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Nausea y vomito:
Los tratamientos agresivos en la terapia contra el cáncer (cirugía, radioterapia aplicada
en hígado, cerebro o región gastrointestinal, y la quimioterapia) pueden producir efectos
secundarios, siendo la náusea y el vómito uno de los más comunes y mas temidos por
parte de los pacientes. A pesar de los avances actuales para el control de estos síntomas
todavía es común que los sometidos a regimenes de medicamentos antineoplásicos
cursen con estas molestias; por tal motivo el adecuado control de la nausea y el vomito
permitirá una mejor calidad de vida y una mayor adherencia a las terapias establecidas.
Clasificación:
En la actualidad la emesis se clasifica en 3 tipos:

Aguda: Aparece en las primeras 24 horas posterior a la administración de la
quimioterapia, mas comúnmente en las primeras 2 horas, con un pico entre las 4 y 6
horas.
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Tardía: Aparece después de las primeras 24 horas de la administración de la
quimioterapia, con un pico entre las 48 y 72 horas, su resolución demora entre 2 a 3 días
(común del Cisplatino, Ciclofosfamida y Antraciclinas).
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Anticipatoria: Se presenta previo a la aplicación de la quimioterapia, normalmente
esta dada por la ansiedad del paciente y se le asocia un fuerte componente psicológico.
Suele presentarse en enfermos que ya han sufrido emesis con el tratamiento previo.
Fisiopatología:
Con respecto a la causa del vomito en los paciente con terapia antineoplásica, es sabido
que la emesis es controlada por el centro del vómito que se halla en la formación
reticular medular del tronco cerebral. Los agentes contra el cáncer estimulan a las
células enterocromafines que se hallan en la pared del aparato digestivo superior, de esta
manera se produce una liberación de serotonina (5-HT), la cual activa a los receptores
5-HT3, y estos envía impulsos a través del nervio vago al centro del vómito en el
cerebro. Por otro lado también la serotonina y los citotóxicos circulantes estimular la
zona quimioreceptora en el cerebro, y a su vez se envían impulsos al centro del vómito.
Con respecto a la emesis tardía, no existe mucha claridad con respecto a sus causas, ya
que parece que los 5-HT3 no tienen mucha relevancia y por eso la terapia con
antagonistas de estos no son muy útiles, algunos sugieren la acción de la sustancia P
como parte de la patogénesis de este tipo de emesis.
Factores de riesgo y complicaciones:
En la actualidad existen algunos factores de riesgo que se correlacionan con un mayor
índice de emesis.
El primero de todos es el tipo de medicamento que se emplea, su vía de aplicación y el
régimen bajo el cual se coloca. Algunos medicamentos son mas inductores de vomito
que otros, tal es el caso del Cisplatino, otros en cambio no lo son o es raro que lo
produzcan, como ejemplo tenemos la Vincristina. De igual forma la dosis y el horario
son factores importantes, ya que un fármaco administrado en dosis elevadas puede
causar un aumento en el potencial para inducir náuseas y vómitos. Por ultimo no se
debe olvidar la combinación de medicamentos, ya que la gran mayoría de enfermos
recibe quimioterapia combinada.
Es labor del medico conocer el índice de riesgo que existe con cada medicamento para
de esta manera anticipar los efectos secundarios y tomar medidas para hacer mas
llevadero el tratamiento. A continuación se expone una tabla con los medicamentos y el
riesgo de inducir emesis.
Fármacos quimioterapéuticos y sus respectivos riesgos de emesis aguda y tardía.
