Download Curso dolor COM-Nov2014-version3
Document related concepts
Transcript
CURSO DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. TIPOS DE DOLOR Y GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO Dr. Ángel Luis Fuentes de Frutos Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital General de Segovia DEFINICIÓN DE DOLOR “El dolor es una compleja constelación de experiencias sensoriales, perceptivas y emocionales respuestas que del llevan asociadas sistema nervioso, psicológicas, emocionales y de conducta.” J.J. Bonica, 1963 DEFINICIÓN DE DOLOR El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o posible, o que se describe con las características propias de dicha lesión I.A.S.P. 1979 CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su TEMPORALIDAD : Dolor agudo Dolor crónico Dolor incidental o episódico Según su ETIOPATOGENIA : Dolor nociceptivo: Somático Sensorial Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según el LUGAR DE ORIGEN: P. ej.: dolor abdominal P. ej.: dolor torácico P. ej.: cefaleas Según la CAUSA : Dolor neoplásico Dolor no neoplásico o “benigno” P. ej.: d. postoperatorio, traumático, osteoarticular... CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según la LOCALIZACIÓN: LOCALIZADO: Confinado al lugar de origen PROYECTADO: Transmitido a través distribución nervio. IRRADIADO: Extendido a partir del lugar de origen. REFERIDO: Situado en lugar distante al sitio de origen CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su TEMPORALIDAD : Dolor agudo Dolor crónico Dolor incidental o episódico DOLOR AGUDO • Respuesta ante una agresión • Avisar: Impedir empeoramiento lesión Conservado y estudiado: Diagnóstico Tratamiento DOLOR “ÚTIL” CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR AGUDO Producido por lesiones o daño externo o interno Intensidad se correlaciona con el estímulo causal Función de aviso o protectora (alarma) Duración temporal (< 1-3 meses) Componente orgánico > Componente psíquico Respuesta adrenérgica: ↑ TA, FC, FR, sudor Componente afectivo acompañante: ansiedad Objetivo terapéutico: curación CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR CRÓNICO Difícil relación causa-efecto Intensidad no se correlaciona con el estímulo causal Se convierte en enfermedad por si mismo Duración prolongada (> 3-6 meses) Componente psíquico > Componente orgánico Respuesta vegetativa : anorexia, estreñimiento, insomnio Componente afectivo acompañante: depresión Objetivo terapéutico: alivio y adaptación CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO FINALIDAD Inicial : Biológica Señal de alarma, útil, protector, orienta al diagnóstico Inicial : Destructiva Inútil, destructivo física, psicológica y socialmente DURACIÓN Dolor transitorio Dolor permanente, recurrente MECANISMO GENERADOR Monofactorial Plurifactorial COMPONENTE AFECTADO Orgánico +++ Psíquico + Orgánico + Psíquico +++ CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR RESPUESTA ORGÁNICA COMPONENTE AFECTIVO AGOTAMIENTO FÍSICO OBJETIVO TERAPÉUTICO AGUDO DOLOR CRÓNICO Adrenérgica: taquicardia, polipnea, hipertensión, midriasis, sudoración Vegetativa: anorexia, insomnio, estreñimiento, menor libido Ansiedad Depresión NO SI Curativo Pluridimensional Alivio y adaptación CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Dolor irruptivo Breakthrough pain Dolor episódico Dolor esporádico Crisis de dolor CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Exacerbación transitoria del dolor provocada por un factor desencadenante predecible o no, en el contexto de un dolor de fondo estable y bien controlado. Davis et al. Europ J Pain 2009; 13:331. CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR INCIDENTAL Espontáneo o idiopático: Episodios no relacionados con un factor precipitante NO es predecible Provocado : Relacionado con un factor precipitante P. ej.: dolor secundario a procedimientos fallo del final de dosis CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su ETIOPATOGENIA : Dolor nociceptivo: Somático Sensorial Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su ETIOPATOGENIA : Dolor nociceptivo: Somático Sensorial Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR NOCICEPTIVO Dolor generado por estimulación directa de los receptores nociceptivos Clara relación causa-efecto Se distinguen dos tipos: Dolor somático Dolor visceral DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR SOMÁTICO DOLOR VISCERAL