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Glucocorticoides
La terapia con glucocorticoides (GS) es uno de los temas más importantes y
controvertidos en Geriatría. Los efectos antiinflamatorios de los GS fueron primero
descritos en el desarrollo del tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR); pero debido a
los serios efectos adversos, el entusiasmo inicial pronto se convirtió en una aversión al
uso de GS. Hoy, para muchos pacientes reumáticos, y otros con enfermedades
endocrinas, dermatológicas, oculares, alergias, asma bronquial, edema cerebral,
procesos malignos y otros procesos fisiopatológicos que permiten su uso, los GS siguen
y seguirán siendo uno de los tratamientos más socorridos y efectivos.
Los GS son esenciales para el desarrollo normal y el mantenimiento de la
homeostasis en condiciones basales y durante el estrés, representan uno de los productos
más importantes del eje Hipotálamo-Pituitario-Adrenal (HPA) y el sistema de respuesta
central de estrés. Los GS no son almacenados en las glándulas adrenales, es necesaria
una síntesis y liberación continua para mantener el nivel basal o para incrementarlo
durante el estrés. La secreción basal diaria es de 20mg de cortisol, sigue un ritmo
circadiano gobernado por pulsos irregulares de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
cuyo pico ocurre temprano en la mañana y después de las comidas, y es influenciado
por la luz. La liberación incrementada de cortisol resulta de estimular el eje HPA por
estresores como el frío, ejercicio, infección y cirugía. El eje HPA es sensible a un
feedback negativo, incrementando la liberación de cortisol, inhibiendo la síntesis y
liberación de hormona liberadora de cortisol (CRH) y (ACTH) y luego disminuyendo la
producción de cortisol. Un feedback negativo prolongado, como ocurre con la terapia
glucocorticoide prolongada, resulta en atrofia de las adrenales y estancamiento del eje
HPA con una consecuente capacidad reducida de producción endógena de GS en
respuesta a ACTH o estrés. El estrés inflamatorio está asociado con producción de
citoquinas como factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e interleucinas IL1 y IL6. Estas
citoquinas normalmente estimulan el eje HPA y la producción de GS, resultando en
supresión del feedback de producción de citoquinas y de la respuesta inflamatoria (2).
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En el plasma, el cortisol está unido a proteínas. La proteína ligadora de
corticosteroides (CBG) una (2-globulina es sintetizada en el hígado y liga el 75% de la
hormona circulante bajo circunstancias normales. El 20% restante esta libre o
pobremente unido a la albúmina (5%) y está disponible a ejercer su efecto sobre las
células blanco. Cuando los niveles plasmáticos de cortisol exceden 20-30µg/dl, CBG se
satura y la concentración de cortisol libre incrementa rápidamente. La CBG se
encuentra incrementada durante la gestación y con la administración de estrógenos, el
cual incrementa su síntesis por el hígado y en hipertiroidismo. Está disminuido en
hipotiroidismo, defectos genéticos y en estados de deficiencia de proteinas. La albúmina
tiene una gran capacidad pero poca afinidad al cortisol. Los corticoides sintéticos como
la Dexametasona están unidos en gran parte a la albúmina. El tiempo de vida media del
cortisol en la circulación es de 60-90 minutos, así mismo se encuentra incrementado en
estrés, hipotiroidismo o enfermedad hepática (3).
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Farmacología
La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticosteroides
(glucocorticoides y mineralocorticoides) y los andrógenos. En el humano el cortisol
(hidrocortisona) es el mayor glucocorticoide endógeno biológicamente activo, tiene 21
carbonos con un grupo 17-hydroxy. Se han producido numerosos derivados sintéticos
glucocorticoides como la prednisona, prednisolona y metilprednisolona. La
dexametasona es el GS sintético más potente pero su uso es limitado por su tiempo de
vida media prolongado y fuerte efecto glucocorticoide.
