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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
AINES
Lunes 27 de julio, 2015.
5-7pm
Los AINES presentan 3 propiedades importantes: son analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos. Dichas
propiedades hacen que estos fármacos sean muy utilizados, por lo que es de relevancia conocer algunos de sus
efectos adversos.
Se denominan antiinflamatorios no esteroideos para diferenciarlos de los glucocorticoides, pues los no
esteroideos n tienen estructura hormonal.
En esta clase se discutirá sobre otro grupo de analgésicos muy usados, los cuales son antipiréticos pero
prácticamente no desinflaman y tampoco tienen estructura hormonal.
Se debe recordar que la fosfolipasa A2 (PLA2) es activada durante procesos inflamatorios, y lo que hace es liberar
el ácido aráquidonico que se encuentra en los fosfolípidos de las membranas que están en la posición 2. Ese
ácido araquidónico es el que va a ser transformado a prostaglandinas mediante la acción de dos enzimas: la
COX-1 y la COX-2.
Las COX son ciclooxigenasas y realizan dos reacciones químicas: ciclooxigenación y peroxidació (reducción). La
COX-1 y la COX-2 son las únicas cicloxigenasas que hasta el momento están bien descritas.
Como se observa en la imagen, estas cicloxigenasas dan
lugar a la formación de PGG2 a partir del ácido araquidónico
(que es un fosfolípido de membrana de posición 2) que fue
liberado por la fosfolipasa A2 (PLA2). Luego a partir de la
PGG2
mediante una peroxidación se obtiene la
prostaglandina intermediaria PGH2, la cual es la base para la
síntesis de las otras prostaglandinas.
Suelen haber isomerasas tejido específicas, que son
prostaglandin-sintasas, que toman la PGH2 y forman la
última prostaglandina, la prostaglandina final de la vía.
Tenemos entonces que las COX no son las que hacen las
prostaglandinas finales, si no que solo participan en la
formación de las prostaglandinas intermediarias (PGG2 y
PGH2), y que para formar las prostaglandinas específicas (las
finales, como: PGE2, PGD2, PGI2, TXA2) se necesita la acción de
otras enzimas que suele ser tejido específicas (las
prostaglandin-sintasas), lo que explica la presencia de
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determinadas prostaglandinas en ciertos tejidos y no en otros.
Los fármacos que se discutirán lo que hacen es inhibir a las COX y por ende afectan la producción de las
prostaglandinas intermediarias.
Mecanismos de acción de los AINES:





Inhibición de la COX (principal mecanismo).
Inhiben la migración leucocitaria
↓ la inflamación
Inhiben la adhesividad y degranulación de neutrófilos.
Inhiben la actividad de la PLA2.
↓ producción de prostaglandinas y por lo tanto ↓la actividad
Inhiben la fagocitosis.
algésica
Estructura de las COX
Son dímeros.
Tienen un grupo Hemo que realiza la ferroxidación y además cada enzima tiene un canal o una invaginación
donde hacen la ciclooxigenación.
Subclasificación de los AINES
Los AINES se pueden dividir en dos grupos según la preferencia que tengan por la inhibición de las cicloxigenasas
en: selectivos y no selectivos.
Selectivos
Bloquean la COX-2
No selectivos
Bloquean la COX-1 y la COX-2
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La mayoría de los fármacos inhiben ambas ciclooxigenasas (son no selectivos), aún así hay algunos que tienen
preferencia por la COX-1 o por la COX-2, pero inhiben las dos. El grupo de los AINES selectivos tienen
preferencia por inhibir a la COX-2 y se conocen también como los COXIBS.
Importancia de los AINES
Al ser fármacos muy utilizados generan grandes ganancias económicas, por lo que hay un gran interés en
compañías farmacéuticas por producirlos y venderlos.
Es importante que al ser muy utilizados y muy vendidos, es muy común ver sus efectos adversos.
Hace algunos años por año en EEUU:
-
Venta de AINES con prescripción= $ 7,7 billones (7 700 millones de dólares).
-
Venta de AINES OTC (sin prescripción)= $ 2 billones.
La venta de COXIBS cuando salieron al mercado rondó los $ 10 billones por año a nivel mundial.
Mecanismo del dolor
El proceso inflamatorio en algún lugar va a generar prostaglandinas (PG). Se va a tener una señal sensitiva que
puede generar una señal humoral, es decir que no solo se va a dar la transmisión nerviosa si no que el proceso
inflamatorio va a generar señales que van a incrementar y agudizar la percepción del dolor. Es así como no sólo
se van a activar señales periféricas en las terminaciones aferentes, si no que también señales a nivel central.
Lo anterior se observa en la imagen de abajo, que inicia en (a) con un daño tisular que activa un proceso
inflamatorio liberando interleucina 1β (IL1β), IL6 y TNFα, las cuales inducen a las COX→ se generan más PGs que
actúan en sus receptores que afectan varios tipos de canales y principalmente favorecen la acción de la
bradicinina que es la sustancia que es algésica (la que produce dolor). Pero eso no sólo sucede en la terminación
periferica, (b) ilustra la respuesta que se desencadena a nivel central al mostrar que a nivel de las astas dorsales
de la médula espinal, donde las PGs actúan en receptores EP2 que son capaces de inhibir receptores de glicina
(que normalmente inhiben la percepción del dolor), se una inhibición en la inhibición de la percepción del
dolor→ incrementa la percepción del dolor a nivel central. Las PGs a nivel central van a actuar también sobre
otros tipos de canales.
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Según la imagen de la izquierda el cuadro que se tiene es el
siguiente: Primero (1-PG en rojo) se observa la liberación de
PGs en las terminaciones nociceptivas aferentes, actuando en
sus receptores, aumentando la actividad de la bradicinina.
Luego se tiene que las PGs en la médula (2-PG en rojo) al actuar
sobre los receptores de glicina aumentan la percepción del
dolor. Y además la señal sensitiva va a SNC (3-PG en rojo). Por
otro lado, el proceso de inflamación produce sobretodo la IL-1β
y la IL-6 que favorecen la producción de otras interleucinas y
otras sustancias no muy bien conocidas aún. La IL-1β y la IL-6
pueden penetrar el cerebro e inducen a la COX-2, de forma que
elevan la cantidad de PGs en el cerebro, mientras que a nivel
de la médula espinal la IL-1β induce la generación de COX y de
prostaglandin-sintasas para que a nivel medular aumenten los
niveles de PGs, teniéndo también así el proceso inflamatorio
un componente periférico y otro central, de ahí que los
fármacos pueden actuar en diferentes niveles.
En la imagen de la derecha se puede apreciar la
estructura de las COX, donde en verde se
representa al medicamento flurbiprofeno en el
canal de la enzima, en rojo se señala al grupo
Hemo que es el que realiza la reacción de
peroxidación. En el rectángulo de la derecha arriba
está representada nuevamente la estructura, en la
que en amarillo se observa el ácido araquidónico
entrando en el canal de la enzima, mismo sitio
donde ingresarían los medicamentos.
La interacción de los fármacos en el canal no es
igual para todos los medicamentos, si no que varía.
Recordar que el ácido aráquidonico además de ser
la base para la producción de PGs, también lo es
para lipoxinas y para leucotrienos.
La reacción de cicloxigenación ocurre en el canal de la enzima, mientras que la reducción (peroxidación) se da
afuera en el grupo Hemo.
Otros puntos importantes de la estructura de las COX son:
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
La Serina 530 y la Arginina 120 que actúan como anclas.