NOCICEPTORES Periféricos Inespecíficos ESTRUCTURAS LESIONADAS Piel, músculos, ligamentos, huesos Vísceras, serosas, mesos S.N. Periférico S.N. Autónomo Térmicos, químicos, mecánicos Isquemia, inflamación, distensión Superficial, bien localizado Profundo, mal localizado REACCIÓN VEGETATIVA Escasa Intensa COMPONENTE EMOCIONAL Escaso Intenso TRANSMISIÓN DEL DOLOR ESTÍMULOS GENERADORES CARÁCTER DEL DOLOR CLÍNICA ACOMPAÑANTE - RESPUESTA ANALGÉSICA AINE +++/ Opiáceos ++ Dolor referido, hiperestesia, espasmos Opiáceos +++/AINE ++ CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su ETIOPATOGENIA : Dolor nociceptivo: Somático Sensorial Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR NEUROPÁTICO Es el resultado de una lesión o disfunción de la excitabilidad del sistema nervioso central o periférico No activación de nociceptores (independiente de lesión tisular) Alteración de mecanismos de control modulación de la transmisión nociceptiva y CLASIFICACIÓN DOLOR 1 DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO Dolor agudo o crónico Dolor crónico Estimulación nociceptiva Lesión nerviosa RELACIÓN CAUSAEFECTO SI NO RELACIÓN CAUSAINTENSIDAD SI NO ↓ tiempo ↑ tiempo NO Hipoestesia, hiperalgesia, alodinia Dolor mecánico o inflamatorio, continuo Síntomas espontáneos: dolor continuo, crisis lancinantes, parestesias y disestesias FRECUENCIA DE APARICIÓN ETIOPATOGENIA RELACIÓN TEMPORAL TRASTORNOS SENSIBILIDAD CLÍNICA CLASIFICACIÓN DOLOR 2 TOPOGRAFÍA EXAMEN CLÍNICO RESPUESTA A MEDICACIÓN AINE Opiáceos F. coadyuvantes DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPÁTICO Regional, sin topografía neurológica Compatible con un origen neurológico periférico o central Examen neurológico normal Signos de hiposensibilidad (hipoestesia) e hipersensibilidad (hiperalgesia, alodinia) ++/+++ ++/+++ - +/++ ++/+++ CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su ETIOPATOGENIA : Dolor nociceptivo: Somático Sensorial Dolor no nociceptivo: Neuropático Psicógeno CLASIFICACIÓN DOLOR DOLOR PSICÓGENO O TRASTORNO DOLOROSO POR SOMATIZACIÓN Situación clínica en la que el dolor constituye el dato semiológico más importante, en ocasiones el único, y en el que no se han observado lesiones orgánicas que justifiquen su presencia. DSM IV GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS • 1er ESCALÓN: AINE + COADYUVANTES • 2º ESCALÓN: OPIÁCEOS MENORES + AINE + COADYUVANTES • 3er ESCALÓN: OPIÁCEOS MAYORES + AINE + COADYUVANTES Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983 World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988 ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS ESCALERA ANALGÉSICA DE LA OMS TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Administración de fármacos (vías intravenosa, epidural, intradural, subcutánea) mediante infusores, bombas de PCA, bombas implantables. -Estimulación eléctrica transcutánea (TENS). -Iontoforesis. - Acupuntura. TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Estimulación eléctrica medular (electrodos epidurales). -Infiltración de puntos trigger (anestésicos locales, toxina botulínica). -Termocoagulación por radiofrecuencia. -Rizolisis lumbar. -Bloqueos epidural y subaracnoideo: únicos, con catéter simple o catéter tunelizado. TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Bloqueo del ganglio estrellado. -Bloqueos axilares (únicos o con catéter). -Bloqueo del plexo celíaco. -Bloqueos intercostal, interpleural y paravertebral. -Bloqueos regionales intravenosos (guanetidina, ketamina). -Bloqueo de los nervios esplácnicos. TÉCNICAS UTILIZADAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR. -Bloqueos articulares. -Bloqueo de las carillas articulares posteriores. -Bloqueo del ganglio de Gasser. -Bloqueo del nervio supraescapular. -Bloqueo del nervio ciático. -Bloqueo del plexo sacro. ASCENSOR ANALGÉSICO Torres L M, Calderón E, Pernia A, Martínez-Vázquez J. De la Escalera al Ascensor. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 289-290. TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL: • De elección: – Facilidad de utilización – Útil en la mayoría de los fármacos analgésicos – Cómoda e independiente para el paciente TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ORAL: • Requisitos: – Colaboración del paciente – Tránsito G-I conservado – No si náuseas y/o vómitos • No indicado: – Dolor muy intenso – Tránsito G-I paralizado V. PARENTERAL TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ENDOVENOSA: • Más rápida y eficaz • Concentración plasmática deseada • Indicada en dolor agudo VÍA INTRAMUSCULAR: • Absorción rápida pero variable • Concentración plasmática impredecible • Inyecciones son dolorosas TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA SUBCUTÁNEA: • Absorción lenta pero mantenida • Concentración plasmática impredecible • Simple y fácil para uso domiciliario (cuidados paliativos) VÍA SUBLINGUAL Y TRANSMUCOSA: • Absorción rápida (dolor incidental) • Minimiza efecto “primer paso” TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA TRANSDÉRMICA; • Cómoda y sencilla para el paciente. • Independiente de la ingesta. • Control preciso y constante de la liberación del fármaco. • Inconveniente: inicio de acción y cambios de dosis lentos. • ↑ Absorción cutánea: fiebre, erosiones piel, heridas, inflamación. TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA RECTAL: • Absorción rápida pero errática • Concentración plasmática impredecible • Niños: “No agujas” VÍA TÓPICA: • Efecto analgésico local: cremas, pomadas • Absorción lenta y variable TRATAMIENTO DOLOR VÍAS DE ADMINISTRACIÓN VÍA ESPINAL (Intrarraquídea y epidural): • Acción rápida con bajas dosis • Actúa en proximidad de médula y raíces nerviosas TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • Mejor calidad analgésica en dolor agudo intenso ( dolor postoperatorio) • Fármaco en proximidades SNC (médula y raíces) • Pequeña cantidad Reducen efectos secundarios TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • INTRARRAQUÍDEA ✓ Morfina → Migración al tronco → Depresión respiratoria (tardía) ✓ Dosis: Morfina : 0,3 a 0,6 mgr Fentanilo: 0,005 a 0,015 mgr Meperidina: 10-30 mgr TRATAMIENTO DOLOR ANALGESIA ESPINAL • EPIDURAL: ✓ Analgesia prolongada con catéter ✓ En bolus, infusión continua o ACP ✓ Dosis: Morfina: 2-6 mgr Fentanilo: 0,05 a 0,1 mgr Meperidina: 50 - 75 mgr TRATAMIENTO DOLOR AGUDO VÍAS DE ADMINISTRACIÓN CONTROL INICIAL TTO. MANTENIMIENTO V. PARENTERAL V. ORAL TRATAMIENTO DOLOR PEDIÁTRICO • No inyecciones → ORAL-RECTAL • Vía oral: – Preparaciones líquidas – Sabor • Pautas posológicas: – Superficie corporal – Peso – Edad NO AINES Mecanismo de acción MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS AINES Clasificación Farmacológica AINES TIPO DE AINE AINE CON RAPIDEZ DE ACCIÓN: METAMIZOL, KETOROLACO, IBUPROFENO, DEXKETOPROFENO AINE CON MAYOR DURACIÓN: PIROXICAM, DICLOFENATO RT, INDOMETACINA, NAPROXENO AINE CON MAYOR PODER ANTIINFLAMATORIO: INDOMETACINA, NAPROXENO, PIROXICAM, DICLOFENACO, KETOPROFENO AINE CON MAYOR PODER ANALGÉSICO: METAMIZOL, KETOROLACO, PARACETAMOL, DEXKETOPROFENO AINE MENOS GASTROLESIVOS: PARACETAMOL, METAMIZOL, DEXKETOPROFENO, IBUPROFENO, MELOXICAM, INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 AINES TIPO DE AINE AINES MAS GASTROLESIVOS: (Aumento del riesgo de sufrir hemorragia digestiva) KETOROLACO (24,9%) PIROXICAM (12,2%) NAPROXENO (7,6%) A.A.S. (7,1%) INDOMETACINA (4,8%) KETOPROFENO (4,6%) AINES MENOS GASTROLESIVOS: DEXKETOPROFENO (2,3%) IBUPROFENO (3,1%) NIMESULIDA* (3,2%) DICLOFENACO (3,7%) Laporte JR et al. DRUG SAFETY ( 2005) TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS PERIFÉRICOS • Inconvenientes: ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Grupo farmacológico muy heterogéneo Menos potencia analgésica que opiáceos Efecto analgésico “techo” No se potencian entre sí Efectos secundarios: Reacc. Hipersensibilidad Alteraciones G-I Alteración agregación plaquetaria Hepatotoxicidad-Nefrotoxicidad INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 MECANISMO ACCIÓN AINE ⇒ INHIB. CICLOOXIGENASA ⇓ INHIB. FORM. PROSTAGLANDINAS 3 TIPOS COX : COX-1 COX-2 COX-3 INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 INFLAMACIÓN ACCIÓN FISIOLÓGICA INDUCCIÓN PATOLÓGICA DE LA COX-2 COX-1 (CONSTITUTIVA) INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: ACCIÓN TERAPÉUTICA SELECTIVA (ANTIINFLAMATORIA Y ANALGÉSICA) EVITAN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS INHIB. COX-1 (G-I) INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 CARACTERÍSTICAS: COX-3 PARTICIPA EN EL DESARROLLO DE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA: MANTENIMIENTO DEL DOLOR POR CAMBIOS CONFORMACIONALES NEURONALES INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 AINES CONVENCIONALES O TRADICIONALES: INHIBICIÓN NO SELECTIVA COX AINES CONVENCIONALES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-2: MELOXICAM NABUMETONA NIMESULIDA NUEVOS AINE: INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: CELECOXIB* LUMIRACOXIB ROFECOXIB VALDECOXIB PARECOXIB (v.p.) ETORICOXIB* AINES CON SELECTIVIDAD PREFERENTE COX-3: PARACETAMOL, METAMIZOL INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 AGENCIA ESPAÑOLA DEL MEDICAMENTO Y P.S. AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO TODOS LOS INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2: CONTRAINDICADO SU USO EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA, ICTUS, ICC GRADOS II-IV. PRECAUCIÓN: HTA, HIPERLIPIDEMIA, DIABETES MELLITUS, ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA, FUMADORES. DOSIS EFICAZ MAS BAJA. DURACIÓN LO MAS CORTA POSIBLE. USO CONCOMITANTE INCREMENTA RIESGO COMPLICACIONES. AAS (A ÚLCERA DOSIS BAJAS) G-I Y SUS MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS ANALGÉSICOS MECANISMO DE ACCIÓN FARMACOS OPIÁCEOS CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS AGONISTAS PUROS: • Agonistas receptores µ • Sin techo analgésico (efectos secundarios) AGONISTAS- ANTAGONISTAS: • Agonistas receptores κ • Agonista parcial/antagonista receptores µ CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS AGONISTAS PARCIALES: • Agonistas receptores µ (menor activ. intrínseca) • Con techo analgésico • Antagonista receptores µ en presencia de agonistas puros ANTAGONISTAS PUROS: • Afinidad sobre receptores µ • Carecen de actividad intrínseca CLASIFICACIÓN FÁRMACOS OPIÁCEOS FÁRMACOS OPIÁCEOS FÁRMACOS OPIÁCEOS TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS OPIÁCEOS • Inconvenientes: ✓ Mayor vigilancia y monitorización: Alteraciones cardiovasculares Sedación Depresión respiratoria Rigidez muscular Retención urinaria Náuseas y vómitos Estreñimiento Prurito TRATAMIENTO DOLOR AGUDO ANALGÉSICOS OPIÁCEOS • Dolores menos sensibles a opiáceos: ✓ Espasmo muscular ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Distensión gástrica Tenesmo rectal Dolor central Dolor neuropático Dolor por desaferentación TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR Dolor monofásico, agudo y severo: • Morfina IV. Fentanilo IV Dolor agudo de menor intensidad: • Buprenorfina sublingual • Morfina oral de acción corta (4-6 h.) Dolor de intensidad moderada, agudo o crónico: • Opiáceos menores con/sin AINEs TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE DOLOR Dolor crónico estable: • Morfina oral de liberación sostenida • Fentanilo o buprenorfina transdérmica • Morfina vía espinal (intrarraquídea o epidural) DECÁLOGO DE ACTUACÍÓN ANTE EL DOLOR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA FJ. García Miguel AL. Fuentes De Frutos L. Maroto Gómez COM Segovia C.O.M. Segovia Marzo Marzo2007 2007 Historia Clínica y Medición del dolor El dolor es el síntoma principal de consulta en Atención Primaria. La formación continuada en el ámbito del dolor contribuye a la mejora de su control. Historiar el dolor: identificación, clasificación, medición y evaluación del impacto físico, psicológico, social, familiar y funcional. Escuchar y creer siempre la queja de dolor del paciente. Evaluar el impacto en la calidad de vida del paciente entendiendo ésta desde la opinión del mismo. Utilización sistemática de Escalas de Valoración Analgésica (EVA) para establecer la intensidad del dolor y realizar el seguimiento de la repercusión de las medidas farmacológicas y no farmacológicas aplicadas. En el dolor, especialmente en dolor crónico, identificar al Cuidador Principal a fin de integrarle en el proceso terapéutico. Tratamiento Interdisciplinar del Dolor Priorizar el tratamiento del dolor: Individualización, uso apropiado de los fármacos con elección del fármaco más adecuado a la intensidad y etiología del dolor, tratamientos adyuvantes farmacológicos y no farmacológicos. Utilización de la escalera analgésica de la OMS como referencia para la selección de los fármacos y medidas terapéuticas más apropiadas a las características del dolor. Atención integral e interdisciplinar al paciente Adelantarnos a la aparición de efectos secundarios y aprovechar los beneficiosos. Elegir la vía de administración del fármaco en función de la situación clínica del paciente. Seguimiento de efectividad y tolerancia al tratamiento para favorecer su cumplimiento Crear Unidades de Dolor de nivel I y facilitar accesibilidad a Unidades de niveles superiores desde cualquier nivel asistencial.