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Assessment of Sensory Processing, Praxis, and
Motor Performance
G. Gordon Williamson, Ph.D., O.T.R., Marie E. Anzalone, Sc.D., O.T.R.,
and Barbara E. Hanft, M.A., O.T.R.
www.icdl.com/ICDLguidelines/p3(8-11).pdf
Traducción: Asunción González del Yerro
Este capítulo discute los campos del procesamiento sensorial, la acción y la conducta
motriz. El procesamiento sensorial es el proceso por el que se organizan los estímulos
sensoriales procedentes del cuerpo y del entorno para su utilización. La acción es la
habilidad para planificar y secuenciar acciones no familiares. La conducta motriz es la
ejecución real de la coordinación motriz gruesa y fina. Este capítulo proporciona una guía
general sobre su evaluación con el fin de observar las diferencias individuales en el
funcionamiento sensorial y motriz. Presenta evaluaciones cualitativas y estandarizadas para
cada uno de los tres dominios. El proceso de evaluación empieza con un cribado inicial del
niño. Si el resultado es significativo, el especialista cualificado necesita realizar una
evaluación más exhaustiva. Las tablas generales proporcionan descripciones de los
instrumentos disponibles y de sus fuentes. Esta discusión asume que la visión y la audición
han sido previamente evaluadas para detectar un posible déficit sensorial primario.
CRIBADO GENERAL Y GUÍA PARA LA EVALUACIÓN
Esta sección proporciona consideraciones generales para el cribado y para la evaluación del
procesamiento sensorial, la acción y la conducta motriz. El cribado proporciona una medida
total del funcionamiento infantil en un ámbito particular e identifica si es necesario realizar
una evaluación más completa. Cualquier profesional que conozca el desarrollo del niño
desde diferentes disciplinas puede realizar el cribado. Sin embargo, cuando se precisa
realizar una evaluación más completa, se necesita un profesional con formación específica
en el área en cuestión. Por ejemplo, un profesor podría realizar el cribado cuando un niño
tiene problemas en el control motriz fino y la modulación sensorial, pero un terapeuta
ocupacional sería más apropiado para completar la evaluación. La siguiente guía, resumida
en la tabla 1, establece parámetros importantes para realizar un cribado y una evaluación de
calidad. El secreto de la evaluación consiste en centrarse en la forma en la que el niño
procesa la información sensorial y en su forma de afrontar las demandas ambientales, sin
centrarse solamente en las habilidades específicas o en los hitos del desarrollo. Esta
perspectiva implica que la evaluación se orienta al proceso dinámico además de centrarse
en el producto que es el foco de la mayoría de las evaluaciones del desarrollo (Coster,
1998; Greenspan & Meisels, 1996). Por ejemplo, el hito evolutivo de construir una torre
con bloques (producto) puede ser analizado en términos de la atención infantil, la
persistencia a la tarea, las pautas de prensión, la solución de problemas y otros aspectos
cualitativos de la conducta (proceso). Del mismo modo, la evaluación de un balanceo
repetitivo podría incluir un análisis de las condiciones ambientales que preceden o de las
que se producen tras él. Esta información cualitativa permite al profesional comprender al
niño y diseñar una intervención significativa.
Tabla 1. Guía para el cribado general y para la evaluación
1. Centrarse en la forma con la que el niño procesa la información sensorial utilizando
una orientación centrada en el proceso dinámico.
2. Utilizar la entrevista a los padres y la observación natural para recoger información
sobre el procesamiento sensorial.
3. No mirar al niño de forma aislada, sino observar la relación entre el niño y el
medio.
4. Recordar que la influencia del estímulo sensorial no es siempre observable de
forma inmediata; hay un efecto acumulativo y una latencia de respuesta.
5. Observar las señales de estrés durante y tras las experiencias sensoriales.
6. Esperar una variedad de conductas y de respuestas al estímulo sensorial.
7. Tener en cuenta que las conductas estereotipadas basadas en las sensaciones
pueden tener funciones diferentes dependiendo del umbral sensorial del niño.
8. Diseñar un proceso de evaluación que proporcione al niño oportunidades de elegir,
iniciativas, creatividad y una forma flexible de solucionar problemas.
Hay muchas formas de recoger información sobre la capacidad del niño para procesar la
información sensorial. Los métodos más eficaces son la entrevista a los padres y la
observación del niño en contextos cotidianos como la interacción social, el juego y las
actividades funcionales. Estas aproximaciones principales pueden complementarse con la
administración de pruebas estandarizadas. Las observación de las siguientes situaciones es
especialmente relevante para comprender el procesamiento sensorial y motor infantil: el
juego social e independiente, las comidas, el baño y otras actividades funcionales, las
interacciones entre iguales estructuradas y no estructuradas y la transición entre actividades.
El evaluador no mira al niño de forma aislada durante el proceso de evaluación, sino la
relación entre el niño y las demandas del medio (Hanft & Place, 1996). El profesional debe
evitar centrarse en la patología y reconocer que las dificultades funcionales pueden surgir
por una falta de ajuste entre las necesidades del niño y los recursos disponibles. El ajuste
puede ser complejo, sutil y dinámico. Por ejemplo, un niño que está distraído durante el
juego puede estar respondiendo al destello de unas luces o al caos existente en la habitación
y no a un impulso interno.
La influencia del estímulo sensorial no siempre se observa de forma inmediata. Hay tanto
un efecto acumulativo como una latencia en la respuesta. La respuesta a la sensación se
construye a lo largo del tiempo y es acumulativa (por ejemplo, un niño puede estar más
sensible al tacto al final del día que por la mañana). Del mismo modo, algunos niños son
lentos para registrar el estímulo porque tienen un umbral sensorial alto pero pueden
saturarse rápidamente por sensaciones acumuladas. Ambas tendencias exigen realizar con
lentitud y de forma conservadora los cambios en la cantidad y en el tipo de estimulación
sensorial que se proporciona al niño.
