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Contact Fusion Cage. Técnica quirúrgica Índice Indicaciones y contraindicaciones 2 Implantes 3 Técnica quirúrgica 4 Extracción de los implante 11 Bibliografía 13 Control radiográfico con el intensificador de imágenes Advertencia Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata. Se recomienda vivamente el aprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado. Synthes 1 Indicaciones y contraindicaciones Indicaciones Enfermedades degenerativas de la columna lumbar o lumbosacra en las que esté indicada la espondilodesis segmentaria; por ejemplo: – Inestabilidades y discopatías degenerativas: – Intervención primaria para ciertas discopatías avanzadas o descompresión extensiva (laminectomía, facetectomía, foraminotomía). – Intervención de revisión por una operación discal fracasada, hernia discal recidivante o inestabilidad posoperatoria – Espondilolistesis degenerativa de grado I o II – Espondilolistesis ístmica de grado I o II – Seudoartrosis o espondilodesis fallida Contraindicaciones – – – – – – – 2 Osteoporosis grave Fracturas inestables por compresión o por estallido Tumores destructivos Afectación de 3 discos intervertebrales (o más) Espondilolistesis de grado III o IV Infecciones agudas Cicatrización perdidural importante Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica Antes de la intervención Después de la intervención Mujer de 60 años, espondilolistesis (L4 / L5) Espondilodesis con CONTACT Fusion Cage y fijación adicional con tornillos pediculares (USS) Implantes Descripción del sistema CONTACT Fusion Cage es un implante para la fusión intervertebral lumbar posterior. Se diseñó para satisfacer los siguientes objetivos: – Fusión de dos cuerpos vertebrales adyacentes en una posición anatómica óptima – Restablecimiento de la altura normal del espacio intervertebral, restauración de la lordosis fisiológica y ampliación de los agujeros de conjunción – Preservación de las placas vertebrales – Apoyo para el crecimiento óseo a través de los cajetines Diseño Los cajetines tienen forma rectangular; se introducen en posición horizontal y, a continuación, se giran en el sentido de las agujas del reloj hasta colocarlas en posición vertical, aumentando así la altura del espacio intervertebral. Vistas lateralmente, los cajetines poseen una forma lenticular «compacta» que se corresponde perfectamente con la sección sagital de los últimos discos intervertebrales lumbares (L4–L5 y L5–S1). Los bordes posteriores de las placas vertebrales se mantienen intactos e impiden que los cajetines se desplacen en sentido posterior. La posibilidad de elegir entre siete tamaños distintos facilita el restablecimiento de la lordosis fisiológica y la altura más adecuada del espacio intervertebral. Los cajetines se rellenan con hueso molido. El injerto óseo se presiona contra las placas vertebrales mediante una pieza de compresión que se introduce en el cajetín tras su implantación. Las superficies superior e inferior de los cajetines, abiertas, permiten el crecimiento óseo a través de los cajetines. Los cajetines CONTACT Fusion Cage están fabricados con una aleación de titanio (TAN) compatible con las técnicas de resonancia magnética y tomografía computadorizada (RMN y TAC). Synthes 3 Técnica quirúrgica 1 Colocación del paciente Las técnicas de fusión intervertebral lumbar posterior deben practicarse en lordosis natural, ya sea en decúbito prono o en una posición genupectoral «relajada». Se recomienda disponer de un amplificador de imágenes para el control intraoperatorio. 2 Acceso y descompresión de las raíces nerviosas Lo primero es efectuar una incisión en la línea media. Los músculos no deben retirarse lateralmente más allá del límite lateral de las articulaciones de las apófisis articulares, a no ser que se vaya a practicar un injerto óseo posterolateral en las apófisis transversas. Si se considera necesaria, la descompresión debe realizarse en esta fase de la intervención. 3 Inserción de los tornillos pediculares Los tornillos pediculares, para instrumentación posterior adicional, pueden insertarse ahora o tras la implantación de los cajetines. En cualquier caso, las barras no deben montarse sobre los tornillos hasta después de haber insertado los cajetines. 