Riesgo alto: Emesis en más del 90% de los pacientes
Cisplatino (Platinol)
Mecloretamina (Mustargen)
Estreptozotocina (Zanosar)
Ciclofosfamida (Citoxan), 1,500 mg/m2 o más
Carmustina (BiCNU)
Dacarbazina (DTIC-Dome)
Dactinomicina
-------------------------------------------------------------------------------------------------------Riesgo moderado: emesis en 30% y hasta 90% de los pacientes
Carboplatino (Paraplatin)
Ciclofosfamida (Cytoxan), menos de 1,500 mg/m2
Daunorubicina (DaunoXome)
Doxorrubicina (Adriamycin)
Epirrubicina (Pharmorubicin)
Idarrubicina (Idamycin)
oxaliplatino (Eloxatina)
Citarabina (Citosar), más de 1 g/m
Ifosfamida (Ifex)
Irinotecán (Camptosar)
---------------------------------------------------------------------------------------Riesgo bajo: emesis en aproximadamente 10% a 30% de los pacientes
Mitoxantrona (Novantrone)
Paclitaxel (Taxol)
Docetaxel (Taxotere)
Mitomicina (Mutamycin)
Topotecán (Hycamtin)
Gemcitabina (Gemzar)
Etopósido (Vepesid)
Pemetrexed (Alimta
Metotrexato (Rheumatrex)
Citarabina (Cytosar), menos de 1.000 mg/m2
Fluorouracilo (Efudex)
Bortezomib (Velcade)
Cetuximab (Erbitux)
Trastuzumab (Herceptin)
---------------------------------------------------------------------------------------Riesgo mínimo: emesis en menos de 10% de los pacientes
Vinorelbina (Navelbine)
Bevacizumab (Avastin)
Rituximab (Rituxan)
Bleomicina (Blenoxane)
Vinblastina (Velban)
Vincristina (Oncovin)
Busulfán (Myleran)
Fludarabina (Fludara)
2-Clorodeoxiadenosina (Leustatin)
En segundo lugar, se ha determinado que algunas características como el sexo
femenino, el pobre control de los síntomas en la quimioterapia anterior y ser menor
edad, se asocia con un mayor índice de emesis.
No se debe olvidar que además de lo descrito anteriormente y aun que los tratamientos
son el principal motivo de esta complicación, existen otras alteraciones que potencian la
aparición de la emesis como son: la hipercalcemia, la invasión tumoral en la región
gastrointestinal, hígado o el sistema nervioso central, el estreñimiento, el uso de
opioides, las infecciones, estados de ansiedad, etc.
Por ultimo, se debe saber que el control de la emesis es necesario por que además de
permitir una mejor tolerancia y aceptación del tratamiento, evita complicaciones que
pueden empeorar la calidad de vida del paciente.
Complicaciones de la emesis inducida
por quimioterapia
• Hematemesis
• Deshidratación
• Alcalosis metabólica con hipoglicemia
• Ruptura del esófago
• Desnutrición
• Esofagitis por reflujo
• Pérdida de secreción gàstrica
Tratamiento:
1. Antagonistas competitivos en los receptores dopaminérgicos:
-Fenotiacinas: Actúan sobre los receptores dopaminérgicos en la zona desencadenante
quimiorreceptora y en otros centros del sistema nervioso central y periférico. La
decisión para una adecuada selección, se da según sus efectos adversos, las fenotiacinas
alifáticas (Clorpromacinan y Metotrimepracina) producen sedación y efectos
anticolinérgicos, mientras que las piperacinas (Proclorperacina, Tietilperacina,
Perfenacina y Flufenacina) llevan a una sedación menor pero con mayor incidencia de
efectos extrapiramidales.
Clorpromacina (dosis pediátrica para mayores de 12 años: 10 mg cada 6 a 8 horas;
para menores de 12 años: 5 mg cada 6 a 8 horas).
Tietilperacina (dosis de 5 a 10 mg por vía oral, intramuscular e intravenosa).
Proclorperacina (dosis pediátrica para niños que pesan más de 10 kg o que tienen
más de 2 años: en forma rectal u oral, 0,4 mg/kg/d 3 o 4 cuatro veces por día; o IM, 0,1–
0,15 mg/kg/dosis 3 o 4 veces por día, máximo de 40 mg/día). También se usan dosis
más altas (por ejemplo, 0,2 a 0,6 mg/kg/dosis) de forma intravenosa para la
quimioterapia de alto potencial emético.
