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Emergencias en Ginecoobstetricia
y Código Azul obstétrico
Mujer con sombrilla (1886)
Oscar-Claude Monet
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y Código Azul obstétrico
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Hemorragia anteparto
VIRNA MEDINA PALMEZANO
Las hemorragias de la segunda mitad de la gestación
generan complicaciones en el 2% – 5% de los embarazos, tienen consecuencias importantes para la paciente
obstétrica y su feto, y son una de las principales causas
de morbimortalidad materna en nuestro medio. Por ello
es necesario que el personal de salud que se enfrenta a la
atención de gestantes esté entrenado para asegurar el mejor
resultado posible del binomio madre – feto.
Clínicamente, las hemorragias de la segunda mitad de
la gestación más importantes son el abruptio placentae y
la placenta previa, lo cual explica el 53% de los episodios
de sangrado.
Abruptio placentae o desprendimiento
prematuro de placenta
Definición
El abruptio placentae se define como el desprendimiento o la separación del sitio de implantación uterina de
una placenta normoinserta antes del nacimiento del feto.
Epidemiología
Se presenta en aproximadamente 1 en 77-89 nacimientos y su forma más aguda explica muerte fetal en 1
en 500 a 750 nacimientos; 30% de las hemorragias de la
segunda mitad de la gestación son explicadas por abruptio
placentae.
Etiología
La causa exacta del desprendimiento prematuro de placenta es difícil de establecer; sin embargo, se han descrito
factores predisponentes y factores precipitantes.
Factores predisponentes:
• Antecedente de desprendimiento de placenta:
– La recurrencia después de un episodio es de
10% – 17%
– La recurrencia después de dos episodios es >
20%
• Trastornos hipertensivos asociados al embarazo:
incidencia del 2.5% – 17.9%
• Edad materna avanzada
• Multiparidad
• Sobredistensión uterina:
– Gestación múltiple
– Polihidramnios
• Enfermedad vascular
• Trombofilias
• Anomalías uterinas
• Tumores
• Tabaquismo
• Consumo de alcohol
• Consumo de cocaína
Factores precipitantes:
• Placenta circunvalata
• Traumatismos
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•
•
Disminución súbita del volumen uterino
Cordón corto
Hallazgos clínicos
La forma externa o visible: Se presenta en un 80% de los
casos. La hemorragia drena a través del cérvix, el desprendimiento puede ser completo o incompleto, y las complicaciones son menos frecuentes y no tan graves (Figura 1).
Signos y síntomas
Los síntomas incluyen dolor abdominal o pélvico
(70%), sangrado vaginal (70%), parto pretérmino idiopático (20%). Entre los signos se encuentran hipertonia
y sensibilidad uterina (35%), sufrimiento fetal (60%) y
muerte fetal (15%).
En general los hallazgos clínicos se correlacionan
con el grado de desprendimiento. Los desprendimientos
grandes se acompañan de dolor abdominal y sensibilidad
uterina.
Si la paciente revela hemorragia oculta o externa se
describen así:
La forma oculta: Se presenta en un 20% de los casos,
la hemorragia está confinada en la cavidad uterina, el
desprendimiento de la placenta puede ser completo y las
complicaciones frecuentemente son graves. Aproximadamente un 10% de esta forma de abruptio está asociada con
coagulopatía (coagulación intravascular diseminada).
Se han descrito grados, así:
Grado 0: Asintomático. El diagnóstico es retrospectivo.
Grado I: Es leve, representa aproximadamente el 48% de
los casos. Paciente con sangrado vaginal leve o ausente
(hemorragia oculta), ligera sensibilidad uterina, frecuencia cardiaca y tensión arterial maternas normales;
no coagulopatía ni sufrimiento fetal.
Grado II: Es moderado y representa el 27% de los casos.