Mecanismo de acción
El glucocorticoide (GS) en la sangre se encuentra unido a una proteína
transportadora, la globulina ligadora de glucocorticoide (CBG), ingresa a la célula como
molécula libre. El receptor intracelular citoplasmático de GS es complejo, consta de dos
moléculas de proteinas "heat shock" 90 (Hsp90) y varias otras, denominadas como "X"
en el esquema. El complejo receptor es incapaz de transcripción activa. Cuando el
complejo se une a la molécula de cortisol, se crea un complejo inestable y la Hsp90 y
moléculas asociadas se liberan. El complejo receptor-esteroide ingresa al núcleo
uniéndose al elemento de respuesta al glucocorticoide (GRE) y regula la transcripción
por la ARN polimerasa II y factores de transcripción asociados. Una variedad de
factores reguladores (no se muestran) participan facilitando (o inhibiendo) la respuesta
esteroide. El ARNm resultante es editado y exportado al citoplasma para la producción
de la proteína que brinde la respuesta hormonal final.
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Efectos fisiológicos
Los GS tienen amplios efectos por influir en la función de la mayoría de células
del cuerpo. Algunos efectos importantes de los GS son mediados por la alteración de los
niveles de insulina y glucagon. Muchos de los efectos son dosis-relacionados y se
magnifican cuando se administran dosis suprafisiológicas, como generalmente sucede
durante su uso terapéutico; existen efectos no relacionados a dosis, ellos se conocen
como efectos "permisivos", muchas reacciones normales tienen lugar con un nivel
sérico de GS y no se logra una mayor reacción incrementando los niveles. Por ejemplo,
la respuesta del músculo liso vascular y bronquial a las catecolaminas es disminuida en
la ausencia de cortisol y es reestablecida por cantidades fisiológicas de este corticoide;
la respuesta lipolítica de las células grasas a las catecolaminas, ACTH, y la hormona de
crecimiento son también atenuadas en la ausencia del GS. Los mecanismos de estos
efectos no han sido determinados.
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Otros efectos
Los GS tienen importantes efectos dosis-relacionados en los carbohidratos,
proteínas y metabolismo graso, efectos que son responsables de algunos de las serias
reacciones adversas asociadas a su uso en dosis terapéuticas, especialmente durante su
uso crónico.
Aunque los GS estimulan la síntesis de las proteínas y RNA en el hígado, ellos
tienen efectos catabólicos en el tejido conectivo, muscular, graso y piel. Cantidades
suprafisiológicas de GS conllevan a un masa muscular disminuida y debilidad. Los
efectos catabólicos en el hueso son causa de osteoporosis y constituyen una de las
mayores limitaciones en la terapéutica a largo plazo. En los niños, estos efectos reducen
el crecimiento, efecto que no es prevenido por la administración de hormona del
crecimiento.
Los GS tienen capacidad de reducir espectacular-mente la inflamación y sus
manifestaciones, efecto que se logra por reducción de la concentración, distribución y
función de los leucocitos periféricos, y de la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos
(que resultan de la activación de fosfolipasa A2). Los GS causan vasoconstricción
cuando son aplicados directamente a los vasos, disminuyen la permeabilidad capilar
inhibiendo la actividad de kininas y endotoxinas bacterianas y reducen la cantidad de
histamina liberada por los basofilos.
Los GS tienen efectos importantes en el Sistema Nervioso Central. La
insuficiencia adrenal causa marcada disminución del ritmo alfa en el
Electroencefalograma. En el caso del edema cerebral se logra una reducción de la
presión intracraneana con grandes dosis de GS y resulta entonces interesante mencionar
que existen ocasiones en que ellos incrementan la presión intracraneana denominándose
a este síndrome pseudotumor cerebri.
Los GS estimulan una producción excesiva de ácidos y pepsina en el estómago y
facilitan el desarrollo de úlcera péptica. Promueven la absorción grasa y parecen
antagonizar los efectos de la vitamina D y la absorción de Calcio.
