a)Costal b)Diafragma c)Pulmones d)Esófago e)Corazón y grandes vasos f)Nervios y conducto torácico 10.Trauma adbominal a)Hígado y bazo b)Estómago c)Intestino delgado y grueso d)Páncreas y vías biliares e)Vascular f)Riñón, uréter y vejiga g)Pelvis 11.Emergencias en Cirugía. Plástica Papel del Cirujano General. a)Pérdidas de sustancia b)Sección de tendones c)Injertos d)Colgajos 12.Abdomen agudo a)Diagnóstico diferencial b)Manejo médico c)Abordaje quirúrgico ll SEMESTRE 1.Complicaciones quirúrgicas de las parasitosis intestinales 2.Obstrucción intestinal a)Diagnóstico diferencial b)Diagnóstico radiológico c)Manejo médico d)Abordaje quirúrgico 3.Vómitos y su diagnóstico diferencial a)Hipertrofia congénita del píloro b)Reflujo gastroesofágico c)Causas misceláneas 4.Persistencia del conducto onfalomesentérico y del uraco 5.Sangrado digestivo 6.Perforación gástrica 7.Masas abdominales 8.Urgencias urológicas 9.Cuidados pre, trans y postoperatorios en el neonato 10.Obstrucción intestinal en el neonato 11.Hernia diafragmática 12.Atresia de esófago III AÑO I SEMESTRE (Manejo y técnicas quirúrgicas en) 1.Trauma cráneo 2.Trauma cuello 3.Trauma torácico 4.Trauma abdominal 5.Trauma genital 6.Trauma perineal 7.Hernia Diafragmática 8.Enterocolitis Aguda Necrotizante 9.Hipertensión portal 10.Várices esofágicas 11.Enfermedad Péptica ll SEMESTRE 1.Patología de páncreas 2.Patología de vías biliares 3.Atresia de vías biliares 4.Quiste de colédoco 5.Malformaciones congénitas de la pared abdominal 6.Patología meconial 7.Atresia intestinal 8.Megacolon aganglionar 9.Malformaciones anorectales 10.Ambigüedad sexual IV AÑO I SEMESTRE 1.Hipertensión Portal 2.Atresia de vías biliares 3.Enterocolitis A.N. 4.Hernia diafragmática 5.Atresia de esófago 6.Masas neonatales 7.Onfalocele y gastrosquisis 8.Enfermedad meconial 9.Atresia instestinal ll SEMESTRE 1. Atresia Intestinal. 2.Malrotación intestinal 3.Megacolon agangliónico 4.Megacolon agangliónico 5.Ano imperforado 6.Quiste de colédoco 7.Ambigüedad sexual V AÑO 1.Trasplante renal 2.Trasplante hígado 3.Trasplante corazón-pulmón 4.Cirugía mínima invasiva