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CONSULTATION SHEET
(805) 927-1055 ~ FAX (805) 927-1701
Patient:
Date:
Doctor: Kirk J. Azevedo, D.C.
Height ________ Weight ________Temp _______ Blood Pressure __________Pulse_______
CHIEF COMPLAINTS
ONSET/HISTORY
 Examination  X-Ray  Other
Disability Status
Symptoms present before injury
Date of past injuries and treatment
Previous D.C. Treatment  Yes
 No
FX
Date
When
FX
Date
For What
FX
Date
Did treatment
M:\FORMS\Patient Information Form
Did Treatment Help?  Yes 
No
BIENVENIDO
La Fecha:
Nombre::
Apellido
Primero
Inicial Medio
Dirección de Envío:
Teléfono #:
Ciudad:
Estado:
(Casa)
(Trabajo)
Código Postal:
(Otro)
¿Podemos llamar a su trabajo?  Sí  No
Sex:  Hombre  Mujer
Fecha De Nacimiento:
Estado Marital:
SS#:
 Solo  Casado  Divorciado  Vidua  Niño
Ocupación:
Empleador:
Dirección del trabajo:
Teléfono:
¿Cómo se enteró de nuestra oficina?
Relación:
Contacto de Emergencia: Nombre:
Teléfono#: (Casa)
(Trabajo)
Información De Accidente
¿Es esta visita debido a un accidente? Sí  No
Si sí, ¿Qué tipo?
¿Ha sido reportado?
Si sí, ¿a quien?
 Sí  No
 Auto  Trabajo  Otro
Información Financiera
Nombre de la persona responsable por esta cuenta:
Relación con el paciente (si no es el mismo):
Teléfono #:
¿Tiene seguro médico?
 Sí
 No
Nombre de seguro medico:
Tiene seguro secundario?
 Sí
 No
Nombre de seguro medico:
Asignación y liberación (pacientes asegurados)
Certifico que yo (o mi dependiente) tengo cobertura de seguro con
y autorizo, solicito y asigno mi compañía de seguros a pagar directamente al médico / Práctica Médica
BENEFICIOS DEL SEGURO DE OTRA MANERA POR PAGAR A MÍ. Entiendo que soy financieramente
responsable por todos los cargos sean o no pagados por el seguro. Por la presente autorizo al doctor a divulgar
toda la información necesaria, incluyendo el diagnóstico y los archivos de cualquier examen o tratamiento prestado
a mí, con el fin de asegurar el pago de las prestaciones. Yo autorizo el uso de esta firma en todas las
reclamaciones de seguros, incluidas las comunicaciones electrónicas.
FIRMA (X)
FECHA
Por favor, recuerde que el seguro se considera un método de reembolso al paciente para los honorarios pagados
al proveedor del servicio médico y no es un substituto para el pago. Algunas compañías pagan indemnización a
tanto alzado para determinados procedimientos, y otros pagan un porcentaje de la carga. Usted es responsable de
pagar cualquier cantidad deducible, co-seguro, o cualquier otro saldo no pagado por su seguro. También es su
responsabilidad conocer los beneficios y el estado de la red del proveedor de servicios médicos que recibe
servicios del poniéndose en contacto con ellos antes de cualquiera de los servicios que se queden.
FIRMA (X)
M:\FORMS\Patient Information Form
FIRMA
Health History
Who is your primary care physician? (doctor and/or practice)
What area are we seeing you for today?
