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3 La nutrición en hemodiálisis tema D. Lerma García, Francisco Cordón Llera y Francisco Checa Marín 1. DIÁLISIS La diálisis es por definición “el movimiento de líquidos y partículas a través de una membrana semipermeable”. Por hemodiálisis se eliminan del organismo sustancias que constituyen los restos del metabolismo proteico (urea, creatinina, ácido úrico y demás catabolítos nitrogenados) y se regula el equilibrio hidro-electrolítico. La membrana semipermeable que se puede utilizar para ello, puede ser celular (podíamos decir que “natural”) y artificial (o de “laboratorio”). Mientras que las membranas celulares son activas las del laboratorio son pasivas, y el paso de las partículas para atravesarlas está en función de su peso molecular. Los principios físicos y químicos en los que se basan las técnicas de depuración extrarrenal son: -Difusión. -Ósmosis. -Ultrafiltración. -Absorción. Estas técnicas utilizan uno o varios de los fenómenos que se van a exponer y la terminología con la que los denominamos suele estar basada en los principios en los que se fundamenta. Aun no se ha conseguido encontrar la combinación ideal entre todos, aunque se sigue investigando para aprovechar las mejores ventajas de cada uno y por ello aparecen rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 439 nuevas variantes de diálisis que intentan minimizar inconvenientes por un lado y optimizar resultados por otro. La difusión es el proceso por el cual dos soluciones de distinta concentración llegan a mezclarse uniformemente, debido a la tendencia de las partículas a desplazarse en el solvente, desde el lugar donde existe mayor concentración al de menor concentración. Este proceso se ve favorecido por el calor. La difusión es la etapa más lenta, la que más tiempo requiere y por tanto es la que determina la velocidad del proceso global. Y está en función de factores como la temperatura, la presión, la composición de las soluciones que la componen y las fuerzas externas que actúan sobre el propio sistema. Otro principio es la convección o el paso de solutos a través de una membrana permeable a los mismos, pero arrastrados por un flujo de agua. Para que este fenómeno sea posible no se precisa la presencia de agua u otro líquido al otro lado de la membrana. Otro proceso es la ósmosis que es la difusión de moléculas de agua a través de una membrana semipermeable desde el lugar de menos al de más alta concentración de un soluto (que por su tamaño, no puede atravesar la membrana). Es decir, en dos soluciones de distinta concentración separadas por una membrana semipermeable se desarrolla un gradiente diferencial de concentraciones que tiene como resultado la difusión de partículas (diálisis) hacia la menos concentrada y una absorción de solvente (agua) hacia la más concentrada. A la diferencia de presión que se establece entre estas dos soluciones de distinta concentración que se ponen en contacto a través de una membrana semipermeable se la conoce con el nombre de presión osmótica. Por último, el concepto de ultrafiltración o el paso de líquidos a través de una membrana semipermeable como resultado de un gradiente de presión que se crea de forma artificial (esta presión puede ser positiva en un lado del sistema o negativa en el otro, o aplicarlas ambas a la vez aumentando así su eficacia). 2. HEMODIÁLISIS Una vez recordados estos conceptos previos vamos a ver la aplicación terapéutica que tienen. La hemodiálisis (HD) es una de las técnicas de depuración extrarrenal más conocidas y más estandarizadas. Consiste en poner la sangre del paciente en contacto con una solución electrolíticamente conocida a través de una membrana semipermeable, de forma que se produzcan los procesos físico-químicos anteriormente descritos. Así pues, para poder realizar una HD, se necesita la sangre del paciente, una membrana semipermeable y una solución con una composición de electrolitos conocida (solución que se conoce con el nombre de baño de diálisis). 440 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis Al pasar la sangre por un lado de la membrana semipermeable y por los principios físicos antes mencionados, todos los productos que esta contiene y que no están presentes en el baño de diálisis tienden a pasar por diferencia de gradientes de concentración. Así, la urea, creatinina, etc., tienden a “salir” del compartimento hemático. El baño es una solución que se va renovando continuamente, con lo que la sangre está siempre dializando e intentando que las soluciones se equilibren. Así es como se consigue que los productos de desecho salgan del organismo. Se produce un movimiento de moléculas desde la zona de más alta concentración (sangre) a la de menor concentración (líquido de diálisis). Por supuesto que la eficacia de la diálisis va a depender de factores