La Tirosina 385 que es importante para se de la ciclooxigenación usual de las prostaglandinas.

La isoleucina 523 es importante para la diferenciación entre las COX. Las COX son parecidas pero no
idénticas. La COX-1 tiene en la posición 523 una isoleucina, mientras que la COX-2 tiene una valina.
Otra diferencia entre las COX es que el canal de la COX-2 es más ancho que el de la COX-1 y además su bolsillo
lateral es más grande. Esta última característica es de suma relevancia, ya que es en ese bolsillo lateral en
donde los fármacos selectivos por la COX-2 se anclan. Grupos grandes, como metil-sulfonas o sulfonamidas, son
los que le dan la selectividad a los fármacos selectivos para la COX-2, ya que no pueden entrar por el canal
estrecho de la COX-1 o si entran no se pueden anclar.
A la izquierda se tiene esquematizada la producción
y acción de las PGs y del tromboxano. El rectángulo
amarillo muestra la acción de las prostaglandin
sintasa tejido específicas para producir las
prostaglandinas finales.
Recordar que el Tromboxano A2 (TXA2) se produce
por la acción de una tromboxano sintasa A2 a partir
de la PGH2 de plaquetas y que por su parte la
prostaciclina (PGI2) se produce por una
prostaglandin-sintasa I2 de endotelio.
Generación de Prostaglandinas
La generación de PGs por la COX-2 presenta
variaciones según el tejido, como muestra el
siguiente cuadro:
Inflamación
Mucosa gástrica
Agregación Plaquetaria
Función Renal
Ovulación
PGI2 endotelial
Desarrollo del cáncer
COX-1
+
+++
+++
++
±
+ (1/3)
+
COX-2
+++
++
++
++
++ (2/3)
+++
Se tiene que la COX-2 es la que participa más en la inflamación, pues es la más inducible de las dos enzimas.
Ambas participan en la producción de PGs que protegen la mucosa gástrica, pero más la COX-1. Sabiendo dónde
están las PGs y si están protegiendo o no, podemos saber cuáles serán los efectos de la inhibición de su
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producción mediante fármacos, por ejemplo: si inhibimos las COX no se van a producir las PGs protectoras de la
mucosa gástrica y por ende aumenta el riesgo de desarrollar gastritis, ulceras, perforaciones gástricas, etc.
También hay producción de PGs a nivel renal, por lo que la utilización de inhibidores de las COX puede generar
efectos adversos importantes cuando la función renal está alterada (insuficiencia renal aguda, crónica u otras
patologías renales), mientras que si la función renal es normal el uso de AINEs no genera problemas.
La COX-2 tiene un papel importante en la producción de PGs para que se dé la ovulación.
La PGI2 tiene una característica que es necesario saberse, y es que 2/3 de su producción es a través de la acción
de la COX-2 de origen endotelial y 1/3 por la COX-1 de origen endotelial. Por su parte, el TXA2 plaquetario, se
produce únicamente mediante la actividad de la COX-1 en las plaquetas maduras.
Se sabe desde hace varias décadas que la actividad de la COX-2 está muy relacionada con la producción de
cáncer, razón por la cual los AINES reducen el riesgo de varios tipos de cáncer (de mama, esófago, estómago,
hígado, colon, entre otros).
Funciones de las prostaglandinas
La PGI2 es antiagregante plaquetaria. La PGE2 inhibe a la 5-lipoxigenasa→ menos leucotrienos; esto es
importante pues si se administra un AINE que inhiba la producción de PGE2 y no se inhíbela 5-lipooxigenasa, más
bien habrán más leucotrienos.
Las PGs son vasodilatadoras, por eso median la inflamación.
La PGI2 es muy importante en la protección de la mucosa gástrica y la PGE2 es más relevante en su función de
inhibir la secreción de ácido gástrica (aunque ésta no es la principal función protectora de la mucosa gástrica de
las PGs), por lo que si se inhibe la producción de PGE2 va a aumentar la secreción de HCl a nivel gástrico.
Las PGs contraen el músculo liso uterino, por lo que los AINES han sido utilizados en amenaza de parto
prematuro.
PGs similares a la PG2α facilitan la evacuación uveoescleral del humor acuoso, así que análogos de las PGs son
tratamiento para el glaucoma.
Función
Relaja el músculo liso vascular
Agregación Plaquetaria
↓Agregación Plaquetaria
↓producción de leucotrienos (al inhibir a la lipoxigenasa)
↑flujo sanguíneo renal
↑secreción de moco gástrico
↓secreción gástrica de HCl
Contrae el músculo liso uterino
Modula presión intraocular
Tipo de PG
PGE2, PGF2α, PGI2
TXA2
PGI2
PGE2
PGE2 ,PGI2
PGE2 ,PGI2
PGE2
PGE2, PGF2ɑ
PGF2ɑ
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Grupos terapéuticos de AINES
Esta división de los AINES se basa en clasificarlos según su estructura.
Casi todos los grupos de AINES están en el país, por lo que todos hay que saberlos. Las estrella en Costa Rica es
el Diclofenaco.
El Dexketoprofenos (en el grupo de ácido propiónico) es el isómero del Ketoprofeno.
Dentro del grupo de los Indol acéticos (que no se ve muy bien en la fotografía) están: la indometacina, el
sulindaco y la acemetacina.
El Clonixinato de lisina (en el grupo de ácido nicotínico) también es muy popular en el país.
El ácido mefenámico es conocido como Ponstan y es un AINE muy viejo.
A continuación se discutirá un poco acerca de cada grupo de AINES:
1) Salicilatos