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Indicaciones de los glucocorticoides
Desde su introducción en la clínica, el uso de GS ha estado caracterizado por
constantes y considerables controversias. Después del entusiasmo inicial, en los
cincuenta se realizaron estudios controlados que sugerían sólo efectos clínicos
marginales y especialmente el uso de GS de acción prolongada se relacionó a
toxicidades sustanciales. En los ochenta y noventa se dieron nuevos alcances sobre el
uso de altas y bajas dosis de GS y se normó mejor su aplicación en AR, siendo el
resultado final el tratamiento efectivo de muchos pacientes.
Su uso está indicado en:
*Insuficiencia suprarrenal aguda, crónica., EDTC: Artritis reumatoide, LES,
PM, DM, ES, Vasculitis; Enfermedades alérgicas: urticaria, RAM, edema
angioneurótico, etc.
*Asma bronquial; Enfermedades oculares: escleritis, epiescleritis, etc. Enfermedades de la piel: dermatitis de contacto, penfigo, etc. -Enfermedades del tracto
GI: esprúe celiaco, colitis ulcerativa, etc. -Procesos malignos: leucemia linfocítica
aguda, linfomas, etc. -Enfermedades del hígado: hepatitis crónica activa, hepatitis
autoinmune, etc.
Efectos adversos de terapia con glucocorticoides
Frecuentemente se presentan efectos adversos durante el uso de los GS, algunos
se pueden prevenir como la osteoporosis y otros no como la necrosis aséptica. Para
evitar la aparición de estas reacciones no deseables, lo importante es utilizar los GS sólo
cuando se encuentran estrictamente indicados y a las dosis más bajas posibles durante el
menor tiempo posible, y para evitar mayores complicaciones en los pacientes es preciso
tener presentes los diversos efectos adversos a fin de diagnosticarlos precozmente.
Reacciones adversas más frecuente.
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COMUNES
- Hipertensión -Balance negativo de calcio e hiperparatiroidismo secundario
-Balance negativo de nitrógeno
-Obesidad truncal, facies lunar, ganancia de peso
-Eritema facial, fragilidad dérmica, estrías violáceas, petequias, equimosis
-Acné
-Supresión del crecimiento en niños
-Insuficiencia adrenal secundaria por supresión del eje HPA
-Hiperglicemia, DM2
-Ateroesclerosis, Dislipidemia
-Retención de sodio, agua, hipokalemia
-Riesgo incrementado de infección, neutrofilia, linfopenia - Miopatía
-Osteoporosis, fracturas por compresión- Osteonecrosis
- Alteraciones en el estado de ánimo, insomnio, depresión, apetito incrementado
- Cataratas subcapsulares posteriores
NO COMUNES
-Alcalosis metabólica
-Cetoacidosis diabética, coma diabético
-Enfermedad úlcero-péptica, hemorragia gástrica
-Perforación intestinal silente
-Glaucoma, presión intraocular incrementada
-Pseudotumor cerebri
-Fracturas espontáneas
- Psicosis
RAROS
-Muerte súbita por administración rápida de pulsos.
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Formas de administración
La indicación de GS en diferentes enfermedades ha permitido buscar su mejor
forma de administración y contar en el mercado con diferentes formas de presentación,
las que en forma práctica se podrían dividir en GS de acción sistémica y local (13):
1. Sistémica: Oral: tabletas Parenteral: endovenosa, intramuscular, pulsos.
2. Tópica o Local: Pomadas, cremas, lociones, soluciones oftál-micas,
inhalaciones, enemas, intraarticular.