tales como: -El gradiente de concentración que exista a ambos lados de la membrana. -De la superficie eficaz de la membrana y su coeficiente de permeabilidad. Es lógico pensar que las moléculas más pequeñas (de bajo peso molecular) se eliminan más fácilmente que las moléculas medianas. Se consideran moléculas pequeñas, las que tienen un peso molecular inferior a 500 daltons y las principales y más conocidas de este grupo son: -Urea: que depende de la ingesta de proteínas. Solo es tóxica a partir de muy altas concentraciones (300-400 mgrs). -Creatinina: que es una tóxina suave como sabemos producto de la musculatura esquelética. - Ácido úrico: es el producto final del metabolismo de las purinas. -Compuestos guanidínicos: que tienen efectos tóxicos a nivel neurológico y hematológico. -Aminas alifáticas, aminas aromáticas, compuestos fenólicos. Las llamadas medianas moléculas, son sustancias de peso molecular entre 500 y 2.000 daltons y de naturaleza química desconocida. Se ha demostrado que son responsables de algunas complicaciones (como la polineuritis urémica) porque su paso a través de la membrana (es decir, “dializan”) es peor. La posible solución a ese problema puede ser o bien aumentar la superficie de la membrana de HD, o bien aumentar las horas de tratamiento o, sobre todo, utilizar membranas de alta permeabilidad. 3. LA NUTRICIÓN EN HEMODIÁLISIS Cuando se administra una dosis de diálisis estándar y una dieta relativamente libre, el estado nutricional del enfermo en diálisis estará determinado, fundamentalmente por el estado nutricional previo a la entrada en diálisis, las enfermedades asociadas y los procesos catabólicos interrecurrentes. rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 441 La desnutrición severa es infrecuente en enfermos estables y ocurre cuando alguna complicación o proceso catabólico se interpone. Esta situación debe tratarse con una intervención nutricional rápida y agresiva. El concepto de desnutrición hace referencia, no solamente a unas deficiencias en los marcadores bioquímicos y/o antropométricos de las reservas de nutrientes, o de composición corporal, sino que, además, engloba complicaciones a las que es susceptible un sujeto que padece un déficit de reservas calórico-proteicas (tabla 1). Por lo tanto, el concepto de desnutrición debemos usarlo con cautela, y solamente debería emplearse cuando el estado funcional del organismo aparece comprometido. Es por ello que nosotros hablaremos más de deficiencias en las reservas calórico-proteicas que de desnutrición propiamente dichas. Directas. - Mala curación de las heridas. - Descenso de resistencia a los procesos interrecurrentes. - Retraso en la rehabilitación. - Susceptibilidad a contraer infecciones. - Aumento de intolerancia hemodinámica a hemodiálisis. - Depresión, astenia. Indirectas. - Aumento de la morbimortalidad. - Incremento de las estancias hospitalarias. - Aumento del coste. Tabla 1. Consecuencias de la desnutrición. 4. FACTORES DETERMINANTES DEL ESTADO NUTRICIONAL El balance calórico-proteico puede hacerse negativo por disminución de la ingesta de nutrientes, o bien por incremento del catabolismo proteico. La anorexia es el síntoma determinante de la reducción de la ingesta, y habitualmente de origen multifactorial. El estado nutricional del enfermo en diálisis viene determinado por factores previos al estado urémico, factores relacionados con la enfermedad de base y sus complicaciones, factores genéticos, ambientales y aspectos relacionados con el tratamiento sustitutivo de la función renal. En general, varias circunstancias deben coincidir para comprometer el estado nutricional que, a su vez, agrave aún más el precario estado previo del sujeto (tabla 2). 4.1. Estado urémico. Estudios en animales han demostrado que la uremia “per se” produce disminución de la síntesis proteica y aumento de la degradación muscular de proteínas. 442 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 4.2. Estado nutricional previo. Es frecuente presentar a la uremia como un estado de desnutrición, inclusive en etapas prediálisis. Esto se debe a dos razones: la primera, el principio de restricción proteica que ha regido el manejo nutricional de la uremia prediálisis que conlleva un riesgo de desnutrición si no se supervisa adecuadamente; y la segunda, la aparición de anorexia, náuseas, vómitos, sensación de plenitud, rechazo a los alimentos (especialmente cárnicos) etc, son indicadores de un estado urémico que requiere de forma inminente terapia sustitutiva. Si se retrasa innecesariamente la entrada en técnica, el paciente puede llegar desnutrido a diálisis. Por lo tanto, un manejo nutricional inadecuado o el descubrimiento tardío de las manifestaciones urémicas son determinantes de la desnutrición en estos casos. Estado urémico. Estado nutricional prediálisis. Procesos interrecurrentes (infecciosos, inflamatorios, neoplásicos). Trastornos metabólicos: acidosis. Factores hormonales: - Resistencia a la insulina. - PTH. - Hormonana del crecimiento. - Somatomedina. - Cortisol, catecolaminas. Aspectos relacionados con la técnica: - Dosis de diálisis. - Pérdida de nutrientes. - Biocompatibilidad. - Diálisis como situación catabólica. Trastornos gastrointestinales asociados: - Gastroparesia. - Sensación de plenitud. Factores psíquicos, sociales, culturales, económico. Tabla 2. Factores determinantes del estado nutricional. 