Ácido acetil salicílico (Aspirina). COX-1 la inhibe irreversiblemente y la COX-2 de forma pseudoirreversible.
Salicilato de sodio (Donabid) que casi no se usa.
Sulfazalazina (Azulfidine) este no es un AINE, no tiene efectos analgésicos ni antiinflamatorios agudos, es
un fármaco de acción lenta para artritis reumatoide
Ácido acetil salicílico (aspirina)
Se diferencia de los demás AINES por el ácido acético que Felix Hoffmann agregó a la molécula de ácido
salicílico.
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La aspirina es el ácido acetilsalicílico que en agua se hidroliza y libera ácido salicílico, que es el metabolito activo,
y ácido acético.
La vida media del ácido acetil salicílico es de 20min.
¿Por qué la aspirina hace lo que no hacen otros AINES en protección cardiovascular?
Porque el ácido acetil salicílico entra al canal de la COX-1 y
reacciona con el hidroxilo del sitio activo en la serina 529,
agregándole un grupo acetato de forma IRREVERSIBLE,
bloqueando el canal. En la COX-2, que tiene un canal más
ancho, el ácido acetilsalicílico entra y acetila a la serina 516 de
forma PSEUDOIRREVERSIBLE. Al bloquear los canales de las
COX, al ácido acetil salicílico impide la entrada de ácido
araquidónico por lo que no puede convertirse en PGs→ esto
es cierto para la COX-1 y parcialmente cierto en la COX-2,
pues en ésta ultima por las dimensiones del canal y del bolsillo
lateral el ácido araquidónico logra “colarse” e introducirse un
poco.
Lo que sucede es que el carbono 13, que originalmente reacciona con la tirosina 385 de la estructura de la COX
para ciclar, no llega hasta alcanzar a la tirosina 385, en cambio es el carbono 15 el que reacciona con la tirosina y
no produce PGs, si no que produce HETEs (ácidos hidroxieicosatetraenoicos) como el 15- HPETE (ácido
hidroperoxi-eicosatetraenoico) que es la base para generar lipoxinas por acción de otras enzimas.
A las lipoxinas se les conoce por su función vasodilatadora y cuando se producen por acción del bloqueo parcial
del ácido acetil salicílico en la COX-2 se les conocen como: lipoxinas generadas por aspirina o disparadas por
aspirina.
AINES y la acción vascular
La próxima imagen permite recordar que 2/3 de la prostaciclina (PGI2) de origen endotelial se produce por la
COX-2 endotelial y sólo 1/3 por las COX-1. El TXA2 en cambio viene de las plaquetas y su origen se da
únicamente por la acción de las COX-1.
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La prostaciclina es un antiagregante plaquetario, mientras que el TXA2 favorece la agregación plaquetaria.
Otras acciones de la prostaciclina y del TXA2 se muestran en la siguiente imagen:
Entonces ¿por qué si yo administro a una persona aspirina se reduce su riesgo cardiovascular?
Por que inhibe irreversiblemente a la COX-1 plaquetaria que es la que produce principalmente TXA2, y al no
producirse el tromboxano se reduce una vía de posibilidad de que se dé agregación plaquetaria en personas de
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riesgo. Esto suponiendo que se están dando dosis bajas de aspirina, de forma que no se afecte demasiado las
COX-1 endotelial que produce prostaciclina (recordar nuevamente que 1/3 de la prostaciclina se produce por la
acción de la COX-1 endotelial), habiendo así un balance positivo hacia la prostaciclina y por ende una reducción
en el riesgo de agregación plaquetaria y de trombosis.
Pero ¿qué pasa si más bien administro un COX-2 selectivo?
Bloquearía la producción de prostaciclinas que son antiagregantes y dejaría intacta la de TXA2→ aumenta el
riesgo de trombosis.
Esto quiere decir que dependiendo de cual AINE se administre, puede estar actuando de forma que inhibe la
agregación plaquetaria y reduce el riesgo cardiovascular o bien, favoreciendo ambos factores=hay AINES
“buenos” y otros “malos”.
La aspirina es 170 veces más potente inhibidor de la COX-1 que de la COX-2, pues tiene más selectividad por la
COX-1. Lo anterior es por lo que algunos aseguran que la aspirina inhibe la COX-1 plaquetaria y no la COX-2
endotelial, pero se debe tener claro que entre las personas y en la cinética del medicamento hay mucha
variación.
Si se aumenta la dosis de aspirina además de bloquear a la COX-1 podrían ejercer efecto sobre la COX-2, y como
ya se vio pueden generarse lipoxinas que al ser vasodilatadoras reducen el riesgo cardiovascular, por lo que
tenemos que la aspirina en dosis bajas y en dosis altas disminuye el riesgo cardiovascular de igual forma.
Los primeros estudios realizados con aspirina utilizaron 501g del fármaco y funcionó, pero al ser una dosis alta
puede que la selectividad por las COX-1 se haya perdido, sin embargo el medicamento funcionó bien, y a partir
de esto algunas personas han afirmado que la aspirina debe tener otro efecto que aún no se conoce, pues la
variabilidad de la genética y la cinética de los individuos en muchos casos va a hacer que se inhiba el efecto de la
COX-2, por lo que debe tener otros efectos para que aún afectando a la COX-2 reduzca el riesgo cardiovascular.
Al inicio se utilizaban dosis de 1g o 500mg y actualmente se han disminuido a 81, 100 o 160mg que son
igualmente efectivas para disminuir el riesgo cardiovascular.
Prevención cardiovascular
Hay diferencias entre prevención primaria y secundaria. La aspirina es más eficaz en prevención secundaria.
La aspirina en prevención cardiovascular primaria: ↓ eventos cardiovasculares (IM, AVC y muerte vascular) en
un 12%. Sin embargo, la mayoría de ese 12% es por reducción de infartos no fatales en profilaxis primaria.
En la profilaxis primaria los que se benefician son los que tienen más riesgo, pero un gran grupo no se beneficia