Es esencial observar detalladamente si el niño muestra, tras experiencias sensoriales,
señales de estrés procedentes del sistema nervioso autónomo (por ejemplo, bostezos, hipos,
suspiros, respiración irregular, cambio de color, sudor, agitación motriz, sobresaltos,
dilatación de la pupila) o cambios en las pautas de sueño/vigilia (Als, 1986). Si el niño
muestra esos signos de estrés, el evaluador debería parar las actividades de inmediato y
determinar la causa de la reacción infantil. Consultar a un terapeuta especialista puede
ayudar a determinar el curso de acción apropiado para el futuro.
La variabilidad en la conducta diaria del niño es común. En cualquier momento, la
consistencia de la conducta infantil puede estar influida por muchos factores, como el grado
de estimulación ambiental, el estado emocional del niño, el nivel general de activación, las
habilidades para afrontar el estrés, la acumulación de experiencias sensoriales y la
proximidad de un cuidador familiar. Los niños con problemas en el procesamiento sensorial
son más variables que previsibles en sus conductas diarias. Por ello, toda evaluación debe
permitir realizar observaciones repetidas a lo largo del tiempo.
Las conductas estereotipadas y repetitivas dependientes de la estimulación sensorial tienen
diferentes funciones dependiendo del umbral sensorial del niño (Anzalone & Williamson,
2000). Un niño que tiene hiperactividad en un momento determinado (por ejemplo, con un
umbral bajo para los estímulos sensoriales) puede utilizar el palmoteo para centrar
selectivamente su atención e ignorar el resto del medio visual. El resultado puede ser
obtener calma y organización. El niño que tiene hipoactividad (por ejemplo, que tiene un
umbral alto para los estímulos sensoriales) puede utilizar esta misma conducta para
incrementar el nivel de estimulación y activación. Un tercer niño podría utilizar el
palmoteo para descargar la tensión. Los profesionales deben utilizar su conocimiento sobre
el procesamiento sensorial para comprender estos manierismos y rituales. Las técnicas
conductistas que no consideran estas necesidades sensoriales pueden llevar a modificar la
forma de las conductas estereotipadas.
Una intervención conductista inapropiada podría resultar intrusiva e incluir sesiones
excesivamente dirigidas por el adulto cuando el principal problema del niño se encuentra en
la modulación sensorial. En tales casos, es un error terapéutico interpretar la evitación de la
mirada o la defensa táctil como conductas que se realizan para desobedecer
voluntariamente.
El examinador no debería estructurar en exceso el entorno de la evaluación. El proceso de
la evaluación debe proporcionar al niño oportunidades para elegir, tener iniciativas, ser
creativo y resolver los problemas de modo flexible. Durante parte del tiempo, el evaluador
necesita retroceder y evitar controlar las condiciones ambientales o iniciar las interacciones.
La dirección del examinador, aunque es necesaria para algunos tipos de pruebas, puede
inhibir la expresión de las diferencias individuales durante la observación cualitativa.
El procesamiento sensorial
Es importante evaluar dos componenentes del procesamiento sensorial como parte de la
evaluación (Ayres, 1972; Fisher, Murray, & Bundy, 1991). El primero es la modulación
sensorial que es la habilidad para registrar, orientarse y reaccionar inicialmente a una
entrada sensorial (input). El segundo es la percepción real y la discriminación de ese input.
La percepción es la interpretación de la entrada sensorial en base a las experiencias previas
y al aprendizaje. La modalidad sensorial y las propiedades inherentes al estímulo son
importantes para ambas, para la modulación sensorial y para la discriminación perceptiva.
Las modalidades sensoriales incluyen los sentidos ambientales (la visión, la audición, el
olfato y el gusto) y los sentidos corporales (estimulación vestibular, propioceptiva y tacto).
Los estímulos propioceptivos son los procedentes de los músculos y los ligamentos que
proporcionan información sobre la postura y el movimiento del cuerpo. Los receptores
vestibulares en el oído interno responden al movimiento del cuerpo en relación con la
gravedad.
Cuando se evalúa el procesamiento sensorial, es esencial evaluar al niño en el contexto. El
examinador debe evaluar las demandas situacionales y las propiedades sensoriales del
medio (Schaaf y Anzalone, en prensa). Estas propiedades sensoriales incluyen la
intensidad y la duración. La intensidad se refiere a lo poderoso que el estímulo es o a su
potencial activador. Por ejemplo, una caricia ligera es más intensa que una presión firme, y
un estímulo táctil en la cara es más intenso que en el brazo.
La duración se refiere tanto a la longitud del estímulo real (por ejemplo, la duración de un
sonido), como a la duración que tienen los efectos de ese estímulo sobre el sistema nervioso
central (por ejemplo, los giros rápidos producen mareo o un incremento prolongado del
nivel de actividad). Como cada niño experimenta el input sensorial de una forma única, se
debe individualizar la evaluación. El examinador debe evaluar ambos el estímulo (i.e., la
entrada sensorial objetiva) y la sensación (i.e., la valoración específica que el niño
subjetivamente realiza de esa entrada). La sensación está influida por las demandas de la
tarea y por las experiencias sensoriales previas del niño, el nivel de activación actual y el
estado afectivo. Por ejemplo, un niño puede percibir una caricia ligera como placentera y
otro como amenazante o dolorosa. El proceso de evaluación considera la expresión
conductual del procesamiento sensorial en términos de la capacidad del niño para regular su
nivel de activación, su atención, su afecto y su acción (Williamson & Anzalone, 1997).
El estado sensorial del niño modera y es moderado por su nivel de activación. El nivel de
activación es el nivel de alerta y la habilidad para mantener los diferentes estados de sueño
y vigilia y para pasar de uno a otro. El estado sensorial influye también la atención infantil,
que es la habilidad para centrarse selectivamente sobre el estímulo o sobre la tarea deseada.
El afecto, que es el componente emocional de la conducta, está también influido por la
entrada sensorial mediante la respuesta emocional a un estímulo específico (ej., el miedo
como respuesta a una caricia suave inesperada) o mediante un efecto global sobre la
conducta (ej., el nivel de excitación de un niño que se baja de un columpio). Finalmente, la
acción, que es la habilidad para implicarse en una conducta adaptativa dirigida a una meta,
depende de la integración sensorial. La habilidad de un niño para autorregular estos
procesos depende del registro inicial que realiza del estímulo sensorial. El registro es el
punto en el que se detecta la información sensorial nueva y se activa el sistema nervioso
central. Se considera que este punto es el umbral sensorial. Algunos niños tienen el umbral
sensorial bajo y tienden a la hiperactividad o a la defensa sensorial. Su conducta se
caracteriza con frecuencia por un nivel de activación alto, una incapacidad para centrar la
atención, afecto negativo o miedoso y acciones impulsivas o defensivas.
