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El dolor dental. Dra. Margarita Montern.lbio Berga Dr. José Luis Padrós Serrat L El diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define el dolor como una impresión penosa experimentada por un órgano o parte y transmitida a l cerebro por los nervios sensitivos. Debe quedar claro que esta sensación molesta o aflictiva de una parte del cuerpo, bien sea por causa interna o externa, es un síntoma, es decir, la manifestación de una alte ra ción o rgá nica o funcional ap rec iable solamente por e l paciente. Sin emba rgo, el dolor en general , produce cambios reflejos()) en todo el organismo, tales como reacciones defensivas, grito involuntario, inmovilidad,... Modifica la actividad del sistema nervioso vegetativo (simpático y parasimpático), produciendo dilatación de las pu pilas, aceleración o disminución del pulso y respira ción, vasoconstricción, aumento de la presión san guínea, sudor, hiperglicemia a ca usa del aumento de la adrenalina, paralización de la secreción gást.rica, acidificació n de la orina ... Y todos estos signos son particularmente observables con la ilTitación dolorosa de los dientes. Aspectos psicológicos del dolor. Es importante tener en cuenta que la tolerancia al mismo dolor puede variar mucho entre diferentes personas e incluso en la misma persona segú n el momento y las circunstancias. El umbral del dolor puede variar por la acción de los ana lgésicos, la sugestión, la hipnosis, y, por supuesto, por alteracio nes en el estado emocional del su jeto. Incluso se han encontrado diferencias a la tolerancia del dolor en distintos grupos étnicos, así según Faucett(2) los europeos notan menos dolo r que los negros ameri canos y que los latinos, y son similares a los asiáticos. No debemos olvidar que el do lor es todavía una de las razones más comunes por la que los pacientes evitan el trdtamiento dental(3). Aunque apa recen datos esperanzadores, como puede ser el estudio realizado por Mores Ji CO/5(4) con niños, en el que resultó que un 67% sobreestimó el dolor en una consulta dental y tan sólo un 12% la infraestimó. La inervación dental. La inervación dental viene dada por e l quinto par craneal llamado "Trigémino". Es sensitivo y motor, por lo que inerva a los músculos masticato rios y da sensibilidad a la cara, órbita, fosas nasales y cavidad oral. La rama sensitiva va al ganglio de Gasser desde dond e se divide en el nervio oftálmico, el nervio ma xilar superior y el nervio maxilar inferio r. Los ó rga nos sensoriales(;) de la pulpa son terminaciones ner viosas libres con fibras de tipo A (respo nsables del dolor de tipo agudo) y fibras de tipo e (responsables del dolor de tipo crónico), de pequeño calibre y con una fina capa de mielina, que entran por e l fo ramen apical con los vasos sa nguíneos y linfáticos para dar sensibilidad a los ó rganos dentales. El dolor dental. El dolor dental(1 ) es la única sensación provocable en los dientes mediante estímulos externos. Las demás sensaciones provienen de la encía o del periodonto. Además, la pulpa carece de fibras propioceptivas , por lo que al paciente le es difícil loca liza r el dolor en un diente concreto, hasta que la lesión no afecta al hueso o a la membrana periodontal que sí poseen este tipo de fibras nerviosas. El dolor dental está provocado por alte raciones pulpares y puede ser intermite nte , causado por cambios de temperatu ra o pulsátil (que puede llegar a ser intolerable). La al teración pulpa r pasa por diferentes fases que veremos a continuación: - Hiperest·e sia dentirraria esenciaf.6 ) Se tra ta de una hipe rse ns ibilidad do lorosa de la superficie radicul ar expuesta , sin presentar lesiones pato lógicas de los te jidos duros dentarios. No es secundaria a ma niobras operatorias. Dolor facial • Causa. Se da por la presencia de dentina denudada por anomalía anatómica e n la zona de la línea amelodentinaria o por una recesión gingival, generalmente localizada y semilunar, sin bolsas ni inflamación gingival, causada por la anatomía estrecha de la tabla vestibular, cepillado excesivo o secuelas de gingivitis o ortodoncias principalmente , • Patogenia. Los odontoblastos con sus prolongaciones dan sensibilidad a la de ntina expu esta , Si la recesión