pues se expone más a afectos adversos que a la reducción del riesgo cardiovascular.
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En el HOT (Hypertension Optimal Treatment Trial, 1998) se administró a personas 75 mg de aspirina como
prevención primaria y concluyó que previene 1,5 infartos por cada 1000 pacientes por año y si son pacientes
diabéticos 2,5 infartos por cada 1000 pacientes
por año.
En prevención secundaria la aspirina: duplica sus
cifras de reducción de riesgo cardiovascular.
Tenemos entonces que entre “más mal” esté el
paciente o más riesgo tenga de morirse, más se
beneficia del uso de la aspirina en profilaxis
secundaria. Se logra un 20% de reducción de la
mortalidad cardiovascular y aunque la cifra parece
pequeña, se trata de millones de personas
alrededor del mundo que no se mueren si utilizan
aspirina, la cual además reduce el riesgo de
recurrencias de infartos del miocardio.
A grandes rasgos, la efectividad de la aspirina se
duplica en prevención secundaria.
A la izquierda se presenta la valoración de la acción de la
aspirina mediante la medición de la proteína C reactiva (PCR),
que es un marcador de inflamación→ entre más alta la PCR
más le funciona la aspirina al paciente, mientras que entre
más baja esté la PCR y menos riesgo tenga, menos le funciona
el fármaco.
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Inhibición de la COX-1 plaquetaria con aspirina
Para tener un buen grado de inhibición plaquetaria (efecto antiagregante plaquetario) por la vía de la bloquear a
la COX-1 (y por ende disminuyendo la producción de TXA2) se requiere de una inhibición de la COX-1 plaquetaria
de al menos un 95% y para tener cifras óptimas la inhibición debe ser >97%.
Como ya se mencionó la aspirina logra bloquear de forma irreversible a la COX-1 al acetilarla, efecto que no
tiene ningún otro AINE, por lo que su efecto NO es dosis dependiente y aún con dosis bajas logra una inhibición
de la COX-1 muy exitosa.
La vida media de la aspirina es de 20min, no obstante la acetilación irreversible de la COX-1 plaquetaria dura
hasta 8-10 días, ¿por qué?: Porque las plaquetas no tienen la capacidad de regenerar la COX-1. Una vez que se
inhibió la enzima, la plaqueta muere con esa COX-1 inhibida.
Recordar que sólo el 10% de las plaquetas se regeneran por día.
Como se verá más adelante el Naproxeno imita un poco el efecto de la aspirina, pero las dosis de Naproxeno
necesarias para tener un efecto similar, ni si quiera igual, son de 1g al día (tomando 500mg cada 12 horas),
mientras que de aspirina se utilizan 81, 100 o 160mg. El Naproxeno asegura un bloqueo de la COX-1 de más o
menos 24 horas, al tener una vida media larga (12-17 h).
La siguiente imagen muestra como el TXA2 se metaboliza y forma TXB2 que es un poco más estable que el A2 (al
ser más inestable es más difícil de medirlo directamente). El TXB2 se puede metabolizar a 2,3-dinor- tromboxano
B2 o a 11-dihidro-tromboxano B2 que es la forma en la que se excreta en orina, por lo que se utiliza como
marcador en vez del TXA2 que es más inestable.
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El efecto de los COXIBS en la inhibición de la COX-1
plaquetaria no es muy importante (de 0 a 20%), tal y como
se muestra en la imagen de la izquierda, ya que son más
selectivos para la COX-2.
Hay algunos fármacos que tienen mayor selectividad por la
COX-2, sin llegar a ser COXIBS, que logran inhibir la
agregación plaquetaria por bloqueo de la COX-1 entre un
20 y 50%, mientras que el resto de AINES tradicionales
logran inhibir a la COX-1 entre un 50 y un 90%.
En la próxima imagen el gráfico de la derecha muestra concentraciones de TXB2 en orina y en suero como
medidas de la inhibición de la COX-1 y de la inhibición de la agregación plaquetaria. Conforme aumenta la
inhibición de la COX-1 hasta el 97% la curva se comporta en realidad como una recta, pero al superar ese
porcentaje (>97%) la inhibición se dispara, lo que quiere decir que es a partir del 97% de la inhibición de la COX1 que se dispara la inhibición de la agregación plaquetaria.
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Si yo tengo con los demás COXIBS inhibición de la COX-1 de máximo alrededor de un 20%, no tengo disminución
del riesgo cardiovascular, porque la inhibición que dan no es suficiente para bloquear la agregación plaquetaria.
Se sabe entonces, que con sólo que se tenga un 5% de COX-1 plaquetaria activa (inhibición menor al 97% de la
COX-1), es suficiente para que se produzca TXA2 y se agreguen las plaquetas, por lo que si quiero un buen efecto
antiagregante requiero un bloqueo de la enzima mayor al 97% y eso sólo lo hace la aspirina y a veces el
Naproxeno, ningún otro AINE.
Inhibición de la COX 1 por parte de los Coxib
A pesar de la selectividad por la COX-2 en los Coxib, siempre hay una interacción con la COX-1, sin embargo la
inhibición no es suficiente como para producir una reducción en la agregación plaquetaria.
Para que se dé un efecto de inhibición de la agregación plaquetaria es necesario un bloqueo igual o superior al
95% en la actividad de la COX-1, disminuyendo la síntesis de tromboxano A2; ya que con solo el 5% de la
actividad de la COX-1 es suficiente para que se de producción de tromboxano A2 y así una inducción de la
agregación plaquetaria.
Para que se dé un efecto antiagregante plaquetario, es necesaria una inhibición de la actividad de la COX-1 en
más del 95% (alrededor del 97%) y este efecto inhibitorio solo lo ofrece la aspirina ya que los demás AINES
aunque tienen cierto grado de inhibición de la COX-1, no es suficiente para dar el efecto antiagregante (97%).
A continuación se evalúan algunos AINES y sus diferentes capacidades sobre la inhibición de la actividad de la
COX-1:



COXIB: producen una inhibición de la actividad de la COX-1 entre 0 y 20%
Diclofenaco: produce una inhibición de la actividad sobre la COX 1 entre 20 y 50%
AINES tradicionales no aspirina: inhibición de la COX-1 entre 50 y 90%
Ninguno de los fármacos mencionados anteriormente tienen un efecto antiagregante plaquetario, debido a que
no alcanzan el 97% de inhibición de la actividad de la COX-1, como si lo hace la aspirina.
Resistencia a la aspirina.
La aspirina no ofrece la misma protección para todas las personas, es por eso que si se administra aspirina como
profilaxis secundarias a un grupo de pacientes 20% tendrán beneficio, mientras que el otro 80% se van a infartar
de todas formas; lo importante es que ese 20% de la población es desconocido.
Definición: presencia de eventos cardiovasculares en pacientes a pesar de la correcta administración de AAS.
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La resistencia a la aspirina se puede abordar desde 2 enfoques distintos:
Resistencia verdadera a la aspirina
Resistencia clínica a la aspirina
Fracaso del AAS en dosis terapéuticas en la disminución de Aparición de eventos cardiovasculares o
la agregación plaquetaria, debido a la incapacidad reducir tromboembólicos a pesar del tratamiento
la producción de Tromboxano A
continuado con AAS en dosis terapéuticas
Causas de resistencia a la aspirina:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Alta tasa de recambio plaquetario en el paciente
Mala adherencia al tratamiento
Interferencia con otros AINES
COX-1 resistente: algunas Isoformas de la COX-1 son más resistentes a la reacción de acetilación en la
serina que otras, lo cual puede contribuir al fracaso terapéutico.
COX-2 presente en monocitos y macrófagos: En las placas ateroscleróticas frecuentemente son
encontrados monocitos y macrófagos con COX-2 funcionando, la cual produce Prostaglandina H2. Con
esto las plaquetas mismas pueden llegar a producir Tromboxano A2 utilizando como sustrato la
prostaglandina, debido a que solo la COX-1 está inhibida, mientras que la tromboxano sintasa no.
Peroxidación lipídica de ácido araquidónico: mediante esta reacción se producen prostanoides
independientes de la vía de la ciclooxigenasa, los cuales son vasoconstrictores y agregantes
plaquetarios.
Cubierta entérica: la cubierta hace pasar de una Tmax de 30-40 minutos a una de 3-4h, por lo que en
estudios se ha observado que en ciertas ocasiones se disuelve muy lento y no se alcanza la
biodisponibilidad esperada.
Volumen de distribución: entre más masa tenga la persona, menor será el efecto de la aspirina.
Edad: entre más joven es la persona, menor efecto tendrá la aspirina.
Aspirina en la profilaxis de accidente Cerebro-vascular
Aunque el efecto en la prevención de accidente cerebro-vascular es mucho menor en comparación con los
eventos cardiovasculares, es un tratamiento que se utiliza desde hace mucho tiempo.
Se recomienda administrarse aspirina sola en prevención primaria cuando el riesgo se encuentra entre el 6 y
10%
¿A quien administrarle aspirina y a quien no?
Debido a la gran variabilidad existente entre pacientes a la hora de consumir la aspirina, se han realizado
estudios para ver a quien se le debe administrara aspirina como profilaxis y a quien no; siendo el estudio más
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
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sobresaliente el realizado en Framingham, donde se estableció el riesgo necesario para que el beneficio neto
brindado al paciente con el tratamiento sea mayor que los efectos secundarios observados.
Administración de aspirina de acuerdo al riesgo
Riesgo menor de 6% a 10 años No se beneficia
(0,6% de riesgo por año)
Riesgo entre 7 y 14% a 10 años  Dependiendo del paciente
 Se beneficia si presenta:
 Diabetes
 Hipertensión
 Obesidad
 Sedentarismo
 Daño a órgano blanco
 No se beneficias si:
 No presenta estos factores de riesgo
Riesgo mayor a 15% a 10 años  Si se beneficia
Es muy importante recordar que los estudios, calculadoras, tablas y nomogramas realizados para la evaluación
del riesgo/beneficio de la administración de la aspirina fueron realizadas con poblaciones distintas a los
costarricenses, por lo que hay que tomar esto en cuenta al momento de analizarlas.
Uso de la aspirina en pacientes infartados.
La aspirina se usa frecuentemente en pacientes con infarto, independientemente si se trata de un infarto con
elevación del ST o sin elevación del ST, la forma de administración es:
1. Dosis de carga de aspirina, sin cubierta y masticable
2. Posterior a la dosis de carga se continúa con dosis bajas constantes indefinidamente.
Riesgo en el tratamiento con aspirina.
El uso de aspirina conlleva un riesgo de úlceras, sangrados digestivos y accidentes cerebrovasculares
hemorrágicos, incluso si se utilizan dosis bajas; por lo tanto, si se administra aspirina como profilaxis para un
paciente que no tiene un suficiente riesgo, el resultado final será que el paciente se muera antes de poder
observar el beneficio.
La prevalencia de sangrado digestivo en pacientes que no consumen aspirina es de 1 caso en cada 1000
personas, con una mortalidad del 5 al 14%; este riesgo se duplica en pacientes que consumen aspirina a dosis
bajas (100mg), lo cual a gran escala representa una gran prevalencia de muertes por efectos adversos de la
aspirina, reflejado en un estudio realizado en el Reino Unido donde 10 millones de personas consumen aspirina
a dosis bajas, de los cuales se generan 10000 complicaciones extra de eventos hemorrágicos anualmente y con
16
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
alrededor de 1000 muertes al año, a pesar que alrededor de 3000 personas se salvan de un evento
cardiovascular.
Por lo tanto es necesaria la administración de aspirina solo a pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares, entre más riesgo cardiovascular tenga un paciente, mayor será el beneficio con el
tratamiento.
AINES tópicos
Según la asociación americana de Reumatología, los AINES tópicos son utilizados como primera elección para el
tratamiento de osteoartritis tanto de manos como de rodilla en pacientes mayores de 35 años. Es una opción
muy importante a tomar en cuenta dependiendo de la patología que se quiera tratar, debido a que su utilización
traduce menos riesgo de complicaciones gastrointestinales que la presentación por vía oral, sin embargo la
absorción es tan solo de un 15%.
Los AINES tópicos pueden utilizarse como complemento del tratamiento con AINES orales o sustituirlos
completamente, sobretodo en lesiones externas.
Acetaminofén
El acetaminofén es un débil inhibidor de las COX, con una mayor preferencia por la inhibición de la COX-2. Se
dice que es un inhibidor débil porque se requieren dosis muy altas para lograr el efecto deseado, ya que se
necesita hasta 1g de acetaminofén para lograr inhibir la COX-2 en un 80%.
A diferencia de los demás inhibidores de las COX, el acetaminofén no tiene capacidad para desinflamar, debido a
que en los sitios de inflamación se concentra una gran cantidad de peróxidos (12-HPETE), estos sobrepasan la
acción inhibidora de la acetaminofén oxidando la porfina de la COX a protoporfirina, activándola.
Hepatotoxicidad de la acetaminofén.
El mecanismo por el cual la sobredosis de paracetamol desencadena la lesión hepatocelular y la muerte es la
conversión del metabolito tóxico NAPQI mediante el CYP 2E1, el cual normalmente representa el 10% del
metabolismo del fármaco, sin embargo al aumentar las dosis las otras vías se van saturando y el metabolismo
desviado hacia la producción del NAPQI va aumentando.
El NAPQI normalmente se elimina con rapidez mediante la conjugación con Glutatión, a través de sus grupos
sulfhidrilo, volviéndose inocuo. Sin embargo, al aumentar la ingesta y por lo tanto la producción de NAPQI se
agota el glutatión hepático haciendo que el NAPQI quede libre, uniéndose covalentemente a las
macromoléculas celulares, lo cual desencadena disfunción de los sistemas enzimáticos y desorganización
estructural y metabólica. Además, el agotamiento de glutatión intracelular hace que los hepatocitos sean muy
susceptibles a la lesión oxidativa y a la apoptosis.
17
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
En los adultos, la hepatotoxicidad puede surgir tras la ingestión de 10 a 15g, mientras que las dosis entre 20 y
25g pueden ser letales (recordar que la dosis máxima son 4g al día). Sumado a esto, factores que cursan con
activación de algún citocromo (alcoholismo) o agotamiento de las reservas de glutatión (desnutrición o ayuno)
pueden aumentar la susceptibilidad a la lesión hepática. En el caso del alcoholismo si bien es cierto induce el
CYP 2E1 y esto contribuye a que se dé la intoxicación, esta no es la causa principal del mayor número de
muertes por intoxicación con acetaminofén en pacientes alcohólicos, ya que viendo globalmente a un paciente
alcohólico, este presentará: malnutrición, daño hepático y menos reserva de glutatión.
Antídoto: N-acetil cisteína, el cual por medio de su residuo de cisteína se une al NAPQI, formando un complejo
más hidrosoluble al formar los derivados del ácido mercaptúrico; permitiendo eliminarlo más fácilmente. Por
otro lado restaura las reservas de glutatión.
Dosis oral de N-Acetil-Cisteína: 140mg/kg de peso y después 70mg/kg cada 4 horas por lo menos por 3 días.
¿Por qué no se administraba el glutatión? Porque se descompone en glutamina, glicina y cisteína, quedando sin
efecto.
18
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Ketorolaco.
Es un fármaco del grupo de los derivados del ácido propiónico, el cual es muy utilizado en el postoperatorio
debido a su potente efecto analgésico, sin embargo se debe ser muy cuidadoso a la hora de utilizarlo, debido a
que está fuertemente asociado a insuficiencia renal y múltiples reacciones alérgicas, por lo que no debe ser un
fármaco de uso frecuente y su administración debe ser con un máximo de 5 días, con una dosis máxima de 40mg
por día para prevenir los efectos adversos.
Metamisol (dipirona)
Es un fármaco muy popular por su efecto espasmolítico, analgésico y antipirético, sin embargo tiene poco efecto
antiinflamatorio. Debido a su efecto espasmolítico ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de síndrome
de Colon irritable, sin embargo en tratamientos que exceden los 5 días hay un riesgo aumentado de
agranulocitosis (1 caso por millón de habitantes) por lo que debe ser cuidadoso al utilizarlo. Por la
recomendación es no administrarlo por más de 5 días.
Coxibs.
Características
Uso