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Bases farmacológicas del tratamiento del Asma
bronquial
El asma es una enfermedad inflamatoria, crónica, de origen multifactorial. Se
caracteriza por hiperreactividad bronquial, que ocasiona tos, disnea de grado variable y
de carácter reversible como resultado de una reducción de la luz bronquial provocada
por espasmo de la musculatura, edema e hipersecreción de moco con aumento de su
viscosidad, lo que conduce a una insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo. Es decir,
se inflaman los bronquios, en forma recurrente ó continua, lo que produce una
obstrucción de los tubos bronquiales (encargados de conducir el aire respirado hacia
dentro ó hacia afuera). Ésta obstrucción es de una intensidad variable, y sucede
habitualmente en forma de "crisis”. La frecuencia de éstas "crisis" es muy variable, en
algunos casos sólo una ó 2 veces al año, pero generalmente suceden varias crisis agudas
en un período corto de tiempo, sobre todo en las épocas de cambio de clima (otoño y
primavera) ó en el tiempo de frío.
Estos cambios inflamatorios pueden suceder de una forma brusca (Asma Aguda)
ó en forma lenta y continua (Asma Crónica). Cuando aparecen en forma brusca se le
denomina “crisis” ó ataque agudo asmático.
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Síntomas frecuentes
*Tos: Generalmente seca al inicio, y progresivamente flemosa, que puede llegar
a producir fatiga ó vómitos de flemas. Casi
*Dificultad Respiratoria: Esta aparece en forma progresiva y puede llegar a ser
muy severa, con sensación de ahogo ó "falta de aire”.
*Sibilancias: Es el ruido silbante que se produce al sacar ó meter aire en los
pulmones debido al estrechamiento interno de las vías bronquiales
*Flemas: Son las secresiones bronquiales que al producirse en forma abundante
en las vías aéreas, suenan al paso del aire como ronquidito ó estertores.
*Otras molestias: Generalmente son menos frecuentes: dolor torácico, dolor
abdominal, sensación de opresión en el pecho, angustia, cianosis (coloración azulada de
labios ó uñas), sudoración profusa, manos y piés fríos, palidez, etc.
Tratamiento
El tratamiento se corresponde con “5 puntos cardinales”:
1. Educación al paciente y su familia.
2. Control ambiental.
3. Manejo de los aspectos psicosociales.
4. Uso farmacológico.
5. Inmunoterapia.
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Glucocorticoides usados en el tratamiento del asma
Estos, son potentes antiinflamatorios que se emplean en el asma como fármacos
preventivos. Se utilizan por vía sistémica (oral, intramuscular, intravenosa) o por vía
inhalatoria. La administración por vía sistémica se acompaña de numerosos efectos
secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados están desprovistos de efectos
secundarios sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse con mínimos
riesgos en el tratamiento regular del asma.
Los glucocorticoides por vía sistémica son el último recurso en el tratamiento
del asma y están indicados en dos circunstancias:
a) cuando el paciente sufre una agudización de su enfermedad que no responde al
tratamiento broncodilatador, siendo en estos casos necesario administrar durante unos
días glucocorticoides orales hasta que el estado del paciente mejore (tratamiento corto
con glucocorticoides) y;
b) cuando el paciente, a pesar de recibir tratamiento con dosis altas de glucocorticoides
inhalados, sigue presentando síntomas y agudizaciones de la enfermedad, que ponen en
peligro su vida y obligan a ingresos hospitalarios frecuentes. En estos casos no queda
más remedio que recurrir al tratamiento con glucocorticoides orales (tratamiento
prolongado con glucocorticoides).
La prednisona y la prednisolona (los más utilizados por vía oral) se utilizan de
dos formas: ciclos cortos y tratamiento prolongado. La pauta corta se emplea en
pacientes con agudización de la enfermedad resistente al tratamiento broncodilatador.
Se puede utilizar según dos modalidades. Una de las modalidades de ciclo corto con
glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis única por la mañana durante
2 o 3 días, para proceder después al descenso progresivo, por ejemplo 5 mg cada 2 días,
hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmáticos afectos de
asma persistente corticodependiente. Con la segunda modalidad se administran 30-40
mg diarios durante 7-10 días sin modificar la dosis y luego se suspende el tratamiento
bruscamente.