4.3. Procesos intercurrentes. El paciente urémico está expuesto a complicaciones infecciosas o inflamatorias que aumentan el catabolismo proteico. De hecho, durante la sepsis, se induce la proteolisis por la acción de los monocitos y los macrófagos. Estas situaciones hipercatabólicas facilitan la desnutrición si no se aporta un soporte nutricional precoz y adecuado. 4.4. Acidosis metabólica. La acumulación de hidrogeniones en el periodo interdialítico da lugar a una depleción progresiva de las reservas de los tampones del bicarbonato, los cuales son rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 443 parcialmente replecionados durante la sesión de hemodiálisis o con suplementos orales de bicarbonato entre diálisis. La acidosis aumenta el catabolismo de aminoácidos de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) de metabolismo principalmente muscular y además disminuye la síntesis de albúmina. 4.5. Factores hormonales. El estado urémico constituye “per se” una poliendocrinopatía responsable de algunas de sus manifestaciones clínicas y metabólicas. La resistencia a la insulina y el hiperparatiroidismo son los factores mejor conocidos. -Insulina: inhibe la proteolisis. La uremia produce déficit de secreción y resistencia periférica a la insulina. - PTH: estimula el catabolismo proteico muscular, produce insulinopenia y reduce su utilización periférica. Se considera una toxina urémica. - Hormona del crecimiento: cuyo mediador es la somatomedina C, está reducida en urémicos. -Glucagón y glucocorticoides: están elevados en la uremia. Favorecen la desnutrición y la proteolisis, y antagonizan el efecto de la insulina. 4.6. Aspectos relacionados con la técnica. 4.6.1. Dosis de diálisis. Diversos estudios han establecido una relación entre la ingesta de nutrientes y la eficacia de la diálisis. Se han demostrado evidencias de la relación entre PCR, dosis de diálisis (Kt/V), mortalidad y malnutrición. Se puede concluir que una dosis de diálisis adecuada (Kt/V: 1,2-1,4) es, al menos, un prerrequisito para asegurar un buen estado nutricional. 4.6.2. Pérdida de nutrientes por el dializador. Durante una sesión de hemodiálisis estándar se pierden 10-13 gr de aminoácidos libres. Estas pérdidas no son relevantes en pacientes estables y bien nutridos, que solamente representa un 5% e la ingesta diaria de proteínas. Cuando se emplea glucosa en el líquido de diálisis, se ganan 23 gr por sesión. Por el contrario, cuado se utiliza dializado sin glucosa se pierden 20-30 gr por sesión. Por lo tanto, desde un punto de vista nutricional tiene ventajas, ya que el aporte energético adicional asegura un mejor aprovechamiento nutricional de las proteínas. 4.6.3. Biocompatibilidad. El contacto de la sangre con material bioincompatible acelera la oxidación y liberación de aminoácidos de cadena ramificada del músculo. También las endotoxinas del 444 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis líquido de diálisis pueden inducir el catabolismo proteico por la acción de los monocitos. Además, se ha demostrado que para una misma dosis de diálisis (Kt/V), empleando membranas más compatibles, se obtiene un PCR más elevado. En resumen, existen evidencias de que el empleo de membranas que activen poco el complemento produce una menor respuesta inflamatoria, pudiendo mejorar algunos parámetros relacionados con el estado nutricional. Por lo tanto, los pacientes con deficiente estado nutricional deberían beneficiarse del empleo de membranas más biocompatibles. 4.6.4. Diálisis como situación catabólica. La diálisis es considerada un estado catabólico que estimula la degradación de las proteínas. El empleo de glucosa y especialmente de bicarbonato en el dializado, contribuye a reducir el efecto catabólico de la técnica. De aquí se deriva la fundamentación de los mayores requerimientos proteicos que se cree que necesitan los enfermos en diálisis. 4.6.5. Trastornos gastrointestinales asociados. Las náuseas y vómitos no son infrecuentes en enfermos urémicos y pueden estar relacionados con varios factores, tales como dosis insuficiente de diálisis, trastornos hemodinámicos y alteraciones digestivas relacionadas con el estado urémico. En los diabéticos es frecuente la gastroparesia que dificulta la digestión de los alimentos y agrava la anorexia. 5. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL No debe ser un procedimiento estático; la precisión mejora efectuando estudios periódicos y amplios que incluyan varios parámetros (tabla 3). Encuesta dietética Estimación de la ingesta Bioquímica - Albúmina. - Prealbúmina. - Transferrina. - Fósforo y potasio. - Concentración de aminoácidos. - Contaje de linfocitos. - Test de hipersensibilidad retardada. - Complemento. - Proteína ligada al retinol. - Somatomedina C. Cinética de la urea - Tasa de catabolismo proteico. (Continúa en la página siguiente) rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 445 Encuesta dietética Estimación de la ingesta Antropometría - Valoración nutricional subjetiva. - Peso y talla. - Medición de pliegues cutáneos. - Circunferencia muscular del brazo. Composición corporal - DEXA. Bioimpedancia eléctrica. Tabla 3. Parámetros de evaluación nutricional. 5.1. Encuesta dietética. Aporta información sobre el tipo de alimentación y adherencia a la dieta y permite identificar desequilibrios entre los principios inmediatos. Los datos recogidos suelen contrastar de forma llamativa con la impresión intuitiva previa que normalmente tenemos sobre sus hábitos alimentarios. Existe una buena correlación entre la ingesta proteica y la PCR estimada por la generación de urea en el periodo interdialítico. También es sorprendente la similitud en la declaración de la ingesta de nutrientes en series publicadas en diferentes países, siendo el denominador común el predominio del déficit calórico respecto a la ingesta proteica. Se realiza un registro dietético directo y se calcula la composición de los alimentos usando un sistema de análisis de dieta con tablas estándar de composición de los alimentos. 5.2. Parámetros bioquímicos. Están influenciados tanto por el estado nutricional como inflamatorio del sujeto, por lo que no se consideran indicadores ni sensibles específicos del estado nutricional. 5.2.1. Albúmina. Se considera un indicador tardío e inespecífico de desnutrición. Sin embargo, está considerado importante factor de riesgo de mortalidad cuando sus niveles séricos son menores de 3,5 gr/l. 5.2.2. Prealbúmina. Su aclaración renal está reducido en la uremia, por lo que niveles séricos <0,30 gr/l son sugerentes de déficit nutricional. Dada su corta vida media, puede ser de utilidad la determinación seriada para detectar cambios rápidos en el estado nutricional. 5.2.3. Transferrina. Suele estar normal o descendida en la uremia, está sometida a fluctuaciones de las reservas férricas del paciente, lo cual delimita su valor predictivo. Se recomienda su medición directa y no calculada. 446 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 5.2.4. Fósforo y potasio. El descenso de niveles séricos de fósforo y potasio junto con el BUN, aunque inespecífico es también un indicador práctico de déficit de proteínas. Parámetros como la concentración de aminoácidos, contaje de linfocitos, test de hipersensibilidad retardada, complemento, proteína ligada al retinol o la somatomedina C, todos se han relacionado con el estado nutricional, pero bien sea por la escasa sensibilidad o por las dificultades metodológicas, ninguno se emplea actualmente en la práctica clínica como marcador nutricional. 5.2.5. Cinética de la urea (PCR). La PCR proporciona la medida de proteínas catabolizadas por día. Se obtiene a partir de la generación de urea (GEN) en el periodo interdialítico, y este valor es equivalente a la ingesta de proteínas siempre que el paciente se encuentre en situación de estabilidad metabólica. De no ser así, un incremento de la PCR puede deberse a un incremento de la ingesta o del catabolismo proteico. Por el contrario, un descenso de la PCR puede ocurrir por déficit de la ingesta proteica o por anabolismo. 5.3. Parámetros antropométricos. Aportan información sobre las reservas energéticas y proteicas, pero no sobre cambios agudos del estado nutricional. La información obtenida se interpreta en base a patrones establecidos en la población general o en subgrupos específicos. Los resultados deben analizarse con cautela, dado que no es infrecuente que sujetos longilíneos y delgados tengan una antropometría por debajo de los percentiles considerados normales para la población general, sin que ello signifique desnutrición. En muchas ocasiones las reservas de nutrientes están más en relación con determinadas condiciones metabólicas que con el estado nutricional. Los pacientes añosos, y dentro de estos especialmente las mujeres, y los diabéticos tipo 2 acumulan más grasa y tienen tendencia al sobrepeso, independientemente de la dieta. En general, existe escasa asociación entre ingesta de nutrientes y la antropometría debido a que el déficit de ingesta debe ser prolongado para que afecte a los parámetros. 