Paciente con sangrado vaginal moderado o ausente
(hemorragia oculta), sensibilidad uterina moderada a
grave con posibles contracciónes tetánicas (hipertonia
uterina), taquicardia materna y cambios ortostáticos
en la presión arterial, sufrimiento fetal e hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dl).
Grado III: Es intenso y representa aproximadamente el
24% de los casos. Paciente con sangrado vaginal abundante o ausente (hemorragia oculta), útero hipertónico
Sangrado oculto
Sangrado visible
Feto
Clasificación
Feto
Hemorragia
oculta
Endometrio
Endometrio
Hemorragia
Placenta
Cordón umbilical
Cordón umbilical
Cervix
Figura 1. Formas de sangrado
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Placenta
Cervix
muy doloroso, choque materno, hipofibrinogenemia
(< 150 mg/dl), coagulopatía, y muerte fetal.
Tratamiento
El objetivo principal del manejo es evitar la morbimortalidad materno-perinatal, y debe realizarse en niveles
III o IV.
Cuidado prehospitalario: Proporcionar cuidado de
emergencia según soporte de vida avanzado a todas las
pacientes con sospecha de abruptio placentae, lo cual
incluye:
• Monitoría continua de signos vitales.
• Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min).
• Dos accesos venosos de buen calibre para administración de cristaloides (Solución salina normal
o lactato Ringer).
• Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal.
• Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal.
• Tratamiento del choque hemorrágico, si es necesario.
Cuidado hospitalario: Depende de la edad gestaciónal
y la gravedad de los síntomas. Incluye:
• Monitoría hemodinámica no invasiva continua.
• Administración de oxígeno suplementario.
• Valoración del bienestar fetal.
• Administración de líquidos endovenosos.
• Si es necesario, reanimación fuerte con cristaloides para garantizar la perfusión tisular.
• Reserva de 4 U de glóbulos rojos empacados
(GRE) y transfusión según la necesidad.
• Amniotomía inmediata para disminuir la presión
intrauterina, evitar la extravasación de sangre
hacia el miometrio, y la entrada de sustancias
tromboplásticas a la circulación materna.
• Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es
inminente, o si hay inestabilidad materna o fetal.
• Tratamiento de la coagulopatía o coagulación
intravascular diseminada (CID).
Complicaciones
Complicaciones maternas
•
•
Choque hemorrágico
Coagulación intravascular diseminada
•
•
•
Necrosis tubular y cortical renal
Atonía uterina (Útero de Couvalaire)
Síndrome de Sheehan
Complicaciones fetales
•
•
•
•
•
Asfixia fetal por hipoxia
Anemia
Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU)
Anomalías de SNC
Muerte fetal
Placenta previa
Definición
En la placenta previa la placenta está implantada en el
segmento uterino inferior dentro de la zona de borramiento
y dilatación del cérvix.
Epidemiología
La placenta previa se encuentra en aproximadamente 1
de 200 nacimientos, pero solo el 20% son placenta previa
completa. El riesgo relativo para placenta previa es 1.5 en
un siguiente embarazo.
Etiología
La placenta previa es debida a un retraso en la implantación del blastocisto; ocurre en la parte más baja
del útero.
Entre los factores que predisponen a la presentación
de la placenta previa se incluyen:
• Endometrio cicatrizado o pobremente vascularizado
(antecedente de curetaje uterino).
• Placenta grande.
• Formas anormales de placentación.
• Antecedente de cesárea, siendo de 4.5 IC 3.6 a 5.5 con
1 cesárea previa a 44.9 IC 13.5 a 149.5 con 4 cesáreas
previas.
• Multiparidad.
• Aumento de edad.
• Tabaquismo.
• Embarazo múltiple.
Clasificación
En la literatura se han descrito múltiples clasificaciones; las más usadas, desde el punto de vista de manejo,
son cuatro (Figura 2).
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Pelvis
Cérvix dilatada
Placenta
A. Placenta normal
B. Placenta marginal
B. Placenta previa
parcial
Figura 3. Tipo de placenta
Figura 2. Variaciones de placenta previa
Placenta previa completa, cuando la placenta cubre
completamente el orificio cervical interno (OCI); ocurre
en el 67% de los casos.