La beclometasona y la budesonida son los dos glucocorticoides inhalados más
empleados. Ambos tienen gran potencia antiinflamatoria y escasos efectos secundarios,
ya que la parte de ellos que queda en la faringe se deglute y posteriormente se absorbe
en el tubo digestivo y es inactivada en su primer paso por el hígado
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Datos muy recientes indican que con el empleo de sistemas de polvo seco, la
dosis terapéutica se puede reducir en comparación al inhalador presurizado. Si se
confirman estos datos, cabe la posibilidad de que dosis de 100 mg/día de budesonida
sean eficaces. Se pueden administrar dosis elevadas de glucocorticoides inhalados sin
que se produzca la inhibición sensible de la secreción endógena de glucocorticoides.
Las dosis que se consideran inocuas varían de acuerdo con la sensibilidad de la técnica
utilizada para valorar dicha secreción. En general se acepta que con dosis de 400 a 800
mg los efectos supresores son inexistentes o leves, y que por encima de estas dosis la
inhibición suprarrenal es evidente, aunque varía de un individuo a otro. Con dosis
superiores a 1.600 mg la alteración en la síntesis endógena de hormonas suprarrenales
suele detectarse en la mayoría de los casos.
Se debe instruir al paciente en el empleo de los aerosoles de acuerdo con las
normas expuestas para los betamiméticos. Es muy importante advertir al enfermo que se
trata de un fármaco preventivo sin efectos broncodilatadores que la clave de su eficacia
está en su utilización regular. Para facilitar el seguimiento del tratamiento, los
glucocorticoides inhalados se pueden administrar en 2 únicas tomas (mañana noche).
Cuando no se logra controlar el asma con esta pauta, se deben administrar repartidos en
3 o 4 tomas diarias, ya que ello redunda en mejores resultados terapéuticos. Las cámaras
inhalatorias están indicadas cuando el paciente no es capaz de utilizar correctamente los
cartuchos de aerosolización. Las cámaras tienen varias ventajas adicionales, entre las
que destaca la disminución tanto de los efectos secundarios locales como la inhibición
de la función suprarrenal; por ello, es muy conveniente utilizar siempre este
complemento en la terapéutica inhalatoria. Los sistemas en forma de polvo seco son
muy útiles por la facilidad de su manejo y por la posibilidad antes señalada de permitir
reducir las dosis necesarias para estabilizar la enfermedad.
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Mecanismo de acción
Los glucocorticoides actúan sobre la inmensa mayoría de las líneas celulares del
organismo, como se demuestra por la presencia de un único receptor intracelular para
esteroides que, con mayor o menor densidad, aparece en todos los tejidos. Son las
células inmunocompetentes, principalmente linfocitos y las del sistema monocitomacrófago, sobre las que ejercen su acción de una forma más eficaz. Sin embargo, su
actuación sobre los eosinófilos, las células epiteliales y las glándulas mucosas adquiere
gran importancia en la terapia de las enfermedades inflamatorias bronquiales.
El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides en el nivel broncopulmonar se
consigue por varios mecanismos:
a) inhiben la migración de las células inflamatorias, al reducir la producción de
las citocinas y bloquear la formación de los leucotrienos y del factor de activación
plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen perdurar el mecanismo inflamatorio crónico:
b) reducen la permeabilidad vascular y la exudación hacia las vías aéreas, por
disminuir la producción de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas (PGE2),
tromboxano, leucotrienos (LTD4) y PAF;
c) promueven la destrucción celular de eosinófilos y linfocitos inmaduros por un
mecanismo de apoptosis, mediado por la producción de endonucleasas; d) actúan sobre
las células del endotelio vascular de las vías aéreas y las glándulas secretoras de moco, y
reducen la filtración plasmática endotelial, el volumen del esputo y su contenido en
albúmina; y e) ejercen su acción sobre las células del músculo liso, modulan su
contractilidad, al incrementar la densidad de b-adrenorreceptores.
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Farmacocinética
Los glucocorticoides inhalados están diseñados para conseguir los mayores
efectos locales en el nivel broncopulmonar y reducir al máximo la biodisponibilidad
sistémica de la sustancia, así como sus efectos secundarios en el nivel general.