Date of injury or onset: _______
Give a brief description of how this onset or injury occurred ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Please rate your current pain on a scale of 0 – 10 (10 being the worse) _________________
Height ___________________
Weight ____________________
Please check to indicate if you are currently experiencing any of the following conditions:
 Neck Pain/Stiffness
 Back Pain/Stiffness
 Arm/Hand Pain
 Leg/Knee Pain
 Headaches
 Dizziness
 Asthma
 Pins/Needles in Arms
 Pins/Needles in Legs
 Fatigue
 Sleeping Difficulties
 Loss of Smell
 Allergies
 Blurred Vision
 Light Bothers Eyes
 Depression
 Nervousness
 Tension
 Cold Sweats
 Stomach Problems
 Night Pain
 Sudden Weight Loss
 Nausea
 Loss of Taste
 Cold Feet
 Loss of Memory
 Chest Pain
 Jaw Problems
 Fever
 Constipation
 Fainting
 Shortness of Breath
 Bowel/Bladder Changes
Please check to indicate if you have ever had any of the following:
 Aids/HIV
 Alcoholism
 Allergy Shots
 Anemia
 Anorexia
 Appendicitis
 Arthritis
 Asthma
 Bleeding Disorders
 Breast Lump
 Bronchitis
 Bulimia
Cancer
 Hepatitis
 Osteoporosis
 Stroke
 Cataracts
 Hernia
 Pacemaker
 Suicide Attempt
 Chemical Dependency
 Herniated Disc
 Parkinson’s Disease
 Thyroid Problems
 Chicken Pox
 Herpes
 Pinched Nerve
 Tonsillitis
 Diabetes
 High Cholesterol
 Pneumonia
 Tuberculosis
 Emphysema
 Kidney Disease
 Polio
 Tumors/Growths
 Epilepsy
 Liver Disease
 Prostate Problems
 Typhoid Fever
 Fractures
 Measles
 Prosthesis
 Ulcers
 Glaucoma
 Migraines
 Psychiatric Care
 Vaginal Infections
 Goiter
 Miscarriage
 Rheumatoid Arthritis
 Venereal Disease
 Gonorrhea
 Mononucleosis
 Rheumatic Fever
 Whooping Cough
 Gout
 Multiple Sclerosis
 Scarlet Fever
 Heart Disease
 Mumps
 Other
Are you currently under drug and/or medical care?  Yes  No If yes, explain ____________________________________
Please list any medications you are currently taking:
Please list any surgeries and/or hospitalizations you have had (type & date):
Please list any allergies:
Please list any supplements you are currently taking (vitamins/herbs/minerals):
Is there a family history of any of the following conditions? (indicate family member including parents/grandparents/ siblings)
 Heart Disease
 Diabetes
 Cancer
 Arthritis
Do you exercise:
 Frequently
Do your work activities mostly involve:
Do you sleep on your:
 Back
 Side
 Other
 Moderately
Occasionally
 None
 Sitting
 Standing
 Light Labor
 Stomach
Do you use a cervical pillow?
 Heavy Labor
 Yes  No
What is your daily/weekly intake of the following?
Caffeine
●
cups/day
Alcohol
drinks/week
Cigarettes
packs/day
I certify that the above questions were answered accurately. I understand that providing incorrect
information can be dangerous to my health.
SIGNATURE (X)
M:\FORMS\Patient Information Form
DATE
M:\FORMS\Patient Information Form
CONSENTIMIENTO PARA EL CUIDADO Y CESIÓN IRREVOCABLE, LIEN el
SEGURO AUTORIZACIÓN
A QUIEN PUEDA INTERESAR:
Por la presente autorizo y dirijo, mi compañía de seguros, a pagar directamente al
FUNDAMENTALES atención las sumas que se le adeuden y debido a la oficina de los servicios
me dictó, tanto por razón de accidente o enfermedad y en razón de los otros proyectos de ley
que se debe esta oficina y retener tales sumas de las prestaciones de invalidez, prestaciones
de pagos médicos, beneficios sin culpa, la salud y los accidentes, beneficios de Compensación
para Trabajadores, o cualquier otro seguro obligados a devolverme de cualquier acuerdo, fallo
o veredicto de mi parte que sean necesarias para proteger adecuadamente CORE Care. Doy
por este medio mayor gravamen a dicha oficina contra cualquier y todos los beneficios del
seguro mencionado en el presente y todos y cada producto de cualquier acuerdo, fallo o
veredicto que puede ser pagado a mí como resultado de las lesiones o enfermedades de las
que he sido tratados por CORE Care. Esto es actuar como una cesión de mis derechos y
beneficios a una extensión de los servicios de la oficina previstas. Entiendo que sigo siendo
personalmente responsable de las cantidades totales por la oficina de los servicios prestados.