-Butirofenonas: Se asemejan a las fenotiacinas tanto en estructura, como en su efecto
farmacológico.

Droperidol (Dosis pediátrica en premedicación: I.M. o I.V., 0.075 a 0.15 mg (75 a
150 mcg) por kg de peso corporal 30 a 60 minutos antes de tratamiento; para
adolescentes I.M ò I.V, 2.5 a 5 mg, 30 a 60 minutos antes de tratamiento y se puede
continuar cada 4 horas.

Haloperidol (Dosis pediatrica en mayores de 5 años: 0,5 mg cada 12 h V.O; en
menores de 5 años: 0,25 mg/12 h, V.O.
Es importante saber que los pacientes pediátricos pueden ser más propensos a
desarrollar durante el tratamiento con estos fármacos, reacciones neuromusculares o
extrapiramidales (distonías), por lo que se recomienda vigilancia estricta durante el
manejo.
2. Antagonistas de la dopamina 2:
-Metoclopramida: Es una benzamida de sustitución que actúa como antagonista
competitivo en receptores dopaminérgicos (D2) y que también aumenta la presión
inferior del esfínter esofágico, mejorando de esa manera el vaciado gástrico.
Dosis:
Prevención de la nausea y vómito inducido por la quimioterapia:
Adolescentes: 1—2 mg/kg i.v. 30 minutos antes de la quimioterapia. Puede ser
repetida dos veces a intervalos de 2 horas y, si prosiguen los vómitos, pueden repetirse 3
veces más a intervalos de 3 horas. Una vez suprimidos los vómitos, las dosis de
mantenimiento son de 1 mg/kg a intervalos de 3 horas hasta 3 veces adicionales.
Niños: 1—2 mg/kg i.v. cada 2—4 horas.
Uso ambulatorio en paciente con vomito:
Adolescentes: 15 a 40-60 mg/día en 2 a 4 dosis.
Niños: 0,15-0,20 mg/kg/día en 2 a 4 dosis (no exceder de 0,5 mg/kg).
La Metoclopramida está relacionada con acatisia y efectos distónicos extrapiramidales,
en caso de presentarse estas reacciones, el uso de Difenhidramina, mesilato de
Benzotropina y el Trihexilfenidil suelen contrarrestar los síntomas indeseados.
3. Antagonistas de 5-HT3 :
Se considera que estos fármacos previenen las náuseas y los vómitos al impedir que la
serotonina liberada por las células enterocromafines de la mucosa gastrointestinal, inicie
la transmisión aferente al SNC a través de los nervios simpáticos, vago y espinal. De
igual manera se considera que estos medicamentos también bloqueen la estimulación de
la serotonina en la zona del vomito y otras estructuras del SNC.

Ondansetrón (Dosis pediátrica, > 30 kg = 8 mg vía oral; < 30 kg= 4 mg vía oral.
Dosis vía endovenosa: 0,15 mg/kg/ dosis 3 veces al día empezando 30 minutos antes de
la quimioterapia y continuando durante 2 días después de terminar la quimioterapia). El
uso de Ondansetrón no está aprobado en niños menores de 4 años.
Granisetrón (Niños > 2 años: 40 mcg/kg (hasta 3 mg) en 24 h en perfusión. IV,
diluida en 10-30 ml de SSN, administrada durante 5 min. Se puede repetir 1 dosis
adicional de máx. 3 mg en 24 h (intervalo de al menos 10 minutos entre ambas). El
Granisetrón oral no ha sido aprobado todavía para usarse en los pacientes pediátricos.
Los principales efectos adversos de estos fármacos son: cefalea, estreñimiento, diarrea,
astenia, sequedad bucal y elevación transitoria de las transaminasas.
4. Antagonistas de la sustancia P (antagonistas del receptor de NK-1):
Como su nombre lo indica son antagonistas selectivos de alta afinidad por los receptores
NK1 e Impiden que la sustancia P se una a estos receptores. Esta sustancia parece ser el
principal mediador de los vómitos de la fase diferida post-quimioterapia. Normalmente
se combinan con antagonista del receptor de 5-HT3 y corticoides, mejorando el control
de la emesis aguda y tardía.