Se define como índice terapéutico la proporción entre la actividad tópica
antiinflamatoria (efectos deseables) y las acciones adversas en el nivel sistémico. Este
índice depende, fundamentalmente, de 3 factores para cada tipo de esteroide inhalado:
1. Potencia antiinflamatoria del medicamento:
La eficacia terapéutica local está influida por la absorción en la mucosa de la vía
aérea y la afinidad del esteroide por el receptor, parámetros que son variables para cada
tipo de glucocorticoide inhalado. Con frecuencia se utiliza la prueba del blanqueo en la
dermis como referencia de la potencia relativa.
Potencia antiinflamatoriade los glucocorticoides inhalados más utilizados:
Glucocorticoide
inhalado Potencia tópica relativa
Dipropionato
de beclometasona
0,6
Budesonida
1
El dipropionato de beclometasona tiene menor hidrosolubilidad y afinidad por el
receptor que la budesonida, pero se comporta como una prodroga de su primer
metabolito (monopropionato de beclometasona). Éste se genera por hidrólisis en las vías
aéreas y presenta una afinidad similar a la de la budesonida.
La budesonida es uno de los glucocorticoides con gran hidrosolubilidad y alta
afinidad por el receptor, supera a la hidrocortisona. Por su poder lipofílico presenta una
lenta liberación y una prolongada estimulación de los receptores locales.
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2. Porcentaje del fármaco que alcanza las vías aéreas:
Tras la inhalación se produce un depósito orofaríngeo de la sustancia (fracción
oral), ya que sólo una parte de ella alcanza el aparato respiratorio (fracción pulmonar).
Variables dependientes de la técnica y del tipo de dispositivo inhalatorio empleado.
3. Biodisponibilidad sistémica del preparado y actividad glucocorticoidea de
sus metabolitos:
Después de la administración de un esteroide inhalado, una parte queda
depositada en la orofaringe y pasa al tracto gastrointestinal después de su deglución.
Esta fracción oral, absorbida a través del sistema porta, alcanza el hígado, en el que se
produce su metabolización mediante una oxidación vía citocromo P-450 (metabolismo
de “primer paso”).
Los glucocorticoides inhalados de última generación, como la fluticasona y la
budesonida, poseen un efecto metabólico elevado en el “primer paso”, lo que ocasio-na
una bajísima biodisponibilidad oral.
La budesonida presenta un metabolismo hepático cercano a 90 %, con un
aclaración que puede alcanzar 1,4 L/min, muy próximo al máximo aclaramiento del
hígado (1,5 L/min). La fluticasona muestra en algunos estudios un metabolismo
hepático cercano a 100 % y una biodisponibilidad oral próxima a 0.
Los efectos sistémicos atribuibles a la fracción ingerida pueden ser minimizados
por 2 actuaciones:
1. Eliminando la mayor parte de la fracción depositada en la orofaringe mediante
enjuagues bucofaríngeos, que permiten expulsar luego este contenido. Cerca de 80 % de
la dosis potencialmente deglutida puede eliminarse de esta forma. Si se utilizan
glucocorticoides con una elevada actividad metabólica en el “primer paso”, esta medida
tiene poco impacto en la cantidad final biodisponible. Esto ocurre con la fluticasona
(metabolizada en casi 100 %) y con la budesonida (metabolizada en 90 %).
2. Evitando el depósito del fármaco en la orofaringe, por lo que se recomienda
utilizar espaciadores de gran volumen para los inhaladores presurizados o sistemas
validados de inhalación de polvo seco. Se ha comprobado que al usar el dispensador
turbuhaler para la budesonida, la deposición pulmonar del fármaco casi duplica la
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conseguida con el sistema tradicional de inhalador de dosis metrada. Además, la
fracción oral disminuye de ll a 6 %.