Otros niños tienen un umbral de activación muy alto que les causa un nivel de actividad
bajo frente a la entrada sensorial. Su nivel de activación es con frecuencia bajo y muestran
una latencia prolongada o una incapacidad para mantener la atención centrada. El afecto es
habitualmente plano, con una expresión de emociones restringida que puede afectar su vida
social. Su acción tiende a ser pasiva y sedentaria.
La discriminación perceptiva se basa en la modulación sensorial y en los procesos
cognitivos de orden superior. Las principales funciones perceptivas que deben evaluarse en
los niños pequeños incluyen la discriminación visual, auditiva y táctil. Algunas habilidades
perceptivas de orden superior son la discriminación figura fondo visual o auditiva, las
relaciones viso-espaciales, la memoria auditiva, la localización táctil y la estereognosis. La
evaluación de estas funciones está más allá de los límites de este capítulo, pero se pueden
encontrar en la literatura clínica (ej., Lezak, 1995; Schneck,1996; Wetherby y Prizant,
2000).
Los niños con desórdenes del espectro autista tienen problemas de modulación sensorial
que se presentan con dos patrones principales: hiper-reactividad e hipo-reactividad. Los
perfiles de cada uno de estos patrones proporcionan un marco útil para comprender las
pautas conductuales de estos niños. Un niño concreto, sin embargo, puede presentar una
combinación de síntomas y no ajustarse con claridad ni a una categoría ni a otra (Anzalone
& Williamson, 2000).
La hiperactividad
Los niños con hiperactividad tienden a tener un umbral sensorial bajo y a estar
predispuestos a tener una reacción del sistema nervioso simpático. (Las respuestas del
sistema nervioso simpático son las que indican una activación del sistema nervioso central,
como un incremento en la tasa cardiaca y en la respiración). Estos niños tienen un rango
restringido de estados de activación óptimos. Su nivel de activación tiende a ser alto con un
control sensorial rígido y estrecho. Es importante señalar que el nivel de activación
observable no es siempre el mismo que reflejan medidas tales como la tasa cardiaca y la
respiración. Puede parecer que algunos niños con hiperactividad no responden o que están
poco activados cuando en realidad están sobresaturados (ej., pueden tener niveles de
cortisol elevados o una tasa cardiaca alta mientras se muestran conductualmente inactivos)
(Miller y McIntosh, 1998; Porges, McCabe y Yongue, 1982; Wilbarger y Wilbarger, 1991).
Esta sobrecarga sensorial se vuelve tan amenazante para algunos niños que responden con
una retirada conductual o psicológica.
Los niños con hiperactividad pueden centrar su atención con exceso en los detalles
(Kinsboume,1983). Este fenómeno actúa como una barrera, tiene una función de cribado
que les impide tener una conciencia sensorial más generalizada del ambiente. El rango
afectivo de estos niños suele ser limitado, se extiende desde la desconexión con la entrada
sensorial al rechazo negativo. Una excepción es el efecto positivo asociado con frecuencia a
girar sobre uno mismo o a girar objetos. La acción de los niños con hiperactividad tiende a
estar muy poco centrada, con una elaboración limitada y una inflexibilidad conductual que
generalmente sirve para controlar el estímulo sensorial.
Algunos de estos niños muestran poca iniciativa para implicarse en una acción o ninguna.
Otros muestran acciones repetitivas; todavía otros exhiben competencias sorprendentes en
habilidades muy específicas.
Los niños con hiperactividad pueden preocuparse en exceso por encontrarse desorganizados
y desarrollan rutinas rígidas, compulsiones y patrones estereotipados que les ayudan a
mantener el control sobre sí mismos. Se puede considerar que todas estas conductas son
adaptativas en algún grado, pues son los medios que los niños utilizan para intentar
supervisar y mantener el registro y la interpretación de la entrada sensorial en un nivel
aceptable. Con frecuencia estas conductas alteran la interacción en lugar de facilitarla. El
sonido del portazo de una puerta, una risa inesperada en la televisión o un trueno pueden
llegar a ser tan molestos que los niños harían cualquier cosa que pudieran con tal de evitar
experimentar esa sensación de nuevo. Sus conductas rígidas y controladoras y sus rituales
se pueden entender como un intento de limitar, o al menos hacer más previsible, la entrada
sensorial nociva.
Hipoactividad
Los niños con hipoactividad tienden a tener un umbral sensorial alto; es decir, tienden a
necesitar una cantidad mayor de entrada sensorial para activarse y reaccionar. Con
frecuencia, estos niños no registran la entrada sensorial nueva; así, tienen una cantidad de
información mínima sobre la que basar su interpretación. No aprenden del medio porque no
lo detectan. Su nivel de activación es generalmente bajo o poco modulado. Su atención no
se centra o lo hace sólo sobre un tipo determinado de sensaciones asociadas a sus
necesidades internas. El afecto puede ser llano o inexistente, pero puede incrementarse con
la estimulación vestibular. La acción tiende a ser pasiva, sin meta y vagabunda. Sin
embargo, algunos niños con hipoactividad pueden tener un ansia insaciable por algún tipo
de estímulo sensorial preferido y pueden buscarlo con el fin de “impulsarse”. El tipo de
estimulación sensorial que prefieren es el giro sobre sí mismo (actividad vestibular
rotatoria). A estos niños con afectos blandos y desvinculados les suele encantar. Se debe
señalar que el estímulo que tiene un potencial mayor para incrementar el nivel de activación
de estos niños no es necesariamente el que les ayuda a organizarse mejor.
