Download Salud Integral e Incluyente

P R O Y E C T O
M U LT I PA Í S
2 0 1 1 - 2 0 1 4
G UAT E M A L A ,
B O L I V I A
Y
P E R Ú
Salud
Integral
Incluyente
Un modelo
integral e incluyente
bajo un concepto de
derecho a la salud
UN PROYECTO DE
Operativización del Modelo de Atención y Gestión de la SAFCI
DOCUMENTO TECNICO NACIONAL DE BOLIVIA
Participaron en la elaboración del documento: Cecilia de Ferari Adiva Eyzaguirre Marina Lazo María Nina Octavio Pari Jhonny Paredes Soraya Román Javier Román Sara Romay Verónica Soria Galvarro Karina Vaca Carlos Vargas Mauricio Villalba Vladimir Ticona María Angélica Toro Redacción y revisión: Marina Lazo Soraya Román Se agradece la colaboración de: Oscar Lanza AVISO LEGAL
«La presente publicación ha sido elaborada
con la asistencia de la Unión Europea.
El contenido de la misma es responsabilidad
exclusiva de Medicus Mundi
y en ningún caso debe considerarse
que refleja los puntos de vista de
la Unión Europea».
1 1 Introducción El Plan Nacional de Desarrollo y el Plan de Desarrollo Sectorial de Salud (PDSS) establecieron una nueva agenda para este sector. El PDSS parte de un diagnóstico de la situación de salud de la población y del sistema de salud. Entre los aspectos más destacables señala que el sistema de salud boliviano no toma en cuenta la diversidad social, étnica y cultural del país. Además, existe insuficiente capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, expresada en niveles de gestión y atención desintegrados, sin criterios de calidad y eficiencia, desconectados entre sí, mal distribuidos, deficientemente equipados, con profesionales, técnicos y administrativos desmotivados, y sin mecanismos de control social (1). Como parte de la respuesta a esta situación, el Ministerio de Salud y Deportes (MSD) define entre sus políticas el modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), que concuerda con la filosofía del vivir bien y la estrategia de Gestión Integral Comunitaria, que se aborda también en el Plan Vida1. Los avances logrados hasta el momento en la definición e implementación de esta política son: •
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el DS 29601, que define los principios de la SAFCI, el modelo de atención y el modelo de gestión; las normas de las redes SAFCI. la creación y puesta en marcha de la Residencia Médica SAFCI; manuales y guías del Proyecto Nacional de Calidad de Salud (PRONACS) para la acreditación de establecimiento de primer, segundo y tercer nivel; guía para la conducta médica sanitaria del PRONACS; guía de procedimientos de la gestión participativa local en salud, y guía de procedimientos de la gestión participativa municipal en salud. Si bien se observan estos progresos, el sistema de salud aún está organizado bajo una estructura verticalista de programas focalizados, lo que dificulta brindar una atención integral, intercultural, intersectorial y participativa en el primer nivel de atención. A nivel local, el personal de las redes de salud debe llenar 34 instrumentos de uso diario que responden a 18 programas, lo que consume un alto porcentaje de su tiempo2. Esto hace real la necesidad de crear programas e instrumentos para la atención y procesos y procedimientos para la gestión que se adecuen a los principios y filosofía de la SAFCI para lograr, de esta manera, hacer operativa la política del MSD. El presente documento espera proveer aportes teóricos y metodológicos para operativizar la SAFCI. Para esto utilizamos como base el libro “Hacia un Primer Nivel de Atención en Salud Incluyente” (2). Consideramos necesaria una revisión del proceso salud‐enfermedad‐atención definido para la SAFCI, los atributos esperados de este modelo de salud, el enfoque epidemiológico y el enfoque de gestión. Los primeros 3 temas servirían como bases teóricas y metodológicas del modelo de atención y el último como base teórica y metodológica del modelo de gestión. El documento se desarrolla siguiendo este orden. Para la definición, ver Anexo 2
Información obtenida del “Diagnóstico de uso y llenado de formularios e instrumentos en establecimientos de salud” realizado por el 1
Dr. Braulio Velásquez y el Dr. Casto Hugo Navia (Mimeo). 2 2 Objetivos 2.1 Objetivo General Contribuir a la transformación del Sistema de Salud en Bolivia mediante la operativización del modelo de gestión y atención de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI). 2.2 Objetivos específicos •
Aportar bases teóricas y lineamientos gerenciales, metodológicos, programáticos y operativos adecuados a la filosofía de la SAFCI. 3 Las escuelas de la salud pública Para describir las principales corrientes de salud pública, se utilizan las opciones ideológicas de Álvarez‐
Dardet (3), basadas en una doble polisemia, salud/sociedad. Por un lado, para unos la salud pública se ocupa de la “no enfermedad”, pero habría otra lógica política que la concibe como “más allá de la no enfermedad”. Por otro lado, lo social puede verse desde una perspectiva liberal, donde la salud pública se entiende como “suma de individuos”, pero también puede abordarse desde una concepción estructural, que la concibe como “más que la suma de individuos”. Si cruzamos estos dos ejes de la polisemia, se obtienen los modelos descritos en la Figura 1, donde cada modelo está representado por diferentes escuelas o corrientes de desarrollo de la salud pública, que se detallan a continuación: •
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“Médico liberal. Basado en la ‘no enfermedad’ y centrado en lo individual. Ha sido la concepción de la epidemiología clínica, la medicina preventiva y la educación sanitaria. Holístico liberal. ‘Más que no enfermedad’, individual. Ha sido la concepción del risk factorial, la educación para la salud y la promoción de la salud (Estados Unidos). Médico social. ‘No enfermedad’, colectivo. Ha sido la concepción de la medicina comunitaria, la epidemiología crítica y la epidemiología social Holístico social. ‘Más que «no enfermedad»’, colectivo. Ha sido la concepción de la educación po‐
pular (empoderamiento), la promoción de la salud (Europa, Canadá), la nueva salud pública, la ecoepidemiología, la teoría ecosocial, la teoría salutogénica y la medicina social” (4). Figura 1: Opciones ideológicas de Alvarez‐Dardet 3 3.1 De la nueva salud pública “Con la aparición de la atención primaria en salud (APS) y el desarrollo comunitario, concomitantemente con las teorías de Mckeown (1976), se da, según Ashton, un hito importante para el surgimiento de la nueva salud pública, la cual se define como: ‘Un enfoque que busca una síntesis entre la actuación ambiental y las acciones tanto preventivas como curativas de tipo personal; su interés está puesto en las políticas públicas, en las conductas individuales y en los estilos de vida, dentro de un contexto ecológico y con planteamientos holísticos de la salud’ ” (4). “La nueva salud pública es un enfoque dentro de esta disciplina que apunta a desarrollar los postulados de la promoción de la salud con estrategias novedosas, producto de las diferentes conferencias internacionales en esta área, que tienen como eje los determinantes sociales y las intervenciones estatales y de la sociedad civil, así como el desarrollo y la participación comunitaria, yendo más allá del enfoque médico biológico y preventivista de la enfermedad, defendiendo la salud y promoviendo la vida. Integra cambios ambientales, medidas preventivas personales e intervenciones terapéuticas adecuadas; significa además el renacer de las actividades de promoción de la salud y se interesa por la pobreza y los más vulnerables y por la reorien‐
tación de los servicios, pasando de la asistencia hospitalaria a la atención primaria en salud, fortaleciéndose, finalmente, con la acción política” (4). En cuanto a la estructura y las bases teóricas de la SAFCI, estas corresponden a la escuela Holístico Social y están alineadas a esta última escuela de salud pública. 4 Modelo de Salud No existe una definición de modelo que se aplique a todas las áreas del conocimiento, dependiendo de las características de cada una, la idea de modelo puede tomar distintos matices, aunque un común denominador es la idea de esquematizar un fenómeno, un proceso, un sistema social, etc. Un modelo de salud puede entenderse como una representación o esquematización de las relaciones que existen entre la salud, los factores que la condicionan y la población, nótese que no es posible tener una concepción clara de lo que significa un modelo de salud sin antes definir el término salud. En salud la noción de modelo de atención se refiere al contenido de la misma, mientras que el concepto de modelo de gestión hace referencia a la organización y procesos requeridos para brindar dicha atención.3Por esta razón y considerando su interdependencia, estos modelos son concebidos de manera unificada y la separación será utilizada tan solo con fines esquemáticos y metodológicos. Esta noción se adaptará al modelo de la SAFCI con algunas salvedades. El Modelo de Atención de la SAFCI se define como “la forma de articular personas, familias y comunidades urbanas y rurales (Ayllus, Marcas, Tentas, Capitanías, Jathas OTBs, Juntas Vecinales, Cabildos Indígenas, TCO, Sindicatos y Asociaciones Comunitarias) con el equipo de salud, a partir de una prestación con capacidad resolutiva, instalada, con enfoque de red SAFCI, de carácter horizontal mediante el respeto y valoración de sus sentires, saberes, conocimientos y prácticas de médicos tradicionales y/o etnomédicos” (5). Esto señala el tipo de atención que se espera conseguir (intercultural, integral, participativa), que debería quedar reflejada a nivel programático‐normativo y operativo instrumental. Por tanto, se asemeja al concepto de modelo de atención señalado previamente. Sin embargo, también señala una forma de organizar al servicio 3
Extraído del “Protocolo de Sistematización de Experiencias en Salud” del proyecto MULTIPAÍS. 4 de salud (capacidad resolutiva, red SAFCI), por tanto, definir procesos y procedimientos administrativos para llevar a cabo la atención. Todo esto formaría parte del modelo de gestión definido previamente. Por otro lado, el Modelo de Gestión Participativa de la SAFCI es entendido como “la forma de generar espacios, de representación y participación, donde las comunidades urbanas y rurales (ayllus, marcas, tentas, capitanías, jathas, OTBs, Juntas Vecinales y otros), a través de sus representantes legítimos en salud (estructura social en salud), toman decisiones de manera corresponsable con el Sector Salud en cuanto a la gestión de la salud (planificación, ejecución‐administración y seguimiento‐control social) en el nivel local, municipal, departamental y nacional” (5). Todo esto hace referencia a una forma más amplia de entender la atención en salud, que dota de capacidad de decisión a la población sobre la forma de mejorar su situación de salud, lo que implica entender al servicio de salud como un proveedor más y no como el único actor involucrado. Por tanto, define una forma de organizar a los actores, a través de espacios de diálogo, la determinación de procesos y procedimientos administrativos y de esta forma, también hace al modelo de gestión definido previamente. Finalmente, es necesario señalar que al existir la presencia de varios actores, quienes son capaces de definir acciones en salud, la relación entre el modelo de gestión y el modelo de atención se hace dinámica. Si bien el modelo de atención define inicialmente su contenido, existe la posibilidad de que luego de su implementación y evaluación, la gestión modifique el mismo. 5 Punto de partida (Diagnostico) 5.1 Programas de salud 5.1.1
Atención a nivel individual A nivel individual, las prestaciones para niños menores de 5 años, madres y ancianos son completas y gratuitas, considerando casi todos los posibles casos. Sin embargo, esto no es señal de que la atención sea integral y continua. Las actividades del personal de salud responden a los requerimientos de los programas verticales. En el caso de los menores de 5 años, los 2 más importantes son el Programa Ampliado de Inmunizaciones y el Programa Desnutrición Cero. Así, la búsqueda de niños para la dotación de micronutrientes y la medición de peso y talla es independiente de las fechas de campañas de vacunación. En el caso de las mujeres embarazadas, la atención se limita a la captación y seguimiento pasivos; existe una marcada diferencia entre los primeros y los cuartos controles prenatales, lo que indica que la atención de embarazadas es discontinua. La implementación del Seguro de Salud del Adulto Mayor tiene pocos años de vigencia. No existe mucha información disponible. Sin embargo, la OMS señala que los problemas psicológicos y el estado de abandono son los más frecuentes en esta población. Ninguno de estos problemas es abordado de manera explícita por los servicios de salud. La atención de los adolescentes sólo considera prestaciones del programa de Salud Sexual y Reproductiva, en particular, aquéllas referidas a embarazos adolescentes, VIH‐SIDA, violencia sexual e ITS. El último Plan Nacional para la Salud Integral de la Adolescencia y Juventud Boliviana pretende diseñar y aplicar normas de atención diferenciada para los adolescentes a nivel de las redes de servicios. 5 La población en edad de trabajar recibe las prestaciones de los programas de enfermedades transmitidas por vectores, no transmisibles y salud sexual y reproductiva. El programa más reciente es el de enfermedades no transmisibles, cuya implementación es parcial a nivel local. Si estos programas se aplicaran simultáneamente y de forma completa, los requerimientos de atención individual de este grupo etario se encontrarían cubiertos casi en su totalidad. En general, en todos los programas no existe un abordaje con pertinencia cultural para la atención. 5.1.2
Atención familiar Las actividades más frecuentes que incluyen la participación de las familias son las atenciones individuales a nivel familiar. Pero estas actividades no pueden catalogarse como atención familiar, ya que trabajan sobre un solo miembro. La familia es el espacio social donde los individuos atienden sus enfermedades y protegen su estado de salud. Por tanto, se esperaría que las acciones del servicio de salud a nivel familiar estén más relacionadas con actividades de prevención que de curación. En general, casi todos los programas establecen actividades de prevención a nivel departamental y nacional para su aplicación local. Entre las actividades más comunes está la orientación y consejería para incidir sobre los hábitos de vida. Algunos programas realizan otro tipo de actividades más específicas como el mejoramiento de viviendas y las fumigaciones en el caso de enfermedades transmitidas por vectores, o la distribución de nutribebé en el caso de Desnutrición Cero. Sin embargo, la aplicación local se realiza de manera vertical. Las redes de servicios responden a las demandas departamentales, que muchas veces no coinciden con las necesidades locales. Al igual que a nivel individual, los programas son parcelados lo que ocasiona que en algunos casos las actividades de un programa se crucen con las de otros o que se realicen de manera separada cuando convendría hacerlas simultáneamente. Además, las actividades son monitoreadas por su cumplimiento pero no por su efectividad. 5.1.3
Atención comunitaria En general, las actividades a nivel comunitario son de promoción y están basadas en Información, Educación y Comunicación. Los temas tratados son definidos por cada programa. Las actividades más comunes son la organización de ferias, las campañas de educación en las escuelas y campañas en medios de comunicación masiva. Desde 2006 inició la implementación de la política SAFCI que replantea la forma de entender la promoción en salud. Para la SAFCI, “la promoción de la salud es un proceso continuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la comunidad facilitando la organización y movilización social para responder a la problemática de salud y sus determinantes, a través de la abogacía, las alianzas estratégicas y la información‐ comunicación ‐ educación en salud” (6). A consecuencia de esta política, varios programas de salud incorporaron actividades para el fortalecimiento de organizaciones sociales, la conformación de alianzas intersectoriales y la capacitación de la población para realizar vigilancia comunitaria en salud. 6 5.2 Vigilancia epidemiológica La vigilancia epidemiológica tiene en la actualidad como principal objetivo hacer seguimiento de trazadores de riesgo, entre ellos el comportamiento. El Sistema Nacional de Información posee un subsistema de vigilancia epidemiológica, quien a través de la vigilancia de enfermedades transmisibles busca: •
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estimar la magnitud de los problemas de salud existentes; conocer su distribución geográfica; monitorear cambios a corto y largo plazo en su presentación y en coordinación con los programas y red de laboratorios, y identificar cambios en los agentes infecciosos y modificaciones en las prácticas de salud para facilitar la planificación y toma de acciones eficaces y oportunas. En este sentido, la información debe usarse con la finalidad de identificar los grupos de la población más afectados, señalar trazadores de riesgo y diseñar intervenciones para disminuir estos riesgos. En base a normas internacionales el MSD ha seleccionado un grupo de enfermedades para estar sujetas a notificación obligatoria, los criterios para esto son los siguientes: •
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Magnitud: Tiene alta incidencia o prevalencia Trascendencia: Tienen importante letalidad y/o repercusión social y económica Vulnerabilidad: Pueden modificarse a través de intervenciones de los servicios de salud Costo: Tienen costo para los servicios de salud y la sociedad en su conjunto Vigilancia Internacional : Están sujetas a reglamentos sanitarios internacionales Todo proceso de notificación se inicia a partir del reconocimiento de que el caso requiere ser notificado, debiendo ser clasificado en notificación inmediata y/o notificación semanal. En ambas situaciones, se realiza el registro y se envía la comunicación a los niveles establecidos. Así cuando el personal de los puestos de salud recibe la notificación sintomática de la comunidad, verifican e incorporan los datos en el reporte semanal y si es una enfermedad de notificación inmediata, utilizan el medio más rápido para notificarla, ya sea enviando el formulario de notificación o llamando por radio al nivel inmediato superior, que sería la gerencia de red e inician la investigación con la ficha epidemiológica. Luego realizan la toma de muestra y el envío al laboratorio de referencia, al mismo tiempo se toman medidas de control con la participación de la comunidad. La Gerencia de red recibe las notificaciones de los establecimientos correspondientes, transmite la información al SEDES, se encarga de brindar apoyo a los establecimientos de la red para realizar la investigación epidemiológica correspondiente y monitorea y evalúa las medidas de control aplicadas (7). Los instrumentos utilizados para realizar vigilancia epidemiológica son los siguientes: Historia clínica, ficha epidemiológica, cuaderno de consulta externa, cuaderno de emergencias, cuaderno de internación, formulario de notificación semanal SNIS‐ 302, formulario de Laboratorio SNIS‐ 303. Tanto la historia clínica como los cuadernos de consulta externa, emergencias e internaciones, son de uso regular en los establecimientos. Se utilizan en el contacto directo con el paciente, solamente la ficha de vigilancia epidemiológica y el formulario de notificación semanal son específicos para el sub sistema de vigilancia epidemiológica. 7 Las fichas epidemiológicas diseñadas por los programas de acuerdo a las necesidades de investigación y control en cada una de las patologías objeto de vigilancia son las siguientes: 1.
