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Salud en Chiapas. Año I. No.2, abril - junio de 2013.
Atención médica al adulto mayor. Foto: Corbis Vol 041 - Medicine & Healthcare 2
Aspectos relevantes en
el abordaje de la terapéutica
farmacológica del adulto mayor
Relevant aspects in addressing
drug therapy for the elderly
Los fármacos prescritos por el médico, y la propia automedicación, suman al final un número
importante de medicamentos.
Dr. Fernando Ruiz Balbuena*
Resumen
l incremento de la esperanza de vida promueve la aparición de un significativo número de enfermedades y, como resultado,
las personas de 65 años en adelante constituyen
el grupo de población con mayores necesidades
médico asistenciales, donde por consecuencia
se genera un alto consumo de medicamentos.
E
Ante estas circunstancias y con el conocimiento
de antemano de que los adultos mayores son
susceptibles a sufrir trastornos de la salud por
la utilización inadecuada de los mismos, aunado
a los cambios sustanciales en la farmacocinética y la farmacodinamia propios de la edad, es
*Doctor en Farmacología. Coordinador de Investigación del Hospital General “Dr. Rafael Pascacio Gamboa”.
Tuxtla Gutiérrez, Chiapas (México).
20
Salud en Chiapas. Año I. No. 2, abril - junio de 2013.
morbilidad de los adultos mayores en México
son: 1) infecciones respiratorias agudas, 2) infecciones de vías urinarias, 3) infecciones intestinales, 4) enfermedad ácido péptica, 5) hipertensión arterial sistémica, 6) diabetes mellitus,
7) enfermedades periodontales, 8) amebiasis
intestinal, 9) otitis media aguda y 10) cardiopatías. Dentro de estas patologías son las enfermedades crónicas las que más deterioran la
salud del adulto mayor y, por ende, son éstas
las que motivan con mayor frecuencia el uso de
medicamentos, ya sea por prescripción médica
o por automedicación.1
necesario apegarse a las reglas que regulan y
controlan el consumo de fármacos, con el propósito de lograr un abordaje adecuado de la terapéutica farmacológica en el adulto mayor. En
este sentido, el presente trabajo ofrece una relación de los medicamentos que deben evitarse
y propone estrategias para disminuir los riesgos
que representan las interacciones medicamentosas y las reacciones adversas a medicamentos en estos pacientes.
Palabras clave: farmacocinética, farmacodinamia, adulto mayor
Summary
The increase in life expectancy, is associated
with a greater number of chronic degenerative
diseases, as a result, people 65 and older, are
the largest population group with medical
care needs, which in turn leads to a increased
consumption of drugs. The drugs prescribed by
the doctor, and those from self-medication add
up and the elderly end up taking a large number
of drugs. In these circumstances, knowing in
advance that the elderly are susceptible to health
disorders by the inappropriate use of drugs,
especially considering the substantial changes
in pharmacokinetics and pharmacodynamics
related to age, it becomes important to strictly
adhere to the rules governing prescriptions to
somehow control the consumption of drugs in
old age, with the final purpose of achieving a
proper approach to drug therapy in the elderly.
With this idea in mind, we present a list of
medications to avoid in the elderly and we also,
suggest a strategy to reduce the risks posed by
drug interactions and reactions in these patients.
Es importante destacar que las apariciones de
estas enfermedades crónicas y los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento, modifican la farmacocinética y la farmacodinamia.
Ambos hechos, representan factores de riesgo
para la presentación de reacciones adversas a
los medicamentos (ram).2,3 Este cuestionamiento es importante si tomamos en cuenta que el
adulto mayor (am) consume dos o tres veces
más medicamentos que los adultos jóvenes.
También es común que los fármacos bajo prescripción se consuman, simultáneamente, con
medicamentos y/o productos de herbolaria que
se utilizan por cuenta propia (automedicación).4
Dos factores, que casi siempre están presentes en el adulto mayor, son la polienfermedad
y la polifarmacia. Esta última, a su vez, propicia las interacciones medicamentosas y las ram.