se produce de forma lenta puede n calcificarse total o parcialmente los túbulos dentinarios como mecanismo de defensa, pero si es rápida esto no ocurre y la diferencia de presión osmótica con el medio o ral produce movimiento de la linfa intratubular asociada a dolor. Es lo que conocemos como "Teoría Hid rod inámica"(7), También puede darse un componente pulpar como signo de hiperemia , La causa es la participación del simpático pulpar ante la respuesta dolorosa y las alteraciones meta bólicas derivadas de la exposición dentinaria, Esta alte ración retrasa o impide la form ación de neodentina que es el mecanismo de defensa del diente, • Síntomas. Dolor a nivel del cuello, de corta duración y que desaparece al poco de cesar e l estímul o, Puede ser desencadenado por estímulos físicos (líquidos fríos, cepillado, succión de aire",) o químicos (sustancias ácidas, dulces , saladas,..). • Hiperestesia temporal. Es la que se da en períodos de convalescencia, agotamiento, embarazo , periodo premenstrual", Ocurre por una dis minución pasa jera del umbral del dolor. sión, o a causa de un traumatismo agudo con pérdida de tejido duro dentario o fractura de la pieza. En las primeras etapas el dolor aumenta con el frío, pero a medida que avanza el proceso llega a doler especialmente con el frío, - Necrosis pulpar Se produce la muerte pulpar. Debe quedar claro que e n esta fase , el dolor que pueda existir no será de origen dental, sino causado por la invasión bacteriana o de tóxicos bacterianos de la zona periodontal -periapical. - Pulpa hiPerémica Es una reacción vascular desencadenada por estímulos externos como ca ries, traumas", Suele presentarse como un dolor intenso al tomar cosas frías, pero que cede rápido al parar el estímulo, Su característica principal es la hiper sensibilidad, - Pulpitis Es la inflamación pulpar con dolor agudo y pulsátil causado por la exposición de l nervio, debido a una caries con la consiguiente invasió n bacteriana, o por algún tipo de ero Sensibilidad postoperatoria([l!. Es aquélla que se da tras cualquier tipo de tratamiento en opera"toria dental. Las más comunes son: - Asociada a estímulos térmicos Puede ser debida a: • Sobreoclusión. Un contacto oclusal prematuro en una restauración puede llegar a causar hipersensibilidad al frío, a l calor y a la percusión, La molestia desaparecerá con el retoque oc\usa l pertinente, Gelocatil --• Filtración marginal. Debido genera lmente a la contracción de fraguad o de los materiales de obtu ración. Lo más adecuado es rehacer la restauración. • Transmisión térmica. Más frecu e nte en restauraciones de amalgama profunda sin ningún fondo aislante. Puede mejorar con el tiempo pero, si no es así, puede ser necesario rehacer la restauración. • Deflexión cuspídea. Ocurre en las restauraciones extensas de composite , si el adhesivo resiste, y puede llegar a provoca r grietas a nivel del esmalte cervical. - Durante la masticación • Espacio vacío ba;o la restauración. Las burbujas son bastante frecuentes. Dan sensibilidad al presionar sobre la restauración, pero no sobre la estructura dental. Hay que repetir la restauración. • Sobreoclusión. 1sura vertical. ifícil diagnóstico. Se debe probar si aumenta la molestia al hacer fuerza con una bola ancha separando las cúspides. El pronóstico, en general, es malo. - Molestia aguda y espontánea En este caso debemos descartar la lesión de la encía vecina durante las maniobras de restauración o una pulpitis por lesión directa o invasión bacteriana de la pulpa. También se han descrito molestias por hiperpresión hidráulica del cemento sobre los túbulos dentinarios al insertar prótesis muy ajustadas. - Transcurrido un determinado tiempo Debemos tener en cuenta la posibilidad de una caries secundaria. También puede ocurrir en obturaciones bajo las cuales se haya colocado hidróxido de calcio que se reabsorbe con el tiempo, dejando un espacio vacío y produciendo un efecto de bombeo, que nos obligará a rehacer la restauración. Aunque en este capítu lo no nos detendremos en e l tratamiento de todas estas entidades sí que queremos aclarar que las molestias del tipo de hipersensibilidad o hiperestesias esenciales suelen tratarse localmente con colutorios que ayuden a la hipercalcificación u oclusión