Placenta previa parcial, cuando la placenta cubre
parcialmente el OCI; se encuentra en 12% de los casos.
Placenta precia marginal, cuando el borde de la
placenta alcanza el OCI pero NO lo cubre; se presenta en
12% de los casos.
Placenta de inserción baja, cuando la placenta se
extiende en el segmento uterino inferior, pero no alcanza
el OCI.
Una clasificación alternativa basada en tipos muestra
el tipo I, la placenta que se inserta en el segmento inferior pero no sobre el orificio cervical interno (OCI); tipo
II cuando la placenta alcanza el OCI; tipo III cuando la
placenta alcanza excéntricamente el OCI y tipo IV cuando
la placenta cubre el OCI (Figura 3).
Clásica
Tipo I
Clasificaciones
Contemporánea
Marginal
Tipo II
Lateral
Tipo III
Tipo IV
Central
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B. Placenta previa
completa
Ultrasonido
Menor
Mayor
Diagnóstico
El diagnóstico de placenta previa se realiza por observación ecográfica sobre el segmento uterino inferior,
siendo la mayoría de las placentas previas diagnosticadas
en la ecografía de rutina del segundo trimestre. La aproximación transvaginal de la ecografía disminuye la tasa de
falsos positivos (Figura 4).
Figura 4. Observación ecográfica de placenta
Hallazgos clínicos
El principal síntoma es el sangrado vaginal, característicamente indoloro, rojo rutilante. Es frecuente en el
tercer trimestre con el desarrollo del segmento uterino
inferior (por encima de las 28 semanas de gestación) y la
aparición de contracciones. Es contraindicación absoluta
la realización de tacto vaginal, ya que puede ocasionar un
sangrado catastrófico.
Tratamiento
Cuando ocurre cualquier tipo de hemorragia anteparto,
el diagnóstico de placenta previa debería presumirse y establecerse por evaluación ecográfica. El manejo conservador
de la placenta previa involucra el cuidado intrahospitalario
de la madre y dado que la morbimortalidad neonatal asociada con placenta previa es explicada por prematurez, la
principal estrategia terapéutica es prolongar el embarazo
hasta que se alcance la madurez pulmonar fetal.
cas, por perforaciónes con curetas, amniotomías, fórceps
altos, maniobras de Kristeller y otras. También suceden en
el parto obstruido, en ocasión de presentaciónes viciosas,
sobre todo la de hombros, o con presentaciónes normales
pero en una pelvis estrecha, incompatible con parto vaginal.
La multiparidad, la hipoplasia y las malformaciónes uterinas son otras causas predisponentes en la rotura uterina.
Hallazgos clínicos
Es el desgarro de las fibras musculares uterinas; comúnmente se presenta como un accidente del trabajo de
parto y excepcionalmente del embarazo.
Los signos de inminencia de ruptura uterina incluyen:
1. Dolor intenso
2. Signo de Bandl, que consiste en una elevación del
anillo de Bandl, fácilmente palpable, hasta ubicarse
cerca del ombligo y cuando llega a él la rotura es
inminente.
3. Signo de Frommel, que consiste en una tensión de los
ligamentos redondos, los que se pueden palpar como
dos cordones estirados y muy dolorosos que al partir
del útero se dirigen hacia las fosas ilíacas.
4. Dificultad para palpar al feto y para escuchar FCF.
5. Signo de Pinard, consistente en una hemorragia externa vaginal escasa y de color oscuro.
6. Síntomas generales como taquicardia, temblores,
ansiedad, facies de dolor, angustia.
Los signos de ocurrencia de ruptura uterina incluyen:
1. Cese de las contracciones.
2. Desaparición de dolor.
3. Desaparición de los signos de Bandl y Frommel.
4. Hemorragia abundante por vía vaginal, de color claro.
5. Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia
movilidad del feto.
