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El dolor dental. Dra. Margarita Montern.lbio Berga
Dr. José Luis Padrós Serrat
L
El diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española define el dolor como una impresión penosa
experimentada por un órgano o parte y transmitida
a l cerebro por los nervios sensitivos. Debe quedar
claro que esta sensación molesta o aflictiva de una
parte del cuerpo, bien sea por causa interna o externa,
es un síntoma, es decir, la manifestación de una alte­
ra ción o rgá nica o funcional ap rec iable solamente
por e l paciente.
Sin emba rgo, el dolor en general , produce cambios
reflejos()) en todo el organismo, tales como reacciones
defensivas, grito involuntario, inmovilidad,... Modifica
la actividad del sistema nervioso vegetativo (simpático
y parasimpático), produciendo dilatación de las pu­
pilas, aceleración o disminución del pulso y respira­
ción, vasoconstricción, aumento de la presión san­
guínea, sudor, hiperglicemia a ca usa del aumento
de la adrenalina, paralización de la secreción gást.rica,
acidificació n de la orina ... Y todos estos signos son
particularmente observables con la ilTitación dolorosa
de los dientes.
Aspectos psicológicos del
dolor.
Es importante tener en cuenta que la tolerancia al
mismo dolor puede variar mucho entre diferentes
personas e incluso en la misma persona segú n el
momento y las circunstancias. El umbral del dolor
puede variar por la acción de los ana lgésicos, la
sugestión, la hipnosis, y, por supuesto, por alteracio­
nes en el estado emocional del su jeto. Incluso se
han encontrado diferencias a la tolerancia del dolor
en distintos grupos étnicos, así según Faucett(2) los
europeos notan menos dolo r que los negros ameri­
canos y que los latinos, y son similares a los asiáticos.
No debemos olvidar que el do lor es todavía una de
las razones más comunes por la que los pacientes
evitan el trdtamiento dental(3). Aunque apa recen datos
esperanzadores, como puede ser el estudio realizado
por Mores Ji CO/5(4) con niños, en el que resultó que
un 67% sobreestimó el dolor en una consulta dental
y tan sólo un 12% la infraestimó.
La inervación dental.
La inervación dental viene dada por e l quinto par
craneal llamado "Trigémino". Es sensitivo y motor,
por lo que inerva a los músculos masticato rios y da
sensibilidad a la cara, órbita, fosas nasales y cavidad
oral. La rama sensitiva va al ganglio de Gasser desde
dond e se divide en el nervio oftálmico, el nervio ma­
xilar superior y el nervio maxilar inferio r. Los ó rga­
nos sensoriales(;) de la pulpa son terminaciones ner­
viosas libres con fibras de tipo A (respo nsables del
dolor de tipo agudo) y fibras de tipo e (responsables
del dolor de tipo crónico), de pequeño calibre y con
una fina capa de mielina, que entran por e l fo ramen
apical con los vasos sa nguíneos y linfáticos para dar
sensibilidad a los ó rganos dentales.
El dolor dental.
El dolor dental(1 ) es la única sensación provocable
en los dientes mediante estímulos externos. Las demás
sensaciones provienen de la encía o del periodonto.
Además, la pulpa carece de fibras propioceptivas ,
por lo que al paciente le es difícil loca liza r el dolor
en un diente concreto, hasta que la lesión no afecta
al hueso o a la membrana periodontal que sí poseen
este tipo de fibras nerviosas. El dolor dental está
provocado por alte raciones pulpares y puede ser
intermite nte , causado por cambios de temperatu ra
o pulsátil (que puede llegar a ser intolerable). La al­
teración pulpa r pasa por diferentes fases que veremos
a continuación:
- Hiperest·e sia dentirraria esenciaf.6 )
Se tra ta de una hipe rse ns ibilidad do lorosa de la
superficie radicul ar expuesta , sin presentar lesiones
pato lógicas de los te jidos duros dentarios. No es
secundaria a ma niobras operatorias.
Dolor facial • Causa.
Se da por la presencia de dentina denudada por anomalía
anatómica e n la zona de la línea amelodentinaria o por
una recesión gingival, generalmente localizada y semilunar,
sin bolsas ni inflamación gingival, causada por la anatomía
estrecha de la tabla vestibular, cepillado excesivo o secuelas
de gingivitis o ortodoncias principalmente ,
• Patogenia.