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Ficha epidemiológica de sarampión / rubeola. Ficha epidemiológica de tosferina. Ficha epidemiológica de difteria. Ficha epidemiológica de parálisis flácida aguda. Ficha epidemiológica de fiebre amarilla. Ficha epidemiológica de dengue. Ficha epidemiológica de Hanta Virus. Ficha epidemiológica de fiebre hemorrágica boliviana. Ficha epidemiológica de peste. Ficha epidemiológica de meningitis bacteriana Ficha epidemiológica de cólera. Ficha epidemiológica de rabia humana. Ficha epidemiológica de tétanos neonatal. Ficha epidemiológica de hepatitis viral. Ficha epidemiológica de VIH / SIDA Ficha epidemiológica de leishmaniasis. Ficha epidemiológica de tuberculosis. Ficha epidemiológica de lepra. Ficha epidemiológica de intoxicación aguda por plaguicidas. Al final de este proceso, la ficha epidemiológica deberá ser archivada para su seguimiento tanto a nivel del establecimiento como en la gerencia de red y el Programa correspondiente. Puestos de salud SNIS SEDES Centros de salud Gerencia de red SNIS Nacional Hospital II Nivel Hospital III Nivel 8 Por otra parte el personal de salud no cuenta con los instrumentos necesarios para realizar la notificación de las enfermedades socioculturales, a sabiendas de que algunas de estas son causa de muerte en la población. Si bien es así como está diseñado el sistema de vigilancia epidemiológica, se debe señalar que esto no se cumple por igual a nivel de todo el territorio nacional, para mencionar tenemos por ejemplo el municipio de Sacaca en el departamento de Potosí, donde la vigilancia epidemiológica no es permanente ni continua, debido a diferentes factores, como falta de personal, medios de comunicación y medios de transporte entre otras. Así luego de la revisión de documentación secundaria y entrevistas en profundidad al personal de salud del municipio de Sacaca se pudo verificar lo siguiente: •
Falta de información oportuna de la vigilancia epidemiológica. •
Deficiencias en la coordinación intra y extrasectorial. •
Correcciones de los datos a nivel superior que no son informados a nivel local, razón por la cual muchas veces no concuerdan los datos municipales con los departamentales. •
Escaso aprovechamiento de la información existente para la toma de decisiones a nivel local. •
falta de identificación y descripción oportuna y confiable, de problemas de salud a nivel individual, familiar y comunitario. •
Falta de conocimientos sobre las técnicas de evaluación de la calidad. •
Falta de capacitación permanente de recursos humanos en determinadas áreas. •
Deficiencias en el mantenimiento y manejo de equipos de comunicación, lo cual hace difícil la comunicación y dictado de la vigilancia epidemiológica semanal. •
Conocimientos técnicos limitados para el manejo de la información como la: recolección, tabulación, consolidación, sistematización, analisis y toma de decisiones. •
Falta de motivación y respuesta en equipo. •
Limitaciones para una adecuada vigilancia epidemiológica (investigación/acción), que ofrezca una explicación a los problemas de salud y que genere una propuesta de intervenciones integradas con su posterior monitoreo y evaluación; •
No cuenta con los instrumentos necesarios para realizar la notificación de las enfermedades socioculturales, a sabiendas de que algunas de estas son causa de muerte en la población. 5.3 Organización de redes de servicio El modelo de Atención SAFCI se basa en el funcionamiento de la Red de Salud, constituida por una red de servicios y la red municipal SAFCI; donde el establecimiento de salud es la unidad funcional básica de la prestación de Servicios de salud. Así, la red de servicios posee una concepción funcional, cuya finalidad es garantizar la capacidad resolutiva de la red de salud y se divide en establecimientos de primer, segundo y tercer nivel de atención, dependientes de los subsistemas público, cajas de salud a corto plazo y privado con o sin fines de lucro, articulados entre sí mediante el componente de referencia y retorno. Además, se complementa con la medicina tradicional y la estructura social en salud. Trasciende límites Municipales y/o departamentales. Teniendo así para la prestación de servicios de salud: 9 o
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Establecimientos de salud del Primer Nivel: Centro/Puesto SAFCI, Centro SAFCI con camas, policlínicos y policonsultorios SAFCI. Establecimientos de salud del segundo nivel: Hospital de Segundo Nivel. Establecimientos de salud del Tercer Nivel: Hospitales Generales, Hospitales especializados e Institutos. Por otra parte, la Red Municipal SAFCI está conformada por establecimientos de Primer Nivel y se establece en un municipio con territorio y población propios; también puede contar en su territorio con establecimientos de segundo y tercer nivel. La Red Municipal es la estructura orgánica operativa de la SAFCI, ya que cuenta con recursos comunitarios e institucionales y funciona bajo la conducción del DILOS (Directorio Local de Salud) (8). 5.3.1 Referencia y Retorno El ingreso al sistema de salud se realiza a través del primer nivel de atención teniendo como funciones la promoción, prevención, curación y rehabilitación, actuando a nivel individual, familiar y comunitario, realizando dicha atención dentro y fuera del establecimiento de salud. De tratarse de una emergencia o urgencia el paciente ingresará a un establecimiento de segundo o tercer nivel de atención sin pasar por el primero. El componente de referencia y retorno es utilizado cuando se requiere la atención de un paciente en un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva, con el objeto de salvar su vida, solucionar su problema de salud o realizar exámenes complementarios. Debe realizarse de manera oportuna y adecuada. La referencia de los pacientes está a cargo de la Red Municipal SAFCI y la Red de Servicios (Establecimiento de salud, Medicina Tradicional, defensoría, etc.), donde la instancia que refiere tiene la responsabilidad de realizar el seguimiento respectivo y asegurar el retorno del paciente (9). En este sentido, en el departamento de Potosí se han llevado adelante varias acciones para hacer posible el proceso de referencia y retorno Intercultural de pacientes, habiéndose establecido el uso de instrumentos de referencia y retorno interculturales como las boletas de referencia y retorno, manual de referencia y retorno, y formularios de consolidación de datos. Si bien el proceso de referencia y retorno entre ambos sistemas médicos recién empieza a normarse, muchos de los médicos tradicionales ya envían pacientes a los establecimientos de salud o convocan al personal de salud para realizar atenciones conjuntas y de la misma manera el personal de salud recomienda a los pacientes realizar tratamientos complementarios con medicina tradicional, ya sean rituales o herbolarios (10). 5.3.2 Norma De Caracterizacion Del Primer Nivel De Atención Dentro de los requisitos de la norma de caracterización para los puestos y centros de salud está el área de influencia territorial que en ambos casos corresponde al municipio, la población que en el caso de los puestos es de 1000 a 5000 habitantes y en los centros de 5.000 a 30.000, la accesibilidad geográfica, donde la distancia a pie a un puesto de salud debe ser menor a una hora y la distancia en movilidad a un centro de salud menor a una hora también, servicios básicos entre otros (11). El subsistema público de salud en el área rural está conformado por los siguientes establecimientos: puesto de salud, centro de salud, centro de salud de contención (con camas), barco hospital y consultorios de sanidad militar. Dichos establecimientos debieran estar estructurados de acuerdo a la norma de caracterización de primer nivel, considerando tanto el criterio o poblacional como el de accesibilidad geográfica. En este sentido, en las áreas de pilotaje del MIIGAS del proyecto Multipaís, se encuentran trabajando bajo las siguientes características: 10 La población promedio para los puestos de salud del municipio de Curva es de 836 habitantes y para los centros de salud es de 1336 habitantes. En el municipio de Charazani la realidad es similar teniendo para los puestos de salud una población promedio de 964 habitantes y para los centros de salud 1736. Por lo que estarían trabajando acorde con el criterio poblacional de la Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Salud de Primer Nivel. Sin embargo al considerar la accesibilidad geográfica a los puestos y centros de salud se observa que en el municipio de Curva la distancia promedio de una comunidad hasta el establecimiento de salud es de 1,7 hrs a pie y de 3 hrs en vehículo, y en el Municipio de Charazani la distancia promedio es de 3,7 hrs a pie y 0,9 hrs en vehículo. Lo que estaría reflejando problemas importantes en cuanto a la accesibilidad geográfica. 5.4 Gestión Participativa y Control Social El Modelo de Gestión Participativa y Control Social en Salud está conformado por la estructura estatal, la estructura social y la estructura intersectorial. La estructura estatal conformada por el sistema único de SAFCI, que de manera conjunta con las otras estructuras garantiza la solución de los problemas de salud de la población y la gestión efectiva y eficiente de recursos. Está organizado en 4 niveles. A nivel local está representado por el personal de salud del establecimiento quien se encarga de la implementación de la SAFCI tanto en la atención como en la gestión. A nivel Municipal, por el DILOS quien es responsable de la administración de las cuentas municipales de Salud, la gestión participativa y control social. A nivel Departamental, por el SEDES que es el máximo nivel de gestión técnica en salud de un Departamento, siendo el encargado de hacer cumplir las políticas nacionales de salud, articulándolas con las departamentales y municipales, en coordinación permanente con la estructura social. Finalmente, a nivel Nacional, por el MSD que es el órgano rector de la gestión de salud y responsable de formular políticas, estrategias, planes, proyectos y normas de aplicación nacional. La estructura social está compuesta por los actores sociales con capacidad de tomar decisiones en todo el proceso de gestión, constituyéndose así un proceso de Gestión Participativa y Control Social en Salud, para el logro de la sostenibilidad de las acciones proyectadas. Para esto se organiza de la siguiente manera: ‐ Autoridad Local de Salud (ALS) que es elegido de manera democrática por la comunidad o barrio y es el responsable de planificar, realizar seguimiento y control de las acciones de salud que suceden en la comunidad junto al personal de salud e informar a la comunidad sobre la administración del establecimiento de salud. La ALS no es remunerada. ‐ Comité Local de Salud (CLS) que es la representación orgánica de varias comunidades o barrios, pertenecientes territorialmente a la jurisdicción de un establecimiento de salud y está a cargo de implementar la Gestión Participativa y Control Social en Salud y de impulsar la participación de la comunidad o barrio en la toma de decisiones sobre las acciones de salud. ‐ Consejo Social Municipal de Salud(CSM) que es la representación del conjunto de Comités Locales de Salud y de otras organizaciones sociales representativas de un municipio, e interactúa con los integrantes del DILOS, garantizando la Gestión Participativa y Control Social en Salud, constituyéndose en el nexo articulador entre la estructura social local de salud (autoridades y Comités Locales de Salud) y el nivel de gestión municipal en salud (DILOS), siendo una de sus principales funciones conseguir presupuesto e incorporarlo en el POA para las necesidades de salud del municipio. ‐ Consejo Social Departamental de Salud (CDS) que es la representación de los Consejos Sociales Municipales de Salud existentes en un departamento ante el sistema de salud, siendo responsable de articular las necesidades y propuestas del nivel municipal con el nivel departamental; además de realizar el control social a la implementación de la misma en cuanto a las actividades de salud y a las acciones desarrolladas por el SEDES, una de sus funciones principales es el de conseguir el presupuesto destinado a salud para su incorporación al POA departamental/ prefectural. ‐ Consejo Social Nacional de Salud que es la representación del conjunto de Consejos Sociales Departamentales de Salud y de las organizaciones sociales representativas del país. 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sociales. Los lugarres donde se reúne la esttructura interrsectorial son
n: Asambleas, ampliados, reuniones, juntass, cumbres, caabildos, otross y los Comités de Análisis de Informació
ón (CAI) comu
unales o barriales en las comunidades, la Mesa M
Municipal de Salud, la l Asamblea Departamental de Salud yy Asamblea Nacional de Salud. Las últimas 3
3 son las máxiimas instanciaas a cada nivel de decisión ((8). 5.5 Sistema de Inform
mación El Sisttema Nacional de Informaación en Salu
ud (SNIS) es un conjunto de instrumentos, procediimientos y herramientas destiinados a la captación, sisteematización, cconsolidación,, procesamien
nto, retroalimentación y d
a lla vigilancia de d la salud análissis de informaación para la toma de deccisiones epideemiológicas destinadas públicca (13). 5.5.1
de la informa
ación El ciclo d
Gráfico Nºº1 Cicclo de la Información CAPTACIÓN
N
SISTEMA
ATIZACIÓN
U
USO
ANÁ
ÁLISIS
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P
PROCESAMIEN
NTO
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URACIÓN DEL SIISTEMA NACION
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D El manejo de los daatos se organ
niza dentro dee un Ciclo de lla información
n (Gráfico Nº 1). La dinámiica circular ntido, cada del cicclo, refleja la secuencia dee procesos que permanenteemente van aalimentándosee. En este sen
uno d
de los proceso
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n, las Redes de Servicios de Salud, los Servicios Departam
mentales de Salud S
(SEDES) , el Ministerio de Salud yy Deportes (M
MSyD) y la Consejos sociaales Municipaales, Consejoss Departamen
ntales de salud
d , etc.) confo
ormando la estrucctura social( C
gestió
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ocial. Para eesto el SNIS – VE utiliza unaa serie de insstrumentos seegún el ciclo de la informacción. Tabla Nº1
1 Instru
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bserva que deentro del procceso de captacción son 6 insstrumentos qu
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miento está el vaciado de laa información en el program
ma informáticco del SNIS – VE. Terminada esta e
tarea, la información es publicada en la páginaa web del MSSyD y está lista para su utilizaación (Gráfico Nº 2). Gráfico Nºº2 Paagina web del MSyD 13 Fuente: www.sns.gob.bo El análisis y uso de la información está a cargo de las instancias de decisión del sector salud, a nivel nacional, departamental, municipal o local. A nivel municipal y departamental el encargado de esta etapa es el CAI (Comité de Análisis e Información), que discute los problemas de salud y la situación de los indicadores de gestión para evaluar los resultados y los factores que influyen en el logro de los resultados esperados (14). A nivel nacional, el ministerio de salud y deportes se encarga de diseñar e implementar políticas nacionales a partir de la información que se genera en el área, las que son implementadas en cada departamento por los SEDES (Servicios Departamentales de Salud). De acuerdo con el nivel de gestión la realización del CAI puede tener una periodicidad y participación diferente, es así que se llevan a cabo en 5 niveles diferentes: establecimiento/comunitario, municipal, de red, departamental y nacional. En los CAIs de establecimiento participan el personal de salud del centro o puesto de salud del sector, las Autoridades Locales de Salud (ALS), el Concejo Local de Salud (CLS), otras autoridades y la comunidad. En los CAIs municipales participan el personal de los diferentes puestos y centros de salud del municipio, las ALS, los CLS, el CSM, otras autoridades y la comunidad. Finalmente, en los CAIs de red participan el personal de salud de los diferentes municipios pertenecientes a la red de salud, las ALS, los CLS, CSM, responsables de otros sectores, otras autoridades y la comunidad. Actualmente, el funcionamiento del SNIS es un obstáculo para la implementación de la política SAFCI, así como para el MIIGAS. Esto es así porque el SNIS responde al anterior modelo de salud de Bolivia, que era solamente biomédico. Dos de los problemas más importantes son: la duplicidad y/o fragmentación de la información (recabada mediante diversos software), y la ausencia o falta de integración de información a nivel familiar y comunitario en el marco de los principios de la SAFCI (Intersectorialidad, Participación Social, Integralidad, Interculturalidad). Respecto al primer problema, uno de los instrumentos que no se publica en la página web, es el programa del Módulo de Información Básica (MIB) con información, que una vez sistematizada, sirve para un análisis del perfil epidemiológico de la población, actualmente esta información solo es utilizada a nivel local y no así a nivel nacional. Al margen de este programa y los formularios del SNIS‐VE, el personal de salud está encargado de consolidar información sobre programas de salud y gestión del servicio en diferentes paquetes computacionales; se detallan algunos a continuación. Tabla Nº Paquetes Informáticos Paquetes Informáticos Descripción 14 TB ( Tuberculosis) Captación paciente PAI (Programa Ampliado de inmunizaciones) Captación SNIS (Sistema Nacional Información en Salud) de Procesa Información de los formularios 301, 302 y 303 SIAL (Sistema de Información –