Hay dos importantes cuestiones que dificultan la comprensión de los perfiles de
modulación sensorial de los niños con desórdenes del espectro autista. La primera es que un
niño que parece plano e invariable puede no tener hipoactividad. Como mencionamos
previamente, algunos niños tienen realmente una hiperactividad psicológica y el bloqueo
conductual es la cara opuesta de su estado interno. Durante la evaluación, el examinador
debe diferenciar entre estos dos perfiles mediante la disminución sistemática de la entrada
sensorial, la provisión de actividades que les ayuden a organizarse y la observación de sus
respuestas a lo largo del tiempo. Con inputs sensoriales más bajos, los niños que tienen
realmente hiperactividad se calman y atienden mejor, mientras que los que tienen
hipoactividad se vuelven más pasivos.
En segundo lugar, no todas las conductas que se dirigen a la búsqueda de sensaciones se
asocian con hipoactividad. Algunos niños con hiperactividad o los que tienden a defenderse
de las sensaciones pueden implicarse en la búsqueda de sensaciones como una forma de
modular sus reacciones a la sensación (i.e., descargar tensión o reforzar la atención dirigida
a organizarse a sí mismos).
Patrones mixtos
Un niño con autismo o un desorden generalizado del desarrollo (PDD) puede tener un
patrón mixto y ser hipersensible a ciertas modalidades sensoriales (generalmente la
audición y el tacto) e hiposensible a otras (frecuentemente la estimulación propioceptiva o
vestibular). Del mismo modo, un niño puede tener una variedad de respuestas dentro de una
misma modalidad sensorial (i.e., un niño puede tener hiperactividad a los sonidos de alta
frecuencia e hipoactividad a los de baja frecuencia). Un niño puede también ser
inconsistente a lo largo del tiempo en sus respuestas a un mismo estímulo. La variabilidad
de respuestas ante las diferentes modalidades sensoriales y ante las sensaciones de una
misma modalidad se asocia con frecuencia a los cambios en el nivel de activación, atención
y a las experiencias sensoriales previas.
Algunos niños tienen una entrada sensorial distorsionada y no se ajustan a los perfiles
clínicos descritos. Hay una fluctuación errática en el registro del input sensorial como si de
alguna manera subieran y bajaran su volumen repetidamente. Por ejemplo, estos niños
pueden oír solamente partes de las palabras (ej., la primera parte, la última o las que no son
consonantes) o encontrar que las señales visuales o auditivas están mezcladas. Algunos
adultos con autismo afirman que ven vibraciones alrededor de la televisión cuando está
encendida (Grandin, 1995; Williams, 1994).
La evaluación del procesamiento sensorial
Como describimos anteriormente, el procesamiento sensorial incluye la modulación
sensorial y la percepción. La modulación sensorial precede a la percepción que es el
componente más cognitivo.
Esta discusión se centra principalmente en la modulación sensorial – la habilidad para
registrar y para orientarse hacia los estímulos sensoriales. La evaluación del procesamiento
sensorial incluye tres estrategias complementarias: la observación cualitativa; la entrevista a
los padres; y, posiblemente, la administración de instrumentos estandarizados. La
observación y la entrevista a los padres son especialmente importantes para permitir al
examinador identificar los problemas potenciales así como la necesidad de realizar una
evaluación más exhaustiva. La evaluación completa puede requerir las habilidades de un
terapeuta ocupacional con un entrenamiento especializado en el procesamiento sensorial.
La observación cualitativa
La observación es el medio más importante que utiliza el examinador para identificar
problemas y planificar la intervención para niños que tienen dificultades en el
procesamiento sensorial. Los examinadores dependen menos de los instrumentos
estandarizados porque éstos no captan con validez las diferencias individuales en este
aspecto del comportamiento debido a que el procesamiento sensorial es muy variable y
depende de las experiencias previas del niño. Para diseñar observaciones cualitativas del
comportamiento, es útil para el examinador contrastar la conducta en situaciones
estructuradas y no estructuradas. Las situaciones no estructuradas pueden incluir el juego
libre, la exploración motriz gruesa y las actividades de la vida diaria. Las tareas
estructuradas pueden incluir la observación durante las evaluaciones formales y las
situaciones controladas por el adulto. El examinador debe observar la conducta del niño en
relación a las demandas sensoriales del ambiente (ej., se puede interpretar de forma
diferente un incremento del nivel de activación del niño y la impulsividad en un contexto
desorganizado versus en uno tranquilo).
La observación del niño.
El profesional observa la reactividad del niño durante su implicación en diferentes tareas y
también la organización general de su conducta. La observación se centra en la influencia
del input sensorial y en su impacto sobre la capacidad del niño para regular su nivel de
activación, atención, afecto y acción. Como la reactividad del niño al input sensorial es
acumulativa, el examinador debe observar la conducta infantil a lo largo del tiempo. Por
ejemplo, un niño puede tener una rabieta al final de la mañana como resultado de las
sensaciones que ha ido acumulando a lo largo de tres horas en una guardería. Se asume que
la variabilidad de la conducta de estos niños es elevada y la evaluación debe documentar la
gama completa de conductas.
El examinador debe prestar una atención especial a las condiciones sensoriales que
mantienen la conducta óptima. La siguiente lista proporciona las preguntas que puede
utilizar el examinador para centrar su observación en los factores relevantes asociados a la
organización conductual del niño dependiente de las sensaciones.
Nivel de activación
• ¿Cómo es el nivel de activación del niño y cómo cambia como respuesta a diferentes
experiencias sensoriales?
• ¿Se produce el cambio de un estado de activación a otro sin problemas?
• ¿Es capaz de mantener los niveles de energía y actividad necesarios para implicarse en la
tarea con éxito?
• ¿La gama de niveles de activación óptimos es amplia o reducida?
• ¿Tiene estrategias para afrontar el estrés que le permiten modular la reactividad sensorial
y el nivel de activación?
Atención
• ¿Puede mantener el foco de atención selectivamente sobre el estímulo relevante?
• ¿Puede cambiar el foco de atención de una meta a otra o de una modalidad sensorial a
otra?
• ¿El tiempo en el que consigue mantener la atención es similar al de otros niños de su
edad?
• Cuando atiende a las tareas, ¿parece necesitar más esfuerzo que otros niños de su misma
edad?
• ¿Muestra preferencias hacia alguna modalidad sensorial?
