Download efectos secundarios - Servicio de Medicina Interna del Hospital de

MANEJO DE LOS CORTICOIDES
E
L
U
A
C
EN LA PRÁCTICA nCLÍNICA.
a
r
e
nt
I
EFECTOS SECUNDARIOS.
a
n
i
c
i
PAUTA MDESCENDENTE
ed
S
i
c
i
v
r
e
e
d
o
Saray Rodríguez García
R2 Medicina interna
ÍNDICE
!  
INTRODUCCIÓN
!  
FISIOLOGÍA
!   Síntesis de hormonas suprarrenales
!   Transporte plasmático
A
C
a
n
r
e
Int
!  
¿CUÁNDO TRATAR CON CORTICOIDES?
a
!  
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
e
!  
d
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
o
i
!  
!  
n
M
e
i
c
i
d
E
L
U
c
i
v
r SECUNDARIOS
EFECTOS
e
S
“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN DEL EJE HHA.
INTRODUCCIÓN
E
L
U
!   Corticoides: pilar de tto para enfermedades
CA alérgicas,
a
inflamatorias, inmunológicas y neoplásicas.
n
r
!   Principal causa de iatrogenia
na
i
c
i
d
e
t
In
!   Debemos conocer sus
Meefectos secundarios, intentar
prevenirlos y saber
de tratarlos
r
e
S
o
i
c
vi
INTRODUCCIÓN - Un poco de
anatomía…
!  
!  
E
L
Glándulas suprarrenales: órgano par situado
en el polo
U
A
superior del riñón.
C
a
n
r
e
Constituidas por dos partes bien
ntdelimitadas
I
a
n
!
Externa o corteza
i
c
i
d síntesis de hormonas sexuales.
!   Zona reticular (interna):
e
M
e síntesis de glucocorticoides (cortisol)
!   Zona fascicular:
d
io
!   Zonaic
glomerular
(externa): sintetiza mineralcorticoides
v
r
(aldosterona)
e
S
!
Interna o médula
FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas
suprarrenales
POMC
E
L
U
a
n
ci
M
e
S
i
v
er
d
o
ci
i
d
e
e
t
In
a
n
r
CRH:
A
C
Ø  Hormona
hipotalámica que
estimula a POMC
Ø  POMC se
fragmenta en
MSH, ACTH y βendorfina
ACTH también se
estimula por
hipoglucemia y estrés
FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas
suprarrenales
E
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A
C
a
a
n
ci
M
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S
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v
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d
o
ci
i
d
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n
r
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Int
FISIOLOGÍA - Síntesis de hormonas
suprarrenales
A
C
a
E
L
U
Patrón circadiano, ritmo pulsatil
ultradiano
a
n
ci
n
r
e
Int
Regulador más potente: ciclo día/noche
M
e
S
i
v
er
d
o
ci
i
d
e
FISIOLOGÍA - Transporte plasmático
!   Cortisol
E
L
!   10%: forma libre
U
A
C albúmina y
!   90%: unido a proteínas transportadoras, ppalmente
a
CBG.
rn
e
t
In
!   éCBG è éconcentración de cortisol
en sangre
a
in
!   DM
c
i
d
e
!   Hipertiroidismo
M
!
Tto con esteroidesesexuales
d
o
ci
i
!   êCBGè êvconcentración
de cortisol en sangre:
r
!   Enfermedad
Se hepática
!
Sdme. nefrótico
!   Mieloma múltiple
!   Obesidad
¿CUÁNDO TRATAR CON
CORTICOIDES?
!   Dos situaciones:
A
C
a
E
L
U
n fisiológica
Sustituir la función suprarrenal
r
e
t
n
I
!   Administrar corticoides
con finalidad
a
n
i
c
i
terapéutica
d
e
M
!   Suprimir
la
e secreción de ACTH
d
o
i
c
!   Acción
antiinflamatoria
i
v
r
e
! S  Efecto inmunosupresor
!
¿CUÁNDO TRATAR CON
CORTICOIDES?