Parecoxib
Manejo del dolor postoperatorio
moderado a grave



Etoricoxib
Artritis reumatoide
Osteoartritis
Artritis gotosa aguda




Características 
especiales
Efectos
secundarios




Es una prodroga derivada de la
sulfonamida
 Se hidroliza y se remueve el
acetato, liberando el
Valdecoxib que es la forma
activa del fármaco
Solo se tiene en forma inyectable
Aumento de episodios
cardiovasculares proporcionales al
riesgo inicial del paciente y el
tiempo de exposición al fármaco
Reacciones cutáneas
Suspender al primer signo de
exantema

Es una metil-sulfona





Aumento de riesgo de 
infarto y apoplejía
Menor daño
gastrointestinal en
comparación con otros
Coxib



Celecoxib
Artrosis
Artritis
reumatoide
Espondilitis
anquilosante
Dismenorrea
primaria
Es una
sulfonamida
Metabolizado por
el CYP2C9
Inhibidor del
CYP2D6
Aumento de
riesgo de infarto y
apoplejía,
proporcional al
riesgo inicial, la
dosis y el tiempo
de tratamiento
Trombosis
Hipertensión
Aterogénesis
19
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
En el caso del Rofecoxib y el lumiracoxib, fueron eliminados del mercado desde hace años por su alta tasa de
efectos secundarios cardiovasculares y muertes.
Riesgo en el uso de los Coxib.
Como se observa en el cuadro anterior, los Coxib tienen altos riesgos cardiovasculares, esto se comprobó
mediante un estudio de 2 semanas en pacientes que venían saliendo de un bypass coronario; a estos se les
administraron Coxibs para tratar el dolor postoperatorio, estos fueron los resultados al cabo de 7-10 días:
1. Mortalidad con placebo: 1,3%
2. Mortalidad con Coxib 80mg: 2,6%
3. Mortalidad con Coxib 40mg: alrededor de 2,5%
Conclusión: los Coxib duplican el riesgo cardiovascular en pacientes con bypass coronario.
Diclofenaco.
El diclofenaco es un derivado del ácido fenilacético y es uno de los fármacos más utilizados en Estados Unidos,
este tiene varias vías de administración:



Oral
Transdérmica
Tópica
Sus efectos son analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos, y una de sus características especiales es su gran
selectividad por la COX-2 que es comparable con la del celecoxib. Es muy utilizado en el tratamiento de artritis
reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquilosante, dolor, dismenorrea primaria y migraña aguda.
En un estudio similar al del riesgo cardiovascular con los coxib mencionado anteriormente se utilizó una dosis de
150mg de diclofenaco, en el cual se observó que tenía un riesgo cardiovascular similar al de los coxib.
Ibuprofeno
El ibuprofeno es un derivado del ácido propiónico y es el AINE tradicional que más suele utilizarse en los Estados
Unidos. Como derivado del ácido propiónico es un inhibidor no Selectivo de la COX que es utilizado para el
tratamiento del dolor agudo, siendo frecuentemente encontrado en combinaciones con antihistamínicos,
descongestivos, oxicodona e hidrocodona. En dosis altas se utiliza para el tratamiento del dolor en artritis
reumatoide y artrosis, ya que aunque tiene una vida media de 2 horas, tiene un equilibrio lento en el espacio
sinovial donde se queda después de que disminuyen las concentraciones plasmáticas.
Efectos secundarios: al igual que en los estudios realizados para determinar el riesgo cardiovascular con los
Coxib y el diclofenaco, se realizó un estudio para evaluar el riesgo del ibuprofeno, con una dosis de 2400mg,
20
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
donde se observó que al igual que los otros medicamentos, el ibuprofeno aumenta considerablemente el riesgo
cardiovascular (eso fue lo que dijo el Dr González en la clase, sin embargo en el libro dice que aumenta muy
poco el riesgo cardiovascular en comparación con los inhibidores selectivos de la Cox 2).
También tiene mejor tolerabilidad gastrointestinal que la aspirina, y entre otros efectos secundarios poco
frecuentes hay trombocitopenia, exantemas, cefalea, mareos y visión borrosa.
Naproxeno
El naproxeno es un derivado del ácido propiónico, utilizado para la artritis juvenil, artritis reumatoide, artrosis,
espondilitis anquilosante, dolor, dismenorrea primaria, tendinitis, bursitis y gota aguda.
Efecto cardiovascular: después de la aspirina, el Naproxeno es el único que reduce el riesgo de evento
cardiovascular, con una reducción del 48% con dosis de 1g (el libro dice que lo reduce un 10%). Sin embargo hay
subpoblaciones que rondan el 35% donde el naproxeno puede más bien aumentar el riesgo cardiovascular.
Riesgo cardiovascular de la acetaminofén.
Se realizó un estudio para comprobar si existía riesgo cardiovascular a la hora de administrar Acetaminofén. El
estudio muestra que a dosis bajas el riesgo es menor que los demás AINES, sin embargo cuando la ingesta de
Acetaminofén sobrepasa las 15-21 tabletas al mes o 6-14 tabletas por semana, el riesgo aumenta; disparándose
el riesgo cuando se toma más de 22 tabletas al mes o 15 tabletas por semana.
Uso de AINES después de un Infarto al Miocardio
Se realizó un estudio con pacientes infartados para evaluar la recurrencia a la hora de utilizar AINES, donde se
observó que aumentaba el riesgo de recurrencia a diferentes intervalos de tiempo




