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ECOCARDIOGRAFIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Carlos J. Mucha
MV – UNLP. Buenos Aires. Argentina
MSc – UNESP – Campo de Jaboticabal. San Pablo. Brasil
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INTRODUCCION:
La ecocardiografia, se trata de un método diagnostico no invasivo, seguro (no emite
radiación) y de amplia utilización en la clínica diaria, que permite la evaluación anatómica y
funcional del corazón. Podríamos decir sin ninguna duda, que la ecocardiografia revoluciono
la cardiología en medicina humana y veterinaria, ya que permitió observar en tiempo real la
actividad mecánica cardiaca, cuantificar el tamaño cardiaco y determinar patologías que
muchas veces, antes de la aparición de la ecocardiografia, solo eran determinadas en el
estudio de necropsia.
Los estudios ecocardiograficos en medicina veterinaria, se remontan a los últimos
treinta años y su uso desplazo a técnicas invasivas, complejas y peligrosas como la
cateterizacion y la angiografía.
Podemos definir a la ecocardiografia, como el estudio ecográfico o ultrasonográfico del
corazón, en donde un transductor emite ondas de sonido de alta frecuencia (en un rango
entre 2 y 10 MHz), y una vez que estas atraviesan el tejido cardiaco vuelven hacia el
transductor y lo transforman en una imagen visible en una pantalla.
Para un correcto diagnostico ecocardiográfico es necesario un adecuado conocimiento
de la anatomía cardiaca, las principales afecciones cardiovasculares que afectan a los perros y
gatos, las consecuencias fisiopatologicas de estas, como así también experiencia en la
realización de este estudio complementario, ya que a diferencia de otros exámenes (por
ejemplo la electrocardiografía) la ecocardiografía se trata de un método muy operador
dependiente.
Básicamente disponemos de tres modalidades ecocardiográficas (Modo-M, Modo-B y
Doppler), que son utilizadas para diagnostico de las distintas patologías y evaluar la
respuesta al tratamiento implementado. Pero al igual que con los demás exámenes
complementarios, debemos recordar que la anamnesis, el correcto examen físico y otros test
diagnósticos (ECG, Rx, etc.) ayudaran en la determinación del diagnostico.
MODO-B:
También conocido como bidimensional, o ecocardiografia en tiempo real, permite la
obtención de una imagen plana del corazón. Se trata del formato mas conocido y permite
determinar las estructuras anatómicas cardiacas y sus relaciones, permite fácilmente la
identificación de masas, grandes vasos, efusiones y también una mejor evaluación del lado
derecho cardiaco (con relación al Modo-M).
El Modo-B, facilita la colocación del cursor para la realización del Modo-M y el Doppler.
Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Eje largo, ventana paraesternal derecha. AI: Aurícula
izquierda; VI: Ventrículo Izquierdo; PLVI: Pared libre del ventrículo izquierdo; SIV: Septum interventricular;
VD: Ventrículo derecho; AD: Aurícula derecha; VT: Válvula tricúspide.
Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Eje corto, ventana paraesternal derecha. Mismas
referencias. MP: Músculo Papilar.
MODO-M:
Utiliza una sola onda de ultrasonido, que enfoca una porción muy pequeña del
corazón y se caracteriza por representar la imagen de los ecos en forma de movimiento de
barrido. Esta técnica permite la correcta medición de las dimensiones de cámaras cardiacas,
espesor de las paredes y movimientos valvulares. Este modo, permite la determinación de las
medidas de la cámara ventricular derecha, septum interventricular, cámara ventricular
izquierda y pared libre del ventrículo izquierdo, tanto en sístole como en diástole, lo mismo
que la relación entre aorta y aurícula izquierda. Índices de la capacidad del rendimiento
cardiaco, como la fracción de acortamiento son determinados en este modo, este índice
relaciona los diámetros internos del ventrículo izquierdo en sístole y diástole y da una idea de
la capacidad contractil cardiaca.
Este índice de capacidad contractil del ventrículo izquierdo es conocido como Fracción de
acortamiento (FS%), que expresado en formula seria:
FS%: DiVid – DiVis x 100
DiVid
Siendo, DiVid: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole, y
DiVis: Diámetro interno del ventrículo izquierdo en sístole.
Examen ecocardiografico de un paciente canino normal. Modo B y Modo M, mostrando la fracción de
acortamiento.
Los valores normales de la FS% varían en perros entre un 28 a 44%, y obviamente animales
con FS% menores de 28% indican un déficit contractil, lo mismo que animales con mas de
44% indican una contractibilidad exagerada (que no siempre es patológica, un ejemplo seria
un aumento de la FS% a consecuencia de una falla mitral).