!   Deberemos utilizar la mínima dosis necesaria
LE
U
A
de corticoide durante el menor tiempo
C
a
posible, teniendo en cuenta además:
n
r
e
nt
!   Potencia relativa del corticoide
y vida media
I
a
in y
c
!   Efectos glucocorticoides
i
d
e
mineralcorticoides
M
e
d
!   Vía de administración
o
i
c
i
v
r crónico o agudo
!   Empleo
e
S
!   Pauta y dosis
!   Momento de administración
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento sustitutivo
!  
!  
E
L
U
¿Qué corticoide elegimos?: hidrocortisona
A
(hidroaltesona®, actocortina®) a C
n
r
e
!   Acción corta
nt
I
a
n
i y mineralcorticoide
!   Efecto glucocorticoide
c
i
d
e
M
¿Cuándo lo administramos?:
debemos imitar el
e
d
o
i
ritmo circadiano,
daremos dos dosis
c
i
v
r
!   Entre
Se 10 y 20 mg entre las 7 y las 8
!   Entre 5 y 10 mg entre las 13 y 14
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento sustitutivo (II)
!   ¿El tratamiento es eficaz? En los pacientes con
LE
U la
insuficiencia suprarrenal primaria evaluaremos
A
ausencia de síntomas:
aC
n
r presión arterial,
!   Pigmentación, trofismo cutáneo,tepeso,
glucosa e iones normales a In
in hematomas
c
!   No facilidad para desarrollar
i
d
e
!   Ausencia de debilidad
M muscular
e
d
o
i
!   Situacionescespeciales:
shock séptico o enfermedad
i
v
r
aguda (cirugía,
traumatismo…)
e
S
!   50 mg de hidrocortisona c/6 horas i.v en infusión
continua
!   Valorar la necesidad de añadir fludrocortisona.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Hiperplasia suprarrenal congénita
E
L
U
!   ¿Qué buscamos? Suprimir la secreción
CAde ACTH
!  
!  
a
n
¿Qué corticoide elegimos?: ter
n
I
a
!   Acción larga: dexametasona
(fortecortin®)
n
i
icmetilprednisolona
d
!   Acción intermedia:
e
M
(urbasón®) e
d
o
i
c
i
¿Cuándo
lo administramos?:
v
r
Se
!   Antes de acostarse
!   Dosis fisiológica
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Emergencias médicas
!   ¿En qué emergencias usaremos corticoides? LE
U
!   Shock anafiláctico
A
C
a
!   Nefritis lúpica aguda
n
r
e
!   Rechazo agudo de órgano transplantado.
Int
!  
!  
a
n
i Metilprednisolona
c
¿Qué corticoide elegimos?
i
d
(solumoderin®) Me
e
d
o de megadosis
¿Qué dosis?cPulso
i
i
v
!   1-2 e
g ren bolo i.v.
S
!   ¡Cuidado! Se han descrito casos de toxicidad
cardiovascular, incluyendo muerte súbita (valorar
monitorización)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento crónico
E
!   ¿Cuándo usaremos corticoides de forma Lcrónica?
U
A
En casos en los que se precise su efecto
C
a
antiinflamatorio o inmunosupresor
n
r
e
t
n
I
!   Sdme. Nefrótico
a
n
i
!   Asma, EPID dic
e
M
!   Sarcoidosis
e
d
oulcerosa
i
!   Colitis
c
i
v
r
e
!S
  Artritis reumatoide
!   ¿Qué corticoide elegimos? Metilprednisolona
(urbasón®) , prednisona (dacortin®)
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Tratamiento crónico
E
L
U
!   ¿Qué dosis? Habitualmente, dosis A
C
a
suprafisiológicas, hasta 1 mg/kg/día
(máximo
n
r
e
t
60-80 mg)
In
!   ¿Cuándo?
a
n
ci
M
e
i
d
e
!   Dosis única
d diaria
o
i
c
i
!   Dosis
única a días alternos, para disminuir
v
r
e
S
los efectos secundarios (no útil si altas dosis)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración sistémica
!   La mala elección de la vía implica mayor iatrogenia
E y costes y
L
U
A
menor eficacia.