Administración Logistica) Consolida información de las prestaciones y salida de medicamentos SOAP (Software de Atención Primaria en Salud) SALMI (Sistema administración logística Medicamentos e Insumos) Controla los recursos del SUMI que relaciona la prestación, el medicamento y el costo de la prestación de de Es un cardex digital, procesa el ingreso y la salida de medicamentos SICE (Sistema Integrado Clínico Estadístico) Capta morbilidad de la Consulta Externa. SIAF (Sistema Integrado de Administración Financiera) Recopila información financiera de las prestaciones del establecimiento e integra la morbilidad SIP (sistema perinatal) Recopila datos de morbilidad perinatal SOREHH informático Registro de recurso humano en salud Elaboración Propia con ayuda de Personal de Salud Red 2 Apolobamba 15 Esto incrementa las actividades del personal de salud, lo que se refleja en una disminución de tiempo para la atención de pacientes. Respecto al segundo problema, existe un intento por incorporar información a nivel familiar y comunitario mediante Carpetas Familiares. Sin embargo, el proceso de sistematización y consolidación no está concluido, razón por la cual esta información no ha sido integrada al sistema. Además, esta carpeta es un instrumento estático que si bien permite obtener información familiar y comunitaria no puede ser utilizado para hacer vigilancia epidemiológica y otras acciones de seguimiento y control. Esto hace necesaria la creación de un instrumento de captación que permita observar el progreso de la implementación del modelo SAFCI. En respuesta a la situación anterior, el SNIS – VE entró en un proceso de reestructuración, que tiene como principal objetivo contar con un Sistema Único de Información en Salud (SUIS) que fortalezca y contribuya a la gestión del Sistema Único de Salud (SUS) y refleje información con enfoque interinstitucional, intersectorial e intercultural. El SNIS‐VE pretende integrar en el SUIS los siguientes elementos: •
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Determinantes sociales y riesgos de la salud (Carpeta familiar) Producción de servicios Información hospitalaria Información de la seguridad social Vigilancia epidemiológica Hechos vitales Medicina tradicional e interculturalidad Recursos humanos (13). 5.6 Personal de Salud El Modelo de salud con enfoque asistencial indicaba que las funciones, desde la concepción de la Atención Primaria, deberían ser principalmente la Atención al paciente, para resolver la enfermedad por la que acudía al servicio de salud. Y realizaba un servicio de atención, servicio de administración, docencia, investigación. Estas funciones estaban basadas, además con un enfoque de producción, pues se les medía y todavía se mide por la cantidad de pacientes que atienden en la comunidad y en el establecimiento. Actualmente la Salud Familiar Comunitaria Intercultural identifica las funciones del personal de salud según sus cuatro principios, la Participación Social, Integralidad, Intersectorialidad e Interculturalidad, tanto en el Modelo de Atención como el de Gestión, teniendo como estrategia la Promoción de la salud en todo su ámbito de trabajo. Según la Norma de Caracterización de Primer Nivel de Atención R.M. 0090/2008 de la SAFCI identifica que “…Las funciones del equipo de salud de los establecimientos del primer nivel son: •
Involucramiento con la comunidad o barrio, identificándose con su cultura, haciéndose parte de su cotidianeidad, de sus celebraciones, de sus actividades productivas, de sus ámbitos organizativos, 16 con equilibrio, respeto y sentimiento de unidad para solucionar y gestionar las acciones conjuntas con sus propias potencialidades, para resolver sus problemas. •
Atención integral (promoción de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación en el ciclo de vida de la persona) interdisciplinaria y multidisciplinaria mediante el cumplimiento de normas legales y técnicas vigentes. (Ley SAFCO, Protocolos de atención, etc.) con el enfoque de red y adecuación intercultural a las personas, las familias y las comunidades. •
Organiza eventos de educación en salud de intercambio igualitario con el conocimiento comunitario, con una lógica de proceso educativo y no de evento aislado, involucrándose en los espacios/tiempos de encuentro propios de la comunidad (taypi, tinku, asambleas, cabildos, yemboati, fiestas, etc.). Ejecución de procesos de promoción de la salud conforme a los protocolos de promoción y los conocimientos comunitarios: – Promoción de la movilización y empoderamiento de hombres y mujeres para exigir su derecho a la salud. – Coordinación permanente con las autoridades locales de salud para iniciar un proceso de involucramiento con sus comunidades, iniciando una forma de trabajo permanente con la misma. – Comienza una lucha al lado de su organización social para mejorar las determinantes de la salud. – Desarrolla, con la organización social, acciones consistentes y planificadas para mejorar las condiciones de los grupos más vulnerables de la población (ancianos, niños huérfanos, viudas, familias en mayor carestía, personas con discapacidad, etc.), gestionando ante autoridades municipales, prefecturales o del gobierno central acciones que sean necesarias y que sobrepasen la potencialidad de la misma comunidad, además de fomentar, en sus comunidades, acciones de solidaridad, reciprocidad y trabajo comunal. •
Aplicación de la normativa de Referencia y Retorno de pacientes, incentivando cambios de actitud en el equipo de salud de los tres niveles, no solo hacia la persona sino también a la familia y la comunidad. (Norma Nacional de Referencia y Retorno). •
Desarrollo de la programación operativa incluyendo las actividades de control (seguimiento, supervisión capacitante, auditoria por criterios, evaluación, etc.) •
Conozcan e informen sobre el funcionamiento administrativo y económico financiero del establecimiento de salud, especialmente el funcionamiento de la farmacia y/o boticas comunales, horarios de atención y presencia del equipo de salud en el establecimiento o en la comunidad y el estado de sus activos fijos. Participación en los espacios de deliberación intersectorial para que: – Identifiquen problemáticas de salud. – Analicen las determinantes de la salud y el perfil epidemiológico. – Tomen decisiones para implementar alternativas de solución, tomando en cuenta recursos, tiempo y responsables. •
Implementación, seguimiento y actualización permanente de la Carpeta Familiar como instrumento esencial que permite conocer las determinantes de la salud de una familia, realizar el seguimiento 17 de su estado de salud y sus derechos a la salud, en base a las visitas domiciliarias y en el establecimiento. •
Producción de información con calidad del dato (SNIS) para el análisis en los Comités de Análisis de la Información (CAI) y la correspondiente toma de decisiones en forma conjunta con la representación comunitaria, autoridades municipales y de otros sectores, previa realización del Análisis de la Situación en Salud ‐ ASIS. •
Administración de los insumos bajo el Sistema Nacional Único de Suministros (SNUS), mediante el Sistema de Administración Logística de Medicamentos e Insumos, Sistema d Administración Logística y Sistema de Relacionamiento de Medicamentos, Insumos y Prestaciones. (SALMI, SIAL y SIREMIP) •
Ejecución de los seguros públicos. •
Desarrollo de la vigilancia epidemiológica, de la vigilancia epidemiológica comunitaria y la vigilancia epidemiológica nutricional comunitaria, con participación de la estructura social. •
Aplicación de la normativa de calidad y auditoria médica. •
Realización de acuerdos y consenso con la comunidad para la implementación de propuestas de adecuación intercultural relacionadas a la infraestructura (espacios físicos), equipamiento y horarios de atención. •
Articulación y complementación con los prestadores de medicina tradicional (curanderos, parteras) y los responsables de salud de la comunidad. •
Aplicación del proceso y análisis de Fortalecimiento de los procesos de capacitación para incrementar el sentido de pertenencia a la Red Municipal SAFCI y a la Red de Servicios de Salud, dirigidos tanto al equipo de salud como a la estructura social local de salud. •
Participación en el proceso de la integración docente asistencial e investigación, enmarcados en la Salud Familiar Comunitaria Intercultural y en la etnoepidemiología local. •
Contribución al resguardo y defensa del derecho propietario de los pueblos indígenas originarios y campesinos sobre los patrimonios culturales tales como conocimiento, insumos terapéuticos, plantas medicinales, germoplasma, recursos naturales y medio ambiente” (11). Así según la norma SAFCI las funciones del personal de salud se desarrollan a nivel individual, familiar y comunitario; entendiendo el rol protagónico que juega la familia a nivel social. En este sentido lo que busca el personal de salud es lograr cambios de comportamiento y actitudes de las personas a nivel familiar y comunitario, mejorar los hábitos saludables, identificar de manera participativa los problemas y las determinantes de la salud y dar solución a las mismas de manera conjunta con los diferentes sectores. Si bien la Política SAFCI se encuentra en proceso de implementación, el personal de salud aún se reúsa a cumplir todas las funciones establecidas, esto debido a varios motivos, como ámbito laboral no adecuado, 18 equipamiento insuficiente, y el hecho de que no están incluidas las actividades a nivel familiar y/o comunitario en el manual de funciones. En este sentido en el departamento de Potosí se realizó un estudio de cumplimiento de competencias del personal de Salud desde la Cosmovisión Andina. Para esto se definió la función que debería cumplir el personal de salud operativo en los Establecimientos de Salud de primer nivel por grupo etario, en los ámbitos Individual, Familiar y Comunitario, considerando la atención, curación, prevención y promoción. De esta manera se constató que aún existen muchas debilidades para poder operativizar la SAFCI entre ellas: ‐ El personal de salud continúa enfocado en la atención individual y no cuenta con el tiempo necesario de realizar las actividades a nivel familiar y comunitario en promoción y prevención. Por factores como la saturación de formularios que deben llenar diariamente y el tiempo que estos les consumen a la hora de enviar los informes mensuales a las Coordinaciones de Red y el SEDES. ‐ En el área rural existen Establecimientos de Salud que cuentan con un solo auxiliar de enfermería y que en muchos casos cuentan con comunidades dispersas e inaccesibles. ‐ El personal de salud no cuenta con materiales didácticos de promoción de la salud, en algunos casos se dan formas de adquirir algún material de las instituciones cooperantes que trabajan en el sector, para dar alguna charla individual en el consultorio y sobre la enfermedad, además que tampoco cuentan con materiales actualizados desde la SAFCI para promoción de la salud en las determinantes. ‐ El personal que no se siente comprometido con la política y que por eso se rehúsa a aplicarla, sigue con el modelo asistencialista y no así prioriza actividades de promoción de la salud y participación comunitaria. Si bien hay personal que tiene la debida actitud para la aplicación de la SAFCI, pero desde el Ministerio no se dice el cómo se la debe aplicar (Ver anexo 1) 6 Bases teóricas del modelo de atención 6.1 Definición del proceso salud­enfermedad­atención El concepto salud‐enfermedad es entendido de distintas maneras. Se destacan 4 de los más importantes: clásico o monocausal, multicausal, moderno y postmoderno. Desde la epidemiología clásica, la enfermedad es mono‐causal y está determinada por la acción recíproca del hospedero (perceptor de la enfermedad), huésped (bacteria, virus) y el ambiente (15). Por otro lado, Blum y Bersh (16)(definición multicausal), comprenden el fenómeno de la salud como un proceso de variaciones del ciclo vital del hombre, producidas o influidas por factores hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como factores provenientes del servicio de salud. Asimismo, la salud y la enfermedad, bajo una concepción moderna y antropológica, no pueden entenderse como entidades cuya definición es evidente, sino como un lenguaje elaborado a partir de las relaciones que establecen con la sociedad, resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y continuos intercambios de la colectividad (17). Finalmente, la concepción postmoderna, desarrollada por Foucault, señala que las experiencias prácticas y discursos sobre el enfermo son inventos recientes que han aparecido a partir de ciertas relaciones entre el saber y el poder, de tal manera que si estas disposiciones 19 desaparecieran, se llevarían consigo mismas dichas realidades4. La enfermedad inicia en una organización, jerarquización dada por las familias, el género y las especies (18). Posteriormente, con la semiología, “se abre un horizonte que permite un acercamiento a las creencias y prácticas en salud, en diferentes contextos históricos, culturales que hacen posible la comprensión de sus contenidos ideológicos en relación con otras praxis sociales y visiones culturales” (18 pág. 48). “El concepto de salud tiene dos planos de interpretación fenomenológica claramente observables desde la Antropología Médica, uno subjetivo, perceptivo del propio individuo, y otro objetivo, caracterizado por la conducta apreciable y más o menos medible en el área biológica, psicológica y social: ‘esta doble dimensión del estado de salud o enfermedad tiene implicaciones importantes en la atención de la salud, puesto que da lugar a dos definiciones posibles de necesidad de atención igualmente válidas, pero no siempre coincidentes: la personal, orientada por un modelo interpretativo básicamente cultural, y la profesional, basada en un modelo explicativo científico’ (González 1993)” (19). La construcción del concepto de salud enfermedad debe darse dentro del marco cultural de las personas ya que estas tienen su forma de entender y vivir este proceso. Así, cada sociedad y grupo familiar resuelve de manera cotidiana como cuidar la salud y como recuperarla cuando se ha deteriorado. Este proceso dinámico toma en cuenta el contexto que la determina. Se atribuyen varias significaciones al hecho de estar sano o enfermo, donde cobran importancia aspectos como la edad, el sexo y las condiciones materiales de vida. En este entender, el que una persona demande atención, ya sea por una práctica de cuidado (prevención) o bien por una de reparación (asistencia), implica distintos aspectos, entre ellos los roles sociales y el lugar que ocupa la salud en su vida cotidiana. Construida culturalmente, la representación social que tenga el paciente de su problema determinará las acciones y procedimientos que éste realizara. Así es muy probable que la persona antes de utilizar el servicio sanitario ya haya efectuado otro tipo de acción denominada autocuidado que corresponde a la cosmovisión personal de estar sano o enfermo, lo cual desencadena practicas de las cuales sólo una es la utilización del sistema de salud (20). La medicina occidental (profesional) atribuye las enfermedades a los trastornos internos del cuerpo o al mal funcionamiento de los órganos del mismo, mientras que en el mundo andino el mal funcionamiento está en el orden social y ecológico, fuera del cuerpo. Asimismo, para la medicina occidental, la enfermedad debe atenderse por el servicio de salud, ya sea público o privado. Mientras que para el mundo andino, las enfermedades son señales de desorden entre la persona, familia, comunidad y la tierra. En consecuencia, los adivinos no curan aislando al individuo en un hospital, lejos de su tierra, sino reuniendo a los miembros del grupo social del enfermo en un rito y alimentando juntos a todas las partes de la montaña. La comunidad y la montaña están vinculadas inextricablemente al cuerpo físico (Bastien 1996: 165). La salud para los pueblos indígenas, es la salud de los animales, de los ríos, de las plantas, de la madre tierra, etc., es decir, se trata de una visión holística del tema. Por tanto, no debe ser vista como un servicio únicamente, sino más bien como un derecho. 6.1.1 El derecho a la Salud La OMS plantea el Derecho a la Salud como “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (21). 4