de los túbulos de dentina exp uesta , como pueden ser los colutorios y pastas con alto contenido en flúor, o nitrato potásico, o la combinación de varios e lementos desens ibilizantes. Sin embargo, en el resto de procesos es importante establecer la causa del dolor para determinar el tratamiento farmacológico y/u operatorio correcto, aunque en general serán 'esarios analgésicos como el paracetamol, asociado o no a codeína, o AINE, cluso fármacos de los dos tipos para conseguir una mayor eficacia anal gésica(9) Bibliografía Halllp K, Meyer W, Schuchardt K. Tratado general de odontoestomatología. Madrid: Ed. Alhambra, 1958. (2). Faucett J, Gordon N, Levine J. Diflerences in postopemtive pain severety amonglour ethnic groups. J Pain Sympton Manage 1994 Aug; 9(6}383-9. (3). Dionne R. To tame the pain? Compend Contin Edllc Dent 1998 Apr; 19(4):426-8. (4). Mares J y cols. Children pain during dental treatment. Acta Medica 1997; 40(4):103-8. (S). Zegarelli EV, Kutscher AH, Hyman GA. Diagnosis 01 diseases 01 the moutb and jaws. Philadelphia: Lea & Febiger, 1969. (6). Nadal Vallc!aura A. Patología dentaria. Barcelona: Ec!. Rondas, 1987. (7). Ahlqllist M y cols. Dental pain evoked by bydrostatic pressures applied to exposed dentin in man: a test 01 the hydrodinamic theory 01 dentin sensitivity. J Endod 1994 Mar; 20(3): 130 4. (8). Monterrubio M,Padrós JL. Sensibilidad postoperatoria. Odont Práctica 1997 Mar; 1:1-2. (9). Urqu hart E. Analgesic agents and strategies in tbe dental pain model. J Dent 1994 Dec; 22(6):336-41. (1). - NONBRE DEL MEDICAMENTO: Gelocatil Codeina. COMPOSICiÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por comprimido: Paracetamol ¡D.C.I.) 325 mg; Codeina fosfato h~mi drato 15 mg; Excipiente C.S. FORMA FARMACEUTICA: Comprimidos. DATOS CLlNI COS: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualquier elio logia de intensidad moderada: dolores postoperatonos y del postparto, dolores reumáticos, lumbago, torticolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posologia y forma de administración: La posologia debe ajustarse a la Intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación amedida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 mVmin) administrar cada 8horas. Contra indicaciones: Hipersensibilidad conocida a alguno de sus componentes. Función hepática o renal gravemente alterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar a menores de 12 años. Advertencias y pre cauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésicos no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolongados. En pacientes con trastornos de la función hepática y/o renal, anemia, afecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relación beneficio-riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales, o bien que las reacciones adversas que puede producir enmascaren el curso clínico de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en codeina, existe el riesgo potencial, aunque menor que con otros ago nistas opiáceos, de que algunos sujetos desarrollen dependencia y/o tolerancia. Los sujetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada odebilitadas parecen ser más sensibles a los efectos y reacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción posiliva en los tests practicados en los controles antidopaje. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en Paracetamol, el consumo habrtual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas leSiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o inductores de enzimas hepáticos. El alcohol también puede potenciar el efecto depresivo de la codeina. Si fuera necesario la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dosis, ya que puede incrementarse el efecto del depresor ode la codeina. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como analgésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia admi nistrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio justifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en codeina, puede verse disminuida la capacidad de atención, por lo que deberá tenerse en cuenta ala hora de conducir, utilizar maquinaria orealizar otras tareas que podrían entrañar cierta peligrosidad. Reacciones adversas: Hepatotoxicidad con dosis altas y en tratamientos prolongados. Ocasionalmente estreñimiento, náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erup ciones cutáneas, urticaria, prurito, que desaparecen al suspender el tratamiento. Excep cionalmente alteraciones hematológicas como neutropenia o leucopenia. Sobredosifi cación: Paracetamol: Se considera sobredosis de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbrtúricos o alcoholismo crónicos pueden ser más susceptibles a la toxicidad de una sobredosis de paracetamol. La sintomatología por sobredosis incluye mareos, vómitos, pérdida del apetito, ictencia, fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abdominal. Los signos hepáticos graves, asociados al paracetamol, se manifiestan generalmente a partir del tercer dia después de su ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garanfia de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión de la sobredosis. Codeina: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea, zumbido de oidos, visión borrosa, somnolencia extrema que progresa a estupor y coma. flacidez musculo-esquelética, piel fria y húmeda, y en algunas oca siones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosificación grave se puede producir apnea, colapso circulatorio y paro cardiaco. El tratamiento de una sobredosificación consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico, carbón activo por via oral para eliminar el medicamento no absorbido y alcainización de la orina, preferentemente con bicarbonato sódico y normalizar la kalemia. La sobredosis de paracetamol se tratará administrando intravenosamente, adosis adecuadas, N-acetllcisteina. SI se manifiesta una insuficiencia renal se practicará hemodiálisis. En paralelo, se controlará la respira ción, restableciendo el intercambio respiratorio através de una via aérea permeable y ventilación asistida y si se manifiesta la depresión respiratoria que puede provocar la codeina se administrará naloxona. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatil Codeina combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeina. El paracetamol presenta también una actividad antipirética mientras que la codeína destaca por su efecto antítusígeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol y codeina se absor ben rápida y casi completamente, no siendo relevante su unión a las proteinas plasmá ticas. La semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol y de 2,5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distribución es de 0,9 likg para el paracetamol y 3,6 I/kg para la codeina. Paracetamol y codeína se metaboltzan en el hígado y sus metabolitos se excretan por la onna. Un 90-95% del paracetamol se conluga con áCido glucur6nico, ácido sulfúrico, cisteina y ácido rnercaptúrico; alrededor del3% (25%) puede excretarse malterada. Respecto a la cOde,"a, aprOXimadamente un 10% se desmetila a morfina. lo cual puede explicar parte de su efecto analgésiCO. Datos precll nicos sobre seguridad: El paracetamol, a dosis terapéulícas. no presenta efectos tóxicos y únicamente a dosis muy elevadas causa necrosIs hepática en animales y humanos. Igualmente, aniveles de dOSIS muy a~as, el paracetamol causa hematoglobl nemia y hemolisis oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina, a dosis terapéuticas, no evidencia signos de toxiCidad. No eXiste InformaCión sobr~ la posibilidad de que cause efectos teratógenos o carcinogénlcos. DATOS FARMACEU TICOS: Relación de excipientes: Dióxido de silicio, celulosa polvo, estearato magnési co, almidón de maiz. Incompatibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Cadu cidad 2 años. Precauciones especiates de conservación: No las requiere. Instrucciones de uso/manipulación: Se recomienda no extraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Laboratorios GELOS, S.A., C/ Jo~n XXIII, 10 - 08950 Esplugue~ de Uobregat (Barcelona). NUMERO DE AUTORI ZACION DE COMERCIALlZACION: N° de registro 61757. FECHA DE APROBA CiÓN/REVISiÓN DEL TEXTO: Julio 1997. PRESENTACiÓN YPVPIVA4: Caja con 20 comprimidos, C.N. 666479, 342,- ptas. N.M.. Envase clinicq con 500 comprimid.os. C.N. 649707, 5.775.- ptas.. CONDICIONES DE PRESCRIPCION y DISPENSACION: Con receta médica. Financiable por la Seguridad Social.