Afecto
• ¿Tiene un repertorio organizado de expresiones emocionales?
• ¿Tiene algún estado emocional dominante (ej., miedo, ansiedad, defensa, rechazo)?
• ¿Está disponible para establecer relaciones sociales con los adultos y compañeros?
• ¿Podría interactuar con los adultos y con sus iguales?
• ¿Su disposición lúdica refleja su bienestar en la situación y le ayuda a mantener el
aprendizaje y la implicación?
Acción
• ¿Puede formular metas para el juego apropiadas a su nivel de desarrollo y a las
oportunidades del medio?
• ¿Puede solucionar los problemas que encuentra durante la exploración o el juego con
creatividad, flexibilidad y persistencia?
• ¿Se caracteriza su conducta por una evitación o aproximación consistente a materiales o
tareas específicas?
• ¿Muestra una planificación motriz y una coordinación adecuada cuando realiza tareas
propias de su edad?
Observación del contexto.
Además de observar el nivel de activación, la atención y el afecto del niño en relación a la
modulación sensorial, el evaluador debe examinar también las características del entorno
físico y social. Es la interacción del niño con el entorno lo que produce la conducta
relacionada con las sensaciones. El examinador debe observar simultáneamente al niño y el
contexto con el fin de determinar si existe un buen ajuste entre ellos (Williamson, 1993;
Zeitlin y Williamson, 1994). El examinador puede realizar asunciones clínicas incorrectas
si no comprende bien esta relación. Por ejemplo, un niño puede mostrar conductas
defensivas como taparse la boca, escupir o muecas durante la comida. Estas conductas
pueden interpretarse como una hipersensibilidad en el área oral. Sin embargo, un examen
más detallado del contexto puede revelar que el cuidador alimentaba al niño con demasiada
rapidez y esto producía una reacción aversiva. La dificultad no se encontraba en la
sensación, indicaba más bien una técnica de alimentación inapropiada. Indudablemente, el
contexto en el que el niño se encuentra ayuda a comprender su procesamiento sensorial. El
examinador necesita apreciar los atributos sensoriales del medio y la medida en la que se
ajustan a la capacidad del niño para organizarse y para regularse a sí mismo.
El apéndice del capítulo proporciona un registro de observación para evaluar las
características del entorno escolar basadas en la sensación (Hanft & Place, 1996). Las
siguientes preguntas pueden ayudar a centrar la observación en los aspectos críticos del
entorno físico y social.
Contexto
• ¿Qué entrada sensorial caracteriza el entorno físico y social (ej., visual, auditivo, táctil,
propioceptiva, vestibular)?
• ¿Cuáles son las propiedades sensoriales de los sistemas sensoriales identificados (ej., tasa,
intensidad y duración)?
• ¿Exige el entorno al niño respuestas que requieren organizar simultáneamente la
información procedente de sistemas sensoriales diferentes?
• ¿Cómo es la calidad del entorno físico en términos de temperatura, luz, ruido, espacio y
otras propiedades relacionadas?
• ¿Cuáles son las características sociales de la situación (ej., adulto o compañero, individual
o grupo, verbal o no verbal, dirigida por el niño o por el adulto)?
• ¿Cuáles son los entornos específicos, las situaciones o los individuos que facilitan la
autorregulación del niño?
• ¿Proporciona el medio rutinas que son razonablemente previsibles, consistentes y
estructuradas?
La entrevista a los padres y los cuestionarios
La entrevista a los padres complementa las observaciones del niño y del contexto que
realiza el examinador proporcionando información importante relacionada con la habilidad
del niño para modular la entrada sensorial en diferentes situaciones. El profesional recoge
de los padres información sobre “la dieta sensorial” (Wilbarger, 1995; Williams y
Shellenberger, 1996). La dieta sensorial es el perfil del input sensorial que proporcionan las
actividades que ocurren naturalmente a lo largo del día y de cómo influyen sobre la
regulación infantil del nivel de activación, de la atención, del afecto y de la acción. El perfil
proporciona datos sobre la tolerancia del niño a las sensaciones y sobre sus preferencias tal
y como se manifiestan en la actividad diaria. Identifica también periodos de organización y
desorganización conductual durante el día relacionados con las experiencias sensoriales y
las demandas del entorno. Las situaciones que proporcionan una información valiosa sobre
la modulación sensorial son el baño, las comidas, las interrupciones de las rutinas típicas y
las preferencias en el juego o la ropa. Las siguientes preguntas pueden generar una
discusión productiva con los padres o los cuidadores en relación al procesamiento sensorial
infantil y a cómo influye sobre el funcionamiento del niño y de la familia. Las preguntas se
han preparado para proporcionar un punto de partida para la entrevista. Deben ser utilizadas
de forma selectiva en función de las necesidades del niño y de la familia.
Observaciones de los padres/cuidadores
• ¿Cómo es un día típico?
• ¿Qué tipo de actividades sensoriales le disgustan al niño?
• ¿Cómo maneja el niño las transiciones y cambios en las rutinas diarias?
• ¿Hay un tiempo en el día o una actividad en la que previsiblemente el niño esté más
organizado? ¿Y menos?
• ¿Están las actividades de la vida diaria del niño o las tareas de autocuidado limitadas por
problemas sensoriales o motores (ej., intolerancia a la textura de algunas comidas, miedo
durante el baño)?
• ¿Tiene el niño hábitos y rutinas que apoyan su funcionamiento diario?
• ¿Cómo responde al contacto físico afectivo o a la manipulación?
• ¿Muestra tanta iniciativa para explorar las situaciones nuevas como las familiares?
• ¿Se divierte jugando con otros niños?
