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USO DE PSICOFARMACOS
EN ATENCION PRIMARIA
Dra. Jacqueline Sánchez Binder
Médico Psiquiatra
Hospital de Castro
BENZODIAZEPINAS
(Diazepam, Clonazepam, Alprazolam, etc)
Eficacia
Ansiedad generalizada (aprobadas por FDA)
Tr.de angustia
g
((alprazolam
p
aprobado
p
p
por FDA))
Tr. de pànico (alprazolam aprobado por FDA)
Insomnio (aprobadas por FDA)
Miorelajación
j
Ef.Secundarios
Sedación
Letargia
Dependencia/ abstinencia
Seguridad en
sobredosis
Seguras en sobredosis de hasta 30 veces la dosis diaria
normal . Sintomas habituales : sedación , somnolencia
somnolencia,
ataxia, alt.del habla. Pueden ocasionar depresion
respiratoria en combinación con otros depresores del
SNC. Debe tratarse con lavado gastrico, inducción de
vómito y respiración asistida .
Posología
Intervalos de
dosis
ansiolíticas
Clordiazepóxido 15 – 40 mg /día
Diazepam
p
5 - 40 mg/día
g
Lorazepam
1 - 6 mg/día
Alprazolam
1 - 4 mg/día
Clonazepam
p
0.5 - 6 mg/día
g
Interrupción del
tratamiento
Reducir un máximo del 25% de la dosis por
semana dsps de uso prolongado (aprox 6 meses)
Sd abstinencia luego de 7 días en bzd vida media
larga (DZP) o 2-3 días en bzd vida media mas
corta(alpzm lzpm) :insomnio, agitación ansiedad
,raro convulsiones)
Interacciones
farmacoológicas
Alcohol , Carbamazepina
p
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS)
Eficacia
Efectos
Secundarios
Tratamiento de primera elección de
TDM (excepto la fluvoxamina
fluvoxamina, aprobados por la FDA)
FDA),
Distimia
Trastorno de angustia (PXT,STRL aprobadas FDA)
TOC (excepto
(
t ell citalopram,
it l
aprobados
b d por lla FDA)
Tr.Panico (FXT;PXT STRL ,aprobados por FDA)
Ansiedad social (PXT, STRL aprobadas FDA)
TEPT (paroxetina
(
ti y sertralina
t li aprobadas
b d por la
l FDA)
Bulimia (fluoxetina aprobada por la FDA)
TAG (paroxetina aprobada por la FDA)
TDP (FXT,STRL, aprobadas por la FDA)
Tr. Personalidad imítrofe
Efectos secundarios GI (náusea,
(náusea diarrea,
diarrea pirosis)
Disfunsión sexual (libido, retraso de orgasmo)
Cefalea, Insomnio/somnolencia
Sd serotoninergico
Seguridad en
Sobredosis
En general, seguros con sobredosis del tratamiento
necesario para 30-90
30 90 días; debe tratarse mediante
vigilancia de los signos vitales y lavado gástrico
Convulsiones/estado epiléptico (raros)
Posología y
pautas de
administración
Administración diaria
diaria, inicialmente 10-20 mg que se
pueden aumentar hasta un máximo de 60 mg
(citalopram, fluoxetina, paroxetina). Si no se observa
respuesta en 3-4 semanas, pueden aumentarse 10-20
mg cada 2 semanas. La dosis inicial de sertralina es 2550 mg, que se aumenta, si es necesario, hasta un
máximo de 200 mg
Beneficios totales en 4-8 semanas
Interrupción del
tratamiento
Paroxetina, fluvoxamina, sertralina: la interrupción del
tratamiento se asocia a p
parestesias,, náuseas,, cefaleas,,
sintomas gripales de 1 a 7 días después de la
interrupción brusca
Interacciones
farmacológicas
IMAO (contraindicados): sindrome serotoninérgico
aumentan concentraciones ADT (paroxetina)
aumentan concentraciones de carbamazepina,
fenobarbital, fenitoína
aumentan concentraciones de haloperidol
haloperidol, clozapina
aumentan concentraciones de teofilina (fluvoxamina)
En asociación con Sibutramina Sd
Serotoninergico (FXT)
SINDROME SEROTONINERGICO
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Diarrea.