Por ejemplo, el placebo es una forma de asimilar la enfermedad sin que existan síntomas biológicos, únicamente basado en conocimientos culturales. 20 De esta manera el Derecho a la Salud “no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva” (21). Fuente: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html “… el derecho a la salud abarca cuatro elementos: •
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Disponibilidad. Se deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios públicos de salud, así como de programas de salud. Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado Parte: o no discriminación o accesibilidad física o accesibilidad económica (asequibilidad) o acceso a la información Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida Calidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico, y ser de buena calidad. Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los Estados Partes tres tipos de obligaciones, a saber: •
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Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud. Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud. Cumplir. Requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al derecho a la salud” (21). 21 6.1.2 Determinantes De La Salud Son factores que ejercen influencia sobre la salud, así existen determinantes proximales o microdeterminantes y distales o macrodeterminantes, las cuales actúan a diferentes niveles desde el micro celular hasta el macroambiental, determinando el estado de salud de la población (Ver Figura 2). En el ámbito social, se observan los niveles de organización individual, familiar y comunitario, así las determinantes pueden ser diferentes en cada nivel, existiendo una clara interacción multinivel. Niveles de las determinantes: Factores biológicos y caudal genético: asociado a la diversidad genética, género, nutrición y dieta, sistemas orgánicos internos y envejecimiento de los individuos. Factores individuales y preferencias en estilo de vida: conducta, creencias, valores, estilo de vida, actitud frente al riesgo percepción del mundo, la visión de la salud futura. Influencias comunitarias y soporte social: este nivel refiere a la presión de grupo, cohesión, confianzas sociales, integración social, redes de soporte social y otras variables asociadas a la integración social. Acceso a servicios de atención de salud: asociado a la provisión de servicios de inmunización y de planificación familiar, programas de prevención y control de enfermedades prioritarias, formas de organización de la atención en salud. Condiciones de vida y trabajo: la vivienda, el empleo, la educación, acceso a servicios. Condiciones generales socioeconómicas culturales y ambientales: características estructurales de la sociedad, economía, ambiente, ligados a prioridades políticas y decisiones del gobierno” (22). 22 Figura 2: Traducido y modificado de: Dahlgren y Whitehead, 1991. 6.1.2.1 Determinantes Sociales de Salud “Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como `las características sociales en que la vida se desarrolla´ (Tarlov, 1996). De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Este enfoque facilita el entendimiento de los procesos sociales en la salud de las personas con el fin de orientar intervenciones y traza el camino a partir del contexto social y político, incluyendo las instituciones y los procesos económicos. Es decir, es la estructura social que determina quienes tendrán educación, un buen trabajo y el grado de protección social. La estratificación de los grupos sociales por ingreso, educación, ocupación, género y otros factores lleva a la creación de inequidades sociales en condiciones de vida y de trabajo. Los mecanismos de estratificación socioeconómica son los denominados determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, según diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios básicos. Quiere decir que la influencia de la posición socioeconómica del individuo sobre su salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones materiales, como la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el estrés y los comportamientos como el hábito de fumar o de alimentarse mal (OMS, 2005).” (23) 23 6.1.3 El proceso salud­enfermedad­atención en la SAFCI La SAFCI define salud como “un proceso de equilibrio y armonía biopsicosocial, cultural y espiritual de la persona consigo misma y con su entorno, que implica la familia, la comunidad y la naturaleza” (24 pág. 20). Esta definición se caracteriza por: 1) tener un carácter multidimesional, que no se limita a la ausencia de enfermedades, y 2) rescatar la cosmovisión andino‐amazónica (noción holística, de equilibrio, armonía con la naturaleza). Por este motivo, se puede entender como una concepción postmoderna debido a que además de entender la salud como una elaboración social, se construye a partir de una visión cultural distinta. Todo lo anterior se refiere al proceso salud – enfermedad, pero no toma en cuenta la existencia de un sistema de salud, por tanto deja de lado los aspectos referidos a la atención y gestión en salud. En este entender, el Plan de Desarrollo Sectorial en Salud (PDSS) 2009 busca un sistema “…inclusivo, equitativo, solidario, de calidad y calidez….”, y que a su vez se menciona que “el rol del Estado, basado en una concepción social, comunitaria y plurinacional de la salud, es garantizar el Derecho a la Salud y la ciudadanía plena en la que se abren espacios para la participación de nuevos actores” (25 p. 3). Bajo un enfoque de derechos, los titulares de obligaciones tienen la responsabilidad de organizar un sistema de salud, en el marco de la gobernanza, bajo criterios de autonomía y alteridad. Además, se debe garantizar la rectoría y soberanía sanitaria frente al avasallamiento cultural, imposiciones y condicionamientos económicos, sociales, culturales y tecnológicos, internacionales. 6.2 Atributos / principios del modelo SAFCI 6.2.1 Participación social “En el marco de la modernización de la gestión pública, la participación es concebida como una estrategia básica para la consolidación del sistema democrático, el logro del bienestar y la inclusión e integración social. Junto con la Descentralización, Equidad y Satisfacción Usuaria, son principios orientadores y estratégicos del proceso de modernización del sector público. ‘La participación requiere, por una parte, que el sector público tenga la apertura, genere la información y establezca espacios y mecanismos que acojan las preocupaciones, necesidades y propuestas provenientes de la ciudadanía. Por otra parte, la participación necesita de una ciudadanía que se involucre en las cuestiones públicas, con organizaciones fuertes que representen toda su diversidad’...’tiene la virtud de contribuir a generar una relación de colaboración y respeto mutuo entre el estado y la ciudadanía. Asimismo, favorece el fortalecimiento de la sociedad civil y permite una mayor legitimidad de las políticas públicas’” (26) En salud, fue a partir de la declaración de Alma‐Atá (1978), que la participación comunitaria y social se constituyó en una estrategia clave para que los servicios de salud lleguen a toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con menor posibilidad de acceso a ese tipo de servicio. “Hasta y durante los años de la década de 1980 la participación recibió diferentes denominaciones, ‘participación comunitaria’, ‘participación local’ y ‘participación popular’ entre otras. Desde principios de los años de la década de 1990 se plantea el desarrollo de un nuevo concepto, el de ‘participación social’, como expresión genuina y amplia de la participación. Esta categoría puede considerarse como de un nivel superior, pues no sólo toma en cuenta la participación de la comunidad organizada sino la de toda la sociedad vista en su conjunto.” (27) 24 “Cuando hablamos de participación surgen infinidad de ideas y definiciones de la misma dependiendo del entorno en que se aplica. Podríamos entender la participación ‘como los esfuerzos organizados para incrementar el control sobre los recursos e instituciones reguladoras en unas situaciones dadas, por parte de grupos y movimientos excluidos hasta la fecha de tal control’. También se podría entender la participación como ‘un proceso a través del cual los interesados influyen y comparten control sobre las iniciativas de desarrollo y las decisiones y recursos que les afectan’” (28). Habrá que añadir que superando las visiones de control social, la participación está relacionada con el derecho de todos los ciudadanos a decidir sobre el desarrollo social, perspectiva en la que se inscriben las corrientes del empoderamiento y la gobernanza. Por tanto, en su punto más polémico, la participación se orienta y/o deviene de la conquista del poder, por y para los menos favorecidos. En consecuencia, la participación puede ser entendida como un medio o como un fin en sí misma: “a) La participación como fin: entendida como el proceso de empoderamiento de quienes se encuentran marginados de la toma de decisiones, en este caso, de aquellas que hacen al estado de salud de individuos, familias y comunidades, y también como una posibilidad de mayor y mejor control de la población sobre las determinantes de la salud. b) La participación como medio: es decir como recurso para hacer llegar los programas de salud a la población y obtener de ella la colaboración necesaria para la aplicación y el éxito de dichos programas.” (29) Como se podrá observar, ambas definiciones son contrapuestas, pero su conjunción resulta útil para abordar el tipo de participación social que se busca impulsar desde el Ministerio de Salud y Deportes. La participación social es un proceso y no un producto terminado, y que, por lo tanto es proceso, que atraviesa por varias fases, de ahí que la participación como medio pueda entenderse y adoptarse como el estadio inicial de un proceso mucho más complejo cuya meta es el empoderamiento de las organizaciones sociales y la cogestión en salud. Sin embargo, si bien la participación social es imprescindible para alcanzar resultados en lo que hace a salud y mejora de las condiciones de vida de la población, no es la panacea que dará respuesta a todos los problemas que el sector ha ido enfrentando a través de los años, y el no reconocer esta realidad podría llevar a crear expectativas inalcanzables. El modelo SAFCI “… asume la participación social efectiva en la toma de decisiones, a partir del involucramiento autónomo y organizado de la comunidad urbana y rural en el proceso de Gestión Compartida en Salud, que comprende planificación, ejecución‐administración, seguimiento y evaluación‐
control social de las acciones de salud, para la toma de decisiones desde dentro y fuera de los establecimientos de salud” (30), superando la visión de control social que alimenta expectativas en quienes lo ejercen para que demanden un conjunto de cosas que luego no se pueden cumplir. El control social sólo se circunscribe a la transparencia y no incorpora la planificación ni la ejecución. La SAFCI entiende la participación social como corresponsabilidad, como gestión, movilización y control social. La SAFCI plantea un proceso de reflexión‐acción participativa, es decir de negociación con las comunidades para la acción en salud. Es a partir del establecimiento de la participación social y la responsabilidad compartida, desde el nivel local, que se puede incidir en la toma de decisiones de las políticas municipales, departamentales y nacionales. 25 6.2.2 Intersectorialidad La intersectorialidad aparece en los debates internacionales de salud a partir de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria en Salud de Alma Ata en 1978. En esta conferencia se reconoce que el sector sanitario no puede alcanzar por si sólo la salud, en particular, en los países en desarrollo:“Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconómico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no influyan en las metas de otro sector; de ahí la necesidad de que los sectores económicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de él” (31). Existe cierto grado de consenso en la literatura respecto a la necesidad de una intervención intersectorial en salud, que se encuentre fuera del campo de los servicios de salud preventivos y curativos. También existe consenso sobre los principales elementos que involucran la definición de intersectorialidad (32).El modelo SAFCI no escapa a este hecho y define la intersectorialidad como la intervención coordinada sobre los determinantes sociales económicos en alianzas estratégicas y programáticas entre los sectores de educación, saneamiento básico, producción, vivienda, justicia, organización social, recreación y otros, para dinamizar iniciativas conjuntas en el tratamiento de las problemáticas identificadas optimizando recursos (33). La Intersectorialidad está relacionada con un enfoque sistémico que trata de comprender el funcionamiento de la sociedad desde una perspectiva holística e integradora. En otros ámbitos esto se conoce como Teoría General de Sistemas (TGS)5. Según este enfoque, la salud es vista como un producto social condicionado por actores, acciones, y un número muy grande de elementos, relaciones, propiedades, jerarquías y fronteras (sistema altamente complejo). Este tipo de abordaje requiere una respuesta social organizada que genere un nivel elevado de sinergias para actuar sobre los determinantes sociales de la salud efectivamente (34). Por tanto, la primera tarea del sector de la salud consistiría en preparar a las fuerzas de poder y las fuerzas sociales para asumir este enfoque, a través del empoderamiento y abogacía6.Sólo de esta forma, podrá lograr las transformaciones que se requieren para abordar los problemas que determinan o influyen en el bienestar de la población (34). En el informe sobre la salud del mundo Capítulo 7: Sistema de salud de la OMS indica que “Un enfoque sistémico permite resolver el conflicto potencial entre la atención primaria entendida como nivel diferenciado de asistencia y su acepción como enfoque general de la prestación de servicios de salud responsivos7 y equitativos. Este desplazamiento pone de relieve que la atención primaria está integrada en un todo más amplio, y que sus principios informarán y orientarán el funcionamiento del conjunto del sistema”8. En la Intersectorialidad, es importante considerar el derecho a la salud, así se podrá ingresar al campo de las políticas públicas, ya que es una necesidad la coordinación con otros sectores en lo que se refiere a la participación social, al mismo tiempo con los responsables de salud que expresan distintos niveles de conocimientos y formación. No se trata de que Salud como institución se encargue de la intersectorialidad, sino que sea una tarea que se planifica, ejecuta y evalúa de forma conjunta con el gobierno municipal, los 5
La TGS propone métodos de análisis en todos los campos del conocimiento, incluidos los conceptos de sistemas y subsistemas 6
El protagonismo que le corresponde a la población, para considerarlo participación comunitaria o social, que requiere de organización y conducción acertada, reconocimiento e introducción de sus ideas, solución de los problemas y trabajar como verdaderos equipos (34). 7