!   Oral
C
a
rn
e
t
In
!   Vía de elección para tratamientos crónicos
!  
a
n
i
!   Se absorben en duodeno yicyeyuno
d
e
M
Endovenosa
e
d
io las emergencias o para la administración de
!   De elecciónicen
v
r
megapulsos
Se
!   Intramuscular
!   Limitada por la falta de capacidad del músculo para
metabolizar los corticoides
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local
!   Intraarticular:
!   Absorción muy variable
!  
E
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U
A
C
!   Debemos emplear esteroides insolubles:aacetato de
n y hexacetónido de
r
hidrocortisona, tebutato de prednisolona
e
t
n
I
triamcinolona
a
n
i Puede causar Sdme. De Cucshing
c
!   ¡Cuidado con la dexametasona!
i
d
e
Tópica
M
e
d
!   Se utilizan preparados
lipofílicos (acetato de triamcinolona) para
o
i
ic alcanza la capa de cls. escamosas de la epidermis.
asegurarrque
v
Se
!   Pueden producir ef. secundarios, tanto sistémicos (supresión del
eje, Cushing) como locales (atrofia dérmica, equímosis, púrpura,
estrías, dermatosis)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Administración local
!   Inhalada
A
C
a
E
L
U
!   Presentan efecto antiinflamatorio y broncodilatador
rn
!
!
e
t
n de fluticasona (Anasma®)
  Budesonida (Pulmicort®), propionato
I
a
n
i
  Pueden tener efectos secundarios
sistémicos: supresión del eje,
c
i
d
e
Cushing
M
e
d
o
i
c
i
v
r
e
S
EFECTOS SECUNDARIOS
!  
!  
!  
E
L
Los efectos secundarios son habitualmente,U
dosisA
dependiente
C
a
n
r
e
t
Aumentan con la duración delIn
tratamiento,
incluso a
a
dosis bajas
n
i
c
i
d
e
M
Se deben a mecanismos
genómicos y no genómicos, al
e
d terapéuticos
igual que susio
efectos
c
i
v
r
e
S
EFECTOS SECUNDARIOS
!   Los podemos dividir en 3 grupos
!  
!  
!  
E
L
U
A
C
Supresión del funcionamiento fisiológico
del eje
a
n
r
hipófiso-suprarrenal
e
nt
I
Síndrome de Cushing na
i
c
i
d de la inmunosupresión
Otros: efectos derivados
e
M
(infecciones, TBC),
alteración en el metabolismo de
e
d
los HC,costeoporosis,
esofagitis, ulcus, HTA,
o
i
i
v
enfermedad
cardiovascular o trastornos
r
e
S
psiquiátricos.
EFECTOS SECUNDARIOS
E
L
U
A
C
a
a
n
ci
M
e
S
i
v
er
d
o
ci
i
d
e
n
r
e
Int
EFECTOS SECUNDARIOS Supresión del eje
!   Amplia variabilidad individual
!  
!  
!  
E
L
U
A
C
Supresión del eje hipófiso-adrenal: a
n
r
e
!   >30 mg de hidrocortisona al díat (o equivalente)
n
I
a
!   Durante más de dos-tres isemanas
(seguro si más de 6)
n
ic
d
e
Más frecuente si se M
administra
de noche
e
d
o
i
En todos los
pacientes
con Sdme. de Cushing.
c
i
v
r
Se
EFECTOS SECUNDARIOS Síndrome de Cushing
!   La rapidez de instauración del cuadro y su severidad
LE
Uuso de
dependen de la potencia relativa y tiempoAde
C
a
corticoide
n
!   Características
a
n
ci
r
e
Int
!   Comunes al endógeno:
di ITG, obesidad centrípeta,
e
lesiones purpúreas,
miopatía y osteoporosis.
M
e
Hipokaliemiadrara
o
i
c
i
!   Propias
del exógeno: cataratas, pancreatitis, paniculitis,
v
r
necrosis
Se ósea avascular, HTic, HTA, hirsutismo, acné,
alteraciones menstruales, disfunción erectil. Depresión y
euforia
EFECTOS SECUNDARIOS Inmunosupresión
!  
!  
!  