Dosis de Aprepitant:
Día 1:
Prequimioterapia: Aprepitant (125 mg), ondansetrón (8 mg), dexametasona (12 mg)
Días 2 y 3:
Aprepitant (80 mg/d)
No se ha establecido por completo la seguridad y la eficacia del Aprepitant en niños y
adolescentes. Por consiguiente, no se recomienda su uso en pacientes menores de 18
años.
5. Corticosteroides:
Su mecanismo de acción antiemética no se comprende en su totalidad, pero se cree que
alteran la actividad de la prostaglandina en el cerebro. Además de disminuir la náusea y
el vómito y pueden producir una sensación subjetiva de bienestar o euforia (y
ocasionalmente depresión y ansiedad).
Los esteroides se administran normalmente por vía intravenosa antes de la
quimioterapia y en combinación con los antiserotoninergicos y los antagonistas NK-1.
La dexametasona es el más utilizado, sobre todo en pacientes que reciben radioterapia a
nivel cerebral, ya que también reduce el edema en esta zona.
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Dexametasona: (Dosis pediátrica: 0,25 a 0,5 mg/kg V.O, IM, I.V).
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Metil prednisolona: (Dosis pediátrica: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas I.V).
6. Benzodiacepinas:
Actúan a nivel de las zonas superiores del SNC, en el tronco cerebral y la médula
espinal y producen efectos ansiolíticos, sedantes y amnésicos anterógrados. Su usos esta
dado en el tratamiento de la ansiedad y otros de los síntomas anticipatorios de náuseas y
vómitos que están relacionados con la quimioterapia. Las Benzodiacepinas solas no han
mostrado una actividad antiemética, por lo que son complementadas con otros
medicamentos contra el vomito.
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Loracepam: (Dosis pediátrica 0,03 a 0,05 mg/kg en niños cada 6 a12 horas V.O, V.I
ò I.M).
Midazolam: (Dosis pediatrica Niños de 6 meses a 5 años: inicial: 0,05-0,1 mg/kg;
total: < 6 mg. Niños de 6-12 años: inicial: 0,025-0,05 mg/kg; total: < 10 mg. Rectal:
niños > 6 meses: 0,3-0,5 mg/kg. IM: niños 1-15 años: 0,05-0,15 mg/kg.).
Los efectos adversos más comunes en estos medicamentos son: sedación, trastornos de
la percepción, trastornos de micción o defecación, trastornos visuales, hipotensión,
amnesia anterógrada, dependencia psicológica, confusión, ataxia y disminución de la
agudeza mental con intoxicación.
Manejo de la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia
Emesis aguda:
Quimioterapia con alto riesgo de emesis:
Antagonista 5-HT3 + corticoide antes de la quimioterapia.
Antagonista 5-HT3 + corticoide + Aprepitant antes de la quimioterapia.
Quimioterapia con moderado riesgo de emesis:
Antagonista 5-HT3 + corticoide antes de la quimioterapia.
Quimioterapia con bajo riesgo de emesis:
Metoclopramida +/- corticoide antes de la quimioterapia.
Emesis tardía:
Quimioterapia con alto riesgo de emesis:
Antagonista 5-HT3 V.O + corticoide por 3 días +/- Aprepitant.
Metoclopramida + corticoide por 3 días.
Quimioterapia con moderado riesgo de emesis:
Metoclopramida ò corticoide por 3 días.
Quimioterapia con bajo riesgo de emesis:
No requiere tratamiento.
Emesis anticipatoria:
Benzodiacepinas 24 a 48 previos a tratamiento.
Emesis de rescate:
Revaluar tratamiento
Adicionar o cambiar medicamentos:
Metoclopramida --- pasar a ---- antagonista 5-HT3
Antagonista 5-HT3 --- asociar --- corticoide
Antagonista 5-HT3 + corticoide --- asociar --- antidopaminergicos