Las reacciones adversas a medicamentos, según la Organización Mundial de la Salud (oms),
son “cualquier respuesta nociva e involuntaria a
un medicamento, producida a dosis aplicadas
normalmente en el hombre para la profilaxis, el
diagnóstico o tratamiento de enfermedades o
para el restablecimiento, la corrección o la modificación de los parámetros fisiológicos”.4,5
Keywords: pharmacokinetics, pharmacodynamics,
elderly
Introducción
El envejecimiento es un proceso de la vida en el
que las enfermedades se asocian a comorbilidades y complicaciones. No podemos hablar de
enfermedades propias del adulto mayor; sin embargo, en esta etapa de la vida, el individuo se
hace más vulnerable a la aparición de diferentes
problemas de salud, sobre todo a aquellos de
tipo infeccioso. Las diez principales causas de
En consideración de los riesgos que representa
el uso de fármacos en el am, y los cuestionamientos relativos a la prevención de los mismos,
el presente trabajo pretende describir los aspectos relevantes en el abordaje de la terapéutica
farmacológica del adulto mayor, con el propósito de poner de manifiesto las estrategias que
deben ser consideradas para lograr un manejo
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Salud en Chiapas. Año I. No.2, abril - junio de 2013.
adecuado de los medicamentos, en este grupo
de edad.
na, warfarina, teofilina, amitriptilina, nortriptilina,
entre otros, con el consiguiente riesgo de efectos adversos o de toxicidad.3,4 Por el contrario,
se registra un aumento de la α1-glicoproteína
ácida, condición que favorece aumento de la fijación de los fármacos y disminuye la fracción
libre de los mismos, por ejemplo: el propranolol
y la lidocaína.
Métodos
Se efectuó una búsqueda de artículos publicados en diferentes partes del mundo, a través de
buscadores como Pubmed, Medline, Bireme y
Scielo, con los términos de: envejecimiento, farmacocinética, medicación y reacciones adversas a medicamentos en el am; la mayor parte de
los seleccionados hacen referencia a las modificaciones de la farmacocinética y la farmacodinamia. También se consideraron trabajos que
abordan la prevalencia de la automedicación y
de ram en el adulto mayor. En total se revisaron 24 artículos, diez de ellos en idioma inglés
(42%), y catorce en español (58%); la mitad de
las publicaciones corresponde a trabajos originales.
Con respecto a las modificaciones en el metabolismo, éstas ocurren principalmente en el
hígado. Conforme la persona envejece, disminuye el volumen hepático y las reacciones enzimáticas de la fase I (oxidaciones, reducciones
e hidrólisis); mientras que las reacciones de la
fase II, casi no sufren alteraciones (glucoronidación, acetilación, sulfación, metilación, etc.); ver
figura 1.
Otro parámetro que se afecta notablemente es
Desarrollo y discusión
El envejecimiento de las personas, inevitablemente provoca cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia. El parámetro farmacocinético que menos se afecta en el adulto
mayor es la absorción; mientras que los procesos más afectados son la distribución y la
eliminación (metabolismo y excreción). Por otro
lado, los cambios que se pueden producir en la
farmacodinamia se deben fundamentalmente
a la disminución de receptores que, a su vez,
modifican la respuesta terapéutica.6 Sin embargo, aunque hay menor número de receptores,
existe un aumento en la sensibilidad de éstos
al interactuar con algunos medicamentos, como
los anticoagulantes y aquellos que ejercen sus
efectos a nivel del sistema nervioso central y periférico. Así también se ha observado que medicamentos que afectan la precarga, por ejemplo:
los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (eca), los antidepresivos tricíclicos,
los betabloqueadores y la levodopa, pueden
producir hipotensión postural y mayor riesgo de
caídas.5
Metabolismo hepático de fármacos
(hepatocito)
FASE I
Reacciones
de:
oxidación
reducción
hidrólisis
Citocromo
P450:
CYP3A4
CYP3A5
otras CYP
Metabolitos
activos
Fármaco
Efecto
farmacológico
Excreción
Fármaco
FASE II
Reacciones
de
conjugación
Acido glucorónico
Glutatión
Acido sulfúrico
Se forman
metabolitos
inactivos
Figura 1. Fase I y fase II del metabolismo
hepático de fármacos.
la excreción renal. En realidad, el adulto mayor
cursa con un estado de insuficiencia renal funcional, si consideramos que el flujo de sangre y
su función decaen. En este sentido, se sabe que
a partir de la cuarta década de la vida, el riñón
reduce su capacidad funcional un 10% cada 10
años; esta condición, disminuye potencialmente
el aclaramiento de fármacos, que se refleja en
la acumulación plasmática de los mismos, por
ejemplo: la digoxina y la gentamicina que se excretan en forma activa por el riñón.