También entiendo que el saldo restante 30 días después de que el proyecto de ley original
estará sujeto a una cuota mensual re-facturación de $ 5.00. Además, entiendo y acepto que
esta asignación, Lien y autorización no constituye ninguna consideración para el cargo a la
espera de los pagos, y exigen pagos de mí inmediatamente después de la prestación de
servicios a su elección Yo autorizo a la oficina para dar cualquier información pertinente a mi
caso a ninguna compañía de seguros o un ajustador para facilitar la recogida en esta
asignación, Lien y autorización y autorizar y dirigir CORE Care apelar la negación o el pago a
todos los niveles de mi parte. Esta forma no expirará. Por la presente ordeno que en el caso
otra compañía de seguros se sustituye en esta materia, la nueva compañía de seguros honrar
este acuerdo como algo inherente a la solución y aplicable en el caso como si fuera ejecutado
por la empresa.
________________________________________(SEAL)
__________________
FIRMA
La Fecha
Note: Your health information will be kept strictly confidential. Any information that we
collect about you on this form will be kept confidential in our offices. If a claim is submitted to
Medicare, your health information on this form may be shared with Medicare. Your health
information which Medicare sees will be kept confidential by Medicare.
Un paciente que viene al médico a él / ella el permiso y la autoridad para cuidar al
paciente, de acuerdo con las pruebas correspondientes, el diagnóstico y el análisis da. Los
procedimientos clínicos realizados son por lo general beneficioso y rara vez causan ningún
problema. En raros casos, subyace defectos físicos, deformidades o patologías, puede hacer
que el paciente susceptible de sufrir lesiones. El médico, por supuesto, no va a proporcionar
atención médica específica, si él / ella es consciente de que esa atención puede estar
contraindicado. Es la responsabilidad del paciente para que sea conocido o para aprender a
través de los procedimientos de atención de salud de lo que él / ella está sufriendo de: defectos
latentes patológicos, enfermedades o deformidades que de otra forma no llegarían a la atención
del médico. Toda la información del paciente y los registros médicos son escaneados en
nuestro sistema de seguridad y disposición del paciente a petición.
He leído y comprendido lo anterior.
FIRMA
M:\FORMS\Patient Information Form
La Fecha
Consentimiento del Paciente para uso y divulgación
De la Información de Salud Protegida
Yo doy mi consentimiento para CORE Care usar y divulgar la "información médica
protegida" (PHI) acerca de mí para llevar a cabo "el tratamiento, pago y operaciones de
atención médica" (TPO). Tengo el derecho de revisar el Aviso de Privacidad antes de firmar
este consentimiento. CORE Care se reserva el derecho de modificar su Aviso de Prácticas de
Privacidad en cualquier momento. Un Aviso de Prácticas de Privacidad se puede obtener
mediante el envío de una solicitud por escrito a la CORE Care 4070 West St. Cambria, CA
93428.
Con este consentimiento, Cuidado núcleo puede llamar a mi casa u otro lugar alternativo
y dejar un mensaje en el correo de voz o en persona en referencia a todos los elementos que
ayudan a la práctica TPO, tales como recordatorios de citas, artículos de seguros y cualquier
llamada pertinentes si el cuidado clínico, incluyendo la información de laboratorio. Con este
consentimiento, CORE Care puede enviar por correo a mi casa o en otro lugar alternativo
cualquier artículo que ayude a la práctica TPO, tales como tarjetas de recordatorio de citas y
declaraciones de los pacientes, cartas, resultados de laboratorio, y los pedidos. Con este
consentimiento, CORE Care puede divulgar PHI para el juicio clínico y la investigación.
Yo tengo el derecho de solicitar que CORE Care restringir la forma en que utiliza o
divulga mi PHI. Sin embargo, la práctica no está obligado a aceptar mis restricciones solicitud,
pero si lo hace, se ve obligada por el presente acuerdo. Al firmar esta forma, estoy consintiendo
a CORE Care’s uso y divulgación de mi PHI. Puedo revocar mi consentimiento por escrito,
excepto en la medida en que la práctica ya ha hecho declaraciones en la confianza en mi
consentimiento previo. Si no firmo este consentimiento, o más tarde lo revoque CORE Care
puede negarse a proporcionar tratamiento para mí.
Firma del Paciente o Guardián Legal
Nombre De Paciente
Escriba el nombre del paciente o tutor legal
M:\FORMS\Patient Information Form
La Fecha