Garantía como por ejemplo un documento mediante el que un médico se compromete a encargarse del tratamiento de un paciente enjuiciado y a cuidar de que no se escape. 8
http://www.who.int/whr/2003/chapter7/es/index3.html 26 otros sectores y la comunidad, considerando que los recursos financieros y las políticas municipales a nivel local están en manos del gobierno municipal. 6.2.3 Interculturalidad La interculturalidad es un concepto que nace dentro de los sectores indígenas como una forma de denuncia y de lucha que busca el mismo espacio de igualdad que otros grupos de diferentes culturas (35). A la vez “la interculturalidad no es un hecho reciente ni unívoco sino que constituye un proceso que ha tenido diversas interpretaciones a lo largo de la trayectoria de la Antropología (…) El concepto de interculturalidad, por lo menos en América Latina, ha tenido un uso notorio durante los 90’ y primeros años del 2000’ en diferentes campos antropológicos. Y especialmente respecto de los procesos salud/enfermedad/atención (…)” (36) “Hay una línea que aparece como la más difundida por lo menos en los que estudian procesos de salud/enfermedad/atención, que maneja la interculturalidad básicamente en términos culturales (…) Parte de la base de que los sujetos pertenecientes a culturas diferentes desarrollan representaciones y prácticas distintas que reducen la posibilidad de una relación complementaria. Entiende por lo tanto las relaciones interculturales en términos de malas condiciones de comunicación cultural que hay que modificar para posibilitar una mejor interrelación (…) Se asume que a través de información, la población, pero también el personal de salud, puede modificar sus concepciones respectivas, y establecer un tipo de interacción que favorezca la relación intercultural así como la eficacia médica.” (36) Esta concepción refleja un discurso oficial que analiza el tema cultural desde diferentes perspectivas tales como “salud intercultural”, “competencia cultural”, “sensibilidad cultural”, etc. (35) no obstante estos factores culturales más que nada asociados al fenómeno de la salud dejan de lado los factores sociales, económicos, políticos y la problemática ecológica de cada grupo cultural, sesgando la propuesta teórica de lo intercultural pasando a un relativismo cultural. Tampoco “…incluye la presencia de representaciones y prácticas en términos de clase ni en términos ideológicos en las relaciones que operan entre personal de salud/grupos étnicos…” (36) Es así que la interculturalidad no sólo se debe entender como visiones distintas del mundo, sino como diversos factores, entre ellos, las ideas, los hábitos, clases sociales, etc. Además, la Interculturalidad no puede entenderse como un fenómeno individual, sino como uno social. Por extensión, se puede llamar también interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. (Albó 2004). “Hay otra línea que también reconoce la significación de la dimensión simbólica y de los aspectos etnicistas de la interculturalidad, pero necesariamente articulados con la dimensión económico/política, de tal manera que la situación de pobreza y de desigualdad social constituyen parte central de las relaciones interculturales. Propone como central la cuestión de la autonomía de los grupos en relación con la sociedad dominante, y si bien esto se da con énfasis diferenciales, en todos los casos se subraya que no sólo existen la diversidad y el pluralismo cultural, sino también oposiciones y hasta incompatibilidades entre los grupos que están en relación. Y es en función de ello que colocan en primer lugar la cuestión de la autonomía como un paso necesario para poder establecer una interculturalidad realmente simétrica.” (36) 27 La interculturalidad no sólo se debe pensar entre la polaridad medicina biomédica y medicina tradicional y dejando de lado la cuestión social, lo político, lo económico como parte del proceso. Es decir, no se debe remitir sólo las “diferencias culturales, sino ver las desigualdades en el ámbito de la salud” (35) El modelo SAFCI define la interculturalidad como “la articulación, complementariedad y reciprocidad en base a la aceptación, reconocimiento y valoración mutua de nuestros conocimientos y prácticas en salud, que se da entre pueblos indígenas, campesinos, afrobolivianos y comunidades interculturales que resultan en mutuos aprendizajes a fin de contribuir al logro de relaciones simétricas de poder. Para actuar de manera equilibrada e inclusiva en la solución de los problemas de salud garantizando el acceso universal”9 (37). La SAFCI pretende abordar la interculturalidad no solamente desde la atención a la salud, sino también desde la gestión, desde lo económico y político, partiendo de la historia, usos y costumbres de cada comunidad. La interculturalidad implica reconocer no sólo la medicina tradicional, sino asumir que ella es parte de una cultura, que es más amplia. No se puede perder de vista la existencia de un enfoque cultural dominante que se sobrepone sobre una o varias culturas dominadas. En salud, esto se traduce en la incorporación de la medicina tradicional al sistema de salud occidental, a su cargo y bajo su mandato. Por tanto, para evitar esta situación, corresponde involucrar a la comunidad organizada en la resolución del problema de salud, bajo su propia concepción cultural y forma de organización; integrar en la gestión la interculturalidad. 6.2.4 Integralidad El concepto de integralidad es “un término polisémico, es decir, tiene varios sentidos y uno de ellos consiste en realizar un conjunto articulado y continuo de acciones preventivas y curativas, individuales y colectivas, en los diferentes grados de complejidad del sistema (de salud), donde los servicios deben estar organizados para realizar una atención ampliada de las necesidades de la población a la que atienden” (38). Cuando se habla de acciones integrales se refiere a la atención que se brinda al individuo no sólo desde el punto de vista del individuo sino desde el entorno familiar, social y cultural. Tenemos que ver a todas las personas mujeres, niños/as, adulto‐ancianos/as, discapacitados, etc., como personas integrales sin dejar de lado sus posibilidades económicas y las costumbres culturales. En la SAFCI, la integralidad es “entendida como la capacidad del servicio de salud para concebir el proceso salud enfermedad como una totalidad, que contempla la persona y su relación armónica con la familia, la comunidad, la naturaleza y el mundo espiritual; con el fin de implementar procesos de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y curación, rehabilitación y recuperación de la salud de manera oportuna, eficiente y eficaz” (39). La integralidad aporta a la atención en salud una perspectiva preventiva, transformando la consulta clásica del modelo curativo a una que incluya medidas para la detección temprana de riesgos, facilitando la intervención en el cuidado de la salud. En este sentido, la integralidad se relaciona con la Atención Primaria de la Salud definida como “La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en 9
La interculturalidad rescata la visión de médicos tradicionales como Félix Durán que consideran que ésta es concebida como relaciones de convivencia y comunicación horizontal entre la medicina de los hospitales, la medicina tradicional y la medicina que se practica en las familias; se basa principalmente en una relación recíproca de conocimiento y reconocimiento, respeto, valoración y autovaloración entre todas estas medicinas, tomando en cuenta de manera positiva la diversidad cultural. 28 todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y núcleo principal como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de atención en salud” (40)10. La integralidad, si se reduce al ámbito biológico, sólo va a centrarse en la atención en salud. En cambio, si es parte de un concepto de salud más amplio como se define el punto 1 de este documento, debe incorporar a la persona inmersa en la familia y en la comunidad y hablar de la armonía de su cuerpo con el medio. Asimismo, implica continuidad en la atención, diferentes niveles de resolución y diferentes actores en el sistema de salud (servicio de Salud como institución y la sociedad organizada (comunidad) que luego se integra con el municipio, llegando a la gobernación y así a instancias del gobierno central de Bolivia);integralidad entendida desde atención y gestión sin separar el uno del otro. La Integralidad abarca también la intersectorialidad, pero el modelo SAFCI, considera a este último como un principio diferenciado. 6.2.5 Género El concepto de género se utiliza para características socialmente construidas que forman la definición de lo masculino y lo femenino en distintas culturas. La construcción de género influye a la salud en el control institucional y la sociabilización. Si bien las normativas son homogéneas para ambos sexos, se diferencian por factores económicos, políticos, grupos étnicos, clases sociales, etc. Los estudios de género no sólo se “interesan por lo masculino y lo femenino, sino que se esfuerzan por integrar el concepto de género en una dimensión multicultural y multisocial, ya que es muy diferente cómo se considera la división genérica no sólo en las distintas clases sociales, sino también entre las distintas razas, etnias y orígenes nacionales e históricos, y en función de las diversas opciones sexuales y las nuevas estructuras familiares” (41). De esta manera, “el concepto del género no sólo se remite a la cuestión de Hombre‐Mujer, sino que analiza las masculinidades y las diversidades sexuales”11. El concepto de género para los años 60 y 70 tenía un enfoque diferente al que hoy en día se observa en leyes y teorías. En este sentido, el género era considerado como una categoría de denuncia de la opresión de la mujer (segunda ola del feminismo) y no era como hoy lo vemos, un concepto descriptivo donde se hacen explícitos los roles de la mujer y del varón (feminismo de la igualdad)12. Fruto de esta última concepción nace la definición de equidad de género, que considera que los derechos, responsabilidades y oportunidades de los individuos no se determinan por el hecho de haber nacido hombre o mujer13. “La equidad de género busca instituir el imaginario de creer que es posible que los valores de los roles asignados por el patriarcado a mujeres y hombres podrían alguna vez ser iguales” (42), algo falso porque los miembros masculinos de una sociedad tienden a predominar en posiciones de poder (feminismo autónomo). Esto pone al descubierto la necesidad de organización de las mujeres para transformar estas relaciones desiguales de poder, misma que queda manifestada en el marco conceptual del Plan Nacional para la Igualdad de Oportunidades del gobierno actual (43). 10 Para mayor información acerca la Atención Primaria de Salud, ir al Anexo. Taller N° 2: Análisis de componentes y atributos y diseño programá co del modelo SAFCI. 12
En particular el Feminismo radical 13
Definición de equidad de género de las naciones unidas, según http//www.econlink.com.ar/equidad‐genero 11
29 Esta concepción tiene origen en el feminismo occidental, una acepción individualista propia de su realidad pero que no corresponde a la realidad de las mujeres de otras culturas. Es por este motivo que en Bolivia nace el feminismo comunitario que plantea que mujeres y hombres de la comunidad son unos los pares complementarios de los otros, ambos imprescindibles para el desarrollo de la misma. Cuando se habla de par complementario se entiende que uno no puede ir separado del otro y que se entabla entre ellos una relación horizontal de reciprocidad (42). Asimismo, la opción sexual desde la cultura occidental es planteada como un problema propio de las áreas urbanas, cuando dentro de las comunidades rurales se ocultan identidades de género que son denominadas como subculturas de hombres y mujeres. La homosexualidad no se puede percibir, pero esto no quiere decir que no exista y se deben incluir estas minorías de la población que están emergiendo en los últimos años. El feminismo comunitario plantea cinco campos de acción (cuerpo, espacio, tiempo, movimiento, memoria) como forma política de fortalecimiento a las organizaciones de las mujeres. Uno de estos campos, el cuerpo, plantea descolonizar este concepto impuesto por la cultura occidental, cambiándolo por uno de integralidad que no separe el alma de lo corpóreo. Las mujeres deberían recuperar sus energías y la salud para sí mismas (42). Asimismo, el tercer campo de acción, el tiempo, considera replantearnos formas sociales de regresar y recuperar el tiempo de las mujeres, hasta ahora menos valorado que el de los hombres. Entre el tiempo para la mujer está el destinado al cuidado de la salud, la maternidad y la participación política (42). Es bajo este marco conceptual que el Plan Nacional de Igualdad de Oportunidades plantea que las mujeres son más de la mitad de la población boliviana y no son ni una minoría ni un tema a tratar, son la mitad de la sociedad. Por lo tanto, el diseño de políticas públicas para las mujeres merece un tratamiento particular, inspirado en los principios del Vivir Bien, que modifique las condiciones de desigualdad, para lograr libertad y justicia social, a partir de un reconocimiento cabal de la situación actual que viven las mujeres (43). Al ser el modelo SAFCI una política pública del gobierno actual, debe cumplir con lo estipulado en el Plan previamente citado. Es decir, las mujeres deben ser integradas cabalmente tanto en el modelo de Gestión como en el modelo de Atención. En el primero, como la mitad de cada nivel o espacio de organización. En el segundo, de manera integral e intercultural abarcando a las mujeres “en su ciclo de vida, su alimentación, su espiritualidad y cosmovisión, así como una salud mental y todo lo relacionado con el espacio socioeconómico, cultural y geográfico” (44). El feminismo en Bolivia es pensado como la participación de la mujer que se involucra en acciones políticas, esto en el área urbana, en cambio en el área rural se debe “delegar la responsabilidad social de las mujeres, con su participación en la toma de decisiones en los diferentes campos de acción, definidos por el feminismo comunitario, caso contrario no se estaría abordando adecuadamente el problema de la mujer. Las mujeres no participan en cargos jerárquicos dentro de la comunidad porque tienen carga excesiva de trabajo dentro de sus hogares; se debería repensar o redefinir las funciones de mujeres y hombres para poder alcanzar una compensación de actividades en la comunidad. El machismo dentro de las familias no es sólo la imposición del varón dentro del hogar, sino que las mujeres han aportado en el crecimiento del machismo, ellas en sus hogares lo promueven y es transmitido desde las mujeres a las familias. Una forma de evitar esta reproducción es trabajar con aliados estratégicos como el sector de la educación, la religión, etc., para poder cambiar la organización de las familias”14 Es importante tomar en cuenta estos términos para mejorar la 14
Taller N° 2: Análisis de componentes y atributos y diseño programá co del modelo SAFCI. 30 operativización del tema en el sector salud sin dejar de lado lo generacional ya que en estos casos no se deben obviar los conflictos, problemas sociales y familiares como el abandono de familia, maltratos, agresiones discriminación por opción sexual, racial, enfermedades mentales y abusos. Y en la familia, la falta de comunicación entre padres e hijos. Esto debe estar presente en la SAFCI como parte de la integralidad e Intersectorialidad de la Salud en Bolivia. 6.3 Epidemiología 6.3.1 Epidemiología: Acercamiento Crítico A Los Paradigmas La epidemiología clásica, conocida como modelo hegemónico, está soportada por la biomedicina, que concibe la enfermedad como algo netamente orgánico, constituyéndose en un paradigma reduccionista. “Según R. Bustos (Citarella 1995, Bustos 1998) una vez cambiada la concepción hipocrática, ha quedado el cuerpo enfermo como un objeto, en una concepción paulatina y progresivamente mecánica, siendo ignorada la persona como entidad integral, así como los aspectos sicosociales. El paciente no asume ningún rol, y es el médico quien lo asume completamente a través de una serie de métodos completamente empíricos para diagnosticar y tratar” (19). La hegemonía de este modelo no radica en su eficacia médica, sino en su imposición por parte de fuerzas sociales, económicas y culturales occidentales. Se ha cuestionado este modelo y se ha planteado la necesidad de un enfoque multicausal de la enfermedad, como consecuencia del cambio en los perfiles epidemiológicos, que incorporan enfermedades degenerativas y crónicas, y relacionadas con el deterioro del medioambiente ecológico y social (19). En la Epidemiología como disciplina pueden distinguirse al menos tres grandes momentos relacionados con la dinámica epidemiológica de las sociedades (Susser y Susser 1996). •