Celecoxib: aumento de riesgo después de 14-30 días de uso
Ibuprofeno: aumento de riesgo después de una semana de uso
Diclofenaco: aumento de riesgo después de 1 día de uso
Naproxeno: sin riesgo asociado.
Se observó una fuerte relación entre la frecuencia de IM y la edad, con más riesgo después de los 80 años.
En pacientes de alto riesgo (ya tuvo un infarto) siempre va a tener riesgo cardiovascular aumentado por uso de
AINES, sea 1 año o 5 años después. En pacientes que tuvieron un infarto, AVC, angina inestable, bypass
coronario, procedimiento de revascularización NO SE RECOMIENDA DAR AINES (principalmente Diclofenaco y
Coxibs), se recomienda aumentar dosis de aspirina o naproxeno. Si se intenta combinar, se le da un COX2 baja
el efecto de la aspirina.
21
[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Efectos adversos
Muertes por año por en EEUU (para comparar):



Leucemia: 20.000
SIDA: 17.000
AINES: 16.500 (principalmente por sangrados gastrointestinales)
Muertes en Reino Unido:



Cáncer de ovario
Accidentes de tránsito
AINES
Gastrotoxicidad
Puede ser de 2 tipos, dependiente e independiente de la COX, el más importantes es el dependiente.
Dependiente de la inhibición de la COX2: el más importante es la inhibición sistémica y no la local. En la
inhibición sistémica, porque las prostaglandinas aumentan la cantidad de muco, bicarbonato, reducen un poco
el HCL y aumenta el flujo sanguíneo y la cantidad de nutrientes a las células, la mucosa está más vital y es más
resistente a los factores agresores, pero al utilizar AINES todo este efecto se reduce y por lo tanto presentan más
riesgo ante los factores agresores que pueden generar la gastrotoxicidad. El efecto local de algunos que son
derivados de ácido, los cuales pueden difundir y generar irritación en la mucosa.
Independiente de la COX:



Interfieren con factores de crecimiento, principalmente TGFα y TGFβ
Interfieren con la restitución epitelial y la protección adaptativa (péptidos familia trefoil)
La Indometacina se conoce muy bien que es apoptótica. Es uno de los más gastrotóxicos.
Prevención
Se basa en la erradicación de la Helicobacter pylori, por lo tanto se deben dar junto con un inhibidor de bomba
de protones para así disminuir el riesgo de recurrencia.
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Factores de riesgo para mayor susceptibilidad:

Adultos mayores de 65 años tienen mayor riesgo de gastrotoxicidad, son más sensibles porque tienen
menores niveles de prostaglandinas, entonces tienen menor gastroprotección. Conforme aumenta la
edad, la mucosa del estómago va cambiando y se asemeja más a un tejido conectivo con menor
capacidad de protección y de recuperación. La edad es el principal factor de riesgo.

Antecedente de úlcera, principalmente si es complicada, sin embargo la no complicada también es un
factor de riesgo.

Consumo de AINES: principalmente si se utilizan en dosis altas y/o más de un tipo a la vez