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Interacciones medicamentosas
La interacción farmacológica más conocida de los glucocorticoides inhalados es
por la acción que son capaces de ejercer sobre los receptores b-adrenérgicos, y
aumentan su densidad y eficacia. El gen del b2 adrenorreceptor contiene como mínimo
3 elementos de respuesta a los glucocorticoides. El uso de es-teroides inhalados produce
un sinergismo de facilitación con los broncodilatadores tipo b-simpaticomiméticos, al
potenciar su respuesta broncodilatadora y evitar la taquifilaxia o la desensibilización
tras exposiciones prolongadas. Posiblemente, la taquifilaxia es por causa de una
reducción de receptores b, observada en los pacientes sometidos a tratamientos
crónicos, que los glucocorticoides son capaces de restablecer.
Las causas de resistencia a los esteroides inhalados en los pacientes asmáticos
pueden ser varias: alteraciones estructurales en el receptor gluco-corticoideo,
anormalidad en el acoplamiento del receptor al ADN, interacción de la AP-1 con el
receptor, presencia de anticuerpos antilipocortina 1 e inadecuada farmacocinética.
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Indicaciones
Asma bronquial en el adulto
El enfoque terapéutico del asma bronquial se dirige hacia el control del sustrato
inflamatorio, presente en todas las modalidades y momentos evolutivos de la
enfermedad asmática y que es el responsable del fenómeno de la hiperreactividad
bronquial. La utilización de los glucocorticoides inhalados disminuye la morbilidad y
mortalidad, y se considera como el primer y más eficaz nivel terapéutico en los
diferentes consensos de recomendaciones para el control y el tratamiento de esta
enfermedad.
Se ha observado que el tratamiento con esteroides inhalados a largo plazo
reduce, de forma uniforme, la inflamación de las vías aéreas, disminuye el número de
células inflamatorias (eosinófilos, linfocitos y mastocitos) en la pared bronquial y, por
último, produce un aumento de las células ciliadas y la normalización de la superficie
epitelial. Todos estos cambios histológicos se relacionan con una mejoría de la función
respiratoria (por ejemplo, del flujo pico) y de las pruebas de hiperreactividad bronquial.
La inhalación regular de esteroides reduce los síntomas clínicos, disminuye las
necesidades diarias de broncodilatadores, decrece el número de exacerbaciones y
controla la hiperreactividad bronquial testada con metacolina. Los cambios más
importantes en la hiperreactividad bronquial se producen en los 3 primeros meses
después de iniciar el tratamiento.
Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma
bronquial se han generalizado hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. En un
principio se reservaban para el grupo de asma persistente, no controlada de forma
adecuada con broncodilatadores, y para el grupo de asma con corticodependencia por
vía oral. Hoy día se acepta su uso en el asma de grado moderado o, incluso leve.
El empleo precoz de glucocorticoides inhalados frena el deterioro de la función
respiratoria observada en el asma crónica persistente, al impedir el desarrollo de
lesiones irreversibles en la vía aérea periférica, determinantes de una obstrucción
crónica al flujo aéreo.
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Asma bronquial en la embarazada
Durante el embarazo la terapéutica es igual que fuera de la gestación y de ser
necesario el uso de esteroides debe preferirse la vía inhalatoria, ya que los corticoides
inhalados adecuadamente indicados no están asociados con una incidencia elevada de
anomalías en el feto.
Asma bronquial infantil
La enfermedad, al igual que en el adulto, es de naturaleza inflamatoria. Por el
temor a los efectos secundarios de los esteroides, en concreto sobre el crecimiento en
los niños, estos fármacos se han utilizado en fases tardías del asma infantil.
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Efectos secundarios
En relación con los esteroides inhalados con selectividad pulmonar, aunque los
riesgos de efectos secundarios descienden con respecto a su administración oral, se han
evidenciado manifestaciones de tipo local y sistémicas.