El examinador puede complementar la entrevista semi-estructurada con entrevistas basadas
en cuestionarios estandarizados relacionados con el procesamiento sensorial y la conducta
autorregulada. The Infant Toddler Symptom Checklist (DeGangi y Poisson, 1995) aborda
áreas tales como la autorregulación, la atención, el sueño, la comida, el vestido, el baño, el
movimiento, el lenguaje, la visión y el funcionamiento emocional en niños de edades
comprendidas entre los 7 y los 30 meses. The Sensorimotor History Questionnaire for
Preschoolers (DeGangi & Balzer-Martin, in press) es un cuestionario de 51 items que ha
sido validado como instrumento de cribado para niños de 3 y 4 años (ver el apéndice del
capítulo). El cuestionario categoriza la conducta en términos de autorregulación,
procesamiento sensorial del tacto, procesamiento sensorial del movimiento, madurez
emocional y madurez motriz. The Sensory Profile (Dunn, 2000) es un cuestionario dirigido
a los padres apropiado para evaluar el procesamiento sensorial de niños entre 3 y 10 años
de edad. Sus 125 items se refieren a los diferentes sistemas sensoriales, nivel de actividad,
movimiento y funcionamiento socio-emocional, Este cuestionario ha sido estudiado
extensivamente con poblaciones normales y clínicas (Dunn y Brown, 1997; Dunn y
Westman, 1997; Kientz y Dunn, 1997). The Short Sensory Profile (McIntosh, Millar y
Shyu, 2000) es una versión abreviada del perfil sensorial con propiedades psicométricas.
The Short tiene sólo 38 items en 7 subescalas: sensibilidad táctil, sensibilidad al gusto y al
olfato, búsqueda escasa de sensaciones, filtro auditivo, sensibilidad visual o auditiva,
energía baja/débil y sensibilidad al movimiento. The Functional Behavior Assessment for
Children with Sensory Integrative Dysfunction (Cook, 1991) proporciona una forma de
utilizar las entrevistas a los padres para recoger información sobre las actividades de la vida
diaria relacionadas con las sensaciones.
Instrumentos estandarizados.
Además de la observación y de la entrevista a los padres, un examinador puede utilizar
instrumentos estandarizados para evaluar la modulación sensorial. La tabla 2 describe los
instrumentos estandarizados disponibles que son relativamente escasos. The Test of
Sensory Functions in Infants (DeGangi & Greenspan, 1989) es un test diagnóstico referido
a criterio que lo administran profesionales especialistas en el desarrollo infantil y en el
procesamiento sensorial. Está diseñado para evaluar a niños con desórdenes en la
autorregulación, retrasos en el desarrollo y aquéllos que muestran riesgo de presentar
desórdenes de aprendizaje. The Early Coping Inventory (Zeitlin, Williamson y
Szczepanski, 1988) evalúa el estilo de afrontamiento al estrés de niños de edades
comprendidas entre los 4 y los 36 meses. Se observan las conductas de afrontamiento de los
niños a lo largo del tiempo en una variedad de situaciones. Este instrumento psicométrico
es especialmente sensible en la medida de la autorregulación basada en las sensaciones y de
la adaptación. The Sensory Integration and Praxis Tests (Ayres, 1989) es una batería de
tests diagnóstica referida a la norma diseñada para niños de edad escolar que presentan un
nivel de funcionamiento relativamente alto. La modulación sensorial no se evalúa
directamente con este instrumento pero puede inferirse por una observación cualitativa. La
administración de esta batería requiere un entrenamiento extenso y que el nivel de
comprensión del lenguaje de los niños se sitúe en torno a los cuatro años. No suele
utilizarse con niños con desórdenes del espectro autista.
ACCIÓN (PRAXIS)
La praxis es la habilidad para planificar y secuenciar acciones no familiares. Resulta de la
interacción del niño con el medio y refleja la calidad de la integración sensorial
(Ayres,1985; Cermak, 1991). La praxis consta de tres componentes diferentes: 1) ideación,
2) planificación motriz y 3) ejecución. La ideation es la habilidad para formular una meta
para la acción. Es el paso cognitivo por el que se reconocen las múltiples formas en que los
juguetes, los objetos y el propio cuerpo puede ser utilizado en las situaciones de juego y
aprendizaje . Por ejemplo, el niño aprecia que hay numerosas formas de jugar con un
camión de juguete. La planificación motriz implica imaginar como preparar el cuerpo para
alcanzar la meta mediante la acción. Este paso de planificación y secuenciación motriz se
basa en el esquema corporal del niño; es decir, en la toma de conciencia de las sensaciones
internas de las partes del cuerpo, de cómo se coordinan y de cómo se mueven en el espacio.
La planificación motriz es un proceso activo de solución de problemas y refleja una
consciencia sensorial de uno mismo como individuo físico. La ejecución es la realización
real de la acción planificada. Implica una coordinación motriz gruesa y fina para llevar a
cabo la tarea.
Los niños con dispraxia pueden tener dificultades con uno o con varios de estos
componentes. Una falta de ideación se manifiesta en que el niño es incapaz de formular
metas nuevas específicas para responder a las demandas ambientales. El niño no tiene idea
de qué hacer o formula metas de forma rígida e inflexible. Con un déficit en la
planificación motriz, el niño conoce el propósito del objeto o de la tarea pero no puede
organizar las pautas de acción necesarias para interactuar con eficacia en el medio y
solucionar el problema. Los niños tienden a ser inactivos o a jugar utilizando pautas
limitadas y perseverativas (ej., alinear objetos). Los niños con desórdenes del espectro
autista tienden a tener un déficit primario en la ideación y otro secundario en la
planificación motriz. Una alteración en la ejecución es relativamente menos frecuente en
niños con autismo.
Los niños con dispraxia suelen tener un esquema corporal pobre y tosco. No saben situar su
cuerpo en el espacio y tienen dificultades para relacionarse con los objetos y con las
personas. Como consecuencia son propensos a tener accidentes y tienden a tropezar y a
chocarse con muebles u otros objetos y a romper los juguetes. Suelen ser poco atléticos.
Como estos niños tienen dificultades para secuenciar las actividades diarias, tienden a ser
poco organizados y a tener una apariencia desaliñada. Debido a su inflexibilidad en la
actividad, tienden a perseverar y a preferir lo familiar. Su autoestima suele ser escasa como
consecuencia de la frustración y del fracaso repetido. Pueden ser juzgados en ocasiones
como manipulativos y controladores. Estas conductas reflejan la utilización infantil del
lenguaje con el fin de compensar su dispraxia (ej., distraerse y desviar la atención del
desorden motriz). Los problemas en la secuenciación pueden afectar al lenguaje, caso que
suele acompañarse de déficits organizativos y educativos.