Por otra parte, las alteraciones de la fase de distribución en el am consisten, fundamentalmente,
en una disminución de la albúmina, la cual es
necesaria para el transporte de diversos fármacos, tales como la fenitoína, salicilatos, digoxi-
Sobre estas modificaciones fisiológicas, en España, el estudio Prev-ictus con la aplicación de
la fórmula mdrd en 6,799 adultos mayores no
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1
Salud en Chiapas. Año I. No. 2, abril - junio de 2013.
institucionalizados ni hospitalizados, encontró
que 25.9% de los pacientes de 60 años y más,
presentaban filtrado glomerular disminuido (<60
ml/min/1.73m2), cifra que alcanzó 46.5% entre
los mayores de 85 años, además de constatarse
que fue mayor en pacientes con hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus y en mujeres.7
chas veces no se recomienda ajustar las dosis
de los fármacos que se excretan por vía renal,
hasta que el índice de filtración glomerular sea
menor de 30 ml/min /1.73 m².8
En la tabla 1 se describen los principales cambios en los parámetros famacocinéticos, que
explican en buena medida el aumento de la frecuencia de interacciones medicamentosas y ram
en los adultos mayores.9,10,11
Si se considera lo expuesto hasta aquí, en pacientes que tienen función renal disminuida se
sugiere evitar, en lo posible, aquellos medicamentos cuya principal vía de excreción es
el riñón. En caso de que la utilización de un
fármaco esté rigurosamente justificada se debe
calcular la función renal del paciente, con el uso
de la fórmula de Cockroft que se describe a
continuación:8
AC (ml/min) =
Los cambios fisiológicos relacionados con el
envejecimiento y el elevado número de medicamentos consumidos entre los am, son dos
factores favorecedores de la aparición de ram,
situación aún más compleja con las diversas
patologías que éstos pueden presentar, lo cual
favorece que la interacción medicamentosa,
que puede pasar desapercibida en un paciente joven, en el adulto mayor se manifieste como
una ram severa que, en el mejor de los casos,
si es detectada como tal podrá corregirse; sin
embargo, la mayor parte de veces es interpretada erróneamente como empeoramiento de la
enfermedad, pobre adherencia al tratamiento o
inefectividad de alguno de los fármacos interactuantes.
(140 – edad (años) x peso corporal (Kg))
72 x creatinina sérica (mg/dl)
En mujeres, el valor calculado se multiplica por 0.85
AC (aclaramiento de creatinina).
El parámetro normal del índice de filtrado glomerular (ifg) medido por aclaramiento de creatinina es de 90 a 130 ml/min/1.73²; cuando éste
se calcula ajustado a la superficie del cuerpo y
según el sexo, encontramos que los parámetros
normales para el hombre son de 70±14 ml/min/
m² y para las mujeres 60±10/ml/m². Una cifra de
50 ml/min/1.73 m² es un indicador de problemas
relacionados con el fármaco. Sin embargo, mu-
A continuación se presenta la clasificación de
las ram,4,24 donde se puede identificar el tipo
más frecuente, y permite comprender las posibilidades y oportunidades para su prevención:
Tabla 1. Modificaciones farmacocinéticas en el adulto mayor.9,10
Parámetro
Modificaciones
Probables efectos
Absorción
↓pH gástrico
Retraso del vaciamiento gástrico
↓Motilidad
↓Flujo sanguíneo intestinal
↓Superficie de absorción
↓La absorción de hierro, calcio y vitaminas
Potenciación del efecto ulceroso de los AINE
↓Biodisponibilidad de levodopa
Distribución
↓Agua corporal
↓Masa muscular
↑Proporción de grasa
↓Concentración de albúmina
↑Concentración de α1-glicoproteína
↑La biodisponibilidad de fenitoína y anticoagulantes orales por reducción de
la unión a la albúmina.
↓La biodisponibilidad de antidepresivos, antipsicóticos y betabloqueadores por
incremento de la unión de α1-glicoproteína.
Metabolismo
hepático
↓Del flujo y del volumen hepático
↓De las reacciones de oxidación (Fase I)
↓ Del metabolismo oxidativo, aumetando el efecto del alprazolam,
dihidropiridinas, diltiazem, midazolam, triazolam, verapamilo, celecoxib,
diazepam, fenitoína, warfarina, teofilina, desipramina, imipramina, fluracepam,
trazodona, lidocaína y propranolol.
Preservación de las reacciones de conjugación (Fase II).