Los odontoblastos con sus prolongaciones dan sensibilidad
a la de ntina expu esta , Si la recesión se produce de forma
lenta puede n calcificarse total o parcialmente los túbulos
dentinarios como mecanismo de defensa, pero si es rápida
esto no ocurre y la diferencia de presión osmótica con el
medio o ral produce movimiento de la linfa intratubular
asociada a dolor. Es lo que conocemos como "Teoría
Hid rod inámica"(7),
También puede darse un componente pulpar como signo de hiperemia , La causa es la participación del simpático pulpar ante la respuesta dolorosa y las alteraciones meta­
bólicas derivadas de la exposición dentinaria, Esta alte­
ración retrasa o impide la form ación de neodentina que es el mecanismo de defensa del diente, • Síntomas. Dolor a nivel del cuello, de corta duración y que desaparece al poco de cesar e l estímul o, Puede ser desencadenado por estímulos físicos (líquidos fríos, cepillado, succión de aire",) o químicos (sustancias ácidas, dulces , saladas,..). • Hiperestesia temporal. Es la que se da en períodos de convalescencia, agotamiento, embarazo , periodo premenstrual", Ocurre por una dis­
minución pasa jera del umbral del dolor. sión, o a causa de un traumatismo agudo con pérdida de
tejido duro dentario o fractura de la pieza. En las primeras
etapas el dolor aumenta con el frío, pero a medida que
avanza el proceso llega a doler especialmente con el frío,
- Necrosis pulpar
Se produce la muerte pulpar. Debe quedar claro que e n
esta fase , el dolor que pueda existir no será de origen
dental, sino causado por la invasión bacteriana o de tóxicos
bacterianos de la zona periodontal -periapical.
- Pulpa hiPerémica
Es una reacción vascular desencadenada por estímulos
externos como ca ries, traumas", Suele presentarse como
un dolor intenso al tomar cosas frías, pero que cede rápido
al parar el estímulo, Su característica principal es la hiper­
sensibilidad,
- Pulpitis
Es la inflamación pulpar con dolor agudo y pulsátil causado
por la exposición de l nervio, debido a una caries con la
consiguiente invasió n bacteriana, o por algún tipo de ero­
Sensibilidad postoperatoria([l!.
Es aquélla que se da tras cualquier tipo de tratamiento en
opera"toria dental. Las más comunes son:
- Asociada a estímulos térmicos
Puede ser debida a:
• Sobreoclusión.
Un contacto oclusal prematuro en una restauración puede
llegar a causar hipersensibilidad al frío, a l calor y a la
percusión, La molestia desaparecerá con el retoque oc\usa l
pertinente,
Gelocatil --• Filtración marginal. Debido genera lmente a la contracción de fraguad o de los materiales de obtu­
ración. Lo más adecuado es rehacer la restauración. • Transmisión térmica. Más frecu e nte en restauraciones de amalgama profunda sin ningún fondo aislante. Puede mejorar con el tiempo pero, si no es así, puede ser necesario rehacer la restauración. • Deflexión cuspídea. Ocurre en las restauraciones extensas de composite , si el adhesivo resiste, y puede llegar a provoca r grietas a nivel del esmalte cervical. -
Durante la masticación
• Espacio vacío ba;o la restauración. Las burbujas son bastante frecuentes. Dan sensibilidad al presionar sobre la restauración, pero no sobre la estructura dental. Hay que repetir la restauración. • Sobreoclusión.
1sura vertical.
ifícil diagnóstico. Se debe probar si aumenta la molestia al hacer fuerza
con una bola ancha separando las cúspides. El pronóstico, en general, es malo.
- Molestia aguda y espontánea
En este caso debemos descartar la lesión de la encía vecina durante las
maniobras de restauración o una pulpitis por lesión directa o invasión bacteriana
de la pulpa. También se han descrito molestias por hiperpresión hidráulica
del cemento sobre los túbulos dentinarios al insertar prótesis muy ajustadas.
- Transcurrido un determinado tiempo
Debemos tener en cuenta la posibilidad de una caries secundaria. También
puede ocurrir en obturaciones bajo las cuales se haya colocado hidróxido de
calcio que se reabsorbe con el tiempo, dejando un espacio vacío y produciendo
un efecto de bombeo, que nos obligará a rehacer la restauración.
Aunque en este capítu lo no nos detendremos en e l tratamiento de todas estas
entidades sí que queremos aclarar que las molestias del tipo de hipersensibilidad
o hiperestesias esenciales suelen tratarse localmente con colutorios que ayuden
a la hipercalcificación u oclusión de los túbulos de dentina exp uesta , como
pueden ser los colutorios y pastas con alto contenido en flúor, o nitrato potásico,
o la combinación de varios e lementos desens ibilizantes. Sin embargo, en el
resto de procesos es importante establecer la causa del dolor para determinar
el tratamiento farmacológico y/u operatorio correcto, aunque en general serán
'esarios analgésicos como el paracetamol, asociado o no a codeína, o AINE,
cluso fármacos de los dos tipos para conseguir una mayor eficacia anal­
gésica(9)
Bibliografía
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(1).
-
NONBRE DEL MEDICAMENTO: Gelocatil Codeina. COMPOSICiÓN CUALITATIVA Y
CUANTITATIVA: Por comprimido: Paracetamol ¡D.C.I.) 325 mg; Codeina fosfato h~mi­
drato 15 mg; Excipiente C.S. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. DATOS CLlNI­
COS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier elio­
logia de intensidad moderada: dolores postoperatonos y del postparto, dolores
reumáticos, lumbago, torticolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la
menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos.