5.3.1. Valoración nutricional subjetiva global. Incluyen seis observaciones subjetivas. Tres están basadas en la historia (valoración de la pérdida de peso reciente, anorexia y vómitos) y otras tres en la observación por parte de la enfermera de la atrofia muscular, presencia de edemas y grasa subcutánea. De estas observaciones se obtienen unos datos que reflejan el estado nutricional del paciente. rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 447 5.3.2. Parámetros medidos. - Peso y talla: los pacientes deben pesarse después de las sesiones de hemodiálisis. - Pliegues cutáneos: tríceps, bíceps, subescapular y abdominal. Los pliegues se miden con un caliper tipo Harpenden: se coge firmemente entre el dedo pulgar y el índice el pliegue compuesto por piel-grasa subcutánea-piel. Para asegurarse de que no se coge fascia ni músculo, debemos provocar la contractura del músculo subyacente. El caliper se aplica por debajo de la pinza hecha con los dedos. Los pliegues deben medirse por triplicado y postdiálisis, tomando como valor final la media de las tres mediciones. • Pliegue del tríceps: con el individuo en bipedestación se mide el punto medio entre el acromion y el olécranon, en el brazo opuesto al acceso vascular. • Pliegue bicipital: se mide por la cara anterior del brazo tomando el pliegue en vertical por encima de la fosa cubital al mismo nivel que el pliegue tricipital. • Pliegue subescapular: se mide justo por debajo y lateralmente al ángulo de la escápula con el contorno relajado. • Pliegue abdominal: se mide a la altura de la línea medio-axilar justo por encima de la cresta ilíaca, en dirección oblicua. - Perímetros: la medida de la circunferencia del brazo (CB en cm) se realiza con una cinta métrica inextensible en el punto medio entre el acromion y el olécranon, sin comprimir ni distorsionar el contorno del brazo y utilizando el mismo brazo para la determinación del pliegue tricipital. 5.3.3. Parámetros calculados. - Peso corporal relativo: es el porcentaje del peso posdiálisis respecto al peso ideal del sujeto, que se obtiene a partir de las tablas de referencia para los sujetos sanos de su población o mediante la fórmula de Broca. Hombres: (Edad – 100) – (Edad – 152) x 0,2 Mujeres: (Edad – 100) – (Edad – 152) x 0,4 Aunque es un indicador poco sensible, sus cambios en el tiempo proporcionan información de la evolución de las reservas somáticas. - Índice de masa corporal (IMC): se obtiene a partir del peso y la talla. Es un buen indicador del compartimento graso, ya que se correlaciona muy bien con el porcentaje de grasa del organismo. Se emplea preferentemente para el diagnóstico de sobrepeso, pero los criterios deben ser adecuados a cada población (tabla 4). 448 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis IMC Clasificación Bajo peso < 18,5 kg/m 2 18,5 - 24,9 kg/m Normal 25 - 29,9 kg/m Sobrepeso grado 1: sobrepeso 30 - 39,9 kg/m Sobrepeso grado 2: obesidad ? 40 kg/m Sobrepeso grado 3. obesidad mórbida 2 2 2 2 Tabla 4. Clasificación del sobrepeso. 5.3.4. Gasto energético basal (GEB). El ser humano precisa oxidar los nutrientes para la obtención de energía. Las necesidades energéticas totales de un individuo están determinadas por el gasto energético basal o metabolismo basal, el efecto termogénico de los alimentos ingeridos y el grado de actividad física. El GEB se calcula para optimizar los requerimientos calóricos en base a parámetros antropométricos sencillos. La fórmula de Harris Benedict se emplea clásicamente para estimar de forma práctica y razonablemente precisa el GEB: Hombres: 66 + (13,7 x peso Kg) + (5 x talla cm) – (6,8 x edad años) Mujeres: 65 + (9,6 x peso kg) + (1,7 x talla cm) – (4,7 x edad años) Para obtener el gasto energético total (GET), este resultado debe multiplicarse por un factor de corrección correspondiente al grado de actividad del sujeto. Aunque existen tablas más completas, un esquema práctico es el siguiente (tabla 5). Sedentario. GEB x 1,3 Actividad ligera. GEB x 1,5 Actividad moderada. GEB x 1,75 Actividad intensa GEB x 1,75 - 2 Tabla 5. Gasto energético total. El cociente entre kcal ingeridas y el GET nos da información de la ingesta energética en relación a las necesidades del sujeto, que idealmente debe ser mayor de uno. 5.3.5. Determinación de la composición corporal. Se han descrito varias técnicas de complejidad variable para la estimación de la composición corporal total que se consideran más precisas, pero más sofisticadas y costosas que la antropometría clásica. En pacientes urémicos la experiencia con esta técnicas es escasa y los cambios continuos del volumen extracelular que tienen los pacientes en diálisis limitan su validación para determinar con precisión la masa magra. La bioimpedancia eléctrica y la absorciometría de rayos X de doble energía corporal total (DEXA) son los más precisos y prácticos, pero actualmente su empleo se limita a la investigación clínica, sin que se