Aspirina en dosis bajas

Uso de glucocorticoides y anticoagulantes o inhibidores de la recaptura de serotonina.
Adulto mayor y riesgo de gastrotoxicidad: originalmente el blanco de los COX2 selectivos era ayudar a loas AM,
sin embargo resultó que eran los más afectados, esto porque presentan menor secreción de muco y
bicarbonato, además presentan altercación en microcirculación gástrica debido a que presentan bajos niveles de
PGE2 y la mucosa gástrica es reemplazada por tejido conectivo.
Prevención de úlceras por AINES
Riesgo gastrointestinal
Riesgo cardiovascular
Bajo
Moderado
Bajo
Menos problemas. Uso el Uso AINES más inhibidor
AINE menos gastrotóxico de bomba de protones.
(los que tienen más
afinidad por la COX2) y en
la menor dosis posible.
Alto
COX2 más inhibidor de
bomba de protones o
Terapia analgésica
alternativa (opioide)
Alto + Uso AAS dosis Naproxeno con inhibidor Naproxeno con inhibidor Terapia analgésica
bajas
de bomba de protones.
de bomba de protones.
alternativa (opioide)
Primero se inicia con un
aumento de la dosis de
AAS
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
La aspirinita es gastrotóxica hasta con 30mg.
La forma de disminuir la gastrotoxicidad es dar el menos gastrotóxico en las dosis más moderadas y usar
inhibidores de bomba de protones.
La aspirinita junto con COXIB tiene menos riesgo de gastrotoxicidad que la aspirinita con AINES tradicionales.
Riesgo de complicaciones en estómago y duodeno (perforación o hemorragia)
Acetaminofén: su riesgo gastrointestinal es muy bajo, sin embargo si se consume diariamente puede aumentar,
principalmente si la dosis diaria es la dosis máxima (4 g/día). Si se combina Acetaminofén + AINES se dispara el
riesgo.
Dosis
Acetaminofén
Acetaminofén + AINES
< 2g/día
Insignificante
RR 13,2
> 2g/día
RR 3,6
> 4g/día
RR 6,5
Los COXIB son menos gastrotóxicos que los AINES tradicionales, pero no quiere decir que no son gastrotóxicos,
sobretodo en personas adultas, por mucho tiempo y con alto riesgo de sangrados.
Cuál de los AINES es menos gastrotóxico?
El Ibuprofeno a dosis máximas analgésicas ≤ 1200 mg/día, se tolera bastante bien, principalmente si son
recubiertos y se deben ingerir con alimentos y bastante agua.
Dentro de los más gastrotóxicos se encuentran: el Naproxeno, la Indometacina (es uno de los más gastrotóxicos)
Quetoprofeno el, el Desquetoprofeno, el Piroxicam y el Quetorolaco (es el más gastrotóxico). Estos fármacos
por lo general no se recomiendan, a menos que sea una persona joven, sin factores de riesgo y que necesite
dosis bajas (2 dosis).
Protección gástrica con uso de AINES: Los que si funcionan son los IBP y Anti-H2 doble dosis protegen un poco
contra las úlceras duodenales pero no gástricas. El Sucralfato no sirve y los AINES con cubierta entérica se
toleran mejor inicialmente, pero si se toman por muchos días igual irritan.
El Vinovo es una combinación de naproxeno y esomeprazol que ya está aprobada para aquellos pacientes con
riesgo cardiovascular alto, que requiere el uso de AINES y que tiene riesgo GI bajo.
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Si se administra Inhibidor de la COX2 con un IBP o un AINE tradicional con un IBP, los efectos gástricos son
similares.
Nefrotoxicidad
Si un paciente sano y joven consume AINES, la inhibición en la prostaglandinas renal es mínima, por lo que no
afectan mucho el flujo sanguíneo renal. El problema son los pacientes con IRC, IRA, ICC, cirrosis, síndrome
nefrótico, entre otros, la función renal esta mantenida en parte por el aumento en las prostaglandinas,
vasodilatando la arteriola aferente para mantener la filtración y entre más grave esté el paciente, más depende
de prostaglandinas; entonces al administrar AINES a estos pacientes se precipitan las insuficiencias renales
agudas porque disminuye la TFG, además de que con la inhibición de las prostaglandinas aumenta la reabsorción
de sodio y agua que puede llevar a IRA y pueden además presentar hipoaldosteronismo hiporreninémico, esto
porque la COX2 es el estímulo para la producción de renina a nivel renal, entonces si hay hipoaldosteronismo
puede causar hiperkalemia, y algunos hipertensivos como los diuréticos ahorradores de potasio y los IECAS
también puede generar hiperkalemia, si estos 2 fármacos se combinan pueden causar arritmias.
La nefropatía por analgésicos fue descrita con un fármaco que ya no existe y que se tomó por años, se
caracteriza por atrofiar el en riñón y calcificaciones en los riñones.
IRC y AINES:
Estado
Descripción
TFG (ml/min/1,73 m2)
Uso de AINES
1
Daño renal y TFG normal
≥90
Se pueden utilizar a dosis bajas
2
Daño renal y ↓ leve TFG
60-89
Se pueden utilizar a dosis bajas
3
↓ moderada TFG
30-59
Mejor no darle
4
↓ severa TFG
15-29
NO
5
Falla Renal
<15
NO
En estadios tempranos de IR se pueden dar si realmente lo amerita. En estadio 4-5 de IR están TOTALMENTE
contraindicados.
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Presión arterial y AINES:
En general aumentan la PA y lo hacen entre 3-5 mmHg, esto puede ser manejado aumentando las dosis de los
antihipertensivo.
Más aumentan la PA
Menos aumentan la PA
Indometacina (retención de sodio
Celecoxib
Ibuprofeno
Sulindaco
Etoricoxib
Naproxeno
Piroxicam
Naproxeno
El naproxeno es controversial unos estudios dicen que es el que más aumenta, otros dicen que es el que menos
aumenta.
El Celecoxib a dosis bajas si podría aumentarla.
AAS interacción con AINES
La aspirinita a dosis bajas no aumenta la presión arterial, sin embargo no se ha demostrado que no la aumenta
en el sentido de que pueda funcionar como protector CV, se dice entonces que a esas dosis no tiene efecto
significativo.
Si se requiere un tratamiento agudo se pueden utilizar los AINES, siempre y cuando sea un paciente que tenga la
PA controlada, esto porque el aumento de la presión se observa después de 7-8 días. Este aumento es reversible
en el momento en que deja de tomar los AINES.
Efecto de los AINES sobre el AAS
Inhibido
No inhibido
Ibuprofeno
Naproxeno (controversial)
Indometacina
Acetaminofén
Diclofenaco
Celecoxib
Sulindaco
Se dice que la disminución en la agregación plaquetaria es menor si se combina con Ibuprofeno, por lo tanto no
se deben dar juntos. Si es dosis única se puede administrar primero el AAS y luego el ibuprofeno.
Interacción importante con los betabloqueadores y los IECAS.
Los AINES son tratamiento de elección para colocar cierre de ductus arterioso (indometacina inyectado), por eso
mismo recordar la contraindicación en embarazadas.
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
Alergias
Son de los fármacos más alergénicos que existen, junto con antiepilépticos y betalactámicos. Desde una
manifestación leve hasta shock anafiláctico.
Existen las pseudoalergias (anafilactoides) y las reacciones alérgicas (IgE). Los mecanismos no están bien
establecidas pueden ser de tipo 1, 2, 3 o 4 y se han relacionado con la patología de fondo del paciente.
Pseudoalergia:
-
Tipo 1: Pacientes asmáticos y riníticos con pólipos nasales (triada clásica)
Tipo 2: Pacientes con urticaria crónica (AINES agravan la urticaria)
Tipo 3: Produce urticarias en pacientes sin estos antecedentes
Tipo 4: Síntomas tópicos y respiratorios en pacientes sin enfermedad previa
Alergias: Angioedema/urticaria
Anafilaxis: Angioedema/urticaria y síntomas respiratorios
Hay alergias selectivas y cruzadas: las selectivas son mediadas por IgE y son estructura específicas, si es alérgico
selectivo al diclofenaco, lo más probable es que no sea alérgico a otros AINES. Si lo que tiene es una
pseudoalergia puede que si presente reacciones a más de un AINE y estas pseudoalergias se han relacionado con
la generación de leucotrienos y otras cosas.
Se dice que muchas de las pseudoalergias se asocian más con la inhibición de la COX1 que de la COX2.
Riesgo de reacción cruzada:
30-100%: Ibuprofeno, Naproxeno, Flurbiprofeno, Ketoprofeno, Ketorolaco, Indometacina, Sulindaco,
Diclofenaco, Piroxicam, Ácido mefenámico.
5-30%: Acetaminofén (aumenta el riesgo a 20-30% si la dosis es de ≥1g/día, Nimesulida, Meloxicam
≤1%: Celecoxib y Etoricoxib
La reacción alérgica a los AINES puede ser bastante severa e incluso mortal, como por ejemplo el Síndrome de
Steven Johnson y la necrolisis epidérmica tóxica.
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[FA01. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS]
Dr. González
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