E
L
El tratamiento con 10 mg de prednisona al U
día (o
A
C graves,
equivalente) aumenta el riesgo de infecciones
a
rn
bacterianas, víricas o micóticas, ote
reactivación
de
infecciones antiguas (TBC) a In
in
c
i
d
¡Cuidado! El uso de corticoides
puede producir
e
M
leucocitosis. de
o
i
c
i
v
La respuesta
r a la vacunación puede verse alterada.
e
S
EFECTOS SECUNDARIOS Metabolismo de la glucosa
!   Los glucocorticoides:
A
C
a
!   Aumentan la gluconeogénesis hepática
rn
!  
E
L
U
e
t
n de glucosa
!   Limitan la utilización periférica
I
a
n
i pancreática de insulina
!   Suprimen la producción
c
i
d
e
!   Aumentan la insulinorresistencia
M
e
d
o
i
Frecuente la
hiperglucemia,
en pacientes diabéticos y
c
i
v
r sin alteración previa en el metabolismo de
e
en aquellos
S
HC
EFECTOS SECUNDARIOS Tracto gastrointestinal
E
L
U
!   Los corticoides aumentan la frecuencia de
A
C
a
!   Gastritis
!   Ulcus péptico
!   Sangrado GI
a
n
ci
n
r
e
Int
i víscera hueca, pancreatitis y
!   Menos frec: rupturadde
!  
e
M
esteatosis hepática.
e
d
o
i
c
Acción sinérgica
con los AINEs
i
v
r
e
S
!   Las megadosis de corticoides tienen una acción tóxica
directa sobre los hepatocitos (PFH)
EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso
!   Osteoporosis
!   Acción directa sobre osteoblastos
A
C
a
!   Aumentan el ciclo de remodelación
rn
!  
!  
!  
!  
E
L
U
êTasa de formación de
e
t
hueso
!   Disminuyen matriz ósea In
a
n
i
c
Producen un hiperPTH
secundario
i
d
e
M
éexcreción urinaria
de Ca y êabsorción intestinal de Ca
e
dLH y FSH, produciendo hipogonadismo
êsecreción ide
o
c
i
v
El 30%erde los pacientes tratados con corticoides de forma
S
crónica tienen fx a los 5 años
EFECTOS SECUNDARIOS - Hueso
(II)
!   Osteoporosis (II)
E
L
U
!   Recomendaciones
!   Iniciar tto con Ca y vit D
A
C
a
!   Densitometría ósea y evaluar
ernfunción gonadal
!  
t
n
I
!   Determina calciuria alames. Si > 300mg, añadir 25
n
i
c
i
mg HTZ.
d
e
M
!   Repetir densitometría
al año. Si pérdida > 5%,
e
añadiriottod antiresortivo.
c
i
v
r
e
Osteonecrosis
S
!   Sólo con dosis altas
!   Más frecuente en la cabeza del fémur
EFECTOS SECUNDARIOS - Enf. CV
y alteraciones lipídicas
!   Aumento de la TA por:
!   Retención de Na+
n
r
e
ntla angiotensina II y las
!   Potenciación de la respuesta de
I
a
n
i
catecolaminas
c
i
d periféricas
e
!   Aumento de resistencias
M
e
d
oaterosclerosis, elevación de lipoproteínas.
Aparición de
i
c
i
v
r
e
S cardiovascular, incluyendo la muerte súbita
Toxicidad
!   évolumen sanguíneo
!  
!  
A
C
a
E
L
U
EFECTOS SECUNDARIOS - Piel
y tejidos blandos - Músculo
!   Piel y tejidos blandos
!   Atrofia dérmica, púrpura
A
C
a
E
L
U
!   Menos frec: acné, hipertricosis, alopecia,
rn estrías
!  
e
t
nmelanoma)
!   éfrecuencia de Ca de piel (no
I
a
n
i
c
i
d
Músculo
e
M
!   Inducen degradación
de proteínas en aa libres
e
d
i
!   Atrofia
yodebilidad muscular, proximal
c
i
v
r insidioso
!   Inicio
e
S
!   EEM: normal
!   Bx muscular: atrofia de fibras tipo II
EFECTOS SECUNDARIOS Psiquiátricos
!   Sensación de bienestar, estado eufórico
!   Se han descrito casos de psicosis
!  