4 Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica 4 Exposición del espacio epidural Las apófisis espinosas, las apófisis transversas y sus ligamentos permiten conseguir mayor estabilidad. Si fuera necesario su resección, no obstante, pueden utilizarse como material para el injerto óseo. En tal caso, es preciso limpiar totalmente de partes blandas las apófisis espinosas y transversas de las vértebras que se van a fusionar, y conservarlas en un recipiente bajo una gasa húmeda. – Practique una laminotomía inferior parcial (1/3) de la vértebra superior. – Es preciso extirpar siempre la mitad medial de las apófisis articulares. Con una gubia, lleve a cabo una resección parcial de la carilla articular inferior (de la vértebra superior) y de la parte lateral del borde laminar. – A la altura de L5–S1 es preciso extirpar la mitad distal de la lámina de L5 para garantizar el acceso del instrumento al espacio intervertebral. – A continuación, se elimina la apófisis articular superior de S1 hasta la cara medial del pedículo. Es muy importante dejar lateralmente espacio suficiente para evitar el efecto de una retracción excesiva sobre el tejido nervioso. Es preciso también extremar las precauciones para proteger las raíces nerviosas en los agujeros de conjunción. 5 Preparación del espacio intervertebral Tras abrir el anillo fibroso por su parte posterior, proceda a extirpar con cuidado el núcleo pulposo. Para evitar una posible perforación accidental de la porción anterior del anillo fibroso, puede utilizarse una pequeña cureta que no esté demasiado afilada (389.023). Es importante eliminar mediante raspado todo el cartílago de la placa vertebral sin lesionar la placa vertebral, las raíces nerviosas ni la duramadre. (Es más sencillo completar la preparación de las placas vertebrales más adelante, cuando se haya abierto ya el espacio intervertebral con separadores [389.009–015].) Synthes 5 Técnica quirúrgica 6 Apertura del espacio intervertebral Introduzca un abridor intervertebral pequeño (4/8 mm 389.006 ó 5/9 mm 389.007) en el espacio intervertebral desde el lado opuesto (1). A continuación, proceda a separar los bordes posteriores de los cuerpos vertebrales girando el instrumento 90º en el sentido de las agujas del reloj (2). 2 1 7 Ampliación del espacio intervertebral Tras proteger las raíces nerviosas y la duramadre con un separador radicular, introduzca por su lado (el izquierdo) el separador vertebral más pequeño (7/9 mm 389.009) hasta que las marcas de láser situadas detrás de la cabeza del separador se hallen a la altura del borde posterior del cuerpo vertebral (1); a continuación, gire el instrumento 90º en el sentido de las agujas del reloj para ampliar el espacio intervertebral (2). Si el separador vertebral no asienta firmemente entre los cuerpos vertebrales, es mejor utilizar el tamaño inmediatamente superior (8/10 mm 389.010), insertándolo en la forma indicada. Repita el proceso de ampliación del espacio intervertebral con el tamaño inmediatamente superior de separador vertebral, hasta que sienta la resistencia del anillo fibroso distendido, indicativa de que el espacio intervertebral ha alcanzado ya su altura fisiológica. El último separador vertebral utilizado no debe retirarse hasta que se haya introducido el primer cajetín en el lado opuesto. 6 Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica 2 1 8 Elección del tamaño idóneo de los cajetines Debe elegirse un cajetín CONTACT Fusion Cage (495.009– 015) de la misma altura que el último separador vertebral; es decir, el de mayor tamaño utilizado. 9 Acoplamiento del cajetín Coloque el portaimplantes (389.024) sobre el cajetín CONTACT Fusion Cage (1). Gire el botón giratorio hasta su tope (2). De este modo, el portaimplantes queda unido fijamente al cajetín. 2 1 Monte el segundo cajetín de la misma manera. 10 Relleno de los cajetines con material óseo Rellene ambos cajetines con hueso autógeno finamente molido (por lo general suele ser suficiente con el hueso resecado de las apófisis espinosas y las apófisis articulares). Para comprimir el injerto óseo dentro de los cajetines se utilizan los alicates de compresión ósea (388.492). Synthes 7 Técnica quirúrgica 11 Relleno del espacio intervertebral anterior Para asegurar unas condiciones óptimas para la fusión, el espacio intervertebral anterior debe rellenarse con hueso esponjoso antes de la implantación de los cajetines. 