Estados febriles. Posologia y forma de administración: La posologia debe ajustarse
a la Intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose
reducir la dosificación amedida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y
niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma
cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al dia. En caso de insuficiencia
renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 mVmin) administrar cada 8horas. Contra­
indicaciones: Hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes. Función
hepática o renal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
ataques agudos de asma. No administrar a menores de 12 años. Advertencias y pre­
cauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá
ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con
trastornos de la función hepática y/o renal, anemia, afecciones cardiacas o pulmonares
crónicas se evaluará la relación beneficio-riesgo de su uso continuado. El efecto de
depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones
intracraneales, o bien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el
curso clínico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por
su contenido en codeina, existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros ago­
nistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los
sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada odebilitadas parecen ser
más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará
a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una
reacción posiliva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones
con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar
la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en Paracetamol, el consumo habrtual de
alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas
leSiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos
hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar
el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesario la administración conjunta de
Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya
que puede incrementarse el efecto del depresor ode la codeina. En pacientes que están
recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico
de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia admi­
nistrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial
del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por
su contenido en codeina, puede verse disminuida la capacidad de atención, por lo que
deberá tenerse en cuenta ala hora de conducir, utilizar maquinaria orealizar otras tareas
que podrían entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con
dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas y
somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erup­
ciones cutáneas, urticaria, prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excep­
cionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosifi­
cación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola
toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes
en tratamiento con barbrtúricos o alcoholismo crónicos pueden ser más susceptibles a
la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatología por sobredosis incluye
mareos, vómitos, pérdida del apetito, ictencia, fallo renal por necrosis tubular aguda.
dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan
generalmente a partir del tercer dia después de su ingestión. El periodo en el que el
tratamiento ofrece mayor garanfia de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas
siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeina: La sintomatologia por sobredosis
incluye, cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa
a estupor y coma. flacidez musculo-esquelética, piel fria y húmeda, y en algunas oca­
siones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir
apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación
consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico, carbón activo por via oral para
eliminar el medicamento no absorbido y alcainización de la orina, preferentemente con
bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará
administrando intravenosamente, adosis adecuadas, N-acetllcisteina. SI se manifiesta
una insuficiencia renal se practicará hemodiálisis. En paralelo, se controlará la respira­
ción, restableciendo el intercambio respiratorio através de una via aérea permeable y
ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la
codeina se administrará naloxona. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Propiedades
farmacodinámicas: Gelocatil Codeina combina la acción analgésica periférica del
paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeina. El paracetamol
presenta también una actividad antipirética mientras que la codeína destaca por su
efecto antítusígeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol y codeina se absor­
ben rápida y casi completamente, no siendo relevante su unión a las proteinas plasmá­
ticas. La semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol y de 2,5 a 4
horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0,9 likg para el paracetamol y
3,6 I/kg para la codeina. Paracetamol y codeína se metaboltzan en el hígado y sus
metabolitos se excretan por la onna. Un 90-95% del paracetamol se conluga con áCido
glucur6nico, ácido sulfúrico, cisteina y ácido rnercaptúrico; alrededor del3% (25%)
puede excretarse malterada. Respecto a la cOde,"a, aprOXimadamente un 10% se
desmetila a morfina. lo cual puede explicar parte de su efecto analgésiCO. Datos precll­
nicos sobre seguridad: El paracetamol, a dosis terapéulícas. no presenta efectos
tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosIs hepática en animales y
humanos. Igualmente, aniveles de dOSIS muy a~as, el paracetamol causa hematoglobl­
nemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina,
a dosis terapéuticas, no evidencia signos de toxiCidad. No eXiste InformaCión sobr~ la
posibilidad de que cause efectos teratógenos o carcinogénlcos. DATOS FARMACEU­
TICOS: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo, estearato magnési­
co, almidón de maiz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Cadu­
cidad 2 años. Precauciones especiates de conservación: No las requiere.
Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su
envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio
permanente o sede social del titular de la autorización: Laboratorios GELOS, S.A.,
C/ Jo~n XXIII, 10 - 08950 Esplugue~ de Uobregat (Barcelona). NUMERO DE AUTORI­
ZACION DE COMERCIALlZACION: N° de registro 61757. FECHA DE APROBA­
CiÓN/REVISiÓN DEL TEXTO: Julio 1997. PRESENTACiÓN YPVPIVA4: Caja con 20
comprimidos, C.N. 666479, 342,- ptas. N.M.. Envase clinicq con 500 comprimid.os. C.N.
649707, 5.775.- ptas.. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION: Con
receta médica. Financiable por la Seguridad Social.