En este modo también se puede determinar la relación existente entre la aorta y la aurícula
izquierda. En realidad la aorta se toma como parámetro de la aurícula izquierda, siendo la
relación normal en el perro de Aorta:Auricula izquierda de 1: 1,1 . Pero en el caso de felinos
puede llegar en valores de normalidad a 1:1,6.
Examen ecocardiografico de un paciente normal. Modo B y M, mostrando la relación entre Aorta y Aurícula
izquierda
PREPARACION DEL PACIENTE:
Es muy importante el perfecto contacto entre la piel y el transductor, y esto se logra por
medio de un gel que crea una interfase entre ambas superficies.
Normalmente se depilan ambos hemitórax aproximadamente del 3er al 6to. espacio
intercostal, desde las uniones costocondrales hasta el esternón, evitando de este modo el
artefacto por interferencia que provocan los pelos del paciente.
Se puede así, aplicar alcohol para humedecer la superficie y luego se coloca el gel.
Existen diversas formas de trabajar con el paciente, se puede colocar el mismo en decúbito
lateral y realizar el estudio desde abajo, o sea trabajando con una camilla con una abertura
para tal fin, como así también se puede realizar el estudio ecocardiográfico con el animal en
estación (de pie) y trabajar al lado del animal. El estudio decúbito lateral con camilla especial
presenta la ventaja de que el paciente al estar acostado sobre el lado que estamos evaluando
se evita la interferencia provocada por los pulmones. Como desventaja tenemos que no todos
los pacientes colaboran con el estudio y el riesgo de descompensación en pacientes con severa
insuficiencia cardiaca.
PROYECCIONES ECOCARDIOGRAFICAS:
La posibilidad de ver la imagen cardiaca entrando entre los espacios intercostales, se
denomina “ventanas” paraesternales, y tenemos así ventanas izquierdas y derechas.
Ventana Paraesternal Derecha:
Se localiza entre el 3er y 6to espacio intercostal, entre el esternón y la unión
costocondral.
Permite un corte en 4 cámaras, en el que se observan los dos atrio, los dos ventrículos y
las válvulas atrio-ventriculares y con un leve movimiento del transductor permite otra vista
que es la del tracto de salida del ventrículo izquierdo y raíz de la aorta.
Rotando el transductor de esta primera vista, obtenemos ejes cortos cardiacos
(perpendiculares al eje largo), que permiten ver el apex cardiaco, músculos papilares, cuerdas
tendinosas, válvulas mitral, aórtica y la aorta ascendente.
Ventana Paraesternal Izquierda Craneal:
Se localiza entre el 3ro y 5to espacio intercostal, entre el esternón y la unión
costocondral, y permite al igual que la ventana derecha una proyección longitudinal (eje
largo), del tracto de salida del ventrículo izquierdo y rotando el transductor 90 grados,
realizar ejes cortos.
Ventana Paraesternal Izquierda Caudal:
Se ubica entre el 5to y 7mo espacio intercostal, lo mas cercano posible al esternón.
Permite una proyección longitudinal de las 4 cámaras cardiacas, y girando levemente el
transductor un corte en 5 cámaras (las 4 mas la aorta), esta imagen permite la colocación del
sensor para el método Doppler. Esta ventana también permite la realización de una imagen
oblicua del lado izquierdo (atrio y ventrículo) del corazón.
PRINCIPALES ALTERACIONES DETERMINADAS ECOCARDIOGRAFICAMENTE
Una vez determinadas las medidas de las cámaras cardiacas o vasos, estas son cotejadas con
los valores de referencia (valores obtenidos luego de numerosos estudios que relacionan los
valores de cámaras o vasos con respecto a la variable peso del paciente), pudiendo de este
modo saber si los valores obtenidos se encuentran dentro del rango de normalidad o no.
A modo de ejemplo, entre las principales alteraciones, podemos citar:
•
VENTRICULO IZQUIERDO:
DILATACION:
Como en los casos de cardiomiopatia dilatada canina o felina , insuficiencias valvulares,
ductus arterioso persistente, o sea en todas aquellas enfermedades caracterizadas por
sobrecarga de volumen.
Examen ecocardiografico, ventana paraesternal derecha, eje largo de un paciente con CMD. Nótese la
sobrecarga de volumen, aspecto ovoide del ventrículo izquierdo y adelgazamiento de las paredes.
HIPERTROFIA:
En los casos de sobrecarga de presión, como la estenosis subaortica , hipertensión arterial
o presentarse a consecuencia de una afección primaria del miocárdio, como la
cardiomiopatia
hipertrofica
canina
o
felina.
Afecciones
endocrinas
como
el
hipertiroidismo también son causantes de aumento del grosor miocárdico y ciertos
tumores pueden provocar una infiltración severa del miocárdio, como ser el linfoma.
Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje corto. Paciente felino con severa
hipertrofia ventricular izquierda.
Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con ESA, nótese la
hipertrofia ventricular.
ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD:
A veces es posible ver un aumento de la motilidad parietal debido
•
VENTRICULO DERECHO:
DILATACION
Como en insuficiencia tricúspide congénita o adquirida, defectos del tabique atrial o
ventricular, cardiomiopatia dilatada, etc.
HIPERTROFIA
Como en la estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, hipertensión pulmonar, cor
pulmonar, hipertrofica y restrictiva felina, enfermedades infiltrativas, etc.
Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con EP, nótese la hipertrofia
del ventrículo derecho y aplanamiento septal.
•
SEPTUM INTERVENTRICULAR:
HIPERTROFIA
Cardiomiopatia hipertrofica idiopatica, estenosis pulmonar o aórtica, hipertensión arterial
o pulmonar, etc.
ADELGAZAMIENTO
Cardiomiopatia dilatada, sobrecargas de volumen, infartos, etc.
ANORMALIDADES DEL MOVIMIENTO
Hipercinetico (como en la falla mitral), o hipocinetico (o paradójico), como en sobrecargas
del ventrículo derecho.
•
ATRIOS:
Se evalúa normalmente el tamaño, la presencia de masas intracavitarias, o defectos del
tabique. El izquierdo se puede agrandar a consecuencia de falla mitral crónica,
cardiomiopatia dilatada, displasia valvular mitral, etc. El derecho como consecuencia de
falla tricúspide (congénita o adquirida), cardiomiopatia dilatada, dirofilariosis, etc.
Examen ecocardiografico, modo B. Ventana paraesternal derecha, eje corto. Paciente con displasia mitral y
severa perdida de relación aorta : atrio izquierdo.
•
MIOCARDIO VENTRICULAR:
Aparte de las citadas alteraciones de espesor parietal, debemos observar la característica del
músculo, si no presenta áreas de distinta ecogenicidad (como por ejemplo en los casos de
infartos, necrosis, tumores, miocarditis, etc.), lo mismo que lo referente a anormalidades del
movimiento ya citadas.
•
VALVULAS CARDIACAS:
Es de importancia, en este caso observar el movimiento de las mismas (sino sobrepasan el
plano del anillo valvular, como sucede en el prolapso mitral o ruptura de cuerdas tendinosas,
etc.), las características morfológicas, en los casos de degeneración valvular mitral, claramente
se puede observar un engrosamiento y deformación de la válvula. Otro ejemplo de alteración
morfológica valvular es la endocarditis bacteriana, en la que se puede observar una
hiperdemarcación valvular, deformación y calcificación de la misma.
Examen ecocardiografico, ventana paraesternal derecha, eje largo. Paciente con degeneración valvular
mixomatosa. Nótese la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo, y el engrosamiento de la válvula mitral.
•
PERICARDIO:
El pericardio se trata de la membrana que rodea al corazón, normalmente entre sus dos hojas
encontramos una muy pequeña cantidad de liquido el cual permite el desplazamiento del
corazón dentro de este saco. Es una membrana que se ve claramente en el estudio
ecocardiográfico de un color blanco intenso (ecogenico). En ciertas afecciones se puede
observar la presencia de una cantidad anormal de liquido pericardico (efusión), separando así
ambas hojas pericárdicas. Normalmente las efusiones pericardicas obedecen a causas
tumorales o efusiones idiopaticas.
Examen ecocardiografico mostrando una severa efusión pericárdica y la presencia de una masa en atrio derecho.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Boon JA. Manual of veterinary echocardiography. Williams and Wilkins. Baltimore,
Maryland, 1998.
Kienle Rd, Thomas WP. Echocardiography. En: Nyland TG, Mattoon JS (eds): Veterinary
diagnostic ultrasound. W.B. Saunders. Philadelphia, 1995. 198-257
Tachika Ohara, VY; Méndez Aguilar, RE. Ecocardiografia. En: Belerenian, Mucha, Camacho.
Afecciones cardiovasculares en pequeños animales. Ed. Intermedica. 2001. 47-58
Bonagura JD, Miller MW, Darke PGG. Doppler echocardiography I. Pulsed-Wave and
continuous-wave examinations. Vet Clinics North Am: Small Anim Pract, 1998; 28:1325-1359.
Bonagura JD, Miller MW. Doppler echocardiography II. Color Doppler imaging. Vet Clinics
North Am: Small Anim Pract, 1998; 28: 1361-1389
Kittleson MD, Kienle RD.:En: Kittleson, Keinle (Ed): Small Animal Cardiovascular Medicine.
Mosby. St. Louis,1998: 218-296.
Abbott, JA. Echocardiography. In: Abbott, JA. Small Animal Cardiology Secrets. Ed. Hanley
& Belfus. 2000. 130-139.