12 Inserción del cajetín El cajetín se introduce en el espacio intervertebral, en posición horizontal, con suaves golpes de martillo. En el proceso de inserción, el asa del portaimplantes debe mirar hacia afuera (esto es, lateral), con el fin de evitar cualquier posible interferencia con el asa contralateral cuando haya de girarse el cajetín. Las raíces nerviosas y la duramadre deben estar protegidas con un separador. El cajetín debe introducirse hasta la profundidad adecuada, aproximadamente 3 ó 4 milímetros más allá del borde posterior de los cuerpos vertebrales (es decir, cuando el extremo del portaimplantes se halla en línea con el borde posterior de los cuerpos vertebrales). En los discos intervertebrales muy degenerados es posible que la porción anterior del anillo fibroso sea poco resistente, por lo que se recomienda extremar las precauciones. En caso de duda sobre la posición correcta del cajetín, efectúe una radiografía lateral de control. 13 Giro del cajetín Gire el portaimplantes en el sentido de las agujas del reloj. Cuando el asa se halla paralela al eje corporal, el cajetín está ya en posición vertical. Si fuera necesario volver a girar el cajetín hasta su posición horizontal original, debe hacerse en sentido contrario al de las agujas del reloj. 8 Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica 90° 14 Aflojamiento del bóton giratorio Gire el botón giratorio ligeramente para aflojarlo. 15 Deslizamiento hacia atrás de la cubierta cilíndrica y enroscamiento de la pieza de compresión 2 Tirando de la brida de la cubierta cilíndrica, deslice ésta hacia atrás hasta su tope (1). Se libera así el mecanismo interno de bloqueo de la pieza de compresión. En esta posición, la pieza de compresión puede ahora enroscarse y comprimirse así los injertos óseos (2). 1 16 Retirada del portaimplantes 1 Desenroscando la pieza de compresión (1), desconecte el portaimplantes del cajetín (2). Opción Si hay espacio suficiente a ambos lados en la duramadre, consiste en no retirar el mango del primer implante hasta haber colocado el segundo cajetín. 2 Synthes 9 Técnica quirúrgica 17 Inserción del segundo cajetín Repita los pasos 9 a 16 en el lado opuesto. Al introducir el segundo cajetín, asegúrese de que no desplaza la primera. Debe insertarse bien separada de ésta y lo más lateral posible. Rellénese el espacio intervertebral también con hueso esponjoso para obtener una fusión tan estable como posible. 18 Estabilización posterior Es recomendable practicar una fijación interna adicional con un sistema de tornillos pediculares. Si fuera necesario, realice una fusión posterolateral adicional. Por último, coloque un drenaje por aspiración y cierre la herida quirúrgica. 10 Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica Extracción de los implantes 1 Introducción del vástago en el cajetín Si fuera necesario, el cajetín puede retirarse con ayuda del portaimplantes de extracción (389.021). Enrosque el vástago interno del portaimplantes de extracción (389.021.002) en el cajetín CONTACT Fusion Cage. 2 Montaje de la cubierta cilíndrica Monte la cubierta cilíndrica del portaimplantes de extracción sobre el vástago y compruebe que encaja bien en la ranura del cajetín. 3 Montaje del mango en forma de L Monte el mango en forma de L (389.018) sobre la cubierta cilíndrica del portaimplantes de extracción presionando en dirección a la columna vertebral. Synthes 11 Extracción de los implantes 4 Montaje del mando Enrosque el mando (389.021.003) sobre el vástago y apriételo bien. 5 Extracción del cajetín Gire el cajetín CONTACT Fusion Cage en el sentido contrario al de las agujas del reloj (1) y extráigalo con cuidado mediante golpes suaves aplicados con el martillo diapasón (359.035) (2). 2 1 12 Synthes Contact Fusion Cage Técnica quirúrgica Bibliografía Brantigan J. W., McAfee P. C., Cunningham B. W., Wang H. y Orbegoso C. M. (1994): Interbody Lumbar Fusion Using a Carbon Fiber Cage Implant Versus Allograft Bone: An investigational Study in the Spanish Goat. Spine 19: 1436–1444 Brantigan J. W. (1994): Pseudarthrosis Rate After Allograft Posterior Lumbar Interbody Fusion With Pedicle Screw and Plate Fixation. Spine 19: 1271–1280 Brantigan J. W. y Steffee A. D. (1993): A Carbon Fiber Implant To Aid Interbody Lumbar Fusion: Two-Year Clinical Results in The First 26 Patients. Spine 18: 2106–2117. Cloward R. B. 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