haya perfilado aún su indicación y utilidad en la práctica asistencial. rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 449 6. ESTADO NUTRICIONAL EN HEMODIÁLISIS 6.1. Ingesta de nutrientes. Datos recogidos de la literatura demuestran que los pacientes en hemodiálisis ingieren una dieta insuficiente. Asimismo, las encuestas dietéticas tienen en común el predominio del déficit de ingesta calórica sobre la proteica. Esto es lógico si consideramos los hábitos nutricionales de los países occidentales, donde es típico el exceso de ingesta proteica. En diferentes estudios se muestra como los pacientes en hemodiálisis presentan una ingesta proteica deficiente, siendo este déficit mayor en enfermos añosos. Sin embargo, cuando la ingesta calórica la ajustamos para el GEB, se observa que estos pacientes ingieren igual o mayor cantidad de calorías que los jóvenes. De esta observación se deduce la necesidad de individualizar la ingesta de nutrientes a las necesidades y al peso de cada sujeto. 6.2. Perfil antropométrico: desnutrición-sobrepeso La desnutrición es una complicación relativamente frecuente en hemodiálisis (del 24% al 75%, según los estudios) y un cofactor importante de morbimortalidad en esta población. Asimismo, es llamativo que estos resultados no son muy diferentes en estudios antiguos, como si hubiéramos avanzado poco en este campo. Las deficiencias en la composición somática de pacientes en hemodiálisis crónica descritas en la literatura incluyen reducción en las reservas grasas y proteicas. El peso corporal relativo aparece descendido en el 20-50% de los enfermos. El pliegue tricipital y la circunferencia del brazo no alcanzan los valores de referencia en el 40-80% de los pacientes. Pero las deficiencias graves son infrecuentes en una población estable de diálisis. En general, el déficit de reservas energéticas ocurre por igual en ambos sexos, en tanto que las deficiencias de reservas proteicas son más frecuentes en el sexo masculino. 6.2.1. Sobrepeso. En diálisis, el entusiasmo por destacar la importancia de la desnutrición contrasta con la falta de información en relación con el sobrepeso. Es más frecuente en pacientes añosos, en diabéticos tipo 2 y en mujeres. 7. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y RECOMENDACIONES DIETÉTICAS 7.1. Calorías y proteínas. La ingesta proteica recomendada para un adulto normal es de 0,8 g/Kg/día. En hemodiálisis los requerimientos proteicos deben ser superiores a los recomendados por la población general, dada la condición catabólica de la técnica. En principio, se considera 450 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis que la ingesta óptima de proteínas debe ser de 1-1,2 g/Kg/día, de las cuales el 50% debe ser de alto valor biológico (proteínas animales). Sin embargo, aunque el balance nitrogenado es el aspecto nutricional que ha despertado mayor interés entre los pacientes en hemodiálisis, la energía es la primera demanda corporal para mantener la homeostasis del organismo. Estudios previos señalan la importancia que tiene una adecuada ingesta calórica sobre el metabolismo proteico. Se ha comprobado que el gasto energético basal en pacientes urémicos (dializados o no) es semejante a sujetos normales, y por lo tanto, también lo son sus requerimientos calóricos, o sea, 35 Kcal/Kg/día aproximadamente (tabla 6). El reparto calórico de los principios inmediatos debe ser: glúcidos 50-60%, lípidos 30-40% y proteínas 10-20%. Los glúcidos deben ser preferiblemente complejos y de absorción lenta, para disminuir la síntesis de triglicéridos y mejorar la tolerancia a la glucosa. En cuanto al tipo de ácidos grasos, debe mantenerse la siguiente proporción: saturados < 10%, poliinsaturados 5-10% y monoinsaturados 10-12%. Normales Hemodiálisis Proteínas 0,8 g/Kg/día 1-1,2 g/Kg/día Calorías 30 Kcal/Kg/día 35 Kcal/Kg/día % proteínas 10-12 12-15 % glúcidos 50-60 50-60 % lípidos 30-40 30-40 Líquidos 1.500-2.500 ml/día 750 + diuresis 2 g/día 1-1,7 g/día Potasio 2-2,7 g/día 39 mg/día Calcio 0,8 mg/Kg/día 1,4-1,6 mg/Kg/día Fósforo 8-17 mg/Kg/día 8-17 mg/Kg/día Hierro > 10 mg/día ≥ 10-18 mg/día Sodio Tabla 6. Requerimiento de nutrientes en adultos sanos y en pacientes en hemodiálisis. 7.2. Recomendaciones dietéticas. Cuando planificamos dietas hay un concepto que debe prevalecer: lo primero es garantizar un adecuado soporte calórico, proteico y mineral. Nunca el precio a pagar por una dieta presuntamente adecuada debe ser la desnutrición. El sentido común marca las normas de una comida equilibrada. Cuatro comidas al menos, balanceadas en cuanto a principios inmediatos. 7.2.1. Proteínas. Hacer hincapié en las de alto valor biológico: carne, pollo, huevos o pescado, al menos una vez al día. Leche o derivados lácteos, 1-2 veces al día. rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 451 7.2.2. Lípidos. Mejor monoinsaturados y poliinsaturados. Es mejor guisar (hervir) o asar (plancha, parrilla) que freír (satura las grasas). 