La observación de la praxis
Los principales medios de evaluar la praxis son la observación del niño durante tareas
nuevas de motricidad gruesa y fina. Se observa con frecuencia que el niño utiliza la
supervisión visual de los movimientos para realizar la actividad. El examinador debe
proporcionar una gama de actividades que requieran el control de los músculos largos y
también de los implicados en la manipulación fina. Como los niños con dispraxia
generalmente confían en las actividades familiares y sobreaprendidas, es esencial que
cualquier observación de la praxis proporcione situaciones inesperadas, flexibles y nuevas
que reten la habilidad del niño para resolver tareas motrices. La observación se centra en
cómo el niño planifica y secuencia estas tareas. El examinador debe evaluar las siguientes
conductas durante varios periodos de observación.
Indicadores de dispraxia
• Inflexibilidad – persevera en un aspecto de la tarea y tiene dificultad para realizar
transiciones.
• Falta de exploración sensomotora.
• Juego de complejidad limitada.
• Solución de problemas presentes en nuevas tareas restringida.
• Tolerancia baja a la frustración.
• Presencia de soluciones “crash” para terminar las actividades demandantes (ej.,
simplificarla o tirarlo todo).
• Falta de organización conductual durante la realización de las actividades.
• Ropa desarreglada o desabrochada.
• Calidad de las habilidades motrices finas pobre.
• Poca conciencia temporal y falta de secuenciación de las tareas de la vida diaria.
• Evita las actividades en grupo y el juego con los compañeros.
• Prefiere la interacción uno a uno con el adulto.
Un diagnóstico de dispraxia no se logra con una observación, requiere tiempo. El
examinador tiene que observar al niño en numerosos contextos y bajo condiciones diversas
para determinar la naturaleza del problema. ¿Se debe la ruptura de la implicación en la tarea
a un déficit sensomotor o a otros factores tales como distractibilidad o impulsividad? ¿Es
un déficit en el procesamiento sensorial, en la práctica o principalmente una cuestión de
fuerza y coordinación motriz? ¿Se debe la dificultad a un déficit en la ideación, en la
planificación motora o en la ejecución?
La evaluación de la praxis con instrumentos estandarizados.
Como con el procesamiento sensorial, hay pocos instrumentos estandarizados disponibles
para el cribado y la evaluación de la praxis) (ver Tabla 2). La observación y el juicio clínico
son los factores más importantes para determinar cuando la praxis contribuye al déficit
conductual. Para propósitos de cribado, el Miller Assessment of Preschoolers (Miller,
1982) es un test referido a la norma que proporciona unos pocos items dirigidos
directamente a la planificación motriz. Instrumentos estandarizados más formales para
niños mayores son el Sensory Integration and Praxis Tests (Ayres, 1989). Esta batería tiene
tests específicos que miden los componentes diferentes de la praxis (ej., praxis postural,
praxis secuenciada, praxis oral, praxis de construcción y praxis en órdenes verbales).
Como se señaló previamente, este test es complejo y requiere un certificado de un
programa de entrenamiento formal.
LA CONDUCTA MOTRIZ
En los niños pequeños la conducta motriz incluye cuatro componentes interdependientes:
los procesos neuromotores, la motricidad gruesa, la motricidad fina y el desarrollo oralmotor. Los procesos neuromotores inplican los elementos oseo-musculares que mantienen
el movimiento tales como el tono muscular y la amplitud del movimiento de las
articulaciones. La función motriz gruesa incorpora aquellos movimientos, posturas y
habilidades de los músculos largos, mientras que la función de la motricidad fina depende
de los músculos pequeños de los brazos y de las manos. La función motriz-oral se basa en
las acciones de la musculatura facial que interviene en el habla y en la alimentación. La
tabla 3 proporciona una descripción mayor de cada uno de estos cuatro componentes de la
conducta motriz. La evaluación no consiste sólo en establecer la presencia o la ausencia de
los hitos del desarrollo y en determinar la edad evolutiva. Debe preocuparse también por
describir la calidad de la conducta motriz del niño (ej., la conducta de alcanzar de un niño
puede ser fluida y directa o tímida). Muchas pruebas estandarizadas proporcionan una
medida cuantitativa de la conducta del niño pero fracasan a la hora de captar este aspecto
cualitativo. Con frecuencia el profesional debe completar los resultados con una
descripción clínica de sus observaciones. Es importante determinar las diferencias sutiles
en la conducta motriz pues se asocian con frecuencia a signos tempranos de dificultades
conductuales o de aprendizaje (ej., el tono muscular bajo y las reacciones de equilibrio
bajas se observan con frecuencia en niños que exhiben dificultades de aprendizaje o de
lenguaje).
Un tema relacionado es la necesidad de evaluar la conducta del niño en términos de
movilidad y estabilidad más que como una compilación de habilidades motrices. Un niño
puede ser capaz de mover una parte de su cuerpo con el apoyo activo del resto de su cuerpo
con el fin de desarrollar habilidades motrices gruesas y finas tales como gatear, colorear o
abotonar. Por ejemplo, para gatear, un niño tiene que mover una mano y una rodilla
mientras que la otra mano y la otra rodilla mantienen el peso del cuerpo. En la motricidad
fina, este juego entre la estabilidad y la movilidad es igualmente importante. Por ejemplo,
para colorear con una tiza, el niño debe poder sentarse y mantener la cabeza y los hombros
firmes (estabilidad) mientras mueve la muñeca y los dedos (movilidad). Mediante la
evaluación, el examinador determina lo adecuado que son las funciones de estabilidad y
movilidad durante las diferentes tareas motrices. El examinador debe evaluar siempre la
conducta motriz en el contexto y cómo organiza el niño su postura y el movimiento para
responder a las demandas cambiantes del medio.
La evaluación de los procesos neuromotores
La evaluación de los procesos neuromotores en los niños pequeños se centra en el tono
muscular, en la gama de movimientos, en la estabilidad postural y en la movilidad, en la
simetría y en la calidad del movimiento (DeMyer,1994; Piper & Darrah, 1994). Estos
procesos neuromotores influyen en cómo el niño mantiene las posiciones necesarias para
participar en el juego, en el aprendizaje y para realizar las conductas relacionadas con el
cuidado de sí mismo. El terapeuta físico y el ocupacional tienen experiencia en evaluar los
procesos neuromotores utilizando la observación clínica y las escalas referidas a criterio.