No se altera el metabolismo de loracepam, oxacepam, isoniacida y
procainamida.
↓Flujo plasmático renal
↓Filtrado glomerular y de la secreción tubular
↓De la eliminación de aminoglucósidos, cimetidina, digoxina, hipoglucemiantes
orales, litio, etc.
Excreción
renal
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Salud en Chiapas. Año I. No.2, abril - junio de 2013.
• Tipo A: reacciones que dependen de la dosis
utilizada, predecibles, alta frecuencia (representan el 75% del total de las ram), y se manifiestan como un aumento del efecto farmacológico.
Raramente tienen consecuencias que puedan
comprometer la vida; por ejemplo, diarrea con
dosis altas de sertralina.
• Tipo B: son menos frecuentes, pero más graves. Sin relación con la dosis. Está la llamada
verdadera con un comportamiento poblacional conocido en algún subgrupo; por ejemplo,
sensibilidad a la primaquina por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en sardos, y la
idiosincrática alérgica dada por fenómenos inmunes.
• Tipo C: relacionada con tratamientos prolongados; ejemplos: disquinesia tardía y tolerancia. Se
debe, fundamentalmente, a mecanismos adaptativos como la tolerancia a benzodiacepinas o
la discinesia tardía secundaria a neurolépticos.
• Tipo D: se trata de reacciones de latencia larga; por ejemplo, la focomelia provocada por la
talidominda (efecto teratogénesis).
como los vértigos, inestabilidad para la marcha,
somnolencia y confusión, que quebrantan la
funcionalidad biológica, psicológica y social y
afectan el validismo y la autonomía del am.14 En
este sentido, un estudio prospectivo con mil am,
reveló que un poco más de 60 fueron hospitalizados por las interacciones fármaco-fármaco,
de las cuales 12% eran interacciones farmacológicas graves.15
Las ram más frecuentes en el adulto mayor
son: cardiovasculares (hipotensión postural,
desórdenes en el ritmo cardiaco o en la
conducción), alteraciones hidroelectrolíticas,
insuficiencia renal, neurológicas (agitación,
confusión, mareos, síndromes extrapiramidales), digestivas (pirosis, diarrea, vómitos, estreñimiento), alteraciones en la glucemia, hemorragias y neutropenia.4,24
Los principales fármacos implicados en las ram
son: insulinas, antidiabéticos orales, diuréticos,
digoxina, anticoagulantes, antiagregantes, aine,
ieca, antagonistas de los canales de calcio y
psicofármacos.4,14,16,17,24 En un estudio realizado
en eeuu se encontró que 47.5% de las visitas a
servicios de urgencias debidas a ram fueron por
causa de antidiabéticos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fármacos con estrecho
margen terapéutico.15
Por otro lado, además de los cambios fisiológicos y la presencia de enfermedades crónicas
en este grupo de edad, otro de los factores que
contribuyen a la presentación de ram son las interacciones medicamentosas.
Entendemos como interacción medicamentosa la acción que un medicamento ejerce sobre
otro, de modo que éste experimenta un cambio cualitativo y cuantitativo en sus efectos.
Las interacciones farmacológicas pueden conducir a algunos de los siguientes resultados no
deseados12,13
a) Un fármaco puede aumentar el nivel o la eficacia de otro y dar lugar a una intoxicación.
b)Un fármaco puede disminuir el nivel o la eficacia de otro, lo que origina un fracaso en el tratamiento.
c) La combinación de fármacos puede dar lugar
a reacciones tóxicas que no aparecen cuando
se administran cada uno de estos fármacos por
separado.
En la tabla 2 se relacionan los diferentes fármacos que el am debe evitar, y se describen los problemas potenciales que originan. Cabe destacar, que la sedación, las caídas, la hipoglicemia
y la hiponatremia son los factores que representan mayor riesgo.
A continuación se describen algunas estrategias
para mejorar la prescripción de medicamentos
en el adulto mayor:
•Obtención de una historia medicamentosa
completa, con inclusión de las alergias, reacciones adversas, uso de fármacos por automedicación, complementos nutricionales, productos
de medicina alternativa, uso de alcohol, tabaco,
etc.
•Consideración de tratamientos no farmacológicos.
•Conocimiento de la farmacocinética y farma-
Las interacciones medicamentosas que aparecen cuando se mezclan diversos fármacos,
conducen a malestares de extrema importancia
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Salud en Chiapas. Año I. No. 2, abril - junio de 2013.