Un primer momento caracterizado por la primacía de un paradigma denominado como ¨estadísticas sanitarias¨ (primera mitad del siglo XIX), dominado por el concepto de ¨miasmas¨; donde la causalidad estuvo fuertemente marcada por la noción de medio ambiente, higiene y condicionantes sociales para la enfermedad (la medicina de los pobres, el hacinamiento urbano, etc.). Se detecta la existencia de zonas malsanas dentro de las urbes que actúan como ¨focos epidémicos¨, impulsando a los médicos a poner su atención en la influencia del medio ambiente y del contexto social en los procesos patológicos. • Un segundo momento claramente influido por la noción de ¨germen¨ (finales del siglo XIX y mitad del XX), ligado al desarrollo de la enfermedad infectocontagiosa; se caracteriza, en cambio, por el enfoque en lo biológico como causal (la mayor de las veces exclusiva); el énfasis en la microbiología y el desarrollo de más tecnología y teoría de laboratorio. El rol del médico va a cambiar también ya que se centrará en el conocimiento del cuerpo (y no del entorno, ni del medio) del paciente. • Un tercer momento, donde la emergencia de la enfermedad crónica como problema de salud prevaleciente ha dado origen a un acercamiento denominado de ¨caja negra¨15 (desde la segunda mitad del XX hasta hoy). Intentó explorar en la dimensión ecológica, individual y biológica de la enfermedad. “Luego de la segunda guerra mundial, (…) los ámbitos de la intervención y preocupación médica se amplían, llegando a contar entre ellos todas las áreas donde la salud del 15
“Es la metáfora con la que se representa un fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo necesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la enfermedad” (65). 31 individuo está en juego (condiciones de vivienda, agua, condiciones productivas, alimentación, etc.), y asimismo se manifiesta en la preocupación por la salud preventiva y promoción de salud, a nivel mundial (Citarella 1995, Bustos 1998)” (19). “En América Latina, estos paradigmas también han funcionado de manera más bien similar; sin embargo, ha primado un enfoque positivista tanto en la salud pública como en la enseñanza de las ciencias médicas (Menéndez, 1998). Esta dominancia o hegemonía del paradigma biomédico está legitimada por leyes que le otorgan un cierto monopolio sobre el saber y al hacer, en relación a otras prácticas médicas, y limitan o prohíben la práctica de otros tipos de curas (Baer et al. 1997)” (19). 6.3.2 Epidemiología Social La ‘epidemiología social’ corresponde al tercer momento histórico de la epidemiología como disciplina. Surge hacia 1950 y se distingue por hacer una investigación explícita de los determinantes sociales de las distribuciones de la salud, la enfermedad y el bienestar en las poblaciones, en vez de tratar dichos determinantes como un simple trasfondo de los fenómenos biomédicos (45). Para esta epidemiología, “la etiología social de la enfermedad intentaba examinar sistemáticamente las variaciones en la incidencia de enfermedades particulares en personas localizadas en posiciones diferentes de la estructura social y trata de explorar las formas en que esa posición los hace más o menos vulnerables a enfermedades particulares” (Syme (1965), citado por Berkman & Kawachi (46)). Se incorpora el pensamiento multinivel a partir de trabajo de Graham (1963). Él argumentaba que uno debe entender cómo la pertenencia a un grupo social está asociada a patrones de comportamiento, a la exposición de “vehículos” para la transmisión de agentes, a cambios en el tejido y a la enfermedad. La epidemiología social ha surgido a consecuencia del desarrollo de diversos campos como la medicina social, medicina psicosomática, la sociología médica y la epidemiología psiquiátrica, entre otras. Según Berkman & Kawachi (46), existen 3 aspectos críticos que aportaron al nacimiento de la epidemiología social: los estudios sobre estrés y respuestas fisiológicas a situaciones estresantes, la distinción entre enfermedades físicas y psicosomáticas, y el enfoque poblacional. Los estudios en psico‐fisiología, psico‐neuroinmunología y otros campos han ayudado a trazar caminos biológicos, así como comportamientos de agentes nocivos que relacionan las condiciones sociales con importantes consecuencias para la salud. Por otro lado, la distinción entre las enfermedades físicas y psicosomáticas es difusa; la mayoría de las enfermedades psicosomáticas tienen determinantes genéticos y ambientales, y todos los estados de la salud y enfermedad están influenciados por factores psicológicos. Finalmente, el enfoque poblacional ha sido de vital importancia para la epidemiología social. Rose (1992) señala que es necesario diferenciar entre “las causas de los casos” y “las causas de la incidencia”. En el primer caso, se está preguntando por qué los individuos tienen una determinada enfermedad, en el segundo, por qué algunas poblaciones adquieren esa enfermedad con frecuencia mientras que otras la tienen ocasionalmente. La primera enfatiza la susceptibilidad individual y las intervenciones están enfocadas en individuos de “alto riesgo”; mientras que la última resalta la exposición de la población y la necesidad de mover la distribución de la enfermedad en la población en su conjunto a un estadio más saludable (47). 32 6.3.3
Hacia Una Epidemiología Sociocultural: Algunas Aportaciones Teóricas Y Consecuencias Metodológicas La epidemiología Sociocultural es la conjunción de la Epidemiología y la Antropología Médica. “ ´En la actualidad las corrientes dominantes en Epidemiología y en Antropología Médica reconocen la multicausalidad de la mayoría de los problemas de salud, y cuestionan colocar en un solo factor la explicación causal de dicho problema’, explica Menéndez. El cómo hacerlo es diferente y allí está puesto uno de los desafíos más interesantes de abordar. La epidemiología trabaja en base a conjuntos sociales en términos de agregados estadísticos. Además, se caracteriza por una aproximación ahistórica respecto al proceso salud/enfermedad/atención. La corta duración histórica en sus investigaciones obedece a su perspectiva metodológica que no incluye la importancia de la dimensión diacrónica. Por otro lado, la antropología médica trata de no desagregar a los conjuntos sociales, estudiándolos como una unidad que expresa la articulación entre los individuos. Ya que al desagregarlos se corre el riesgo de perder la comprensión integral del proceso salud/enfermedad/atención. Asimismo, ha puesto énfasis en los estudios sobre la historicidad de la construcción social de la enfermedad, identificando agentes productores de enfermedad y dinámicas políticas de dominación social y control sobre las poblaciones. Para la antropología médica, la conducta individual es sólo la manifestación de rasgos culturales subyacentes que, por constituir una gramática de la vida colectiva en que se inserta el individuo, son difíciles de modificar. De esta perspectiva, los ¨hábitos¨ no son ¨responsabilidad¨ del individuo y, por ende, no pueden ni deben pretender ser modificados a ese nivel. Para ello, es necesaria, consecuentemente, una estrategia planificada y participativa que a veces se entiende como ¨negociación cognitiva¨, entre las nociones de salud/enfermedad que el sistema desee transferir y las nociones de salud/enfermedad prevalecientes en el seno de esa cultura o subcultura (19). La epidemiología sociocultural no sólo considera la identificación de factores de riesgo, sino más bien, la identificación de factores protectores para la salud. “Todo grupo social ajeno a su rango de educación formal genera y maneja criterios de prevención para los padecimientos que real o imaginariamente afectan su salud en la vida cotidiana. No existen grupos que carezcan de estos saberes, porque los mismos son estructurales a toda cultura, es decir, son decisivos para la producción y reproducción de la misma” (Menéndez 1998). Ello nos remite a la necesidad de una metodología cualitativa de acercamiento al discurso y la práctica comunitarias para obtener información rica acerca de prácticas culturales en salud potencialmente utilizables en las estrategias de reducción de daño o de generación de protección, prevención y promoción de salud. En efecto, las técnicas de recolección de datos desde el terreno deben ser específicas de las ciencias sociales y mucho más cercanas a una indagación en profundidad (entrevistas abiertas, semiestructuradas) que del tipo encuesta. “Reconocer esto supondría un cambio radical en la perspectiva salubrista, pues asumiría que los conjuntos sociales no son reacios a la prevención dado que producen y utilizan este tipo de prácticas. En consecuencia, uno de los principales objetivos médicos debería ser la descripción y el análisis de los significados de los saberes preventivos de los grupos, para trabajar a partir de los mismos en un proceso de acción conjunta salubrismo/grupos sociales” (48). El perfil epidemiológico es un aspecto clave para el conocimiento de la situación de salud en una comunidad. Para abordar aquello, la Epidemiología Sociocultural ha trabajado especialmente en la noción y el desarrollo del denominado Diagnóstico Epidemiológico Sociocultural, con énfasis en lo local, donde las 33 categorías de salud/enfermedad, los recursos humanos, los implementos del hogar, el estudio y análisis de los recursos terapéuticos, todo contribuye a crear, por medio de la participación de la comunidad, un puente entre las categorías de análisis del equipo investigador, y las existentes en el ámbito particular. Importan, en este sentido, para el epidemiólogo sociocultural, identificar la percepción comunitaria sobre enfermedad y su prevalencia, la cual puede cotejar el equipo con información oficial emanada de los servicios de salud disponibles. A no ser que se produzca el vínculo entre ambas apreciaciones de la realidad local, no podrá efectuarse intervención efectiva sobre la salud poblacional ni diseñar en conjunto las estrategias más adecuadas. Otro aspecto rescatable de este tipo de ejercicio investigativo es que se inscribe en el ámbito de la investigación‐acción, la más de las veces, enmarcándose en las estrategias de educación en salud que permiten, a la par de rescatar información de campo –como las mencionadas etnocategorías‐, al equipo de salud lograr introducir algunos elementos de juicio crítico sobre prácticas poco saludables y o bien entregar información específica, en un proceso dialogante entre equipo de salud y actores locales que resulta francamente un espacio de ¨negociación cultural¨. Finalmente, importante es su efecto aplicado en el ¨empoderamiento¨ de la población sobre sus problemas de salud y o condiciones de vida. Identificando actores locales, líderes naturales, organizadores políticos no sólo organizados sino y sobre todo informales, los equipos de salud tendrán un puente de relación abierto entre ellos y la comunidad. Visibiliza nuevas poblaciones con quienes efectuar adecuaciones en el tiempo. Así, se logra un efecto de lo ¨culturalmente pertinente¨, que no es otra cosa que lo coherente con aquello que los antropólogos médicos entienden como sistema médico, en sentido amplio (19). 6.3.4 Experiencias en epidemiología sociocultural Las pruebas piloto del Modelo Incluyente en Salud de Guatemala, usando la epidemiologia sociocutural, han dado buenos resultados, logrando una atención continua, integral e incluyente a la población. A partir de estos se obtuvieron varios logros en: Derecho a la salud, Perspectiva de género, Perspectiva intercultural, que se encuentran reflejados en un programa individual, familiar y comunitario. Para asegurar el acceso y la consecuente cobertura de atención de las personas, familias y comunidades realizaron acciones de promoción desarrollando actividades de limpieza de tanques de agua, el apoyo a gestión de proyectos, disposición adecuada de basura y el manejo adecuado de plaguicidas; en cuanto a prevención presentan mejoras en las coberturas las vacunas de BCG y la de la poliomielitis, indicadores escogidos por ser los más adecuados para medir cobertura de servicios de salud de acuerdo a los criterios de la Organización Panamericana de la Salud. Y respecto a curación y rehabilitación, mejoraron los datos de cobertura de la atención clínica brindada a las personas en los diferentes ciclos de vida realizando atención diferenciada. La Perspectiva de género hace énfasis en la consulta de mujeres por motivos no reproductivos desarrollando acciones dirigidas a dar una atención integral que permita la atención de otros problemas de salud. Y en cuanto a la interculturalidad fueron tomadas en cuenta las impresiones clínicas de enfermedades maya populares observando que el reconocimiento de estas enfermedades en el momento de la consulta, es de suma importancia para la pertinencia y eficacia de la consejería y terapéutica en la atención clínica. 6.3.5 Un Enfoque Epidemiológico Para La SAFCI Luego de revisar los diferentes enfoques epidemiológicos en salud pública desarrollados a lo largo de la historia, y los documentos normativos y legales de la SAFCI, se puede concluir que el enfoque epidemiológico acorde para este modelo de salud es el sociocultural. 34 El proceso salud‐enfermedad en la SAFCI es concebido como un fenómeno holístico. Según su normativa, “la salud familiar está determinada por factores socioeconómicos, culturales, así como por condicionantes ambientales, biológicos, genéticos, psicológicos y de relaciones interpersonales, que se definen a escala micro social en el contexto del hogar” (39). La epidemiología sociocultural, al igual que la epidemiología social, consideran este concepto en la determinación de los perfiles epidemiológicos de la población. Sin embargo, la epidemiología sociocultural, reconoce la existencia de un modelo biomédico hegemónico. Este hecho ha sido reconocido en varios documentos gubernamentales como el Plan Vida, el Plan de Desarrollo Sectorial del Ministerio de Salud, la Norma Nacional de la Red municipal SAFCI y la Red de Servicios y documentos informativos de la Residencia Médica SAFCI (49). Para la epidemiología sociocultural, el proceso salud‐enfermedad está condicionado por la historia. Cada conjunto social tiene sus propias prácticas de prevención y promoción de salud, que son herencia de su cultura. La SAFCI, desde la interculturalidad, reconoce la necesidad de articular y complementar los conocimientos y prácticas en salud a partir de aprendizajes mutuos entre la medicina académica y la tradicional, a fin de lograr relaciones simétricas de poder entre estas dos culturas (Bolivia Ministerio de Salud, 2007). Si el servicio de salud comprende que la atención y gestión de la salud existía en la comunidad antes de su llegada, y además conoce que ésta es el resultado de un proceso social, la forma de intervención en los espacios locales consistirá en un proceso dialogante entre equipo de salud y actores locales que resulta francamente un espacio de ¨negociación cultural¨. Entendiendo que el papel de la comunidad no debe ser sólo de vigilancia, sino de gestión compartida en salud, la epidemiología sociocultural utiliza el empoderamiento como la manera en la que la comunidad sea corresponsable y participante activa de su salud. La estrategia principal del gobierno actual para garantizar sostenibilidad en los programas y políticas sociales tiene también un enfoque de empoderamiento. Asimismo, la SAFCI contempla entre sus principios la participación social e intersectorialidad y como su estrategia principal la promoción de la salud, a través de la abogacía, alianzas estratégicas y comunicación‐educación en salud (30). Como se mencionó previamente, la epidemiología sociocultural es la conjunción de la antropología médica y la epidemiología. Por tanto, en su metodología se utilizan datos cuantitativos de agregados estadísticos, propios del trabajo epidemiológico convencional. Pero además se utilizan datos sociales cualitativos referidos a la historia de la enfermedad, entendida como padecimiento (“illnes”). Esta metodología se sintetiza en el Diagnóstico Epidemiológico Sociocultural que podría incorporarse como un instrumento para gestión compartida en salud y como parte de la formación del personal de salud en actividades de prevención y promoción de la SAFCI. 7 Nivel Programático Operativo Los programas se definen a partir de los niveles mediadores identificados para las determinantes – condicionantes de la salud –individual, familiar y comunitario‐ y se parte de la premisa que accionado en ellos, se pueden lograr acciones de salud pública integrales, eficaces, eficientes, que potencien la intersectorialidad. Estos programas son: • El Programa Comunitario de Salud –PCOS‐ • El Programa Familiar de Salud –PFAS‐ • El Programa Individual de Salud –PIS 35 Cada uno de estos programas se define a partir de lo individual, familiar y comunitario, ya que estos son considerados como niveles de análisis‐acción en el campo de la salud, que permitirán una acción integral desde la perspectiva de las funciones de la Salud Pública. Niveles de análisis‐acción en el campo de la salud El primer argumento está referido al papel central que tiene la concepción social y multidimensional del proceso salud‐enfermedad. Ya que es a partir de ella, que se desarrolla todo el planteamiento conceptual que es la base para definir a los niveles mediadores descritos como: niveles de análisis‐acción en el campo de la salud –NAAS‐. Estos últimos entendidos como la expresión concreta donde se cristalizan las determinantes‐condicionantes de salud, pero también donde se desarrollan acciones de reproducción social cruciales para modelar las formas de enfermar y morir de la población. Esta definición de niveles de análisis‐acción en el campo de la salud permite al menos dos cosas fundamentales: una, es la posibilidad de analizar a un mismo nivel los múltiples procesos y factores relacionados entre sí y con el perfil de morbi‐mortalidad específico de una población, como expresión de determinados condicionantes‐determinantes; y, la otra, la identificación de espacios poblacionales estratégicos por niveles de reproducción social, que son cruciales para gestar o fortalecer a la población como sujeto en el cuidado de su salud. Enfoques epidemiológicos y tipos de atención sanitaria 7.1 Individual 7.1.1