Otros profesionales pueden evaluar al niño para determinar la necesidad de realizar una
evaluación más profunda de las funciones sensomotoras. Las siguientes preguntas pueden
guiar el cribado. Una respuesta afirmativa a un número de estas cuestiones indica la
necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva. La preocupación es mayor cuando
estos indicadores de riesgo interfieren con la adquisición de habilidades evolutivas.
Indicadores de déficit neuromotor.
• ¿Presenta el niño más problemas para mantener la postura durante la actividad que el
resto de sus compañeros? Ejemplos sutiles de posibles retrasos en los procesos
neuromotores incluyen inclinarse sobre la mesa para buscar apoyo, sujetarse en la pared al
dar una patada al balón o tumbarse en el suelo en lugar de permanecer sentado en la
asamblea.
• ¿Es el tono muscular del tronco y de las extremidades del niño demasiado alto o bajo en
relación a sus compañeros, originado un movimiento restringido o excesivamente flexible?
• Antes de los tres años. ¿utiliza el niño una mano exclusivamente para jugar y para
ayudarse en las tareas? Esto puede indicar la negación de la otra parte del cuerpo o un tono
muscular inusual durante un periodo en el que el niño está desarrollando destrezas
bilaterales.
• ¿Se fatiga con facilidad y demuestra poca resistencia, especialmente durante las
actividades y en el juego motriz grueso?
La tabla 4 lista los instrumentos referidos a criterio que pueden ser útiles para realizar una
evaluación más exhaustiva de los procesos neuromotores. Estas herramientas requieren
entrenamiento para que puedan ser administradas y puntuadas con fiabilidad. Son útiles
para identificar precozmente la emergencia de problemas motrices y los sutiles signos
neurológicos antes de que se establezcan déficits motrices con claridad o se realice un
diagnóstico médico definitivo. Comprender los procesos neuromotrices ayuda a apreciar las
razones de un retraso en el desarrollo o de una limitación funcional en la conducta motriz.
La evaluación de la motricidad gruesa
Las habilidades motrices gruesas afectan a cómo el niño coordina sus posturas corporales,
se mueve con fluidez de un lugar a otro e interactúa con las personas y objetos. La
evaluación de la motricidad gruesa se centra principalmente en la postura física y en las
habilidades y también en las funciones de movilidad y estabilidad (Alexander, Boehm y
Cupps, 1993; Bly, 1994). La tabla 5 identifica las medidas de la función la motricidad
gruesa utilizadas generalmente por los terapeutas ocupaciones y por los fisioterapeutas. Hay
también evaluaciones globales que incluyen las principales secciones dirigidas al desarrollo
motor grueso y que son utilizados por profesionales procedentes de diferentes disciplinas,
pero no son señaladas en esta discusión.
La evaluación de la motricidad fina
La motricidad fina afecta a cómo los niños usan sus ojos y sus manos para manipular
objetos, herramientas y juguetes y para implicarse en el juego y en actividades relacionadas
con el cuidado de sí mismo, tales como comer con la cuchara, abotonarse la ropa, pasar las
páginas de un libro y peinar el pelo de la muñeca. Las habilidades visomotrices intervienen
también en la comunicación manual mediante gestos, en el lenguaje de signos, en el dibujo
y en la pintura. La evaluación de la motricidad fina se centra particularmente en la conducta
de alcanzar, coger, la preferencia manual, la coordinación bilateral, la manipulación y el
control viso-motriz (Henderson & Pehoski, 1995).
La tabla 6 identifica las medidas de motricidad fina utilizadas comúnmente por los
educadores y por los terapeutas ocupacionales. Además de éstas, hay otros instrumentos
globales que incluyen secciones principales dirigidas a evaluar el desarrollo de la
motricidad fina.
La evaluación de la motricidad oral.
La motricidad oral incluye la coordinación de la succión, la deglución, la respiración, la
masticación y la articulación. La evaluación del desarrollo de la motricidad oral en niños
pequeños se centra en las las sensaciones y en las acciones motrices de la lengua, los labios,
las mejillas y el sistema respiratorio (Morris y Klein, 1987; Wolf y Glass, 1992; Oetter,
Richter y Frick, 1988). La evaluación de la motricidad oral debe ser realizada por
profesionales entrenados específicamente en este área como los terapeutas ocupacionales y
los logopedas.
La tabla 7 identifica los instrumentos de medida del desarrollo de la motricidad oral
usualmente utilizados en la práctica. Otros profesionales pueden realizar una evaluación de
cribado con el fin de identificar la necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva
observando al niño y respondiendo a las siguientes preguntas. Una respuesta afirmativa a
más de una pregunta indica la necesidad de realizar una evaluación más completa.
Indicadores de la evaluación de la motricidad oral.
• ¿Presenta el niño problemas con la alimentación o el lenguaje en relación a los niños de su
misma edad?
• ¿Babea en exceso para su edad?
• Cuando come, ¿rechaza la comida por su textura o demanda una dieta más blanda o
específica?
• ¿Le gusta chupar los objetos, la ropa o los muebles más que a los niños de su misma
edad?
• ¿Existen dificultades significativas en el vínculo padres/niños en relación a la
alimentación?
RESUMEN
En resumen, este capítulo aborda la evaluación y el cribado en relación al procesamiento
sensorial, a la praxis y a la conducta motriz. Se enfatiza la observación cualitativa y la
entrevista a los padres debido a la importancia que tienen para comprender la naturaleza del
funcionamiento sensoriomotriz del niño. Una evaluación orientada al proceso dinámico
permite al clínico captar diferencias individuales sutiles. La principal preocupación es
evaluar al niño en el contexto en el que se plantean las demandas ambientales y durante la
realización de tareas funcionales. El resultado que pretende alcanzar la evaluación del
procesamiento sensorial y motor es determinar su participación funcional en todos los
aspectos de la vida diaria y no simplemente determinar el logro de los hitos del desarrollo.
REFERENCES