Tabla 2. Fármacos a evitar en el adulto mayor17.
Fármacos
Propoxifeno
Indometacina
Fenilbutazona
Pentazocina
Metocarbamol, carisoprodol
Diazepam
Amitriptilina
Meprobamato
Disopiramida
Metildopa
Reserpina
Cloropropamida
Diciclomina
Clorfeniramina
Barbitúricos
Meperidina
Ticlopidina
Problemas potenciales
Mismos efectos secundarios de los opiáceos con potencia analgésica
Efectos secundarios en SNC
Efectos secundarios hematológicos
Confusión mental, alucinaciones
Acción anticolinérgica, sedación y debilidad
Acumulación, sedación y riesgo de caídas
Sedación, fuerte acción anticolinérgica
Sedación, alto riesgo adictivo
Anticolinérgico potente, inotrópico negativo
Puede exacerbar la depresión y causar hepatitis
Induce depresión, sedación e impotencia
Hipoglucemia prolongada e hiponatremia
Anticolinérgico potente
Anticolinérgico
Alto riesgo adictivo
Efectos secundarios a nivel del sistema nervioso central (SNC)
No es más efectiva que la aspirina; pero sí más tóxica (efectos sobre
el SNC)
dicamentosas y aumentar, a la vez, la posibilidad de éxito terapéutico. Si se toman en cuenta
estas reglas el am podría evitar problemas que
descompensen aún más su estado de salud.
codinamia de los medicamentos que se pretende utilizar, antes de prescribir.
•Prescripción razonada (diagnóstico preciso y
objetivo terapéutico claro).
•Inicio con la dosis terapéutica más baja, con
la idea de prevenir ram tipo A, y aumentar la dosificación gradualmente, si esto fuera necesario
(previa exanimación del paciente).
•Prevención del uso de productos en combinaciones fijas.
•Precaución en el suministro de más de un fármaco con acciones semejantes.
•Revisión periódica de los medicamentos e interrupción de aquellos que sean innecesarios.
•Monitorización de fármacos problemáticos
•Instrucciones detalladas por escrito, en lenguaje claro y comprensible.
•Promoción de la adherencia al tratamiento.
•Consideración como posible ram a cualquier
nuevo síntoma (caídas, confusión, incontinencia
urinaria, cambios de comportamiento, depresión, etc.).
•Sustitución de medicamentos por alternativas
más seguras.
Es inaceptable que una buena parte de los médicos, cuando prescriben medicamentos en el
adulto mayor lo hagan olvidándose de la edad y
de las condiciones de salud del paciente; generalmente se aborda al mismo, como si se tratara
de un adulto de 30 o 40 años de edad. Todos
los cambios que se producen en el organismo
del am, por las situaciones mencionadas, deben
ser motivo para que el médico se detenga a reflexionar sobre el abordaje medicamentoso; es
decir, el médico debe individualizar el manejo
de fármacos en los pacientes de este grupo de
edad, situación que requiere de un conocimiento amplio por parte del profesional de la salud,
sobre la farmacocinética y la farmacodinamia
de cada medicamento que prescribe, condición
que le permitirá disminuir el riesgo de aparición
de reacciones adversas, sobre todo, cuando sabemos que más de la mitad de éstas se pueden
prevenir, especialmente aquellas que son dependientes de la dosis (ram, tipo A).
El objetivo es reducir en la medida de lo posible
el mal cumplimiento medicamentoso del adulto
mayor, los efectos adversos e interacciones me-
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Salud en Chiapas. Año I. No.2, abril - junio de 2013.
En conclusión, se entiende que los cambios fisiológicos y morfológicos que se derivan del
proceso de envejecer, ponen a las personas en
una situación de fragilidad, que las hace más
vulnerables.20 Por lo tanto, aunado a las expectativas de crecimiento en la población geriátrica que se proyecta para el futuro es necesario
considerar que el incremento en la esperanza de
vida, conlleva a un aumento en los problemas
para el am,6 como la aparición de diversas enfermedades que afectan a más de un órgano o
sistema y que repercutirá de manera considerable en el uso y consumo de fármacos en la
población objeto de estudio.16 Ante este panorama, es indiscutible que se requiere de personal sensibilizado y debidamente capacitado que
responda a las demandas cada vez mayores de
un México que camina hacia el envejecimiento
demográfico, con la idea de proporcionar atención médica de calidad a este grupo de población.18,19,22,23
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