7.2.3. Glúcidos. Deben constituir el 50-60% de las calorías de la dieta, principalmente en forma de glúcidos complejos que derivan de los almidones y prevalecen en los vegetales, cereales y tubérculos, en lugar de azúcares simples como la sacarosa, que no deben sobrepasar el 10% del aporte calórico total de la dieta. 7.2.4. Frutas y vegetales. Son muy importantes en cuanto al aporte mineral y vitamínico. Conllevan el riesgo de hiperpotasemia, que se minimiza con una dieta balanceada. 7.2.5. Agua y sodio. En hemodiálisis habitualmente se pierde casi por completo la función renal residual y la restricción líquida es obligada. Una ganancia de peso de 750-1000 cc/día previene razonablemente la sobrecarga volumétrica y facilita la estabilidad clínica durante la diálisis. La recomendación habitual de sodio es de 1-1,7 g/día. 7.2.6. Potasio. La mejor forma de prevenir la hiperpotasemia consiste en proporcionar un adecuado soporte calórico y corregir razonablemente la acidosis. No es conveniente sobrepasar una ingesta diaria de 2 g/día. Como valor de referencia orientativo, se consideran como alimentos ricos en potasio aquellos que contienen más de 0,2 g/100 g. Deben tenerse en cuenta a la hora de restringir el potasio de la dieta, los alimentos ricos en potasio como los tubérculos (patatas, boniatos, nabos), verduras, hortalizas y legumbres (especialmente tomates y zanahorias entre las más comunes) y frutas (especialmente plátanos, higos, zumo de naranja, ciruelas, fresas y aguacates). No es aconsejable el uso sistemático de resinas de intercambio (inducen el estreñimiento) y las restricciones exageradas de la dieta. Hay que hacer especial hincapié en el control del potasio en situaciones de acidosis metabólica, hipercatabolismo, hipoinsulinismo, diálisis adecuada o cuando se emplean inhibidores de la enzima de coversión de la angiotensina. Deben evitarse los ayunos prolongados que inducen insulinopenia provocando la salida de potasio de la célula. 7.2.7. Calcio y magnesio. Debería incrementarse la ingesta a 1,2-1,5 g/día, lo que conlleva un aumento indeseable de la ingesta de fósforo. Afortunadamente, el balance positivo de calcio durante la diálisis y el empleo de ligantes cálcicos suele cubrir satisfactoriamente las necesidades de este elemento. Los requerimientos estándar de magnesio son de 200 mg/día. 452 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 7.2.8. Fósforo. La ingesta de fósforo es proporcional a la de proteínas. Para una ingesta proteica diaria de 50-70 g, la dieta de fósforo será de 800-1.150 mg. Una restricción dietética de fósforo capaz de igualar la capacidad de depuración de una sesión de diálisis estándar, lleva a una inaceptable reducción de la ingesta proteica, por lo que el empleo de ligantes intestinales (acetato o carbonato cálcico) es obligado en una proporción importante de pacientes. 7.2.9. Acidosis. Las diálisis con bicarbonato y los ligantes cálcicos contribuyen a la corrección de la acidosis. Si esto no es suficiente, puede emplearse bicarbonato sódico (1-3 g por día de promedio) siempre que no exista retención salina o HTA descompensada. 7.2.10. Oligoelementos. Se desconoce el efecto de las modificaciones de la dieta respecto al exceso o déficit de oligoelementos en la uremia. En hemodiálisis, el tratamiento del agua empleando ósmosis inversa impide, de forma satisfactoria, el balance positivo de oligoelementos desde el líquido de diálisis. Es conveniente destacar que los suplementos de hierro suelen ser necesarios en estos pacientes (los requerimientos mínimos son de aproximadamente 10 mg/día para sujetos sanos). 7.2.11. Vitaminas. Aunque las necesidades vitamínicas en la insuficiencia renal no están totalmente definidas, es conocido que en diálisis se pierden fundamentalmente vitaminas hidrosolubles (B y C). Las recomendaciones generales son piridoxina (5-10 mg/día), ácido fólico (1 mg/ día), vitamina B12 (3 µg) y vitamina C (<100 mg/día) (su abuso puede producir oxalosis secundaria). No son necesarios suplementos de vitaminas liposolubles A, E y K. 7.2.12. Fibra. Útil para prevenir el frecuente estreñimiento, es rica en proteína y potasio pero raramente produce complicaciones, dada su baja tasa de absorción intestinal (tabla 7). rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 453 Técnicas. Pueden emplearse todas. La cocción de alimentos ricos en potasio: - Doble cocción: cambiar el agua en la mitad de la cocción, donde queda retenido el K y reponer de nuevo el agua para terminarla. - Remojo de más de 12 horas y cambiar el agua varias veces para reducir al máximo el contenido en K. Aconsejar. Usar moderadamente. - Doble cocción. - Fritos, rebozados y - Cocción al vapor previo empanados. remojo. - Asados. - Plancha. - Rehogados. - Brasa. - Estofados. - Parrilla. - Guisos. Evitar. - Salmuera y salazones. - Ahumados. - Enlatados. - Conservas. Condimentación. - La sal está contraindicada. Restringir la de mesa y cocción y los productos salados. - Los edulcorantes se limitarán por la necesidad de mantener un peso adecuado. - Aceite de oliva para frituras y aliño en crudo. Tabla 7. Aspectos culinarios en hemodiálisis. 8. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA • Enseñanza: dieta prescrita. 5614. Actividades: -- Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta renal prescrita. -- Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado. -- Enseñar al paciente el nombre correcto de la dieta prescrita. -- Explicar el propósito de la dieta. -- Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. -- Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos/comidas, si procede. -- Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita. -- Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita. 454 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis -- Enseñar al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. -- Observar la selección de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente. -- Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede. -- Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda. • Monitorización nutricional. 1160. Actividades: ----------- ------------ Pesar al paciente a los intervalos establecidos. Vigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso. Controlar el tipo y cantidad de ejercicio habitual. Analizar la respuesta emocional del paciente cuando se encuentra en situaciones que implican comidas y comer. Observar si la piel está seca, descamada, con despigmentación. Controlar la turgencia de la piel, si procede. Observar si el pelo está seco, es fino y resulta fácil de arrancar. Observar las encías por si hubiera inflamación, estuvieran esponjosas, cedidas y con hemorragias. Observar si se producen náuseas y vómitos. Vigilar las mediciones de los pliegues de la piel: pliegues en tríceps, circunferencia muscular en medio del brazo y circunferencia de la parte media del brazo. Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocrito. Vigilar los niveles de energía Comprobar niveles de linfocitos y electrólitos. Observar si hay palidez, enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo. Controlar la ingesta calórica y nutricional. Observar si las uñas tienen forma de cuchara, están quebradizas, con aristas. Observar si la boca/labios están inflamados, enrojecidos y agrietados. Observar cualquier llaga, edema y papilas hiperémica e hipertrófica de la lengua y de la cavidad bucal. Observar si la lengua es de color escarlata, magenta o crudo. Observar cambios importantes en el estado nutricional e iniciar tratamiento, si procede. Realizar consulta dietética, si se requiere. Determinar si el paciente necesita dieta especial. rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis 455 Resumen Por hemodiálisis se eliminan del organismo sustancias que constituyen los restos del metabolismo proteico. El estado nutricional del enfermo en diálisis estará determinado, cuando se administra una dosis de diálisis estándar y una dieta relativamente libre. Los factores determinantes del estado nutricional del enfermo en diálisis viene determinado por: -Estado urémico. -Estado nutricional previo. - Procesos intercurrentes. -Acidosis metabólica. -Factores hormonales. -Aspectos relacionados con la técnica. La valoración del estado nutricional, no debe ser un procedimiento estático, la precisión mejorará efectuando estudios periódicos y amplios que incluyan varios parámetros. Dentro de las recomendaciones dietéticas planificaremos dietas que garanticen un adecuado soporte calórico, proteico y mineral. A la vez que aconsejaremos técnica y cantidad de los alimentos a tomar: - Proteínas. -Lípidos. -Glúcidos. -Frutas y vegetales. -Agua y sodio. - Potasio. -Calcio y magnesio. -Fósforo. -Acidosis. -Oligelementos. - Vitaminas. -Fibra. BIBLIOGRAFÍA Bellido D, Carreira J, León M. Técnicas de valoración de la composición corporal: descripción de métodos actuales y aplicación clínica. Endocrinol 1997; 44: 265-274. Cao Torija MJ. La dieta en la patología renal. En: Cao Torija MJ. Nutrición y dietética. Barcelona: Mason, S.A., 1995; 179-184. 456 rol de enfermería ante la nutrición renal y bromatología Tema 3. La nutrición en hemodiálisis Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Dieta en la insuficiencia renal. En: Cervera P, Clapes J, Rigolfas R. Alimentación y dietoterapia 2ª edición. Madrid: Interamericana-McGrawHill, 1993; 240-244. Charles J, Pruchno MD, Katy E, Wilkens MS. Cuidados nutricionales en enfermedades renales. En: Mahan LK, Arlin MT. Nutrición y dietoterapia de Krause, 8ªed. 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