Características 9
9
Asistencia clínica continúa a la población cubierta por el modelo. Adecuándose al modelo explicativo del enfermo, tomando en cuenta la percepción y afrontamiento del mismo. 9
9
Referencias y contrareferencias con medicina tradicional y otros. Con base a perfiles epidemiológicos socio‐culturales locales y enfatizando en las prioridades de salud. 36 Con un enfoque integral: • Incluya acciones de prevención basándose en una concepción bio‐psico‐socio‐cultural de la persona. • Basándose en la persona como parte de una familia y de una comunidad de determinadas características socioeconómico‐ culturales. • Atención personalizada con perspectiva de género. 9
7.1.2 Objetivos Resolver la problemática y los riesgos de salud presentes en las personas, mediante acciones sanitarias de carácter preventivo‐curativo y de rehabilitación que integren a los recursos sanitarios institucionales y comunitarios con pertinencia intercultural, calidad y asistencia clínica permanente. 7.1.3
Resultados ƒ
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Mejora crecimiento y desarrollo Recuperación nutricional Se atiende morbilidad Se detectan tempranamente enfermedades crónicas Se atienden necesidades de salud reproductiva Se identifican y tratan problemas de salud mental Se identifican y atienden problemas visuales Se identifican y tratan problemas de salud oro‐dental Se construye y fortalece autoestima 7.2 Familiar 7.2.1 Características Asistencia sanitaria a las familias de las comunidades Con base a perfiles epidemiológicos socio‐culturales locales y enfatizando en las prioridades de salud. Aplicando metodología de enfoque de riesgo a nivel familiar. Atención integral en curación y prevención: curación especialmente de emergencias y pacientes crónicos; y, prevención dirigida a las condiciones de trabajo y vida de la familia, enfatizando en fortalecer capacidades y costumbres saludables. Énfasis en el trabajo doméstico. 9 La familia como nivel estratégico de análisis‐acción en salud: •
•
•
La familia como primer nivel de atención: autoatención La familia como nivel determinante‐condicionante de la salud Tipificando al tipo de familia y su pertenencia a un conjunto socio‐cultural, relacionándolo con las estrategias de reproducción, roles de género y sus diferentes efectos en la salud. 7.2.2 Objetivos Reducir los problemas y riesgos de salud, mediante acciones sanitarias que fortalezcan la capacidad familiar de proteger a sus miembros, de participar en los espacios comunitarios y de desarrollar acciones 37 preventivas, curativas y de rehabilitación desde sus matrices culturales, con apoyo permanente, integral y adecuado psico‐socio‐culturalmente desde los servicios institucionales de salud. 7.2.3
Resultados ƒ
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Mejora autoatención y autocuidado de los miembros de la familia Mejora alimentación y hábitos alimenticios Mejoran condiciones físicas y ambientales de la vivienda Aumenta participación equitativa en toma de decisiones familiares Se fortalecen relaciones familiares con equidad de género Disminuye violencia intrafamiliar 7.3 Comunitario 7.3.1
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Características Acción sobre determinantes – condicionantes de salud en el nivel comunitario, beneficiando a familias e individuos. Con pertinencia intercultural: coordinación en paralelo con terapeutas de la cultura local. Con base a perfiles epidemiológicos socio‐culturales locales y enfatizando en las prioridades de salud. Aplicando metodología den enfoque de riesgo y poblacional, especialmente para prevención primaria y promoción de la salud. Atención sanitaria que avance en una perspectiva intersectorial. La comunidad como nivel estratégico de análisis‐acción en salud: Pertinencia para actuar sobre determinantes‐condicionantes a partir de los intereses grupales identificados. Espacio de empoderamiento, organización y participación de las comunidades. Identificación de diferentes conjuntos socio‐culturales comprendiendo sus estrategias de reproducción y sus efectos en la salud. 7.3.2 Objetivos Modificar las determinantes – condicionantes y riesgos de la salud que afecta a la población, mediante acciones dirigidas al empoderamiento comunitario basado en la organización, participación y aumento de capacidades de los grupos, redes y familias, para realizar acciones equitativas y con pertinencia intercultural de promoción‐prevención desarrolladas de acuerdo a su visión y matrices culturales específicas. 7.3.3
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Resultados Mayor acceso a servicios de salud Disminución de la morbimortalidad de la comunidad Mejoramiento de la seguridad alimentaria Mejoramiento del registro de la morbimortalidad Elaboración de perfiles epidemiológicos ‐ occidentales y específicos culturales‐ de la comunidad Reconocimiento de aportes productivos de integrantes de la comunidad Desarrollo y fortalecimiento de la participación de todos/as los/as integrantes de la comunidad, como actores sociales. Mejoran condiciones laborales 38 9
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Aumenta la participación política con equidad de género Aumenta organización laboral Coordinación paralela entre servicios de salud y medicina tradicional (2) 8 Bases teóricas para el modelo de Gestión La operativización del modelo SAFCI se dará a partir de la organización de las actividades que deben realizar los actores a cargo de ellas, para esto podemos hacer uso de la amplia literatura existente en temas de gestión, la cual muestra tendencias de la administración, éstas recogen algunos elementos de las teorías clásicas y las superan añadiendo otros elementos con un enfoque diferente. Consideramos que una forma de articular los niveles de gestión y atención es a partir de la gestión por procesos, donde consideramos conjuntos de actividades relacionadas entre sí para alcanzar un objetivo determinado; esto implica tomar en cuenta a todos los actores, donde se hace necesario incluir un enfoque de calidad y eficiencia para el desarrollo de esas actividades. 8.1 Enfoques de la Gestión El término gestión hace referencia a la administración y/o organización de actividades y personas para llegar a un objetivo. Se utiliza ampliamente en el ámbito empresarial, pero también en el social. Buscamos rescatar elementos de ambos enfoques, pues por un lado las metodologías empleadas desde las empresas pueden ser útiles para ordenar las actividades y darles un orden causal y por otro lado, el SAFCI tiene entre sus principales atributos la participación social que incluye al empoderamiento, por lo que no podemos pensar en las personas como entes pasivos y externos al modelo de salud. 8.1.1 Enfoque empresarial: Gestión por Procesos con Calidad Tradicionalmente las estructuras organizativas se han desarrollado con el enfoque clásico de la administración (50), se distinguen las escuelas científica de Taylor y anatomista de Fayol (51). La administración científica pone énfasis en la división del trabajo del obrero, puesto que las funciones del cargo y quién lo desempeña constituyen la unidad fundamental de la organización, el énfasis en las tareas es la principal característica de la administración científica. Por otro lado, la administración anatomista hace énfasis en la estructura organizacional, en los elementos de la administración, en los principios generales de ésta y en la departamentalización. En el enfoque clásico la organización es jerárquica (de abajo hacia arriba en la administración científica y de arriba hacia abajo en la administración anatomista) se hace énfasis en las funciones de cada obrero o en la departamentalización, sin embargo en ninguno de los dos casos se da importancia a la interrelación de las distintas actividades de los trabajadores o de los departamentos, no se enfocan en las necesidades y requerimientos del usuario y tienen esquemas poco participativos. Los nuevos modelos de gestión incluyen como requisito la gestión de los procesos, ellos se pueden definir (52) como secuencias lógicas y ordenadas de actividades de transformación, que parten de unas entradas (informaciones en un sentido amplio —pedidos, datos, especificaciones—, más medios materiales —
máquinas, equipos, materias primas, consumibles, etcétera), para alcanzar unos resultados programados, que se entregan a quienes los han solicitado, los usuarios de cada proceso. 39 Los procesos deben estar alineados con los objetivos de la Institución y diseñarse para añadir valor. Pueden clasificarse en varios tipos, según su función: • Procesos estratégicos: Los que definen y controlan los objetivos de la organización, las políticas y las estrategias. • Procesos operativos: Desarrollan las políticas y estrategias de la organización para obtener un producto u ofrecer un servicio a los usuarios. • Procesos de apoyo: No están destinados directamente a la producción o al desarrollo de las políticas y estrategias, pero proporcionan los recursos para que se realicen los procesos operativos. El enfoque basado en procesos introduce la gestión horizontal, cruzando las barreras entre diferentes unidades funcionales y unificando sus enfoques hacia las metas principales de la organización. Los procesos se gestionan como un sistema, mediante la creación y entendimiento de una red de procesos y sus interacciones. El interés por los procesos ha permitido desarrollar herramientas como diagramas de bloque, matrices y diagramas de flujo para ayudar al desarrollo de la secuencia de procesos y sus interacciones para su mejora. Al referirnos a mejora hablamos de calidad, que depende del desempeño de las personas y de las estructuras, de los sistemas o los procesos y de los recursos disponibles para respaldar dicho desempeño. El desafío es poder conformar estándares y elaborar procesos correctivos para producir mejoras continuas. Cuando hablamos de calidad, genéricamente podemos decir que está relacionada con la satisfacción de las necesidades y requerimientos del usuario, existen distintas formas de expresarlo según los autores: •
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Ajuste al propósito o uso, Juran. La totalidad de las características de un producto o servicio relacionadas con la satisfacción de las necesidades explícitas o implícitas, BS 4778: 1987 (ISO 8402, 1986). La calidad debe estar enfocada en las necesidades presentes y futuras de los consumidores, Deming. Conformidad ante los requerimientos, Crosby. Grado en el que un conjunto de características satisfacen los requerimientos, ISO (EN) 9000:2000 Proceso mediante el cual una institución logra ofertar permanentemente calidad en sus servicios, asumiendo su responsabilidad y en observancia de normas y estándares previamente establecidos y acordados. “Comisión de calidad en salud y auditoria – MSD” El núcleo de la calidad son los usuarios (53), estos pueden ser internos o externos, ellos forman una cadena de calidad como se observa en la figura 1. Esta cadena puede romperse en cualquier punto debido a la falla de una persona o al incumplimiento de las necesidades del usuario, empíricamente se observa que esta quiebra puede transmitirse hasta el final de la cadena, llegando hasta el usuario final que no recibirá un producto o servicio de acuerdo a sus expectativas; es por esta razón que la calidad debe involucrar a todo el personal. 40 organización externa
Cadena de usuarios
Usuarios
Proveedores Cadena de proveedores
organización externa
Figura 1: Cadena de Calidad Calidad es en esencia la condición o conjunto de condiciones que permiten hacer bien las cosas, sean estas acciones, servicios o productos, causando satisfacción en quienes los realizan y en quienes los reciben (PRONACS16). Según PRONACS la calidad no solo es gestión como se entiende por la tan conocida expresión “gestión de calidad”, sino es el resultado de una acción que se realiza, de un servicio que se presta o de un producto que se entrega. Extrapolando el concepto al campo de la salud, la calidad refleja el grado de satisfacción que causa en los usuarios la recepción de servicios, lo cual hace verificable y medible si estos son buenos, mediocres o definitivamente malos17. Para que la calidad se cumpla como gestión y resultado es necesario establecer guías que orienten y normas que regulen el proceso, a ser adoptadas uniformemente por todos los gestores y actores involucrados. 8.1.1.1
Aplicaciones de la Gestión por procesos en Salud La aplicación de estos modelos en el sector sanitario ha estado restringida a la organización de los establecimientos en salud, en Europa se aplica la gestión de calidad en los hospitales debido a la creciente preocupación de los pacientes y los médicos con respecto a la calidad en el servicio y a la complejidad del proceso de atención (54). También se evidencian experiencias concretas en España (55) donde se opta por la obtención de certificaciones ISO 9000. 8.1.2 Enfoque Social: Gestión integral Comunitaria Desde la cosmovisión de los pueblos indígenas, la vida comunitaria concibe que todo está conectado, por tanto “vivir bien” va más allá de lo individual, abarca a toda la comunidad, entendida no solamente como el 16
Proyecto Nacional de Calidad en Salud Al aplicar estas ideas al SAFCI, más adelante, consideraremos la satisfacción de las personas no solamente respecto a los servicios, sino también con respecto a la gestión participativa en los procesos de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación dentro y fuera de los establecimientos, incluyendo a la medicina tradicional. 17
41 conjunto de personas que la habitan, sino también a los animales, plantas, insectos, montañas, el aire, el agua, el sol, incluso lo que no se ve, nuestros ancestros y otros seres son parte de la comunidad (56). La política de erradicación de la extrema pobreza del plan vida sostiene que solamente con la gestión integral comunitaria es posible hacer sostenibles los cambios. Las comunidades campesinas, indígenas, originarias e incluso urbanas han desarrollado comunitariamente su vida social y, en parte, económica, y en este contexto cuentan con mecanismos propios de toma de decisiones y control social, entre otros aspectos, constituyendo verdaderas formas jerárquicas de organización basadas en: i.
ii.
iii.
iv.