Efectos adversos locales
Candidiasis orofaríngea: La candidiasis orofaríngea produce síntomas clínicos
en 5 % de los pacientes. En rara ocasión requiere tratamiento antifungoso o progresa
hacia una esofagitis. La candidiasis sintomática está relacionada con la dosis total
administrada y con el grado de depósito orofaríngeo. Asimismo, aumenta su frecuencia
cuando se fracciona la dosis diaria en más de 2 tomas. Las cámaras espaciadoras, los
inhaladores de polvo seco y, en menor medida, los enjuagues bucofaríngeos disminuyen
su incidencia.
Disfonía: La complicación local más frecuente es la disfonía, que llega a afectar
hasta a un tercio de los sujetos tratados, está relacionada con el desarrollo de una
miopatía esteroidea de las cuerdas vocales. Depende de la dosis total y de la
duración del tratamiento esteroideo, no remite con la utilización de cámaras y
generalmente suele recurrir con la reintroducción del fármaco.
Tos: Por regla general, la tos está relacionada con la inhalación mediante el
sistema clásico de inhalador de dosis metrada y puede originarse por los propelentes o
componentes tensioactivos, como el ácido oleico, que además pueden desencadenar un
descenso apreciable del volumen espiratorio forzado en el primer segundo. La
utilización de sistemas de polvo seco permite controlar este problema.
Efectos adversos sistémicos.
Supresión de la función suprarrenal: Existe una gran variabilidad individual para
predecir la dosis de seguridad por debajo de la cual no existe supresión significativa del
eje hipófisis-suprarrenal.
Trastornos del metabolismo óseo: Varios estudios demuestran que los
glucocorticoides inhalados alteran diversos marcadores de formación ósea y disminuyen
la masa ósea mineral, con riesgo de inducir osteoporosis.
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Alteraciones en el crecimiento infantil: El crecimiento infantil puede mostrar un
patrón alterado por el mal control de la propia enfermedad asmática.
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Dosificación y seguimiento
La dosificación de los glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma
bronquial varía de unos casos a otros entre 400 y 3 500 mg/d de acuerdo con la
gravedad de la enfermedad.
En el asma de grado leve o moderado del adulto, la dosis para la estabilización y
el mantenimiento de la enfermedad se encuentra entre 400 y 800 mg/d de budesonida, o
entre 500 y 1 000 mg/d de beclometasona. Para la fluticasona se utilizan dosis entre 200
y 1 000 mg en 24 h, dado que ésta puede duplicar la potencia antiinflamatoria del
dipropionato de beclometasona.
La administración se reparte en 2 tomas diarias, por razones de simplificación
del esquema terapéutico y para disminuir la aparición de efectos secundarios locales. En
el caso de asma grave o cuando se pretenden utilizar dosis elevadas, éstas pueden
fraccionarse en más de 2 tomas.
En el asma corticodependiente oral o de difícil control se emplean dosis elevadas
(1.500-3.500 mg/d DPB o de budesonida) con la intención de suprimir o reducir los
requerimientos orales de esteroides. Podría decirse que existe una equivalencia
terapéutica entre esteroides orales e inhalados.
En la práctica clínica habitual, en casos de asma moderada o grave suele
comenzarse con dosis altas, hasta conseguir el control clínico-funcional, para luego
reducir gradualmente la dosis hasta el nivel mínimo de glucocorticoides capaz de
mantener la situación funcional óptima alcanzada. La mejoría en las pruebas de la
función pulmonar, así como el control de la hiperreactividad bronquial, se consiguen en
los 3 primeros meses de terapia, aunque el máximo efecto puede alcanzarse al año de su
inicio. A partir del segundo o tercer mes es posible disminuir la dosis de mantenimiento
en la mayoría de los casos. Se ha logrado reducir hasta 50 % la dosis de inicio cuando se
cambia de un inhalador convencional a uno de polvo seco.
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Bibliografía

Articulos, Corticoides inhalados en el asma. Resumed. 1999.

Libro: “Fisiología Médica”; William F. Ganong, 20ª edicion.

www.wikipedia.com

www.glucocorticoides.blogspot.com
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