6. Ausencia de FCF.
7. Palpación de un tumor duro a un costado del abdomen,
consistente en el útero vacío.
8. Síndrome de choque hipovolémico.
Epidemiología
Tratamiento
Morbilidad asociada
Dentro de la morbilidad asociada a placenta previa
se incluyen:
• Mayor tasa de parto pretérmino y subsecuente incremento
de la morbimortalidad neonatal asociada a prematurez.
• Necesidad de histerectomía, con RR 33.26, IC 95% 8.92
– 10.79
• Acretismo placentario, con RR 2.48, IC 95% 1.55 –
3.98
• Hemorragia postparto, con RR 1.86, IC 95%1.46 –
2.36
• Necesidad de transfusión, con RR 10.86, IC 95% 7.45 –
13.55
• Septicemia, con RR 5.5, IC 95% 1.31 – 23.54
• Tromboflebitis, con RR 4.85, IC 95% 1.50 – 15.69
Ruptura uterina
Definición
Etiología
En las rupturas espontáneas las causas predisponentes
son las cirugías previas, especialmente cesáreas anteriores,
miomectomías y dilatación y curetaje. Las rupturas provocadas accidentales pueden ser por traumatismos externos,
como caídas o golpes directos en el abdomen, o iatrogéni-
El hecho más importante en este síndrome es diagnosticar precozmente la inminencia de ruptura uterina.
Una vez diagnosticada existe un solo método terapéutico
que es la cesárea inmediata. Si la ruptura ocurre, realizar
laparatomía, extracción del feto y la placenta, sutura o histerectomía según la gravedad de la lesión uterina. Además,
manejo del choque hipovolémico.
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Bibliografía
Morgan, K; Arulkumaran, S. Antepartum Haemorrhage; Current
Obstetrics & Gynaecology (2003), 13, 81 – 87.
Sakornbut, E; Leeman, L; Fontaine, P. Late Pregnancy Bleeding;
Am Fam Physician 2007; 75; 1199 – 206.
Ngeh, N; Bhide, A. Antepartum Haemorrhage; Currente Obstetrics & Gynaecology (2006), 16, 79 – 83.
Carlin, A; Alfirevic, Z. Intrapartum Fetal Emergencies; Seminars
in Fetal and Neonatal Medicine (2006) 11, 150 – 157.
Harrington, D; Black, RS. Current Obstetrics & Gynaecology
(2005), 15, 267 – 271.
Oyelese Y,Smulian J.C.: Placenta Previa, Placenta Accreta,
and Vasa Previa. The American Collage of Obstetricians
and Gynecologists. Obstetrics and Gynecol vol 107, nº 4,
April 2006
Neilson JP. Intervenciones para la sospecha de placenta previa
(Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue I, 2006.
Oxford
28
Emergencias en Ginecoobstetricia
y Código Azul obstétrico
Jaswla A. Cervical cerclaje in expectant management of placenta
previa. International J of Gynec Obstet 2006:93; 51-52
Getahun Previus Cesarean Delivery and Risks of Placenta Previa and Placental Abruption Obstet Gynecol 2006, 107(4);
107:771-8
Lindqvist PG; Happach C. Eur J. Obstet Gynecol Reprod Bio.
2006 Jun 1;126(2):160-4
Vintzileos AM. Am J Obstet Gynecol 2005 Jan;192(1):191-8
Comstock CH. Antenatal Sonografic diagnosis of placenta accreta. Ultrasound Obst Gynecol 2005;26:89-96
Hong JS. Comparison of general and epidural anesthesia in
elective cesarean section for placenta previa. Int J. Obst
Anesth 2003;12:12-6
Prochazca M. BJOG 2003, May;110(5):462-6
Dashe JS cols. Persistente of placenta previa according to gestational age. At ultrasound detection: Journal of Obstetrics
and Gynaecology 2002;99:692-7