Inquietud.
Ansiedad.
Hipomanía.
Hiperreflexia.
Taquicardia.
Mioclonías.
Convulsiones.
Fiebre midriasis.
Perdida de conciencia.
Pupilas dilatadas y fijas.
Status epiléptico, colapso cardiovascular
SINDROME DE DISCONTINUACIÓN
DE LOS ISRS
Cuadro Clínico: mareos,
mareos nauseas
nauseas, letargia
letargia,
temblores, parestesisas, cefalea,
insomnio sueños vividos
insomnio,
vividos, dificultad de
Concentración y ansiedad .
Factores de riesgo: uso de ISRS de vida
corta (PXT), antecedentes de presentación
de efectos secundarios, escasa respuesta
terapéutica, tratamientos prolongados.
Inhibidor selectivo de la recaptación de
Serotonina y Noradrenalina
(VENLAFAXINA)
Eficacia
TDM (con sintomas melancólicos), TAG
Tr Panico , y Fobia social (aprobado por FDA)
Tr.Panico
Fibromialgias, TEPT
Efectos
secundarios
Insomnio , nauseas, Disfunción sexual
Hipertensión (5% de los pacientes) (solo el 1% debe
interrumpir VFX)
Posología y
pautas de
administración
Iniciar con 37,5 mg aumentando cada 3 días hasta
alcanzar 150 mg
g . Luego
g aumentar 75 mg
gp
por semana
hasta 225 mg . Dosis maxima diaria 375 mg .
Seguridad
S
id d en
sobredosis
En generall seguro con d
E
dosis
i d
de h
hasta
t 30 dí
días .
Molestias gastrointestinales, Lavado gastrico,
Convulsiones (raras)
Interacciones
farmacológicas
IInterrupción
t
ió del
d l
tratamiento
Cimetidina y paroxetina en conjunto con VFX pueden
aumentar P Art.
Se recomienda interrupción lenta disminuyendo la
dosis 37,5 mg cada 3 días, para prevenir síntomas
de abstinencia.
Antidepresivos tricíclicos
(ADT)
Eficacia
Fármacos de segunda o tercera elección
para el TDM (aprobados por la FDA)
Trastorno de angustia
TOC (clomipramina: aprobada por la FDA)
Síndromes que cursan con dolor
Profilaxis de la migraña
E
Enuresis
i (i
(imipramina:
i
i
aprobada
b d por la
l FDA)
Efectos
Secundarios
Sequedad bucal, estreñimiento, retención
urinaria,, visión borrosa,, confusión mental
Aumento de peso
Sedación
Disfunción sexual
Ortostasis
Taquicardia
Alteraciones de la conducción cardiaca
Posología y
pautas
t de
d
administración
Individualizar con dosis bajas antes de
acostarse
t
(25 50 mg)) para imipramina
(25-50
i i
i y
amitriptilina.
Aumentar 25-50 mg
g cada 3-7 días p
para
alcanzar la dosis diaria de 150-300 mg/día.
Seguridad en
sobredosis
Las sobredosis pueden ser letales (provocan
arritmias)
Es necesario el lavado gástrico,reposo y
controles para detectar un posible
ensanchamiento del complejo QRS
Interrupción del
tratamiento
Síntomas gripales y gastrointestinales por
rebote colinérgico.
colinérgico Reducir 25-50 mg cada 3
días
Interacciones
Despresores del SNC: Sedación, ataxia
f
farmacológicas
ló i
Antipsicóticos: aumentan concentraciones de
ADT
Cimetidina:aumenta concentraciones ADT
Clonidina: crisis hipertensivas (evitar)
Levodopa: disminuye absorción de ADT
Estimulantes: aumentan concentraciones
ADT
Anticonceptivos orales: aumentan
concentraciones ADT
Quinidina: arritmias (evitar)
ISRS: aumentan concentraciones ADT
Simpaticomiméticos: arritmias, hipertensión,
taquicardia
FLUOXETINA
CARACTERÍSTICAS
ƒVida media de eliminación prolongada
ƒInhibición de enzimas hepáticas (problemática)
(problemática).