Valores comunitarios: Solidaridad, reciprocidad y confianza que estarán orientados a generar procesos de ayuda mutua para erradicar la extrema pobreza. Control Social (transparencia): entendiendo que uno de los valores más importantes de la cultura comunitaria es el desarrollo de instituciones para ejercer el control de las autoridades y generar transparencia en la administración de los asuntos comunales. Formas de organización: de las comunidades originarias, indígenas, campesinas, y de productores agropecuarios que se caracterizan por su alta cohesión social y funcionan por sistema de turno y rotación, que permite un alto grado de participación de la población en los espacios de decisión y gestión comunitaria en diferentes niveles. Identidad cultural y territorial: que permite la práctica comunal y los valores de la misma, y la fuerte identificación con la vida comunitaria.18 Este tipo de gestión implica la continua interacción entre las personas de una comunidad, convirtiéndose en un proceso de acción colectiva que organiza las dinámicas de actores y normas sociales; la gobernanza (57), desde su concepción no normativa, es una herramienta analítica que permite comprender estos procesos, su análisis contempla 4 dimensiones fundamentales: actores, normas, puntos nodales19 y procesos. 8.2 El modelo SAFCI y la gestión por procesos La SAFCI está dividida en dos modelos (5), el de gestión, que establece una estructura social y estatal con sus respectivas funciones en los niveles comunitario, municipal, departamental y nacional; y el modelo de atención que determina el funcionamiento de las redes de salud. Cabe resaltar que si bien la SAFCI está dividida en dos modelos, estos no trabajan de forma independiente, las redes del modelo de atención pertenecen a la estructura estatal y trabajan a la par del modelo de gestión, la forma de articular ambos modelos es a partir de procesos. Los procesos del ciclo administrativo (planificación, ejecución‐administración y seguimiento‐control social), mediante los cuales se enlazan la estructura social y la estructura estatal, generan otros procesos que conducen el accionar del modelo de atención. La aplicación de la gestión por procesos se considera en ambos modelos, es decir que se plantea gestión del “modelo de gestión” y gestión de la “modelo de atención”, este último hace referencia a la gestión de los establecimientos de salud y de las actividades del personal de salud en la atención, entendiéndola como el conjunto de procesos de promoción, prevención, curación y rehabilitación.20 18
Texto extraído del Plan Vida para la erradicación de la extrema pobreza Los puntos nodales constituyen los espacios físicos o virtuales en los que convergen los actores, normas y/o procesos. 20
Para la gestión de los establecimiento de salud existen avances que siguen la lógica de la gestión de calidad, muestra de ello son los requisitos de acreditación de los hospitales. 19
42 Según Yepes y Duran (58) es posible considerar a los sistemas de salud como “empresas” que ofrecen productos y servicios sociales y por tanto se pueden aprovechar las herramientas de la gestión empresarial moderna con criterios de eficiencia, efectividad, calidad y equidad. Como ya mencionamos, la gestión de procesos con calidad ha sido aplicada exclusivamente en los establecimientos de salud, sin embargo podemos extender su uso (ajustándolo a las características del sistema de salud) al modelo SAFCI entendiéndolo como un sistema complejo en el que se desarrollan múltiples procesos donde el destinatario final son los individuos, las familias y las comunidades. Es importante notar lo siguiente: cuando hablamos de calidad desde el enfoque puramente empresarial, las actividades están condicionadas a garantizar la satisfacción del usuario externo, sin embargo éste no participa del proceso de planificación y elaboración del producto o servicio; en el caso del modelo SAFCI la participación social es un atributo fundamental por lo que el término usuario externo no es preciso en este caso. Considerando las 4 dimensiones de la metodología de análisis de la gobernanza, identificamos: a) a los actores y normas según los roles y funciones que desempeñan en el modelo SAFCI, la constitución política del Estado, el plan nacional de desarrollo y el plan sectorial en salud; b) los puntos nodales que corresponden a los espacios de deliberación a nivel local, municipal, departamental y nacional y c) los procesos, que serán organizados según la metodología descrita abajo, la cual considera los elementos de la gestión por procesos. Si bien nos planteamos definir una metodología para la implementación en el primer nivel de atención, haciendo énfasis en las comunidades y los municipios, también debemos considerar lo que esto supone para el resto de los niveles, el enfoque de la calidad afirma que una de las condiciones necesarias para la implementación es involucrar a todos los actores, en particular al personal del SEDES y del ministerio de salud. Se debe socializar la metodología y dejar en claro que la SAFCI no es un programa o proyecto con duración limitada, es la política de salud del gobierno que debe tener continuidad, además de estar sujeta a constantes evaluaciones que permitan la mejora continua de sus procesos. El primer paso es identificar cuáles son los procesos que hacen al modelo y garantizar que estos satisfagan sus atributos, para este fin podemos trabajar con la matriz de la figura 2, en la que cada casilla especifica las actividades o etapas del proceso en las que se ven reflejados los atributos. Matriz de Atributos y Procesos
Modelo de Gestión
Organización
Planificación
Promoción
Prevención
Ejecución‐Administración
Seguimiento‐Control
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Intersectorialidad
Interculturalidad
Integralidad
Género
Matriz de Atributos y Procesos
Modelo de Atención
Curación
Rehabilitación
Participación Social
Intersectorialidad
Interculturalidad
Integralidad
Género
Figura 2: Matriz de atributos y procesos Notemos que esta es solo una clasificación de procesos, dentro de cada uno existen procesos más concretos, por ejemplo en el caso de la curación existen procesos para cada programa y enfermedad, el proceso de atención del chagas es distinto al proceso de atención de la malaria. 43 Una vez identificados los procesos y sus etapas, debemos establecer cuáles son los actores involucrados y cuáles son sus roles, para esto podemos utilizar la matriz de la figura 3 en la que se especifica el rol de cada actor involucrado según los procesos en los que participa, por ejemplo el personal de salud tiene un rol de facilitador en el proceso de planificación, mientras que en la curación su rol es claramente asistencial (con distintos matices dependiendo de la enfermedad o el programa de salud). Modelo de Gestión
Matriz de Roles
Organización
Planificación
Promoción
Prevención
Ejecución‐Administración
Seguimiento‐Control
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Modelo de Atención
Matriz de Roles
Curación
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Comunidad
Autoridad Local Comité Local
Consejo municipal
DILOS
Personal de Salud
Coordinador de Red
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Figura 3: Matriz de Roles Luego de haber establecido el rol de cada actor se debe diseñar un manual de procedimientos en el que se detalle la forma en la que los actores llevaran a cabo sus actividades según el proceso en el que participan, tomando en cuenta que según el enfoque de calidad, las actividades en cada etapa deben estar enfocadas a satisfacer las necesidades de la siguiente etapa en la cadena de actividades del proceso (usuario interno). 44 Eje
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45 (dispersión poblacional, tiempo de traslado al establecimiento y al siguiente nivel de atención). Sin embargo, la implementación del modelo de atención requiere incorporar otros criterios adicionales: •
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Población en riesgo Determinantes y condicionantes Migraciones temporales Estructura social en salud e historia sociopolítica Dada la estructura social establecida por la política SAFCI, el rediseño de la organización de las redes de servicios deberá ser de construcción conjunta en un espacio intersectorial. 10 Sistema de Información Considerando que el MSD cuenta con varios paquetes informáticos para sistematizar información administrativa y epidemiológica, será necesario hacer un análisis de la programación y requerimientos de información de cada paquete para poder implementar un sistema de información acorde con el nuevo modelo de atención. El sistema de información deberá caracterizarse por: •
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Registrar la información por usuario y no por atención realizada Relacionar al usuario con la familia y la comunidad a la que pertenece Gestionar la información de riesgos, determinantes y condicionantes para vigilancia en salud Enlazar con el inventario de medicamentos Enlazar con el SUMI Enlazar con el SOREHH (Recursos Humanos) 46 11 Bibliografía 1. Bolivia, Ministerio de Planificación del Desarrollo. Plan Vida para la erradicación de la extrema pobreza. La Paz : s.n., 2009. 2. Verdugo, Juan Carlos, y otros, y otros. Hacia un Primer Nivel de Atención en Salud Incluyente ‐ Bases y lineamientos. Guatemala : Fundación Friedrich Ebert, 2002. 3. Álvarez‐Darcet, C. Proyecto Docente‐investigador. Alicante : Universidad de Alicante, 2001. 4. Tendencias y teorías en salud pública. Franco G., Alvaro. 2, 2006, Revista Facultad Nacional Salud Pública, Vol. 24 , págs. 119‐130. 5. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes . Salud Familiar Comunitaria Intercultural. La Paz : Documentos técnicos normativos, 2009. 6. Ministerio de Salud y Deportes. Modelo de Salud Familiar Comunitaria. [En línea] [Citado el: 24 de Marzo de 2012.] http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=Estrategia. 7. —. Sistema Nacional de Información en Salud y Vigilancia Epidemiológica. [En línea] [Citado el: 12 de 04 de 2012.] www.sns.gob.bo. 8. —. RED MUNICPAL SAFCI Y RED DE SERVICIOS. 2008. 9. —. NORMA NACIONAL DE REFERENCIA Y RETORNO. 2008. 10. Ministerio de Salud y Deportes ‐ SEDES Potosí. Manual de Referencia y Retorno Intercultural. Potosí : Editorial "Tupac Katari", 2010. 11. Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional de Caracterización de Establecimientos de Primer Nivel de Atención. La Paz : s.n., 2008. 12. Ministerio de Desarrollo Humano Secretaría Nacional de Salud. GUIA DE DISEÑO DE INFRAESTRUCTURA PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN. 1997. 13. Ministerio de Salud y Deportes . PROPUESTA DE REESTRUCTURACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIÓN EN SALUD (SNIS). La Paz ‐ Bolivia : s.n., 2010. 14. SNIS‐VE. GUÍA DE APLICACIÓN DEL COMITÉ DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN CAI. 2008. 15. Historia social de la ciencia en Colombia. Quevedo, E. 1997, Colciencias. 16. Bersh, D. El fenómeno de la salud. Bogotá, Colombia : OPS‐OMS‐ICFES‐ASCOFAME, 1987. 17. La noción de representación social y su utilización en los estudios sobre salud y enfermedad. Viveros, M. 1993, Revista Colombiana de Antropología, págs. 237‐260. 18. Tres concepciones históricas del proceso salud‐enfermedad. Vergara, M. 2007, Hacia la promoción de la Salud, págs. 41‐50. 19. Antropología Médica para una Epidemiología con Enfoque Sociocultural. Elementos para la Interdisciplina. Fajreldin C., Valentina. 20, 2006, Ciencia & Trabajo, págs. 95‐102. 20. Percepción del proceso salud‐enfermedad‐atención y aspectos que influyen en la utilización del Sistema de Salud, en familias pobres de la ciudad de Salta. Sacchi, Mónica, Hausberger, Margarita y Pereyra, Adriana. 3, Buenos Aires : s.n., 2007, Salud Colectiva, Vol. 3, págs. 271‐283. 21. Organización Mundial de la Salud. Centro de Prensa de la OMS. [En línea] [Citado el: 12 de julio de 2011.] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html. 22. Organización Panamericana de la Salud. Presentación y Marco Conceptual, Unidad 1. Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades. Washington D.C. 2002. 26p. : OPS, 2002, págs. 1‐24. 47 23. CONSTRUYENDO LA NUEVA AGENDA SOCIAL DESDE LA MIRADA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. Frenz, Patricia y Quintana, Augusto. s.l. : Organización Mundial de la Salud, 2005. Documento sintesis del cico de diálogos Democraticos. págs. 1‐122. 24. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. La Paz ‐ Bolivia : s.n., 2008. 25. Ministerio de Salud y Deportes. Plan de Desarrollo Sectorial. La Paz : s.n., 2009. 26. Chiloe, Servicio de salud. Servicio de salud Chiloe. [En línea] [Citado el: 30 de Junio de 2011.] http://sschiloe.redsalud.gov.cl/url/page/ssalud/sschiloe/g_participacion_ciudadana/participacion_social.ht
ml. 27. Participación social en el campo de la salud. Sanabria, Giselda. 2004, Revista Cubana de Salud Pública (online), pág. 30 (3). 28. Román, Javier y Retolaza, Iñigo. Gobernancia local y reducción de la pobreza. La Paz : Plural editores, 2001. 29. Hersch‐Martinez, Paul. Monografias.com. [En línea] [Citado el: 8 de Junio de 2011.] http://www.monografias.com/trabajos29/participacion‐social‐salud/participacion‐social‐salud.shtml. 30. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Sistema Nacional de Salud. [En línea] [Citado el: 19 de Julio de 2011.] http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=ModeloSAFCI. 31. Organización Mundial de la Salud. Atención Primaria de la Salud: Primer informe de la conferencia internacional de atención primaria en salud. Ginebra, Suiza : Organización Mundial de la Salud, 1984. 32. Coalition theory as a framework for understanding and implementing intersectoral health‐related interventions. O'Neill, Michel, y otros, y otros. Great Brittain : Oxford University Press, 1997, Health Promotion International, págs. Vol 12, Nº1. 33. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Sistema Nacional de Salud. [En línea] [Citado el: 10 de Junio de 2011.] http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=SAFCI. 34. Comprensión conceptual y factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad. Castell‐Florit, Pastor. 2007, Rev Cubana Salud Pública [online], págs. vol.33, n.2. 35. Hita, Susana Ramírez. Salud Intercultural . Salud Intercultural. La Paz : ISEAT, 2011, pág. 181. 36. Menendez, Eduardo. Interculturalidad, ´Diferencias´ y Antropología At Home. [aut. libro] Gerardo Fernandez. Salud e Interculturalidad en América Latina. Quito : Abya‐Yala, 2006, págs. 51‐66. 37. Bolivia, Poder Ejecutivo. D. S. 29601 "Modelo de Salud Familiar Comunitario Intecultural". 2006. 38. La integralidad en la atención primaria de salud en los sistemas de salud Brasileño y Español. Alonso da Costa, Maria Fernanda Baeta, y otros, y otros. 41, s.l. : Elsevier, 2009, Atención Primaria, Vol. 7, págs. 402–
404. 39. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. Norma Nacional Red Municipal de Salud Familiar Comunitaria Intercultural. La Paz ‐ Bolivia : s.n., 2008. 40. Redondo, Patricia. CENDEISSS. [En línea] 2004. [Citado el: 6 de Septiembre de 2011.] http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/modulo6.pdf. 41. Martínez, Benlloch, Isabel. Actualización en perspectiva de conceptos de género y salud. Valencia : Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud, 2005. 42. Paredes, Julieta. Hilando Fino Desde el Feminismo Comunitario. La Paz ‐ Bolivia : CEDEC, 2008. 43. Bolivia, Ministerio de Justicia. Plan Nacional para la igualdad de oportunidades. "Mujeres construyendo la nueva Bolivia para Vivir Bien". La Paz, Bolivia : Viceministerio de Género y Asusntos Generacionales, 2008. 48 44. Bolivia, Ministerio de Salud y Deportes. sitio Web Sistema Nacional de Salud. [En línea] 10 de Junio de 2011. http://www.sns.gob.bo/index.php?ID=SAFCI. 45. Glosario de epidemiología social. Krieger, Nancy. 2002, Revista Panamericana en Salud Pública, págs. 480‐490. 46. Berkman, Lisa y Kawachi, Ichiro. A hystorical framework for Social Epidemiology. Social Epidemiology. New York : Oxford University Press, 2000, págs. 3‐12. 47. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider. Krieger, Nancy. 1994, Social Science Medicine, págs. 887‐903. 48. Estilos de vida, riesgos y construcción social. Conceptos similares. Menendez, Eduardo. 46, 1998, Estudios Sociológicos, Vol. XVI. 49. Valencia, Marco. Bases filosóficas de la Residencia Medica en Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Residencia Médica Salud Familiar Comunitaria Intercultural. [En línea] http://www.rm‐
safci.gob.bo/index.php?type=Page&accion=filosofia. 50. Servicio de Calidad de la Atención Sanitaria. Gestión de Procesos. Toledo : s.n., 2002. 51. Chiavenato, Idalverto. Introducción a la Teoria General de la Administración. s.l. : McGraw‐Hill Interamericana, 2007. 52. La gestión por procesos: su papel e importancia en la empresa. Zaratiegui, J.R. 330, s.l. : Economía industrial, 1999, Vol. VI. 53. Oakland, John. Total Quality Management. s.l. : Elsevier, 2003. 54. Total quality management in european healthcare. Ovreitveit, John. 2, s.l. : International journal of healthcare quality assurance, 2000, Vol. 13. 55. El Sistema Nacional de Salud en el siglo XXI. La gestión de la calidad en la provisión de servicios sanitarios. Arbusa, Ignacio, Alfaro, Laura y Zamora, Juan Jose. 3, s.l. : Revista de administración sanitaria, 2005, Vol. 3. 56. Mamani, Fernando Huanacuni. Vivir Bien/Buen Vivir Filosofía, políticas, estratégias y experiancias regionales. 4. s.l. : Prisa, 2010. 57. Gobernanza en salud: un aporte conceptual y analítico para la investigación. Marc Hufty, Ernesto Báscolo, Roberto Bazzani. 2006. 58. Bases conceptuales para una gestión empresarial de los sistemas locales de salud. Yepes, Francisco y Duran, Luis. 2, México : s.n., 1994, Salud pública de México, Vol. 36. ISSN: 0036‐3634. 59. Bolivia, Ministerio de Planificaciòn del Desarrollo. Plan Vida, para la erradicación de la extrema pobreza. La Paz : Primera Edición, 2009. 60. REDONDO, Escalante Patricia. http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/modulo6.pdf. [En línea] [Citado el: 6 de Septiembre de 2011.] http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/modulo6.pdf. 61. MONETOS. http://www.monetos.es/pensiones/sanidad‐publica/sistema‐nacional‐salud/atencion‐
especializada/. [En línea] [Citado el: 5 de Septiembre de 2011.] http://www.monetos.es. 62. SALUD, ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA. http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd46‐13‐s.pdf. [En línea] [Citado el: 5 de Septiembre de 2011.] http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd46‐13‐s.pdf. 63. Modelo de salud del grupo familiar. Louro B., Isabel. 4, 2005, Rev Cubana Salud Pública, Vol. 31, págs. 332‐337. 64. Citarela, Luca, Alessia, Zangari y Campos, Roberto. Yachay Tinkuy. La Paz : PROHISABA, Cooperación italiana, Editorial Gente Común, 2010. 49 65. Hernández, Mauricio. Epidemiología. Diseño y análsis de estudios. s.l. : Editorial médica panamericana, 2007. 66. PÚBLICA, ESCUELA NACIONAL DE SALUD. http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31_4_05/spu11405.htm. [En línea] [Citado el: 3 de Septiembre de 2011.] http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol31_4_05/spu11405.htm. 50 Salud
Integral
Incluyente
UNIDAD REGIONAL (Bolivia)
Antonio Saravia
T (591) 72091120
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NAVARRA-ESPAÑA
Medicus Mundi Navarra
Ignacio Sánchez
T 00 34 948 384135
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GUATEMALA
Instituto de Salud Incluyente (ISIS)
Juan Carlos Verdugo
T (502) 78304655 / 78308557
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PERÚ
Medicus Mundi Perú
Fernando Carbone
T (51) 4761842
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BOLIVIA
Medicus Mundi Bolivia
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T (591) 22314588
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SSL (Salud Sin Límites Perú)
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T (511) 7158939
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Acción de Salud Integral (ASI)
Carlos Valenzuela
T (591) 44022201
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