!  
n
r
e
Disminución de la memoria Int
a
n
i
c
Otros síntomas:
i
d
e
!
Acatisia
M
e
!   Insomnio o d
i
c
i
!   Depresión
v
r
Se
A
C
a
!   Raro: pseudotumor cerebrii
E
L
U
EFECTOS SECUNDARIOS - Ojos
!   Cataratas
E
L
U
!
Subcapsulares posteriores, bilaterales
A
C
!   Los niños son más susceptibles
a
nmenos 1 año
r
!   Dosis superiores a 10 mg/d, durante
al
e
t
n
I
a
!   Glaucoma
in
c
i
d
!   Predisposición familiar
e
M
!   Más frecuente siese usan corticoides en gotas oftálmicas
d
o
ci
!   Exoftalmos
vi(raro)
!
r
e
S
Coriorretinopatía serosa central
EFECTOS SECUNDARIOS Sistema GU - Embarazo
!   Sistema genitourinario
!   Alteraciones menstruales
n
r
e
nt
!   Inhibición de hormonas sexuales
I
a
n
i
c
i
d
Embarazo
e
M
!   Hendidura palatina
e
d
o suprarrenal en la infancia
i
!   No insuficiencia
c
i
v
r elección en amenaza de parto prematuro entre
e
!   Tto
de
S
!   Disminución de la fertilidad
!  
A
C
a
E
L
U
las 24 y 33 semanas de gestación
“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN
DEL EJE HHA
!   Antes de suspender el tratamiento con corticoides
LEdebemos
tener en cuenta
U
A
C
!   El “síndrome de abstinencia” de corticoides
a se puede notar
n
r
desde el principio: debilidad, letargia,
dolor corporal difuso,
e
t
n
I
pérdida de peso, cefalea. La recuperación
es brusca
a
in
!   Necesario mantener dosisic
fisiológicas
hasta la recuperación del
d
eje
e
M
!
Reducción de dosis
de gradual
!  
o
i
c
i
v
La recuperación
r puede tardar entre 9 meses y 4 años
e
S
!   Los valores de ACTH pueden normalizarse aunque el cortisol
permanezca infranormal
“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN
DEL EJE HHA
!   Asumimos que el eje está suprimido en los siguientes
E casos:
L
U (o
!   Pacientes que han recibido 20mg/d de prednisona
A
equivalente) durante más de 3 semanas a C
n
r
e
!   Pacientes que han recibido prednisona
por la tarde o noche
t
n
durante al menos 2 semanas a I
n
!   Pacientes con aspecto Cushingoide
ici
d
e
M
!   Otras formas de dependencia
a los corticoides
e
d
opsicológica
i
!   Dependencia
c
i
v
r
!   Empeoramiento
de la enfermedad
e
S
!   Síntomas de insuficiencia suprarrenal a pesar de normalidad en
el eje
“WITHDRAWAL”. EVALUACIÓN
DEL EJE HHA
E
L
U
A
C
a
!   Evaluación del eje
n de interferencias
!   Medir cortisol plasmático matinal
erlibre
nt
I
a
medicamentosas
in recuperación adecuada
c
!   >14.5 μg/dl indican
una
i
d
e
M
!   Pruebas de estímulo
e
d
o insulínica (arriesgada)
!   Hipoglucemia
i
c
i
v
!   Testerde Synacthén
S
CONCLUSIONES
!   Los corticoides constituyen un fármaco fundamental
LE
U su uso
en el tratamiento de muchas patologías, pero
A
C
a
produce multitud de efectos secundarios.
n
r
e
Int
!   Por tanto, corticoides sí, pero…
a
!  
!  
!  
in
c
i
Dosis mínima eficaz el
menor tiempo posible
d
e
M
Evaluar la eficacia
del tratamiento, en caso de ser
e
d
negativa, suspender
o
i
c
i
v
Evaluar
la aparición de posibles efectos secundarios y
r
e
S
tratarlos.
Profilaxis en casos en los que sea posible (ej.
Osteoporosis)
!   Descenso gradual de dosis hasta recuperación del eje
¡Gracias por la
atención!
A
C
a
E
L
U
a
n
ci
M
e
S
i
v
er
d
o
ci
i
d
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e
Int