ƒInicio lento de acción antidepresiva.
ƒPuede causar más agitación
ƒReacciones dermatológicas
ƒMenor riesgo en interrupción de tratamiento.
ƒProbablemente segura en embarazo y lactancia
ƒEficacia en TOC (60 – 80 mg día) y espectro
(tricotilomanía , dismorfofobias)
ƒEficacia en bulimia, anorexia, TLP, síndrome
premenstrual, obesidad solo en corto plazo.
ƒNo produce síndrome de discontinuación.
SERTRALINA
CARACTERÍSTICAS
ƒ Causa mas diarrea.
ƒ Puede ser activador y pánicogénico.
ƒ Evitar si hay síntomas gastrointestinales,
agitación insomnio.
agitación,
insomnio
ƒ Relativamente segura en lactancia
lactancia.
ƒ Inhibición poco importante de enzimas hepáticas
hepáticas,
de elección en pacientes con patología hepática.
ƒ Eficaz en TOC
PAROXETINA
CARACTERISTICAS
ƒ Inhibición de enzimas hepáticas.
ƒ Interacción con triciclicos, y alcohol.
ƒ Mas probabilidad de síndrome de discontinuación
por eliminación rápida.
ƒ Posiblemente más sedación y disfunciones sexuales.
ƒ Posiblemente mayor aumento de peso en largo
plazo.
ƒ Mejoría
M j í del
d l sueño
ñ en pacientes
i t con ansiedad.
i d d
ƒ Menos activante.
ƒ Considerar en estados mixtos ansiedad depresión.
VENLAFAXINA
CARACTERISTICAS
Limitación : náuseas al inicio de tratamiento
Hipertensión arterial
Tan potente como triciclicos pero mejor tolerada
E d
En
dosis
i b
baja
j iinhibe
hib recaptura
t
d
de serotonina,
t i
en
dosis media de noradrenalina y en dosis elevada
de dopamina.
dopamina
Probablemente más eficaz que ISRS en
depresión, sobre todo con ansiedad.
Eficaz en TAG
Eficaz en depresión
p
doble ((distimia + depresión
p
)
Los Antidepresivos son parte del
tratamiento de la depresión junto a:
• Técnicas p
psicoterapéuticas
p
breves yy/o
prolongadas.
• Psicoeducación individual y familiar.
• Procedimientos de estimulación cognitiva.
Antipsicóticos tipicos
(Haldol Clorpromazina,
(Haldol,
Clorpromazina tioridazina)
Eficacia
Esquizofrenia (sintomas positivos) (indicación
aprobada por la FDA)
Síndrome de Gilles de la Tourette (pimozida;
indicación aprobada por la FDA)
Manía (indicación aprobada por la FDA sólo para
clorpromazina)
Depresión psicótica (en asociación con
antidepresivos)
Psicosis yatrógena
Agitación,
g
, náuseas,, hipo
p ((no aprobados
p
por la
p
FDA para estos síntomas; no aparecen en el
prospecto)
Efectos
secundarios
Sintomas extrapiramidales
Sindrome neuroléptico maligno (raro)
Sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria,
sedación,
d ió aumento
t de
d peso
Prolongación del intervalo QT (tioridazina)
Posología y
pautas de
administración
Debe individualizarse la dosis
Equivalentes a 50
50-150
150 mg de clorpromazina (1
(1-3
3 mg
haldol) para empezar, con una dosis diaria total máxima
equivalente a 300-600 mg de clopromazina (6-12 mg de
haloperidol)
p
)
Seguridad de
sobredosis
Depresión del SNC, hipotensión, alteraciones en el
ECG, SEP. Tratamiento de sostén para los signos
vitales y lavado gástrico. No inducir el vómito por riesgo
de aspiración
Interacciones
farmacológicas
Depresores del SNC:aumentan sedación
Antiácidos: disminuyen absorción de antipsicóticos
Carbamazepina:disminuye concentraciones de
antipsicóticos
ISRS:aumentan concentraciones de antipsicóticos
Nicotina: disminuye concentraciones de antipsicóticos
B-bloqueantes: hipotensión; pueden aumentar
concentraciones de antipsicóticos
ADT: pueden aumentar concentraciones de
antipsicóticos
Interacciones
g
farmacológicas
Ac Valproico: la Clorpromazina puede aumentar la
concentración de Ac Valproico.
RISPERIDONA
Eficacia
Igual que haldol,
haldol con menos efectos
secundarios.
Recomendado en psicosis afectivas
Ef secundarios
Sintomas extrapiramidales,acatisia ,
aumento de peso ,hipotensión ortostática,
sedación excesiva
Posología y
pàutas de
administración
0 5 – 6 mg al día
0,5
Opciones farmacológicas para la tranquilización
rápida de pacientes agitados (administración
cada
d 30-60
30 60 min)
i )
Dosis
Fármacos
Intramuscular
Oral
Dosis total media
para tranquilización
Haloperidol
2,5-5 mg
5-10 mg
10-20 mg
p
Clorpromazina
no recom
100 mg
g
300-600 mg
g
Lorazepam
0,5-1 mg
1-2 mg
Diazepam
No se Aplica
5-10 mg
20-60 mg
Olanzapina
25-10 mg
2,5-5 mg
10-20 mg
Ziprasidona
10-20 mg
40-160 mg
10-20 mg
4-8 mg
Tratamiento farmacológicos para la
desintoxicación aguda (alcohol)
Pauta posológica
p
g
Fármacos
Diazepam
Fija
Modificable
10 20 mg cada 4
10-20
4-6
6 h durante
5 10 mg cada 1
5-10
1-2
2h
2-3 días; después se reduce
modificable según
un 25% cada día
Clordiazepóxido
25-50 mg cada 4-6 h durante
2 días; después se reduce
un 25% cada día
p
PAD, pulso>100
25-50 mg cada 1-2 h
modificable según P
Episodio
Mixto
Manía
Hipomanía
Animo
A
i
Normal
Depresión
Tratamiento de la Depresión debiera considerar
revisar el proceso a largo plazo
DEPRESION
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
ƒ CONTROL DE SINTOMAS.
ƒ MEJORAR FUNCIONAMIENTO SOCIAL Y
LABORAL.
ƒ FAVORECER ADHERENCIA.
ƒ PREVENIR RECAIDAS Y RECURRENCIAS.
Tratamiento de la Depresión.
Fases
Fase
Duración
Objetivo
Aguda
4 – 8 semanas Obtener
R i i
Remision
Continuacion
6 m – 1 año
Prevenir
Recaída
M t
Mantención
ió
1-2
1
2 o màs
à
años
Prevenir
P
i
Recurrencia
•
•
•
•
•
Respuesta
Remision
Recuperación
Recaída
Recurrencia
LAS 5 “R”
Respuesta
Disminución del 50% en puntaje de
escala de Hamilton o MontgomeryMontgomery
Asberg para Depresion
Remisión
• Remisión completa : ausencia de
síntomas
• Remisión parcial : persistencia de
síntomas luego
g de alcanzar la
respuesta
(con la mayoría de A.D. se obtiene respuesta en
el 50 – 70
e
0 % de los
os casos, sin
s embargo
e ba go e
el
índice de remisión es menor)
Recuperación
• A
Ausencia
i d
de síntomas
í
lluego d
de
completar la fase de continuación.
• Recuperación
p
del funcionamiento social
y laboral
Recaída
Reaparición o intensificación de
síntomas durante fases aguda
g
o de continuación
(causa frecuente
frecuente, es la falta de
adherencia al tratamiento)
(entre el 30 – 50% de los pacientes que
interrumpen el tratamiento luego de
estabilizarse en la etapa aguda,
presentan una recaída)
Recurrencia
Aparición de síntomas depresivos una
vez completadas las etapas del
tratamiento agudo y de continuación
continuación.
Nº episodios
Porcentaje recurrencia
1
40%
2
70%
3
90%
4- 8 semanas
Fase Aguda
6m- 1 año
Fase
Continuación
Remisión
Respuesta
1- 2 años/ más
Fase
Mantención
Recuperación
Recaída
Recurrencia